Способ наложения комбинированного пх-образно-обвивного непрерывного шва печени

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для наложения комбинированного ПХ-образно-обвивного непрерывного шва печени. Проводят иглу с нитью через паренхиму сшиваемого края печени и выкалывают у дна раны. Производят вкол в срез противоположного сшиваемого края раны на 0,5 см ниже серозной поверхности с выколом на поверхности в 1-1,5 см от края раны. Вкалывают иглу в 2,5-3 см от края раны на параллельном уровне с точкой последнего выкола перпендикулярно к оси раны, образуя П-образную петлю. Выкалывают иглу на дне раны и вытягивают нить. Вкалывают иглу на 0,5 см ниже серозного покрова в срез противоположного края раны с выколом на поверхности печени в 1-1,5 см от края среза, образуя Х-образный перекрест нити в центре раневого канала. Подтягивают нить и производят ею обвивной перехлест через П-образную петлю на противоположной стороне раны. Стягивают лигатуры до полного сопоставления раневых поверхностей и накладывают первый фиксирующий узел в непрерывном шве. Производят дальнейшее формирование шва такими же приемами. Способ позволяет уменьшить риск прорезывания, увеличить прочность шва. 1 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, и предназначено для ушивания ран печени.

Оперативное лечение травматических повреждений печени имеет многовековую историю и несмотря на значительные достижения, предложения и совершенствования до сих пор представляет одну из сложнейших проблем современной абдоминальной хирургии, тем более, что они по тяжести своего течения, частоте осложнений считаются наиболее опасными, особенно у пострадавших с сочетанной и множественной травмой. Вопрос гемо- и холестаза при ранениях и хирургических вмешательствах на печени несмотря на значительные достижения, предложения и усовершенствования продолжает оставаться сложной проблемой современной гепатохирургии.

Повреждения печени всегда в большей или меньшей степени сопровождаются крово - и желчеистечением в результате разрыва мелких или крупных кровеносных сосудов и желчных протоков. Эти повреждения всегда требуют неотложной хирургической помощи.

Среди большого количества предложенных методов ушивания ран печени большое распространение получили П-образные и восьмиобразные швы как наиболее простые и обладающие эффектом гемо- и холестаза - шов Кузнецова-Пенского, Джордано, В.А.Оппеля, Н.А.Рубановой (А.А.Шалимов, А.П.Радзиховский, В.Н.Полупан «Атлас операций на печени, желчных путях, поджелудочной железе и кишечнике», 1979, с.30-33; В.Н.Войленко, А.И.Меделян, В.М.Омельченко «Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости», 1965, с.464-470; О.П.Большаков, Г.М.Семенов «Практикум оперативная хирургия и топографическая анатомия», 2001, с.665-666), восьмиобразный шов (В.Н.Егиев, В.М.Буянов, О.А.Удотов «Хирургический шов», 2001, с.66).

Однако в каждой из этих методик имеются и свои недостатки: большинство из них отличается сложностью выполнения и не обеспечивает надежного гемостаза и герметизма внутрипеченочных желчных путей из-за прорезывания паренхимы печени с последующим подтеканием крови и желчи в брюшную полость с возникновением желчных свищей и перитонита, а также возможностью оставления остаточных полостей в глубине раны, где могут сформироваться гнойные кисты.

После наложения швов М.М.Кузнецова-Ю.Р.Пенского, Джордано необходимо рассекать петли стежков и связывать концы нитей между собой, что усложняет технику и продлевает время операции. Сложность технических приемов, применявшихся В.А.Оппелем и Н.А.Рубановой при наложении матрацных швов, делает их более травматичными.

В качестве прототипа выбран шов М.М.Кузнецова-Ю.Р.Пенского (В.Н.Войленко, А.И.Меделян, В.М.Омельченко «Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости», 1965, с.464-470). Техника шва М.М.Кузнецова-Ю.Р.Пенского заключается в следующем: печеночную ткань прошивают через всю толщу толстой тупой печеночной иглой с двойной кетгутовой нитью, которую попеременно выводят на верхнюю и нижнюю поверхности печени, а в случае резаной раны - на обеих ее сторонах. В дальнейшем петли рассекают, и концы нитей поочередно завязывают. Таким образом, край печени или колото-резанная рана оказываются прошитым встречными П-образными швами, сдавливающими вместе с паренхимой концы кровеносных сосудов.

