Способ диагностики формы острого панкреатита

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для оценки тяжести деструктивного процесса при остром панкреатите, а также, для диагностики формы данного заболевания. Сущность способа: у больного в сыворотке крови определяют уровень лактата. При его показателях 1,96±0,19 ммоль/л диагностируют отечный панкреатит, 3,17±0,25 ммоль/л - развитие очагового, 4,59±0,46 ммоль/л - тотально-субтотального панкреонекроза, выше этого показателя - тотального панкреонекроза с фульминантным течением. Использование способа позволяет повысить точность диагностики формы острого панкреатита, что дает возможность адекватно оптимизировать лечебную тактику. 1 табл., 1 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, к разделу оценки тяжести деструктивного процесса при остром панкреатите (ОП), и может быть использовано для диагностики формы ОП, то есть объема некроза ткани поджелудочной железы и его распространенности при данном заболевании.

Известно, что острый деструктивный панкреатит (ОДП) является одной из актуальных проблем ургентной хирургии. Несмотря на большое количество исследований, посвященных диагностике, прогнозированию и лечению ОДП летальность при данной патологии остается очень высокой и достигает 40-70% (Вашетко Р.В. с соавт., 2000).

Прогноз при ОДП всегда серьезен и во многом обусловлен распространенностью некротического процесса в ткани поджелудочной железы (ПЖ), парапанкреатическом пространстве, что говорит о необходимости ранней диагностики некротических осложнений и, соответственно, интенсификации лечебных мероприятий при панкреонекрозе.

В изученной литературе работы по диагностике панкреатического некроза базируются на применении ультразвуковых исследований, компьютерной томографии (Савельев B.C. с соавт, 1988, 1993, Шуляк С.А., 1997), прогностического индекса тяжести (Каримов Ш.Н., 1993), определении уровня лейкоцитарного индекса интоксикации, парамецийного времени, концентрации среднемолекулярных токсинов (Шуркалин Б.К., Горский В.А., 1988, Сыромятникова Е.Д. с соавт., 1995), реографии поджелудочной железы (Горбунов О.М. с соавт., 1995), инфракрасной спектроскопии (Гордецов А.С. с соавт., 2004).

В качестве прототипа нами взят способ дифференциальной диагностики, описанный Гордецовым А.С. с соавт. (патент РФ №2253868, 2005). Сущность способа заключается в следующем: первоначально готовят образец из сыворотки крови пациента путем высушивания и суспензирования в вазелиновом масле, затем проводят инфракрасную спектроскопию образца на спектрофотометре с регистрацией спектров поглощения в области 1200-1000 см-1 и регистрируют высоты пиков полос поглощения с максимумами при 1170; 1165; 1125; 1105; 1100; 1070; 1060; 1050; 1025 см-1. При значениях показателей 1170<2,0; 1165<4,6; 1125<3,5 диагностируют отечную форму острого панкреатита, а при значениях показателей 1105>1,9; 1100>2,2; 1070>4,3; 1060>4,0; 1050>4,7; 1025>4,6 - деструктивную форму.

Вышеописанный метод базируется на инфракрасном спектроскопическом анализе колебательных спектров сухого остатка сыворотки крови. Известно, что колебательные спектры различных веществ обладают высокой специфичностью. На полученной спектрограмме измеряли высоту пиков полос поглощения, соответствующих определенным волновым числам, на основании чего делался вывод о наличии токсических веществ в сыворотке крови, что позволяло диагностировать форму острого панкреатита. Однако методика является достаточно трудоемкой, технически сложной, что препятствует применению ее в широкой сети лечебных учреждений.

Новизной предложения является определение концентрации молочной кислоты (лактата) в сыворотке крови больного ОП при поступлении в стационар.

Существенным отличием является то, что при поступлении в стационар у больного определяют уровень лактата в сыворотке крови, и при показателях его 1,96±0,19 ммоль/л диагностируют отечный панкреатит, 3,17±0,25 ммоль/л диагностируют развитие очагового, 4,59±0,46 ммоль/л - тотально-субтотального панкреонекроза, выше этого показателя - тотального панкреонекроза с фульминантным течением.

