Способ диагностики нарушения эндотелийзависимой регуляции локального кровотока

Изобретение относится к медицине, а именно к способам диагностики. Пациенту цифровым термометром измеряют температуру участка внутренней поверхности предплечья за 30 сек интервал времени. Последовательно тонометром измеряют артериальной давление, затем увеличивают давление в манжете на 50 мм рт.ст. выше зафиксированного систолического и на 1 мин манжетой пережимают плечевую артерию, сразу после сброса воздуха из манжеты в том же участке предплечья определяют прирост температуры за 30 секундный интервал времени реактивной постишемической гиперемии. При увеличении прироста температуры менее 28% при постишемической артериальной гиперемии судят о нарушении эндотелийзависимой регуляции локального кровотока. Способ позволяет повысить точность оценки нарушений эндотелийзависимой регуляции локального кровотока. 2 табл.

 

В доступной литературе опубликованы данные об ультразвуковых методах диагностики нарушений эндотелиальной регуляции локального кровотока плечевой артерии, основанные на функциональном тесте с реактивной артериальной гиперемией (Ж. Кардиология. - 2000. - №6. - С.14-17). Установлено, что у здоровых лиц вызванная потоком вазодилатация обратно пропорциональна диаметру сосуда, в артериях диаметром 6 мм и менее среднее расширение сосуда составляет 10% (Celermajer с соавт. 1992 г.).

Однако по опубликованным данным ГУНИИ неврологии РАМН (Домашенко М.А. и соавт. Ж. Сердце. - 2006. - Т5. - №7. - С.377) у пациентов с хроническими нарушениями мозгового кровообращения (НМК) с ИБС и без ИБС прирост диаметра плечевой артерии 6,35-10,66% и 7,28-12,6%, соответственно, практически не отличается от 10% нормы визуализируемой УЗИ методом.

По данным В.И.Бувальцева и соавт. (2002) у лиц без факторов риска седечно-сосудистых заболеваний показатель нормы вазодилатации плечевой артерии, определяемый УЗИ методом, составляет 19,6%. У пациентов с АГ степень вазодилатации снижена до 14,7%, при сочетании АГ с дислипидемией снижена до 12,1%, при сочетании АГ+дислипидемия+ожирение снижена до 10,9%. Последний показатель фактически не отличается от нормы, определенной другими исследователями.

Таким образом, анализ опубликованных данных свидетельствует, что УЗИ-метод оценки прироста диаметра плечевой артерии в тесте с РГ у разных исследователей не имеет сходных критериев нормы, а УЗИ-критерии дисфункции эндотелия при наличии факторов риска атеросклероза различаются существенно. Все это в известной степени тормозит формирование четкого представления о важности ранней диагностики и коррекции дисфункции эндотелия для снижения заболеваемости и повышения эффективности лечения сердечно-сосудистых заболеваний.

В связи с этим существует необходимость в разработке новых способов диагностики ДЭ на основе теста с РГ.

Регистрация показателей температуры в клинике традиционно носит диагностический характер. Из данных литературы известно, что расширение артериальных сосудов и повышение кровотока в органах, участвующих в теплоотдаче, ведет к повышению их температуры (БМЭ, изд. 3-е. - Т.№5. - С.425. - абз.1273).

Дерме отводится важная физиологическая роль в регулировании теплоотдачи и температуры тела. Логично предположить, что рост температуры и локального кровотока в дерме является производным механизмом вазодилатации.

Наиболее близким к заявляемому способу является изобретение а.с. №1568966, в котором показатель температурного градиента дермы при артериальной гиперемии используется для оценки локального кровотока.

В данном изобретении артериальную гиперемию вызывают 3-5 мин воздействием на участок ткани СВЧ-излучением, что сопровождается нагревом ткани на 1-3°С. Регистрация скорости изменения температуры проводится с помощью аппликационной радиоантенны.

К недостаткам данного известного способа относятся:

1) Неравномерный нагрев СВЧ-излучением тканей с различным содержанием воды: подкожно-жировой, дермы;

2) Отсутствие фиксированного времени воздействия на ткани СВЧ-излучением;

3) Более выраженное увеличение нагрева и температуры при наличии скрытых тканевых отеков;

4) Возможность отклонений от номинальных параметров напряжения питания и излучения аппликационной радиоантенны, СВЧ-генератора и радиометров, снижающих точность данного способа;

5) Необходимость дополнительных технических средств контроля работы СВЧ-генераторов, радиометров, аппликационных радиоантенн, а также средств их поверки, что существенно усложняет и удорожает реализацию способа.

В прототипе время достижения половины максимума температурного градиента ткани входит в расчетную формулу кровотока , что свидетельствует о существенной взаимосвязи между параметрами сосудистого кровотока и градиентом температуры ткани.

Для диагностики дисфункции эндотелия (ДЭ) широко используется проба с реактивной гиперемией, формируемая предварительной окклюзией сосудов. Согласно данным литературы при сердечно-сосудистой патологии дисфункция эндотелия (ДЭ) сопровождается снижением прироста или парадоксальным уменьшение просвета исследуемого сосуда при реактивной гиперемии (Ж. Кардиология - 2001. - №5. - С.26-29).

