Способ прогнозирования неврологического диагноза к 2 годам у детей, перенесших критическое состояние в ранний неонатальный период
Изобретение относится к медицине, в частности диагностике неврологических заболеваний у детей и прогнозу неврологического исхода. Способ включает определение прогностических критериев, расчет показателя диагноза. В качестве прогностических критериев поражения центральной нервной системы используют следующие показатели: длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ), сатурация крови, уровень глюкозы крови, суммарное число органных дисфункций и пренатальных факторов риска. Показатель неврологического диагноза рассчитывают по формуле: Y=0,087·Х1 - 0,011·Х2+0,0036·Х3+0,908·Х4, при этом
Способ позволяет с высокой точностью прогнозировать клинические исходы новорожденных, перенесших реанимационные мероприятия и ИВЛ в неонатальный период и, следовательно, является объективным показателем для назначения патогенетически обоснованной терапии.
Изобретение относится к медицине, в частности диагностике неврологических заболеваний у детей и прогнозу неврологического исхода.
Известен метод неврологического прогноза у доношенного новорожденного, родившегося в асфиксии (Обзорная статья «Неврологический прогноз у новорожденного: доношенный новорожденный, родившийся в асфиксии», Майкл И. Шевел, Аннет Майнемер, Стивен П. Миллер - Neonatal Neurologic Prognostication: The Asphyxiated Term Newborn by Michael I. Shevell, Annette Majnemer and Steven P. Miller. - Pediatric Neurology, v.21 №5, pp.776-783). Основными прогностическими средствами являются: клиническая оценка (шкала Апгар, энцефалопатия новорожденного, судороги новорожденного, олигурия, неврологическая оценка поведения новорожденного), электрофизиологические исследования (межприступная ЭЭГ, провоцированные потенциалы), биохимические исследования (значения рН пуповинной крови, магнитно-резонансная спектроскопия), визуализирующие исследования (краниосонография, компьютерная томография, ядерный магнитный резонанс, ксеноновый клиренс/допплеровская методика).
Процесс прогнозирования начинают с тщательного изучения дородового (включая семейный), перинатального и послеродового анамнеза ребенка на настоящий момент. Проводят детальный объективный осмотр, при котором особое внимание уделяют окружности головы, сознанию, отклонениям от нормы со стороны ствола головного мозга, изменениям тонуса или локальным находкам. Также на первой неделе жизни проводят вспомогательные исследования, которые дают дополнительные актуальные прогностические данные: ЭЭГ, метод провоцированных потенциалов и визуализирующие исследования (компьютерная томография и ядерный магнитный резонанс). При этом данные оценки по шкале Апгар и биохимические исследования (рН пуповины, дефицит оснований) используются только для того, чтобы подтвердить наличие асфиксии в перинатальном периоде и не используются для прогнозирования. Основным показателем для прогноза является тяжесть энцефалопатии новорожденного, если таковая действительно имеет место. Если энцефалопатии нет или если она выражена слабо, то вероятность нормального исхода высока. Эту уверенность могут подтвердить результаты ЭЭГ, метода провоцированных потенциалов и визуализирующих исследований. Если есть данные, указывающие на тяжелую степень энцефалопатии новорожденного, то высока вероятность либо гибели, либо патологического исхода. Если у новорожденного ребенка имеются симптомы энцефалопатии умеренной степени тяжести, то остается неуверенность относительного окончательного неврологического исхода. В этом случае особое внимание уделяют временной тенденции, существующей в настоящий момент как в клинической картине, так и в результатах вспомогательных тестов. Применять данный метод прогнозирования рекомендуется в возрасте ребенка не менее одной недели.
Недостатком данной методики является то, что остается неопределенность прогнозирования диагноза для группы детей с энцефалопатией умеренной степени, а также четко не установлена иерархия вспомогательных исследований по степени возрастания их актуальности и прогностической достоверности.
Известна методика определения прогностического значения комплекса анамнестических, клинико-лабораторных, терапевтических критериев у новорожденных с полиорганной недостаточностью (ПОН) (Аронскинд Е.В. Оптимизация клинико-лабораторных критериев диагностики полиорганной недостаточности у новорожденных детей. - Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, Екатеринбург, 2000. Научный руководитель к.м.н. доцент Н.Н.Кузнецов, научный консультант д.м.н. профессор В.М.Егоров, ведущая организация - Министерство здравоохранения РФ Уральская государственная медицинская академия). Задача выбора оптимального набора параметров решалась методом пошагового дискриминантного анализа, для чего использовали постоянные и динамические критерии. К постоянным критериям были отнесены: экстрагенитальный синдром матери, наличие 2 и более выкидышей, наличие 3 и более медицинских абортов, сроки возникновения гестоза у матери, наличие хронической ФПН у матери, угроза невынашивания беременности по триместрам беременности, длительный (более 48 ч.) безводный период, гестационный возраст новорожденного, состояние ребенка к концу первого часа жизни. К динамическим критериям были отнесены: интегральные показатели (ИП) сердечно-сосудистой, респираторной, желудочно-кишечной, печеночной, почечной и нервной системы; суммарный ИП; лабораторные показатели: количество лейкоцитов, концентрация белка, глюкозы, билирубина, мочевины, значения ALT и AST, характеристика общего анализа мочи; данные эндотоксикограммы. Далее методом пошагового дискриминантного анализа были отобраны наиболее информативные признаки для разделения клинических исходов у исследуемых групп на 6 и 13 сутки жизни.
