Способ определения объема орбитального имплантата для формирования опорно-двигательной культи после удаления глазного яблока
Владельцы патента RU 2339339:
Федеральное государственное учреждение "Московский научно-исследовательский институт глазных болезней имени Гельмгольца Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (RU)
Изобретение относится к области офтальмологии и предназначено для реконструктивных операций при удалении глазного яблока. Данный способ заключается в определении до удаления глазного яблока объема сегмента глазного яблока, расположенного внутри полости орбиты больного глаза и объема сегмента глазного яблока, расположенного вне полости орбиты здорового глаза. После чего вычисляют объем орбитального имплантата по формуле
где
Vu - объем орбитального имплантата;
V1 - объем сегмента глазного яблока, расположенного внутри полости орбиты больного глаза;
V2 - объем сегмента глазного яблока, расположенного вне полости орбиты здорового глаза;
Vп - объем глазного протеза.
Применение данного способа позволит создать условия для адекватного глазного протезирования с последующим повышением косметического результата. 1 з.п. ф-лы.
Изобретение относится к области офтальмологии и предназначено для реконструктивных операций при удалении глазного яблока.
Удаление глазного яблока приводит к формированию свободного пространства в орбите около 7 см3, атрофия орбитальной клетчатки, особенно после травмы, добавляет дефицит мягких тканей до 2-3 см3. Изменения тканей орбиты после удаления глазного яблока являются проявлением постэнуклеационого анофтальмического синдрома [FJ. Steinkogler "The treatment of the post-enucleation socket syndrome. // J. Craniomaxllofacial Surgery. 1987. - v.15. - №1 - P.31-33].
Несмотря на наличие большого количества различных материалов для формирования опорно-двигательной культи нет однозначного подхода к выбору формы и размера имплантата. После удаления глазного яблока помещаемые в орбиту имплантат и протез оставляют дефицит объема до 1-2 см3, который со временем проявляется углублением орбитопальпебральной борозды [Thaller V.T. Enucleation volume measurement. // Ophthalm. Plast. Reconstr. Surg. - 1997 - v.13 - №1 - P.18-20]. Измерение длины и расчет объема глаза в сравнении с объемом используемого имплантата, проведенный Kaltreider S.A., показывает, что в 76,3% случаев следовало использовать имплантат большего размера [Kaltreider S.A., Jacobs J.L., Hughes M.O. Predicting the ideal size before enucleation. // Ophthalm. Plast. Reconstr.Surg. - 1999 - v.15 - №1 - P.37.43].
Для сохранения правильного соотношения анатомических структур в орбите удаление глазного яблока необходимо выполнять с использованием орбитального имплантата, который восполнит объем потерянного глазного яблока. Кроме того, удаление глазного яблока, выполненное с формированием опорно-двигательной культи, способствует правильному положению глазного протеза в полости, сохранению нормального тонуса и симметричному контуру век. Высокий функциональный и косметический результат после удаления глазного яблока можно получить при использовании имплантата оптимального размера. Существуют различные способы расчета размера используемого орбитального импантата.
Аналогом предлагаемого способа является способ определения размера орбитального имплантата (вкладыша, как называют его авторы) по вычислению диаметра сферического имплантата, который авторы определяли по формуле: Диаметр вкладыша = Диаметр парного глаза - 4 мм (толщина протеза и тканей на передней поверхности имплантата) (Чеглаков Ю.А., Ляскрвик А.Ц. Формирование опорно-двигательной культи с имплантацией эластичного эксплантовкладыша при энуклеации. // Офтальмохирургия - 1997 - №1 - С.62-66).
Недостатком данного способа является то, что авторы фактически вычисляют не объем орбитального имплантата, а его диаметр. Кроме того, величина в 4 мм, принятая авторами за толщину протеза и тканей на передней поверхности культи, слишком мала и подразумевает, во-первых, использование тонкостенного протеза, что может вызвать птоз верхнего века и, во-вторых, тонкий слой тканей между вкладышем и глазным протезом, что может привести к обнажению имплантата.
Известен способ определения размера имплантата, когда диаметр вкладыша определяли по формуле, которую автор называет универсальной: Диаметр вкладыша = Диаметр парного глаза - 6 мм (толщина протеза и тканей между протезом и имплантатом) (Давыдов Д.В. Медико-биологические аспекты комплексного использования биоматериалов у пациентов с анофтальмом. // Дисс... доктора мед. наук. - М. - 2000 - 269 с.).