Недостатками прототипа являются необходимость рассечения петель стежков с последующим затягиванием и связыванием концов нитей между собой на верхней и нижней поверхности печени с формированием узловых П-образных швов, что усложняет технику операции и увеличивает время ее проведения, возможность прорезывания швами паренхимы печени с последующим подтеканием крови и желчи в брюшную полость.

Целью изобретения является улучшение техники формирования печеночного шва при повреждениях печени.

Сущность предлагаемого изобретения

На чертеже представлена схема этапов наложения комбинированного ПХ-образно-обвивного непрерывного шва печени, где: поз.А - первый вкол, отступив от края раны на 2,5-3 см, иглу с нитью проводят через всю толщу паренхимы сшиваемого края печени и выкалывают у самого дна раны; далее эту иглу с нитью вытягивают и производят вкол в срез противоположного сшиваемого края раны на 0,5 см ниже серозной поверхности и, пройдя паренхиму, выкалывают в 1-1,5 см от края среза раны; поз.Б - этой же иглой вкалывают в 2,5-3 см от края раны на одном уровне с точкой последнего выкола перпендикулярно к оси раны, образуя П-образную петлю. Нить проводят через всю толщу сшиваемого края и выкалывают на дне раны, а затем вкалывают на 0,5 см ниже от серозного покрова в срез противоположного края раны с выколом иглы на поверхности органа в 1-1,5 см от края раны. При этом в центре раневого канала образуется Х-образный перекрест нитей; поз.В - вытянув лигатуру, ею производят обвивной перехлест на противоположный сшиваемый край раны, где иглу с нитью проводят через П-образную петлю; поз.Г - затянув лигатуры до полного сопоставления раневых поверхностей, накладывают первый фиксирующий узел в непрерывном шве; поз.Д - законченный вид наложенного комбинированного ПХ-образно-обвивного непрерывного шва печени.

Сущность предлагаемого изобретения заключается в следующем: первый вкол делают, отступив от края раны на 2,5-3 см, иглу с нитью проводят через всю толщу паренхимы сшиваемого края печени и выкалывают у самого дна раны, далее эту иглу с нитью вытягивают и производят вкол в срез противоположного сшиваемого края раны на 0,5 см ниже серозной поверхности и, пройдя паренхиму, выкалывают в 1-1,5 см от края среза раны (см. чертеж, поз.А). Затем вытягивают лигатуру до тех пор, пока у точки первого вкола не останется лишь тот ее отрезок 6 см, который будет достаточен для узлообразования. Далее эту же иглу вкалывают в 2,5-3 см от края раны на одном уровне с точкой последнего выкола, перпендикулярно к оси раны, образуя П-образную петлю. Нить проводят через всю толщу сшиваемого края и выкалывают на дне раны, а затем вкалывают на 0,5 см ниже от серозного покрова в срез противоположного края раны с выколом иглы на поверхности органа в 1-1,5 см от края раны. При этом в центре раневого канала образуется Х-образный перекрест нитей (см. чертеж, поз.Б).

После этого вытягивают лигатуру и производят ею обвивной перехлест на противоположный сшиваемый край раны, где иглу с нитью проводят через П-образную петлю (см. чертеж, поз.В).

Затянув лигатуры до полного сопоставления раневых поверхностей, накладывают первый фиксирующий узел в непрерывном шве (см. чертеж, поз.Г).

Дальнейшее формирование шва производят точно такими же приемами, как и вначале, только без узлообразований в процессе, лишь в конце длины раны после последнего обвивного перехлеста и проведения нити через П-образную петлю производится окончательное затягивание нитей с наложением фиксирующего узла (см. чертеж, поз.Д).

ПРИМЕР (эксперимент). Беспородная собака массой 30 кг. Произвели верхнесрединную лапаротомию. С помощью скальпеля на передней поверхности доли печени создали модель колото-резаной раны длиной 5 см и глубиной 2 см.

Первый вкол сделали, отступив от края раны на 2,5 см, иглу с нитью провели через всю толщу сшиваемой стенки печени и выкололи на дне раны. Вытянув нить, произвели вкол в срез противоположного края раны на 0,5 см ниже серозной покрова органа и выкололи в 1 см от края среза раны. Затем вытянули основную длину нити, оставив в конце (у точки первого вкола) лишь кончик длиной 6 см для наложения первого фиксирующего узла непрерывного шва. Далее, отступив от края раны на 2,5 см, на одном параллельном уровне с точкой последнего выкола, той же иглой с нитью произвели вкол. При этом перпендикулярно к оси раны образовалась П-образная петля. Иглу провели через всю толщу сшиваемого края и выкололи на дне раны, подтянув нить, вкололи на 0,5 см ниже серозного покрова в срез противоположного края органа и выкололи в 1 см от края раны.