Получив высокую достоверность суммарного ИП, была определена математическая функция - зависимость ИП от лабораторных данных:
ИП=f(х1,x2,...хk),
где x1, x2,...xk - значения лабораторных параметров.
Математическая модель зависимости ИП от лабораторных данных за 1-2 неделю жизни имеет вид:
ИП=46,31-0,18·А-0,02·В,
где А - концентрация общего белка, В - количество тромбоцитов.
По результатам расчетов прогнозируют заболевания ребенка по минимальным лабораторным данным.
Известен способ прогнозирования возникновения нарушений вегетативной регуляции у детей с задержкой внутриутробного развития в анамнезе (патент RU №2257145). Согласно указанному способу определяют значимые факторы риска нарушений вегетативной регуляции с рассчитанными для них прогностическими коэффициентами. Определяют сумму прогностических коэффициентов и при ее значении +13 и более прогнозируют возможность развития нарушений вегетативной регуляции, а при значении -13 и менее - отсутствие нарушений. При этом учитывают следующие факторы: течение беременности, гестоз 1 и/или 2 половины беременности, анемия, гипертоническая болезнь у матери, нейроциркуляторная дистония у матери, хронический пиелонефрит у матери, угроза прерывания беременности, ОРВИ, профессиональные вредности у матери; течение родов; начало искусственного вскармливания; рахит в анамнезе; аллергический анамнез; принадлежность к группе часто и длительно болеющих; синдром дефицита внимания; гипертензионно-гидроцефальный синдром; физическое развитие; состав семьи; материальный доход.
Задачей предлагаемого изобретения является создание способа прогнозирования неврологического диагноза к 2 годам у детей, перенесших реанимационные мероприятия и ИВЛ в период новорожденности, на основе комплекса анамнестических и клинико-лабораторных критериев.
Для достижения поставленной задачи в способе прогнозирования неврологического диагноза к 2 годам у детей, перенесших критическое состояние в ранний неонатальный период, включающем определение прогностических критериев и расчет показателя диагноза, согласно изобретению в качестве прогностических критериев поражения центральной нервной системы определяют следующие показатели: длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ): в случае неиспользования ИВЛ присваивают 0 баллов, при использовании ИВЛ в течение 1 суток - 1 балл, в течение 2 суток - 2 балла, на протяжении от 3 до 5 суток - 3 балла, а при длительности использования ИВЛ более 5 суток - 4 балла; сатурацию крови, уровень глюкозы крови, суммарное количество органных дисфункций и пренатальных факторов риска, затем рассчитывают показатель неврологического диагноза (Y) по формуле:
Y=0,087·X1-0,011·Х2+0,0036·Х3+0,908·Х4,
при этом
и при значении -0,9≤Y<-0,43 прогнозируют развитие минимальных функциональных мозговых дисфункций (группа 3), при -0,43≤Y<0,3 прогнозируют развитие транзиторной задержки моторного развития, которые на фоне коррегирующих мероприятий проходят к 1,5-1,7 годам (группа 2), при Y≥0,3 прогнозируют развитие тяжелой органической патологии нервной системы и органов чувств - ДЦП, эпилепсия, нейросенсорная тугоухость, ретинопатии (группа 1).
При Y<-0,9 детей относят к здоровым (группа 0).
Определение прогностического значения комплекса анамнестических, клинико-лабораторных критериев у детей, перенесших реанимационные мероприятия и ИВЛ в период новорожденности, было выполнено на основе оценки данного комплекса в исследуемой группе больных (124 человека). По клинической оценке и результатам нейросонографии все дети распределились на 4 группы. В первую группу (39 человек) вошли пациенты со стойкими (органическими) поражениями ЦНС, ко второй группе (17 человек) были отнесены дети с задержкой моторного развития преходящего характера, в третью группу (56 человек) вошли дети с минимальными функциональными мозговыми нарушениями, к четвертой группе (12 человек) отнесены практически здоровые дети.
Для определения влияния исследуемых факторов в антенатальный период и в период новорожденности на окончательный неврологический диагноз использовались как зависимые, так и независимые параметры.
