Способ лечения окклюзий бедренно-подколенного артериального сегмента

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии. Осуществляют подбор протеза и стента на баллонном катетере, выворачивают конец протеза в виде манжеты, проводят через протез баллонный катетер со стентом на 2/3 длины стента, сопоставляют соединяемые концы сосуда и протеза раздуванием баллона. При этом анастомоз формируют на границе начального и среднего отделов подколенной артерии. Для наложения анастомза конец-в-конец рассекают задне-латеральную стенку артерии и передне-медиальную полуокружность соустья формируют за счет артериальной стенки. При выполнении анастомоза конец-в-бок артериотомию производят в нижнем углу раны, анастомоз формируют с окклюзией отводящего участка подколенной артерии раздутым баллоном. Способ расширяет арсенал средств лечения окклюзии бедренной артерии при аллопластике бедренно-подколенного артериального сегмента. 4 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и может быть использовано при формировании и реконструкции дистального анастомоза при аллопластике бедренно-подколенного артериального сегмента.

Хирургическое лечение больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей имеет многолетнюю историю и широко применяется в клинической практике. Однако ранние ретротромбозы отмечаются у 4-25% больных, причем бедренно-подколенные реконструкции осложняются в 10 раз чаще аорто-подвздошных. Поздние тромботические реокклюзии бедренно-подколенного сегмента встречаются в 22-60% случаев. В настоящее время многие авторы вариантом выбора шунта в бедренно-подколенной позиции выше щели коленного сустава считают синтетические протезы из политетрафторэтилена с преимущественным подкожным способом проведения трансплантата. В то же время максимальная проходимость протезов типа «GORE-TEX» в сроки до 5 лет не превышает 60%. Чаще всего причинами ранних тромбозов являются технические (стеноз анастомоза, углообразование протеза) и тактические погрешности, в этиологии поздних реокклюзий преобладают прогрессирование атеросклероза, неоинтимальная гиперплазия со стенозированием анастомозов, замедление и извращение процесса эндотелизации шунтов, перегибы протеза рубцами.

Из клинической практики авторам настоящего изобретения известно, протез из политетрафторэтилена не имеет гофр и плохо растягивается, при формировании анастомоза конец-в-бок необходимо добиваться острого угла между протезом и сосудом. В противном случае возможно складывание протеза у пятки анастомоза вплоть до стеноза или окклюзии на этом участке. Для обеспечения острого угла необходимо делать широкую артериотомию с длинным анастомозом. При формировании анастомоза с подколенной артерией: протез при выходе из тоннеля в подкожной жировой клетчатке идет к артерии под углом 60°, при этом нет необходимости делать продолженную артериотомию, можно ограничиться разрезом 10-12 мм. На внутренней поверхности ригидных, не способных к тангенциальному растяжению пористых синтетических протезов из политетрафторэтилена возникает утолщение интимы, что в большей степени определяется продольным растяжением. В связи с двунаправленным кровотоком в анастомозе конец-в-бок гиперплазия интимы, по теории Робичека, более выражена из-за локального гидрадинамического удара тока крови в стенку сосуда, именно поэтому приемущества имеют широкие анастомозы длиной до двух диаметров протеза. При подкожном проведении трансплантата и формировании широкого анастомоза конец-в-конец в жоберовой ямке складывание протеза происходит не у пятки, а на противоположной стороне, причем складка в дальнейшем фиксируется рубцами, что часто выявляется при тромбэктомии из протеза.

Проведенное изучение патентной и научно-медицинской литературы позволило выявить следующие способы формирования и реконструкции анастомозов при аллопластике бедренно-подколенного артериального сегмента.

Известен способ лечения окклюзии бедренной артерии [А 93031511], включающий забор вены, формирование нового русла комбинированным шунтом из синтетического протеза в дистальной части и аутовены по краям, протягивание шунта в подкожном слое и вшивание в артерию выше и ниже места окклюзии.

Недостатком способа является невозможность его использования для реконструкции анастомозов бедренно-подколенного политетрафторэтиленового протеза. При использовании способа возможно складывание протеза у пятки анастомоза вплоть до стеноза или окклюзии на этом участке, способ не позволяет обеспечить острый угол при формировании анастомоза с подколенной артерией.

