Способ определения избыточной жидкости у детей с почечной недостаточностью

Изобретение относится к медицине, а именно к гравитационной хирургии крови. Выявляют клинические показатели гипергидратации. Устанавливают возраст больного, полостные отеки и отеки кожи. Осуществляют их градацию с присвоением числовых значений. Предполагаемый объем избыточной жидкости относительно идеальной массы тела определяют по формулам соответствующих возрастных групп. Для детей в возрасте от одного дня до одного года: V_0-12м=6,100509+(15,10323·X₁)-(0,45023·Х₂)+(2,89610·Х₃); для детей в возрасте от одного года до семнадцати лет: V_1-17г=4,05933+(9,786627·Х₁)-(0,233923·Х₂)+(1,459055·Х₃), соответственно, где Х₁ - отеки полостные, при этом присваивают 0 при отсутствии полостных отеков, 1 - умеренные полостные отеки, 2 - выраженные полостные отеки; Х₂ - возраст больного, при этом возраст детей до года выражают в месяцах, детей старше одного года - в годах; Х₃ - отек кожи устанавливают по глубине ямки, которая образуется после надавливания на кожу, в мм. Способ позволяет провести количественную оценку содержания избыточной жидкости у детей с почечной недостаточностью. 1 табл.

 

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к гравитационной хирургии крови, реанимации, гемодиализу, и может быть использовано для определения объема избыточной жидкости, который необходимо удалить при проведении заместительной почечной терапии у детей с почечной недостаточностью.

В клинических условиях избыток жидкости при гипергидратации определяют с помощью измерения массы тела, физикального и рентгенологического обследований, а также с помощью гемодинамического мониторинга.

Так известен способ определения объема избыточной жидкости, включающий измерение массы тела. Ежедневное взвешивание больного проводят в одно и то же время суток (предпочтительно до завтрака), на пациенте должна быть одна и та же одежда, положение пациента документируют (стоя, лежа в кровати, сидя). Значительное изменение массы тела является показателем острых изменений содержания жидкости в организме больного. Так, острый прирост массы тела на 2 кг указывает на прибавку 2 литров жидкости, которая может располагаться в любом секторе организма [Мима М., Горн М., Урсула И. Водно-электролитный и кислотно-основной баланс. Пер. с англ. - М.: Бином, 2000. С.40, 80-81].

К недостаткам известного способа следует отнести недостаточную точность определения избыточной жидкости относительно идеальной массы тела у детей с почечной недостаточностью, обусловленную условиями его выполнения. Так необходимо знать массу тела, предшествующую заболеванию, для больного с рождения ребенка необходимо учитывать референтные значения массы тела соответствующей возрастной группы, а для реанимационных больных необходима кровать-весы. Все эти условия влияют на точность определения избыточного объема жидкости у детей с почечной недостаточностью.

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ определения объема избыточной жидкости у детей с почечной недостаточностью, включающий установление клинических показателей гипергидратации, таких как полостные отеки и отеки кожи. Отеки кожи устанавливают по образованию ямочек, которые появляются после надавливания в крестцовой области у лежачего и на передней поверхности голени у ходячего больного [Морган-мл. Д.Э., Михаил М.С. Клиническая анестезиология. Кн. вторая. Пер. с англ. - М.: Бином, 2000. С.272-273].

К недостаткам данного способа следует отнести то, что рассматриваемые клинические показатели не позволяют провести количественную оценку предполагаемого объема избыточной жидкости в организме больного ребенка. Известный способ только устанавливает наличие факта гипергидратации.

Задачей заявляемого изобретения является разработка способа определения избыточной жидкости относительно идеальной массы тела у детей с почечной недостаточностью.

Техническим результатом заявляемого способа является установление объема избыточной жидкости относительно идеальной массы тела у пациентов с неизвестной, предшествующей заболеванию массой тела и/или при отсутствии возможности взвешивания больного в динамике.

Технический результат заявляемого способа достигается тем, что способ определения избыточной жидкости у детей с почечной недостаточностью включает выявление клинических показателей гипергидратации.

Отличительные приемы предлагаемого способа заключаются в определении возраста, полостных отеков и отеков кожи.