В качестве зависимого параметра принят неврологический диагноз к 2 годам. К независимым параметрам (регрессоры) отнесли параметры: длительность ИВЛ, сатурация крови, уровень глюкозы крови, суммарное число органных дисфункций и пренатальных факторов риска беременности. Выбор регрессоров обосновали тем, что среди влияющих на диагноз факторов:
- гестационный возраст (r=-0,43);
- масса (r=-0,43);
- длительность ИВЛ (r=-0,48);
- сатурация крови (r=-0,2);
- рН (r=0,15);
- глюкоза (r=0,12);
- количество пренатальных факторов риска беременности: с использованием критерия ранговой корреляции Спирмена статистически доказана слабая корреляционная зависимость между степенью риска беременной и тяжестью диагноза у новорожденного (r=0,13) при поступлении в отделение интенсивной терапии и реанимации;
- количество органных дисфункций (r=0,96)
менее зависимыми между собой являются длительность ИВЛ, сатурация крови, глюкоза, пренатальные факторы риска, а количество органных дисфункций имеет очень сильную, почти функциональную связь с уровнем тяжести диагноза.
Клинический пример определения предполагаемого диагноза.
Абросимова, девочка, наблюдалась на базе детского консультативно-диагностического неврологического кабинета города Челябинска на протяжении всего периода исследования.
Ребенок рожден от женщины «высокой степени риска», в соответствии с приказом №430 «Оценка пренатальных факторов риска в баллах». Социально-биологический анамнез у женщины не отягощен. При изучении акушерско-гинекологического анамнеза выявлено 2 аборта перед настоящими родами и истмико-цервикальная недостаточность. Из экстра-генитальных заболеваний состояла на учете по вегетососудистой дистонии по гипотоническому типу, анемии с Hb 100 г/л, перенесла во время настоящей беременности острые инфекции. Из осложнений беременности регистрировался выраженный токсикоз, тазовое предлежание плода. При внутриутробной оценке плода диагностироана внутриутробная гипоксия плода. Таким образом, суммарное количество пренатальных факторов риска - 8.
Родилась недоношенная девочка, гестационный возраст 35 недель, с массой тела 2470 г, оценка по Апгар 3/4 балла. Ребенок родился с кардиореспираторным дистресс - синдромом (КРДС). В возрасте 2 часов жизни в связи с прогрессированием острой дыхательной недостаточности начинается проведение ИВЛ. Ребенок был переведен из роддома в отделение интенсивной терапии и реанимации новорожденных при МУЗ ДГКБ №8 г.Челябинска. Диагноз при поступлении: КРДС 2 степени. Перинатальное поражение ЦНС тяжелой степени, синдром угнетения. Внутриутробное инфицирование. Недоношенность II степени.
В первые часы поступления в ОИТР были определены основные биохимические показатели крови, среди которых: показатель сатурации крови - 91,3; уровень глюкозы - 3,3 ммоль/л. Количество органных дисфункций - 3, длительность ИВЛ - 4 суток.
Были рассчитаны нормированные показатели:
Подставив полученные значения X1, X2, Х3, X4 в уравнение регрессии:
Y=0,087·0,4-0,011·0,33+0,0036·0,97+0,908·2,37=2,18
Так как Y>0,3, то предполагаемый диагноз можно отнести к группе 1.
К концу первого года жизни клинический диагноз у ребенка: ДЦП, нижний спастический парапарез средней степени тяжести.
Таким образом, на основании анамнестических, клинико-лабораторных данных получено математическое уравнение, позволяющее с высокой точностью прогнозировать клинические исходы новорожденных, перенесших реанимационные мероприятия и ИВЛ в неонатальный период и, следовательно, являющееся объективным показателем для назначения патогенетически обоснованной терапии.
Способ прогнозирования неврологического диагноза к 2 годам у детей, перенесших критическое состояние в ранний неонатальный период, включающий определение прогностических критериев и расчет показателя диагноза, отличающийся тем, что в качестве прогностических критериев поражения центральной нервной системы используют следующие показатели: длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ): в случае не использования ИВЛ присваивают 0 баллов, при использовании ИВЛ в течение 1 сут - 1 балл, в течение 2 сут - 2 балла, на протяжении от 3 до 5 сут - 3 балла, а при длительности использования ИВЛ более 5 сут - 4 балла; сатурацию крови, уровень глюкозы крови, суммарное количество органных дисфункций и пренатальных факторов риска, затем рассчитывают показатель неврологического диагноза (Y) по формуле
Y=0,087·Х1-0,011·Х2+0,0036·Х3+0,908·Х4,
при этом
и при значении -0,9≤Y<-0,43 прогнозируют развитие минимальных, функциональных мозговых дисфункций, при -0,43≤Y<0,3 прогнозируют развитие транзиторной задержки моторного развития, при Y≥0,3 прогнозируют развитие тяжелой органической патологии нервной системы и органов чувств.