Согласно современным представлениям, одним из ведущих звеньев патогенеза ОП является нарушение органной микроциркуляции, что сопровождается развитием ишемии и переходом гликолиза на анаэробный путь с образованием в избыточном количестве его конечного продукта - молочной кислоты (лактата) (Яицкий Н.А. с соавт., 2003, Ярема И.В. с соавт., 2003). Вследствие дегидратации и гиповолемии панкреатический кровоток снижается на 73%, что является важным фактором развития тканевой гипоксии (Свиридов С. В., 2005). Ишемия ткани поджелудочной железы является фактором перехода интерстициального отека в некроз (Вашетко Р.В. с соавт., 2000). Прогрессирование деструкции панкреатической ткани характеризуется системными и органными циркуляторными расстройствами с генерацией недоокисленных продуктов обмена (Костюченко А.Л., Филин В.И., 2000). Таким образом, повышение содержания молочной кислоты в крови отражает выраженность ишемии и некротического поражения ткани поджелудочной железы.

Методика предлагаемого способа заключается в том, что при поступлении до начала лечения проводился забор у больного ОП 5,0 мл периферической венозной крови, которая центрифугировалась для получения сыворотки. Определение концентрации молочной кислоты проводили энзиматическим колориметрическим методом с использованием стандартного набора реагентов Ольвекс Диагностикум (Kat. No: 019.002). В пробирки помещали 0,02 мл исследуемой сыворотки и 2,0 мл монореагента. Калибровочная проба вместо сыворотки содержала 0,02 мл калибратора, поставляемого с набором реагентов. Смеси перемешивали и инкубировали в термостате в течение 5 минут при температуре 37°C. Определяли оптическую плотность проб при длине волны 500 нм на спектрофотометре Apel PD-303 UV (Япония) в 10 мм кюветах.

Расчет концентрации молочной кислоты проводили по формуле:

С = ((Е пробы)/(Е калибратора)) × 3,34 ммоль/л, где:

С - концентрация лактата;

Е пробы - оптическая плотность опытной пробы,

Е калибратора - оптическая плотность калибровочной пробы,

3,34 ммоль/л - концентрация молочной кислоты в калибраторе.

Результаты выражали в ммоль/л сыворотки крови. В качестве контроля содержания молочной кислоты в сыворотке крови были взяты результаты исследований крови 20 практически здоровых людей-доноров в возрасте 27-40 лет. Нормальное содержание лактата в сыворотке крови составило 1,48±0,13 ммоль/л.

Проведено исследование уровня молочной кислоты у 80 больных ОП. Все пациенты получали стандартную терапию (инфузии, блокаторы панкреатической секреции, спазмолитики, антибиотики). 72 пациентам выполнены лапароскопические операции, включающие в себя ревизию и санацию брюшной полости и сальниковой сумки с определением объема поражения поджелудочной железы, дренирование их, холецистостомию. Показаниями к лапароскопии были отсутствие эффекта от лечения, перитонеальная симптоматика. Все эндохирургические вмешательства выполнены в течение 3-х суток с момента госпитализации. Отечный панкреатит выявлен у 20 пациентов (I группа), очаговый панкреонекроз - у 27 человек (II группа), субтотальный и тотальный - у 25 больных (III группа). 8 пациентов погибли в течение суток с момента госпитализации на фоне фульминантного течения заболевания (IV группа), диагноз верифицирован во время секции - тотальный панкреонекроз с массивным ретроперитонеонекрозом.

После операции все больные панкреонекрозом получали вышеназванное лечение, применялись методы экстракорпоральной детоксикации, проводился постоянный проточный лаваж сальниковой сумки.

Дополнительно определяли тяжесть панкреатита по шкале Glasgow (1984). Индекс тяжести состояния определяли по шкале SAPS II (1993).

Полученные данные представлены в таблице:

	Лактат, ммоль/л	Glasgow (средние значения)	SAPS II (средние значения)
Норма	1,48±0,13	-	-
I группа	1,96±0,19*	1,6	19,4
II группа	3,17±0,25**	2,9	33,6
III группа	4,59±0,46**	3,4	39,6
IV группа	19,32±1,21**	5,3	92,3
* - разница достоверна по отношению к норме (ммоль/л, р<0,05)
** - разница достоверна по отношению ко всем предыдущим группам и к норме (ммоль/л, р<0,01)

Анализ результатов свидетельствует о достоверном прогрессирующем повышении уровня молочной кислоты в сыворотке крови от отечного панкреатита до тотального панкреонекроза с фульминантным течением (см. чертеж).

Выявлена сильная прямая корреляционная связь между изменением уровня лактата в группах и показателями шкал Glasgow (r=0,94) и SAPS II (r=0,99).

Клинический пример №1.