Отличие способа заключается в том, что устанавливают градации и присваивают числовые значения этим признакам, а предполагаемый объем избыточной жидкости относительно идеальной массы тела определяют по формулам:

для детей в возрасте от одного дня до одного года:

V_0-12м=6,10509+(15,10323·X₁)-(0,45023·X₂)+(2,89610·Х₃);

для детей в возрасте от одного год до семнадцати лет:

V_1-17г=4,05933+(9,786627·X₁)-(0,233923·X₂)+(1,459055·Х₃),

соответственно, где:

X₁ - отеки полостные, при этом 0 присваивают при отсутствии полостных отеков, 1 - умеренные полостные отеки, 2 - выраженные полостные отеки;

Х₂ - возраст больного, при этом возраст детей до года выражают в месяцах, детей старше одного года - в годах;

Х₃ - отек кожи устанавливают по глубине ямки, которая образуется после надавливания на кожу, в миллиметрах.

Сопоставительный анализ с прототипом показал, что предлагаемый способ отличается от известного, следовательно, предлагаемое техническое решение соответствует критерию изобретения "новизна".

Из проведенного анализа специальной и патентной литературы авторами установлено, что предлагаемый способ имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и от других технических решений в данной и смежных областях медицины.

В доступной литературе нами не выявлено способа количественного определения избыточной жидкости относительно идеальной массы по клиническим признакам гипергидратации и возрасту ребенка. Используемые в предлагаемых формулах коэффициенты для двух возрастных групп установлены авторами на основании клинических данных и представлены в нижеприведенной таблице.

Показатели	Градации	Коэффициенты
Для детей до одного года	Для детей старше одного года
Полостные отеки (X1)	0 - отсутствие 1 - умеренные 2 - выраженные	2,89610	1,459055
Возраст больного (X2)	Для детей до 1 года - в месяцах Для детей старше 1 года - в годах	-0,45023	-0,233923
Отек кожи (Х3)	Глубина ямки в миллиметрах	15,10323	9,786627

Константа формулы для детей в возрасте от одного дня до одного года равна 6,10509, а для детей в возрасте от одного года и одного дня до семнадцати лет равна 4,05933.

Осуществление предлагаемого способа позволяет по клиническим признакам гипергидратации и возрасту ребенка по формулам определить предполагаемый объем избыточной жидкости относительно идеальной массы тела. Предлагаемый способ также дает возможность определить объем избыточной жидкости у пациентов с неизвестной, предшествующей заболеванию массой тела, а также и при отсутствии возможности взвешивания больного в динамике. Это позволяет сделать вывод о соответствии технического решения критерию «изобретательский уровень».

Способ, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в здравоохранении. Возможность его осуществления подтверждена описанными в заявке приемами и средствами. Заявляемый способ обеспечивает достижение усматриваемого заявителем технического результата, а именно - установить объем избыточной жидкости у детей с почечной недостаточностью относительно идеальной массы тела у пациентов с неизвестной, предшествующей заболеванию массой тела и/или при отсутствии возможности взвешивания в динамике больного ребенка, что соответствует критерию изобретения «промышленная применимость».

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.

Устанавливают возраст ребенка. При проведении клинического обследования выявляют признаки гипергидратации - полостные отеки и отек кожи. Выявленным признакам устанавливают градации и числовые значения. Возраст ребенка до года выражают в месяцах, старше одного года - в годах. По формуле, соответствующей возрастной группе, устанавливают избыток жидкости относительно идеальной массы тела.

Для определения избыточной жидкости у ребенка с почечной недостаточностью в возрасте от одного дня до одного года используют формулу:

V_0-12м=6,10509+(15,10323·X₁)-(0,45023·Х₂)+(2,89610·Х₃).

Для детей в возрасте от одного года до семнадцати лет:

V_1-17г=4,05933+(9,786627·X₁)-(0,233923·Х₂)+(1,459055·Х₃),

соответственно, где:

X₁ - отеки полостные, при этом 0 присваивают при отсутствии полостных отеков, 1 - умеренные полостные отеки, 2 - выраженные полосные отеки;

Х₂ - возраст больного, при этом возраст детей до года выражают в месяцах, детей старше одного года - в годах;

Х₃ - отек кожи устанавливают по глубине ямки, которая образуется после надавливания на кожу, в мм.

Предлагаемый способ определения избыточной жидкости в процентах относительно идеальной массы тела у детей с почечной недостаточностью поясняется примерами конкретного выполнения.