Вытянув нить, произвели ею обвивной перехлест на противоположный край, где иглу с нитью провели через П-образную петлю и, затянув лигатуры до полного сопоставления краев раны, зафиксировали первым узлом непрерывного шва.

Далее шов накладывали аналогичными приемами, как и вначале, только без узлообразований в процессе, лишь в конце длины раны после последнего перехлеста и проведения нити через П-образную петлю окончательно затянули лигатуры и наложили фиксирующий узел.

По данному способу выполнено 35 операций на беспородных собаках. Через 3 мес. после операции морфологически наблюдается регенерация с полным формированием соединительно-тканного рубца на месте шва. Животные в послеоперационном периоде чувствовали себя хорошо, осложнений в виде желчного перитонита и кровотечения не наблюдалось, летальных исходов не было.

Признаки изобретения, отличительные от прототипа:

1. По предлагаемому способу сопоставление и фиксация раневых поверхностей обеспечиваются комбинированными ПХ-образно-обвивными швами. В прототипе края раны печени сближаются и сшиваются за счет П-образных швов.

2. В предлагаемом комбинированном ПХ-образно-обвивном непрерывном шве в центре раневого канала образуется Х-образный перекрест между лигатурами, связывающими дно и поверхность среза раны. В прототипе лигатуры проходят поперек через всю толщу паренхимы.

3. В данном способе для прецизионного сопоставления поверхностных краев раны производится обвивной перехлест лигатуры через петлю на противоположной стороне раны. В прототипе после ушивания всей раны необходимо поочередно рассечь одну из двух петель каждого стежка с обеих сторон и лишь потом стягивать и завязывать концы нитей раздельно.

4. В данном способе накладываем комбинированный ПХ-образно-обвивной непрерывный шов, в прототипе первоначально накладывают П-образный непрерывный шов, но затем, разделяя петли каждого стежка, превращают его в П-образный узловой шов.

Использование предлагаемого способа наложения печеночного шва по сравнению с существующими способами имеет следующие преимущества: сокращение времени операции, прочность шва, прецизионное и герметичное сопоставление раневых поверхностей, исключен риск оставления остаточных полостей в глубине раны, где могут формироваться центральные гематомы под швом, осложняющиеся нагноением и образованием кист, минимальная травматичность, максимально снижена возможность кровотечения, желчеистечения и прорезывания швов, а также простота и доступность широкому кругу хирургов. Данный шов имеет 4 точки фиксации на поверхности печени, обвивной перехлест и Х-образный перекрест в центре раневого канала, в связи с чем сила тяги на каждую точку уменьшается, что способствует предохранению от прорезывания нитью ткани печени с одновременным достижением полного сопоставления краев раны.

Положительным эффектом предлагаемого способа является восстановление целостности органа и профилактика крово- и желчеистечения в 100% случаев.

Предлагаемый способ наложения печеночного шва может быть реализован в отделениях абдоминальной хирургии, при оперативных вмешательствах на печени.

Способ наложения комбинированного ПХ-образно-обвивного непрерывного шва печени, отличающийся тем, что, отступив от края раны на 2,5-3 см, иглу с нитью проводят через паренхиму сшиваемого края печени и выкалывают у дна раны, затем ею же производят вкол в срез противоположного сшиваемого края раны на 0,5 см ниже серозной поверхности с выколом на поверхности в 1-1,5 см от края раны, далее, подтянув лигатуру, вкалывают в 2,5-3 см от края раны на параллельном уровне с точкой последнего выкола перпендикулярно оси раны, образуя П-образную петлю, далее выкалывают иглу на дне раны и вытягивают нить, снова вкалывают на 0,5 см ниже серозного покрова в срез противоположного края раны с выколом на поверхности печени в 1-1,5 см от края среза, образуя Х-образный перекрест нити в центре раневого канала, после чего подтягивают нить и производят ею обвивной перехлест через П-образную петлю на противоположной стороне раны, затем стягивают лигатуры до полного сопоставления раневых поверхностей и накладывают первый фиксирующий узел в непрерывном шве, дальнейшее формирование шва производят такими же приемами, как и вначале, в конце длины раны после последнего обвивного перехлеста нити через П-образную петлю производят окончательное затягивание лигатуры с наложением последнего фиксирующего узла.