Известен способ хирургического лечения ишемии нижних конечностей при окклюзирующих поражениях бедренно-подколенного сегмента [А 2000132996], включающий выделение участка ствола большой подкожной вены в области коленного сустава, максимально соответствующего по длине и диаметру подколенной артерии, помещение в просвет ствола большой подкожной вены, остающейся при этом в своем ложе тонкостенного политетрафторэтиленового протеза, выполненненого конусным с уменьшением диаметра в проксимальном направлении, формирование дистального анастомоза ствола большой подкожной вены и нижнего края протеза с подколенной артерией, выполнение проксимального анастомоза устья большой подкожной вены и верхнего края протеза с общей бедренной артерией.

Способ не может использоваться для реконструкции анастомозов бедренно-подколенного политетрафторэтиленового протеза, способ не предотвращает складывание протеза у пятки анастомоза, развитие стеноза или окклюзии в зоне дистального анастомоза.

Известен способ хирургической коррекции нарушений регионарной гемодинамики при облитерирующих заболеваниях артерий конечностей [А 2001113636], при котором после операции прямой реваскуляризации конечности формируют дистальную артериовенозную фистулу. Легируют проксимальный участок гемодинамически менее значимой артерии и дистальной сопровождающей ее вены. Создают анастомоз между дистальным концом артерии и проксимальным участком вены.

Способ невозможно использовать для формирования и реконструкции анастомозов при бедренно-подколенном шунтировании политетрафторэтиленовым протезом.

Известен способ лечения больных с окклюзионными заболеваниями артерий нижних конечностей [А 2004120892] путем шунтирования артерий и оперативного вмешательства, направленного на улучшение микроциркуляции, отличающийся тем, что при окклюзии подколенной и берцовых артерий проводят поясничную симпатэктомию и (или) реваскуляризирующую остеотрепанацию, а при окклюзии поверхностной бедренной артерии проводят бедренно-подколенное шунтирование.

Недостатком способа является отсутствие технических приемов, направленных на предупреждение реокклюзий при формировании и реконструкции дистальных анастомозов при аллопластике бедренно-подколенного артериального сегмента.

Известен способ лечения хронической ишемии нижних конечностей вследствие окклюзирующего поражения артерий голени [С 2257162]. Производят бедренно-берцовое шунтирование аутовеной, которую отставляют в своем ложе без выделения. Формируют проксимальный и дистальный анастомозы большой подкожной вены с общей бедренной и задней большеберцовой артериями. Дистальный анастомоз накладывают в нижней трети голени между задней большеберцовой артерией и большой подкожной веной бок-в-бок. При этом отрезок большой подкожной вены дистальнее анастомоза оставляют неперевязанным, разрушают в нем и в медиальной краевой вене клапаны до венозной дуги стопы. Оставляют истоки большой подкожной вены проходимыми. Не перевязывают вены-перфоранты на стопе.

Недостатками способа является то, что он не предназначен для лечения окклюзии бедренной артерии и дистального анастомоза при аллопластике бедренно-подколенного артериального сегмента, кроме того, выполнение способа сопряжено с высокой вероятностью развития тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде.

Также известен способ хирургического лечения ишемии нижних конечностей при окклюзирующих поражениях артерий дистального русла [А 97118252], включающий аутовенозное шунтирование путем формирования дистального и проксимального анастомозов большой подкожной вены с большеберцовой и общей бедренной артериями, отличающийся тем, что большую подкожную вену оставляют в своем ложе, выделяя ее устье для формирования проксимального анастомоза и дистальный отдел ее ствола с притоком, имеющим достаточную длину и диаметр, максимально соответствующий большеберцовой артерии, которые после разрушения в них клапанов используют для формирования дистальных анастомозов соответственно с задней и передней большеберцовыми артериями.

Недостатками способа является то, что он не предназначен для лечения окклюзии бедренной артерии и дистального анастомоза при аллопластике бедренно-подколенного артериального сегмента, выполнение способа не всегда возможно в связи с анатомическими особенностями пациента (отсутствие соответствующего притока большой подкожной вены) и сопряжено с высокой вероятностью развития тромботических осложнений в послеоперационном периоде.

Известен способ восстановления магистрального артериального кровотока нижних конечностей [А 2004115305], отличающийся тем, что пациенту в положении лежа на животе доступом в подколенной ямке выделяют подколенную артерию, производят из нее полуоткрытую эндартерэктомию, а затем после переворота пациента на спину выполняют бедренно-подколенное шунтирование выше щели коленного сустава.

Недостатком способа является то, что он не предназначен для лечения окклюзии дистального анастомоза при аллопластике бедренно-подколенного артериального сегмента, кроме того, выполнение способа не предусматривает технических приемов, улучшающих гемодинамические условия в области бедренно-подколенного шунта, в частности «дастализации» отводящего анастомоза.