Пример 1. Кондратьев Виктор - возраст 2 года и 2 месяца. Диагноз: Гемолитико-уремический синдром, острая почечная недостаточность (ОПН) в стадии анурии. При поступлении масса тела 14 кг, состояние тяжелое, вялый, адинамичный, в сознании, выражены отеки лица, кистей рук, стоп, голеней, передней брюшной стенки поясничной области, живот увеличен в размерах; перкуторно - наличие жидкости в брюшной полости. Предшествовавшая заболеванию масса тела неизвестна, что вызвало затруднение в определении объема избыточной жидкости путем взвешивания.

Принято решение провести определение избыточного объема жидкости по предлагаемому способу. Для этого из анамнеза установлен возраст больного. Из данных клинического обследования выявлены признаки гипергидратации. Рассматриваемым критериям присвоены следующие градации и числовые значения:

1. Полостные отеки: - выраженные, Х₁=2.

2. Возраст - 2 года 2 месяца, Х₂=2,2.

3. Отек кожи: - 4 мм, Х₃=4.

Для определения объема избыточной жидкости относительно идеальной массы тела у ребенка с почечной недостаточностью использована формула для детей в возрасте старше одного года:

V_1-17г=4,05933+(9,786627·2)-(0,233923·2,2)+(1,459055·4)=28,95%.

Объем избыточной жидкости относительно идеальной массы тела у данного ребенка составил 28,95%. Следовательно, 14 кг составляют 128,95% (100%+28,95%). Затем определяем идеальную массу тела (М):

М=(14 кг/128,95%)·100%=14 кг/1,2895=10,86 кг.

М=10,86 кг.

В данном примере принято известное допущение, что снижение или увеличение массы тела на 1 кг предполагает потерю или повышение объема жидкости на 1 литр.

Принимая это условие, определяем предполагаемый объем избыточной жидкости (V):

V=14-10,86=3,14, т.е. избыток жидкости составил 3,14 литра.

Учитывая полученные данные, ребенку назначена заместительная почечная терапия. В течение трех дней перитонеального диализа была достигнута нормоволемия, исчезли отеки, нормализовалось центральное венозное и артериальное давление, масса тела снизилась до 11,15 кг. Объем ультрафильтрации за данный период времени составил 2,85 л жидкости. Ошибка определения составила 0,29 л (3,14 кг - 2,85 кг = 0,29 кг).

Пример 2. Давыдов Ефим, возраст 14 дней. Диагноз: Язвенно-некротический энтероколит, гангрена подвздошной кишки, перитонит, сепсис. Ребенок от V беременности, II родов с массой 1,370 кг. Трудности с кормлением и периодическое вздутие живота отмечалось с первых суток жизни. За сутки до поступления наблюдалось ухудшение состояния, появились признаки кишечной непроходимости. Вес ребенка при поступлении был равен 1,469 кг. Расчет инфузионной и антибактериальной терапии был проведен на массу 1,5 кг. На вторые сутки пребывания ребенка в больнице проведена операция: лапаротомия, резекция подвздошной кишки.

В послеоперационном периоде развилась полиорганная недостаточность, которая включала острую сердечную недостаточность по правожелудочковому типу, церебральную недостаточность, острую дыхательную и острую почечную недостаточность.

Клинические признаки нарушения водного обмена соответствовали крайне тяжелой степени гипергидратации - генерализованные отеки: отек кожи и полостные отеки, влажные хрипы в легких, розовая пенистая мокрота, при этом масса тела составила 2,357 кг.

Вес ребенка перед заболеванием неизвестен, что вызвало затруднение в оценке объема избыточной жидкости. Проведено определение избыточного объема жидкости по предлагаемому способу. Из анамнеза и проведенного клинического обследования больного установлены клинические признаки гипергидратации и возраст, определены градации и их числовые значения:

1. Полостные отеки - выраженные, X₁=2.

2. Возраст - 14 дней, Х₂=0,5.

3. Отек кожи - 3 мм, Х₃=3.

Для определения избыточной жидкости у ребенка с почечной недостаточностью в возрасте от одного дня до одного года использована формула:

V_0-12м=6,10509+(15,10323·X₁)-(0,45023·X₂)+(2,89610·Х₃).

Подставляя в формулу установленные значения, установлен избыток жидкости относительно идеальной массы тела (в процентах):

V_0-12м=6,10509+(15,10323·2)-(0,45023·0,5)+(2,89610·3)=44,7%.

После этого определена идеальная масса тела:

М=(2,357 кг/144,7%)·100%=2,357 кг/1,447=1,6 кг.