Больная О., 39 лет. Диагноз: Острый отечный панкреатит, местный серозный перитонит. Лапароскопия через 46 часов с момента поступления в связи с нарастанием перитонеальной клиники. Выполнено дренирование брюшной полости. Выздоровление. Уровень лактата в сыворотке крови при поступлении - 1,84 ммоль/л.

Клинический пример №2.

Больной С., 46 лет. Диагноз: Острый очаговый геморрагический панкреонекроз, разлитой серозно-геморрагический перитонит. Лапароскопия через 56 часов с момента поступления в связи с нарастанием перитонеальной клиники. Выполнено дренирование сальниковой сумки, санация и дренирование брюшной полости. Выздоровление. Уровень лактата в сыворотке крови при поступлении - 3,12 ммоль/л.

Клинический пример №3.

Больной К., 54 года. Диагноз: Острый тотальный геморрагический панкреонекроз, разлитой серозно-геморрагический перитонит. Лапароскопия через 30 часов с момента поступления в связи с нарастанием интоксикации и перитонеальной клиники. Выполнена эндоскопическая холецистостомия, дренирование сальниковой сумки, санация и дренирование брюшной полости. На 11 сутки выполнена лапаротомия, люмботомия слева, вскрытие, дренирование парапанкреатической флегмоны и параколической флегмоны слева. Послеоперационный период тяжелый, выполнены 4 санационные ревизии сальниковой сумки. Выздоровление. Уровень лактата в сыворотке крови при поступлении - 4,37 ммоль/л.

Клинический пример №4.

Больной Л, 39 лет. Поступил в крайне тяжелом состоянии с клиникой деструктивного панкреатита, панкреатогенного шока. Проводимое в полном объеме лечение острого панкреатита, интенсивные реанимационные мероприятия не увенчались успехом. Летальный исход через 12 часов от момента поступления. Уровень лактата в сыворотке крови при поступлении - 13,7 ммоль/л.

Таким образом, предлагаемый способ эффективен, прост, доступен, позволяет достаточно точно диагностировать форму острого панкреатита, что позволяет адекватно оптимизировать лечебную тактику при данном заболевании.

Литература:

1. Вашетко Р.В. с соавт. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы. - СПб., 2000. - 320 с.

2. Горбунов А.С. с соавт. Способ дифференциальной диагностики форм острого панкреатита. Патент РФ №2033747 от 11.12.1991.

3. Гордецов А.С. с соавт. Способ дифференциальной диагностики деструктивного панкреатита. Патент РФ №2253868 от 03.29.2004.

4. Каримов Ш.Н.. Прогностические критерии острого панкреатита. // Вестник хирургии, 1993 г., N 3-4, с.46-47.

5. Костюченко А.Л., Филин В.И. Неотложная панкреатология. - СПб., 2000. - 480 с.

6. Савельев B.C., Кубышкин В.А. Панкреонекроз. Состояние и перспектива. // Хирургия, 1993, №6, с.22-28,

7. Савельев B.C., Кубышкин В.А., Казанцев Г.Б.. Роль прогнозирования течения панкреонекроза в выборе лечебной тактики. // Хирургия, 1988, №9, с.72-79.

8. Свиридов С.В. Волемические расстройства при панкреонекрозе. // РМЖ, 2005, том 13, №25, с.1650-1652.

9. Сыромятникова Е.Д. с соавт. Способ диагностики осложнений острого панкреатита. Патент РФ №9200183 от 16.10.1992.

10. Шуляк С.А. Особенности лечения и прогнозирования острого гнойного панкреатита. Дисс. канд. мед. наук, Челябинск, 1997.

11. Шуркалин Б.К., Горский В.А. Лечебная тактика при деструктивном панкреатите. // Хирургия, 1988, №9, с.83-87.

12. Яицкий Н.А, Седов В.М, Сопия Р.А. Острый панкреатит. - М., 2003. - 224 с.

13. Ярема И.В., Колобов С.В., Шевченко В.П. Аутоиммунный панкреатит. М., 2003. - 208 с.

Способ диагностики формы острого панкреатита путем исследования сыворотки крови, отличающийся тем, что при поступлении в стационар у больного определяют уровень лактата и при показателях его 1,96±0,19 ммоль/л диагностируют отечный панкреатит, 3,17±0,25 ммоль/л диагностируют развитие очагового, 4,59±0,46 ммоль/л - тотально-субтотального панкреонекроза, выше этого показателя - тотального панкреонекроза с фульминантным течением.