Прототипом настоящего изобретения как наиболее близкий по совокупности признаков к заявляемому способу выбран способ соединения кровеносного сосуда с протезом по Ратнеру Г.Л. [А 97121426], при котором подбирают протез и стент на баллонном катетере. Конец протеза выворачивают в виде манжеты. Проводят через протез баллонный катетер со стентом на 2/3 длины стента. Конец протеза вплотную придвигают к концу сосуда. Баллон умеренно раздувают, сопоставляя соединяемые концы сосуда и протеза. Предельным раздуванием баллона стент полностью раздувается, плотно прижимая стенку сосуда к протезу.

В заявленной авторами модификации способ имеет следующие недостатки. Способ непосредственно не предназначен для лечения окклюзии бедренной артерии и дистального анастомоза при аллопластике бедренно-подколенного артериального сегмента, технические приемы способа не способствуют предупреждению окклюзии и реокклюзий при формировании и реконструкции дистальных анастомозов при аллопластике бедренно-подколенного артериального сегмента.

Задачей заявляемого изобретения является предупреждение окклюзии и реокклюзий при формировании и реконструкции дистальных анастомозов при аллопластике бедренно-подколенного артериального сегмента.

Поставленная задача достигается тем, что анастомоз формируют на границе начального и среднего отделов подколенной артерии для наложения анастомоза конец-в-конец, рассекается задне-латеральная стенка артерии и передне-медиальная полуокружность соустья формируется за счет артериальной стенки, при выполнении анастомоза конец-в-бок артериотомия производится в нижнем углу раны, анастомоз формируется с окклюзией отводящего участка подколенной артерии раздутым баллоном, анастомоз «дистализируется» и формируется острый угол между трансплантатом и артерией, в ходе повторной операции стенозирующей складки передне-медиальной или задне-латеральной стенки протеза вблизи существующего «стандартного» анастомоза конец-в-бок суженный участок протеза иссекается, разрез продлевается на артерию, после наложения «страховочных» Z-образных швов в местах пересечения с линией анастомоза выполняется тромбинтимэктомия, в образованный дефект вшивается аутовенозная заплата.

Способ осуществляют следующим образом. Осуществляют доступ к бедренно-подколенному сегменту. Анастомоз формируют на границе начального и среднего отделов подколенной артерии. Для облегчения блокирования дистального отдела при формировании дистального анастомоза через просвет протеза в дистальный отдел артерии через протез вводят зонд Фогарти (фиг.1, 2, поз.1), баллон раздувают, за счет чего поддерживается кровоток и не требуется наложение дистального зажима, что позволяет выполнить анастомоз более дистально. Накладывают анастомоз конец-в-конец (фиг.1), при этом рассекают задне-латеральную стенку артерии и передне-медиальную полуокружность соустья формируют за счет более эластичной артериальной стенки. При выполнении анастомоза конец-в-бок (фиг.2) артериотомию производят в нижнем углу раны, анастомоз формируют с окклюзией отводящего участка подколенной артерии раздутым баллоном зонда Фогарти (фиг.2, поз.1) без использования сосудистого зажима, за счет чего происходит «дистализация» анастомоза с формированием острого угла между трансплантатом и артерией. При выявлении в ходе повторной операции стенозирующей складки передне-медиальной стенки (фиг.3, поз.1) протеза вблизи существующего «стандартного» анастомоза конец-в-бок суженный участок протеза иссекают, разрез продлевают на артерию, после наложения «страховочных» Z-образных швов в местах пересечения с линией анастомоза выполняют тромбинтимэктомию, в образованный дефект вшивают аутовенозную заплату (фиг.3, поз.2). При выявлении в ходе повторной операции стенозирующей складки задне-латеральной стенки (фиг.4, поз.1) протеза вблизи существующего «стандартного» анастомоза конец-в-бок суженный участок протеза иссекают, разрез продлевают на артерию, после наложения «страховочных» Z-образных швов в местах пересечения с линией анастомоза выполняют тромбинтимэктомию, в образованный дефект вшивают аутовенозную заплату (фиг.4, поз.2).

Способ опробован у 16 больных в отделении экстренной торакально-сосудистой хирургии МЛПУ ГорБСМП №2 г.Ростов-на-Дону.