Приняв известное допущение, что снижение или увеличение массы тела на 1 кг предполагает потерю или повышение объема жидкости на 1 литр, определен предполагаемый объем избыточной жидкости (V):

V=2,357-1,6=0,757, т.е. избыток жидкости составил 0,757 литра.

По истечении 64-х часовой процедуры продленной вено-венозной гемодиафильтрации на аппарате «Prisma» была достигнута нормоволемия, при этом объем ультрафильтрации составил 0,888 л. Ошибка при определении избыточного объема жидкости у данного больного составила 0,131 л (0,888 кг - 0,757 кг = 0,131 кг).

В приведенных примерах использование предлагаемого способа позволило оценить тяжесть гипергидратации за счет установления количества избыточной жидкости в организме больного ребенка.

Для определения коэффициентов и констант, используемых в предлагаемых формулах расчета объема избыточной жидкости по клиническим признакам гипергидратации, был проведен ретроспективный анализ за 14 лет (1991-2005 гг.) 105-ти детей с острой и хронической почечной недостаточностью в возрасте от 1 дня до 17 лет. У всех больных были клинические и рентгенологические проявления гипергидратации. Все они получали заместительную почечную терапию, которая включала интермиттирующий гемодиализ, перитонеальный диализ, продленную вено-венозную гемофильтрацию и продленную вено-венозную гемодиафильтрацию.

Учитывая особенности водного обмена у детей, все пациенты были разделены на две группы: первая группа (n=42) - возраст от одного дня до одного года и вторая группа (n=63) - от одного года и одного дня до семнадцати лет. Для каждой возрастной группы была создана своя формула определения избыточной жидкости в процентах относительно идеальной массы тела. Для этого у каждого больного была определена избыточная жидкость в процентах относительно идеальной массы тела, клинические признаки гипергидратации: отек кожи и полостные отеки. Для установления объема избыточной жидкости в процентах определяли массу тела перед заместительной почечной терапией и идеальную массу тела (состояние достижения нормоволемии). Критерием достижения нормоволемии служило исчезновение клинических и/или рентгенологических признаков гипергидратации, нормализация центрального венозного давления и массы тела, а также отсутствие признаков дегидратации. Количество избыточной жидкости у конкретного больного определяли также и по объему ультрафильтрации (мл/кг).

Установлено, что три независимые переменные (X₁ - полостные отеки, Х₂ - возраст, Х₃ - отек кожи) воздействуют на определяемую величину (избыток жидкости), как для детей в возрасте от одного дня до одного года, так и от одного года и одного дня до 17 лет с высокой степенью значимости (уровень значимости критерия F для каждой возрастной группы незначительно отличается от нуля р=0,0000001). Полученное в ходе статистического исследования скорректированное значение коэффициента детерминации R², равное 0,9267, означает, что 92,67% дисперсии (вариабельности) избытка жидкости у детей с почечной недостаточностью можно объяснить различием возраста, периферических и полостных отеков.

Оценка эффективности предлагаемого способа проводилась в первой группе методом «складного ножа» («jack-knife»), а во второй группе методом разделения выборки на две одинаковые подвыборки. Отсутствие достоверных различий при сравнении свидетельствовало об устойчивости и эффективности предлагаемого способа.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет в клинической практике оценить объем избытка жидкости при проведении заместительной почечной терапии у детей с почечной недостаточностью.

Данный способ может быть использован в отделениях гравитационной хирургии крови, реанимации и гемодиализа.

Способ определения избыточной жидкости у детей с почечной недостаточностью, включающий выявление клинических показателей гипергидратации, отличающийся тем, что устанавливают возраст больного, полостные отеки и отек кожи, осуществляют их градацию с присвоением числовых значений, а предполагаемый объем избыточной жидкости относительно идеальной массы тела определяют по формулам: для детей в возрасте от одного дня до одного года:

V_0-12м=6,10509+(15,10323·Х₁)-(0,45023·Х₂)+(2,89610·Х₃);

для детей в возрасте от одного года до семнадцати лет:

V_1-17г=4,05933+(9,786627·Х₁)-(0,233923·Х₂)+(1,459055·Х₃),

соответственно,

где X₁ - отеки полостные, при этом присваивают 0 при отсутствии полостных отеков, 1 - умеренные полостные отеки, 2 - выраженные полосные отеки;

Х₂ - возраст больного, при этом возраст детей до года выражают в месяцах, детей старше одного года - в годах;

Х₃ - отек кожи устанавливают по глубине ямки, которая образуется после надавливания на кожу, мм.