Данный способ принят за ближайший аналог. Недостатками описанного способа являются: определение по существу не объема, а диаметра орбитального имплантата, что резко ограничивает применение данного способа только для имплантатов сферической формы. Данный способ расчета размера орбитального имплантата основан только на измерении размера (диаметра) здорового глаза, без учета особенностей деформированного больного глаза, который может быть значительно уменьшен или увеличен в размере при атрофии или буфтальме. Однако, учитывая диаметр здорового глаза, данный способ не учитывает анатомические особенности орбиты и выстояние из полости орбиты как здорового, так и больного глазного яблока. К недостаткам ближайшего аналога также следует отнести следующее: в данном способе не учитывается состояние орбитальной жировой клетчатки, которая может быть изменена (атрофирована, фиброзно изменена, редко - увеличена), а ее объем влияет на определение необходимого размера имплантата. Кроме того, в данном способе не учитывается объем костной орбиты, который может меняться при переломах стенок орбиты со смещением.
При исходах травм глаза и орбиты мы нередко сталкиваемся с деформацией костных и мягких тканей орбиты, дефицитом орбитальной клетчатки, что вызывает значительное западение больного глазного яблока в орбиту. Кроме того, следует учитывать анатомические особенности строения костной орбиты и положения глазных яблок в полости орбиты, т.к. выстояние глаз из полости орбиты варьирует в пределах от 22% до 76% от объема глазного яблока. Для обозначения части глазного яблока внутри и вне полости орбиты был предложен термин - сегмент глазного яблока [(Филатова И.А., Тишкова А.П., Берая М.З. Изучение параметров орбиты методом компьютерной томографии в эксперименте и клинике.//Сборник работ научно-практической конференции Биомеханика-2005 - М. - С.172-176]. Одним из основных требований при выполнении энуклеации или эвисцерации является достижение симметричности в расположении (выстоянии из полости орбиты) здорового глазного яблока и глазного протеза.
Техническим результатом предлагаемого способа является создание условий для адекватного глазного протезирования с последующим повышением косметического результата.
Технический результат достигается за счет симметричного расположения протеза и здорового глаза, а следовательно, симметричного расположения век обоих глаз с помощью использования орбитального имплантата, объем которого высчитывается с учетом внутриобитальной части больного глаза и внеорбитальной части здорового глаза. Это позволяет учесть состояние травмированной орбитальной клетчатки, индивидуальное строение орбиты и выстояние здорового глаза из полости орбиты, а также учесть объем используемого глазного протеза. В отдельной группе пациентов при сочетании патологии глазного яблока с деформацией стенок орбиты дополнительно необходимо учитывать и разность объемов костных орбит на стороне больного и здорового глаза.
Способ осуществляют следующим образом. При планировании операции энуклеации или эвисцерации предварительно рассчитывают объем орбитального имплантата. До удаления глазного яблока определяют объем сегмента глазного яблока больного глаза, расположенного внутри полости орбиты, и объем сегмента глазного яблока здорового глаза, расположенного вне полости орбиты. Данные вычисления можно выполнить, например, с помощью компьютерной томографии. Орбита по форме представляет собой конус, диаметр его основания измеряют на томограмме в горизонтальной проекции (максимальное расстояние от гребня слезной косточки до внутренней пластины наружной стенки на уровне края орбиты), высота в данном случае представляет собой ось орбиты от ее вершины до пересечения с указанной плоскостью. Плоскость, являющаяся основанием конуса в орбите, делит пространство на внутриорбитальное и внеорбитальное (Филатова И.А., Тишкова А.П., Берая М.З. Новые аспекты в обследовании пациентов методом компьютерной томографии до и после удаления глазного яблока. // Сборник работ международного симпозиума «Заболевания, опухоли и травматические повреждения орбиты», М. - 2005 - С.62-65). Объем стандартного глазного протеза, который будет помещен в полость во время операции, также рассчитывают заранее, помещая протез в градуированную емкость с водой и вычисляют его объем по объему вытесненной жидкости. Объем орбитального имплантата вычисляют суммируя объем сегмента глазного яблока, расположенного внутри полости орбиты больного глаза и объем сегмента глазного яблока, расположенного вне полости орбиты здорового глаза, затем вычитают объем глазного протеза по формуле:
где Vи - объем орбитального имплантата
V1 - объем сегмента глазного яблока, расположенного внутри полости орбиты больного глаза;
V2 - объем сегмента глазного яблока, расположенного вне полости орбиты здорового глаза;
Vп - объем глазного протеза.
При расчете по указанному способу объема орбитального имплантата были получены индивидуальные данные, разброс которых составил от 4,77 до 6,97 см3. Учитывая, что имеющиеся сферические имплантаты имеют диаметр 16-18-20-22 мм, их объем соответственно равен 2,1-3,0-3,14-5,5 см3. Подобный объем имплантата не в состоянии восполнить необходимый дефицит мягких тканей после удаления глазного яблока. Применяемый нами в качестве орбитального имплантата известный углеродный композит Карботекстим - это мягкий и пластичный материал, который легко моделируется непосредственно во время операции. Поскольку углеродный имплантат состоит из отдельных дисков различного диаметра, объем которых заранее известен, то моделируют имплантат непосредственно во время операции, создавая вкладыш заранее рассчитанного объема. Можно использовать и другие моделируемые материалы.