Пример №1

Больной К, 56 лет, история болезни №20358, поступил 12.03.05. На фоне облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей установили окклюзию левой бедренной артерии. Осуществили доступ к бедренно-подколенному сегменту. Анастомоз сформировали на границе начального и среднего отделов подколенной артерии. Для облегчения блокирования дистального отдела при формировании дистального анастомоза через просвет протеза в дистальный отдел артерии через протез ввели зонд Фогарти, баллон раздули, за счет чего поддержали кровоток и не накладывали дистальный зажим. Выполнили анастомоз конец-в-конец, при этом рассекли задне-латеральная стенку артерии и передне-медиальную полуокружность соустья сформировали за счет более эластичной артериальной стенки. Течение послеоперационного периода гладкое, тромбоза анастомоза на протяжении 1 года не отмечено.

Пример №2

Больной Д, 67 лет, история болезни №190014, поступил 01.09.04. На фоне облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей установили окклюзию правой бедренной артерии. Осуществили доступ к бедренно-подколенному сегменту. При выполнении анастомоза конец-в-бок артериотомию произвели в нижнем углу раны, анастомоз сформировали с окклюзией отводящего участка подколенной артерии раздутым баллоном зонда Фогарти без использования сосудистого зажима, за счет чего произошла «дистализация» анастомоза с формированием острого угла между трансплантатом и артерией. Течение послеоперационного периода гладкое, тромбоза анастомоза на протяжении 1 года не отмечено.

Пример №3

Больная Ф, 62 лет, история болезни №232452, поступила 13.08.05. На фоне облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей, состояния после бедренно-подколенного шунтирования справа, установили реокклюзию дистального анастомоза шунта. Осуществили доступ к бедренно-подколенному сегменту. Выявили стенозирующую складку передне-медиальной стенки протеза вблизи существующего «стандартного» анастомоза конец-в-бок, суженный участок протеза иссекли, разрез продлили на артерию, после наложения «страховочных» Z-образных швов в местах пересечения с линией анастомоза выполнили тромбинтимэктомию, в образованный дефект вшили аутовенозную заплату. Течение послеоперационного периода гладкое, ретромбоза анастомоза на протяжении 1 года не отмечено.

Пример №4

Больной П, 63 лет, история болезни №218743, поступил 18.04.05. На фоне облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей, состояния после бедренно-подколенного шунтирования слева, установили реокклюзию дистального анастомоза шунта. Осуществили доступ к бедренно-подколенному сегменту. Выявили стенозирующую складку задне-латеральной стенки протеза вблизи существующего «стандартного» анастомоза конец-в-бок, суженный участок протеза иссекли, разрез продлили на артерию, после наложения «страховочных» Z-образных швов в местах пересечения с линией анастомоза выполнили тромбинтимэктомию, в образованный дефект вшили аутовенозную заплату. Течение послеоперационного периода гладкое, ретромбоза анастомоза на протяжении 1 года не отмечено.

По сравнению с прототипом предлагаемый способ позволяет исключить дополнительный изгиб проведенного в подкожном тоннеле тонкостенного протеза из политетрафторэтилена по дуге малого радиуса при формировании дистального анастомоза в жоберовой ямке и устранить его в ранее сформированных анастомозах. Способ позволяет во время операции бедренно-проксимально-подколенного протезирования (шунтирования) с подкожным проведением трансплантата из тонкостенного политетрафторэтилена при выполнении дистального анастомоза конец-в-конец рассекать задне-латеральную стенку артерии, а передне-медиальную полуокружность соустья формировать за счет более эластичной артериальной стенки, что позволят сформировать анастомоз в более выгодных гемодинамических условиях. Предложенный способ позволяет избежать образования стенозирующей складки по передне-медиальной стенке подкожно проведенного трансплантата вблизи анастомоза с последующей гиперпластической реакцией интимы и углубляющимся стенозом зоны анастомоза, то есть устранить непосредственную причину тромбоза и реокклюзии при реконструкции бедренно-подколенного сегмента.

Способ лечения окклюзии бедренной артерии при аллопластике бедренно-подколенного артериального сегмента, включающий подбор протеза и стента на баллонном катетере, выворачивание конца протеза в виде манжеты, проведение через протез баллонного катетера со стентом на 2/3 длины стента, сопоставление соединяемых концов сосуда и протеза раздуванием баллона, отличающийся тем, что анастомоз формируется на границе начального и среднего отделов подколенной артерии, для наложения анастомоза конец-в-конец рассекается заднелатеральная стенка артерии и переднемедиальная полуокружность соустья формируется за счет артериальной стенки, при выполнении анастомоза конец-в-бок артериотомия производится в нижнем углу раны, анастомоз формируется с окклюзией отводящего участка подколенной артерии раздутым баллоном, анастомоз «дистализируется» и формируется острый угол между трансплантатом и артерией.