Логично считать, что в условиях реактивной гиперемии градиент температуры ткани ограничивает ДЭ, манифестирующую сниженной и/или парадоксальной сосудистой реакциями.

Время измерения температуры тела от 34 до 36,9°С в кожной складке подмышечной впадины ртутным термометром составляет 8-10 мин, что эквивалентно скорости изменения температуры 0,3-0,4°С/мин. В цифровых термометрах фирм MICROLIFE («МТ-3001»; Швейцария) и OMRON Healthcare («Flex Time II»; Япония), позиционированных на Российском рынке, показатель температуры непрерывно выводится на ж/к дисплей и фиксируется при скорости изменений менее 0,1°С/16 сек ≈ 0,4°С / мин с точностью ±0,1°С/сек.

Цифровые термометры данных производителей, как правило, отображают фиксированную температуру за весь период измерения. Вместе с тем с дисплеев термометров в режиме реального времени можно получать текущую информацию за фиксированные интервалы времени, например за 30 сек интервал.

К несомненным достоинствам цифровых термометров относится возможность выполнения многократных и воспроизводимых измерений t°C дермы в стационарных и амбулаторных условиях.

Из определения градиента (Краткая Российская Энциклопедия-КРЭ, 2003., Т1. С.705) следует, что градиент это «направление наискорейшего возрастания скалярной величины» явления, в роли которого может выступать температура. В связи с этим представляется актуальной разработка способа диагностики дисфункции сосудистого эндотелия (ДЭ) по степени изменений градиента температуры дермы при реактивной гиперемии.

Предлагаемый способ диагностики осуществляется следующим образом.

Утром, натощак, цифровым термометром пациенту измеряют температуру участка внутренней поверхности предплечья за фиксированный 30 сек интервал времени. Последовательно тонометром измеряют артериальное давление (АД). Затем увеличивают давление в манжете на 50 мм рт.ст. выше зафиксированного систолического и на 1 мин манжетой пережимают плечевую артерию. Сразу после сброса воздуха из манжеты в том же участке предплечья вновь определяют прирост температуры за 30 сек интервал времени реактивной постишемической гиперемии и при увеличении прироста температуры менее 28% при постишемической артериальной гиперемии судят о нарушении эндотелийзависимой регуляции локального кровотока.

В.И.Бувальцевым с соавт. (2002) установлено усугубление нарушений вазодилататорной функции эндотелия плевой артерии при сочетании нескольких факторов риска (ФР) атеросклероза [«Дисфункция эндотелия как интегральный фактор риска атеросклероза и возможности ее коррекции.» Ж. Клин. Фармакология и терапия, 2002, 11(5). - С.30-32].

Нами проведена сравнительная оценка результатов диагностики нарушения эндотелиальной регуляции локального кровотока в 2-х сопоставимых по возрасту и полу группах пациентов, не имеющих и имеющих несколько ФР атеросклероза, с помощью разработанного метода. Пациенты 1-й группы были без ФР атеросклероза, пациенты 2-й группы имели несколько ФР атеросклероза (АГ, курение, дислипидемия, избыточный вес).

Табл.1.Результаты исследований в гр. 1 (контроля) и гр.2 пациентов с несколькими факторами риска атеросклероза

Табл.1 Изменения температуры внутренней поверхности предплечья при реактивной гиперемии в группах контроля и пациентов с двумя и более факторами риска атеросклероза
Номер группы	Исходный прирост t° за 30 сек	Прирост t° за 30 сек постишемической артериальной гиперемии	% различий в сравнении с исходным
Гр. 1 (n-20)	+1,11±0,16	+1,42±0,17	+40,3±12,2
Гр. 2 (n=14)	+1,81±0,27	+1,54±0,28	-20,6±7,5
Достоверность	Tst=2,39; p<0,02		Tst=3,61; p<0,001

В табл.1 обращает на себя внимание прирост температуры участка внутренней поверхности предплечья при РГ в 1-й группе в среднем более чем на 28%. Во 2-й группе лиц с несколькими ФР атеросклероза прирост температуры участка внутренней поверхности предплечья при РГ снижен в сравнении с группой 1 исходно (р<0,02) и при реактивной постишемической артериальной гиперемии (р<0,001).

Представленные в таблице данные свидетельствуют о нарушении функции эндотелийзависимой регуляции локального кровотока во 2-й группе лиц с несколькими ФР атеросклероза. Результаты исследований эндотелиальной функции в гр.2 лиц с несколькими факторами риска атеросклероза совпадают с опубликованными данными В.И.Бувальцева с соавт. (2002), что свидетельствует о достаточно высокой чувствительности предложенного способа диагностики нарушения эндотелийзависимой регуляции локального кровотока.