При наличии сопутствующих повреждений стенок орбиты со смещением отломков в соответствующие пазухи меняется объем костной орбиты, увеличивающий западение глазного яблока в орбиту за счет смещения мягких тканей орбиты. В данной ситуации способ осуществляют следующим образом: вначале высчитывают объем орбитального имплантата, как это было описано выше. Затем рассчитывают объем полости орбиты и вычисляют разность между объемами орбиты на травмированной и здоровой стороне и увеличивают объем орбитального имплантата на величину полученной разницы по формуле:
где V3 - разность объемов костных орбит на стороне больного и здорового глаза
Таким образом, в результате хирургического лечения создается опорно-двигательная культя, объем которой рассчитан с учетом объема травмированного и здорового глазного яблока, а также с учетом соответствующего изменения объема костной орбиты при ее деформации, если она имеет место. Орбитальный имплантат, объем которого рассчитан предложенным способом, восполняет во-первых объем потерянного больного глазного яблока, во-вторых, атрофированную или фиброзную жировую клетчатку орбиты, в-третьих, способствует выстоянию культи из орбиты соответственно здоровому глазу и в-четвертых, компенсирует дефект объема при деформации стенок орбиты, что в итоге обеспечивает хороший косметический эффект.
Пример клинического использования. Пациент Б-в. Диагноз: OD - последствия закрытого ранения глаза (контузии) с тотальным гемофтальмом, рубеоз радужки, осложненная травматическая катаракта, вторичная неоваскулярная терминальная болящая глаукома, амавроз. Из-за болевого синдрома на слепом бесперспективном глазу была выполнена эвисцерация с резекцией заднего полюса склеры, неврэктомией и пластикой культи углеродным имплантатом Карботекстим. При обследовании до операции проведена компьютерная томография, при которой выявлено отсутствие деформаций костных стенок орбиты, объем сегмента глазного яблока больного глаза, расположенный в полости орбиты, равен 4,63 см3, объем сегмента здорового глаза, расположенный вне полости орбиты равен 4,4 см3. Объем глазного протеза, подготовленный для помещения в конъюнктивальную полость, после операции равен 2,99 см3. Соответственно объем орбитального имплантата, который необходимо поместить во время операции в полость склеры и частично за склеру в область орбитальной клетчатки, составляет 4,63+4,4-2,99=6,04 см3. Эвисцерацию выполнили по известной методике. В полость склеры и частично за склеру погружен имплантат из углеродного композита Карботекстима, состоящий из отдельных дисков различного диаметра (2 диска по 18 мм (1,57 см3)+2 диска по 22 мм (2,58 см3)+2 диска по 20 мм (1,89 см3)). Суммарный объем имплантата составил 6,04 см3. Далее произведено послойное ушивание тканей. Выполнили инъекцию антибиотика в парабульбарную клетчатку и углеродный имплантат. Протез объемом 2,99 см3 поместили в полость по окончании операции. Первую перевязку произвели через 4 дня. Заживление раны происходило в обычные сроки. Через 6 месяцев положение протеза было правильным и симметричным глазному яблоку, западения протеза и верхнего века не наблюдалось.
Использование вышеописанного способа повышает эффективность функциональной и косметической реабилитации больных после удаления глазного яблока, что проявляется оптимальным восполнением мягких тканей орбиты после удаления глазного яблока. Достигается симметричное расположение здорового глаза и глазного протеза, отмечается отсутствие западения протеза и верхнего века в орбиту, равный объем здорового глаза и орбитального имплантата с глазным протезом. Кроме того, при деформации стенок орбиты с использованием данного способа возможно оптимальное возмещение тканей орбиты с учетом разницы объема здоровой и травмированной орбиты.
1. Способ определения объема орбитального имплантата для формирования опорно-двигательной культи после удаления глазного яблока, отличающийся тем, что до удаления глазного яблока определяют объем сегмента глазного яблока, расположенного внутри полости орбиты больного глаза, и объем сегмента глазного яблока, расположенного вне полости орбиты здорового глаза, и вычисляют объем орбитального имплантата по формуле
где Vu - объем орбитального имплантата;
V1 - объем сегмента глазного яблока, расположенного внутри полости орбиты больного глаза;
V2 - объем сегмента глазного яблока, расположенного вне полости орбиты здорового глаза;
Vп - объем глазного протеза.
2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при повреждении стенок орбиты дополнительно учитывают разность объемов костных орбит на стороне больного и здорового глаза и вычисляют объем орбитального имплантата по формуле
где V3 - разность объемов костных орбит на стороне больного и здорового глаза.