По данным Г.И.Марцинкевича с соавт. («Эндотелийзависимые вазомоторные реакции и их неинвазивная оценка с использованием функциональных проб у лиц с ФР развития атеросклероза» Ж. Кардиология, 2000, №12. - С.56-58) у мужчин 20-30 лет с отягощенной по атеросклерозу наследственностью, по сравнению с лицами без наследственной отягощенности, выявлена тенденция к снижению объемной скорости кровотока в плечевой артерии при проведении пробы с РГ. Таким образом, полученные нами результаты изменения температуры участка внутренней поверхности предплечья до и после пробы с РГ во 2-й группе пациентов также совпадают с данными Г.И.Марцинкевича и соавт. (2000), полученными УЗИ-методом исследования эндотелийзависимой регуляции диаметра плечевой артерии.

Приводим описание клинического случая диагностики нарушения эндотелийзависимой регуляции локального кровотока у пациента с DS тромбоза глубоких вен бедра и отягощенным несколькими факторами риска атеросклероза анамнезом.

Больной К.,54 года. Поступил в хирургическое отделение городской больницы 16.03.07 с жалобами на ощущение боли при ходьбе по внутренней поверхности правого бедра в течение 2-х дней. Направлен из поликлиники на госпитализацию врачом хирургом. При УЗИ-исследовании в день поступления диагностирован флотирующий тромб и острый флебит глубоких вен бедра правой н/конечности. С 1-го дня лечения проведено бинтование эластическим бинтом правого бедра, назначено ограничение двигательного режима, п/к инъекции клексана 120 мг/сут. и с 19.03.07 добавлен «per os» прием непрямого антикоагулянта варфарина по 7,5 мг/с. 20.03.07 показатель МНО=1,1. ОАК-СОЭ-25 мм/час, Hb=141 г/л, Эр-4,5*10¹², ЦП=0,92, L=4,4*10⁹; ПТИ=94,1%. ОАМ: уд.вес - 1015, белок - 0,05 г/л, эр - 0-1 в п/зр, Л - 3-4 в п/зр.

Из анамнеза установлено наличие у пациента нескольких факторов риска атеросклероза, а именно длительного стажа курения (30 лет), неадекватно леченной артериальной гипертонии в течение 5 лет с рабочим АД>140/90 мм рт.ст., ожирения 1-й степени. Профессия шофер, стаж 23 года.

По результатам объективного осмотра от 21.03.07 при перкуссии выявлено расширение границ относительной сердечной тупости на 1 см влево, тоны сердца приглушены ритмичные. АД=155/95 мм рт.ст. Над всей поверхностью легких при перкуссии определялся ясный легочный звук с коробочным оттенком. Аускультативно дыхание везикулярное, ослабленное, при форсированном дыхании выслушивались единичные рассеянные сухие хрипы на выдохе.

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости 21.03.07 г. выявлены диффузные изменения в структуре печени и поджелудочной железы, которые обусловлены, вероятно, следствием многолетнего регулярного употребления алкогольных напитков малой и средней крепости в среднем до 2 литров в месяц.

Анализ исходных данных исследования больного заявленным способом (см. табл. 2.) выявил парадоксальное снижение температуры участка внутренней поверхности предплечья при постишемической реактивной артериальной гиперемии на 36,6%, что свидетельствует о выраженном нарушении эндотелийзависимой регуляции локального кровотока. Принимая во внимание данные литературы (В.И.Бувальцев и др. 2002) об антигипертензивном и ангиопротекторном эффектах эналаприла, нормализующего вазодилататорную функцию сосудистого эндотелия, больному был назначен эналаприл фирмы «Маркизофарма» по 5 мг два раза в сутки. На 6-е сутки приема эналаприла проведено повторное исследование разработанным методом: АД при этом снизилось до целевых цифр - 135/85 мм рт.ст., прирост температуры участка внутренней поверхности предплечья при реактивной постишемической артериальной гиперемии превысил 28% и составил 66,7%. Полученные нами результаты совпадают с опубликованными в литературе данными о сочетанном гипотензивном и ангипротективном эффектах эналаприла у больных АГ с сопутствующими факторами риска атеросклероза.

Табл.2. Изменения прироста температуры участка внутренней поверхности предплечья при реактивной постишемической артериальной гиперемии у пациента К., 54 лет с DS: 0.тромбофлебит; АГ степень1-2, риск 3; ХОБЛ, ср.степени тяжести, ремиссия
Показатели	Исходно	Гиперемия	Разница%
Прирост t° за З0сек исходно	+1,1°С	+0,7°С	-36,6%
Прирост t° за 30 сек после 6 дней лечения эналаприлом	+0,3°С	+0,5°С	+66,7%

Способ диагностики нарушения эндотелийзависимой регуляции локального кровотока путем оценки прироста температуры участка ткани при артериальной гиперемии, для чего цифровым термометром пациенту измеряют температуру участка внутренней поверхности предплечья за 30 с интервал времени, последовательно тонометром измеряют артериальной давление, затем увеличивают давление в манжете на 50 мм рт.ст. выше зафиксированного систолического и на 1 мин манжетой пережимают плечевую артерию, сразу после сброса воздуха из манжеты в том же участке предплечья определяют прирост температуры за 30-секундный интервал времени реактивной постишемической гиперемии и при увеличении прироста температуры менее 28% при постишемической артериальной гиперемии судят о нарушении эндотелийзависимой регуляции локального кровотока.