Способ определения риска смерти от всех причин у мужчин, проживающих в условиях среднеурбанизированного города западной сибири

Изобретение относится к области медицины, конкретно к общественному здоровью и здравоохранению, кардиологии. Осуществляют обследование мужчин по программе стандартизованного кардиологического скрининга и определяют следующие параметры: возраст, наличие/отсутствие постоянного спутника жизни, уровень образования, отношение к табакокурению, наличие/отсутствие диагноза ишемической болезни сердца по эпидемиологическим критериям, величину систолического артериального давления, величину индекса массы тела. Определяют показатель совокупного относительного риска смерти от всех причин и на его основании делают вывод об отнесении мужчин к категории низкого, пониженного, среднего или высокого риска смерти от всех причин. Способ позволяет повысить точность прогнозирования риска смерти от всех причин у мужчин, проживающих в условиях среднеурбанизированного города Западной Сибири, в широком возрастном диапазоне (25-64 лет) на долгосрочный период (16,9 лет), выделять лиц с высоким риском смерти, своевременно проводить среди них профилактические мероприятия. 1 ил., 4 табл.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиологии, общественному здоровью и здравоохранению.

Современная демографическая ситуация в Российской Федерации (РФ) характеризуется выраженным процессом депопуляции, при котором происходит сокращение численности населения за счет его естественной убыли (превалирование смертности над рождаемостью). Вследствие этого процесса с 1992 года государство ежегодно теряет от 700 тысяч до 1 миллиона своих граждан, и по состоянию на конец первого квартала 2006 года потери составили 11 млн. 437.5 тыс.человек [1].

По мнению экспертов Всемирного Банка Развития (2005), сохранение подобных тенденций чревато снижением трудового потенциала взрослого населения России, дестабилизацией семей, дальнейшим углублением социально-экономических различий между регионами и возникновением угрозы для национальной безопасности. Согласно этой экспертной оценке, демографический спад в России главным образом обусловлен преждевременной смертностью населения от неинфекционных заболеваний и травматизма [2].

Высокому риску преждевременной смертности особенно подвержены российские мужчины, так как они живут на 16 лет меньше, чем мужчины западноевропейских стран, и на 14 лет меньше, чем российские женщины, - феномен, известный как мужская «сверхсмертность» [3]. Столь большая разница в показателях продолжительности жизни между мужчинами и женщинами в одной и той же стране говорит о влиянии специфических поведенческих и психосоциальных факторов. В случае сохранения современного уровня заболеваемости и инвалидности среди мужского населения России ожидаемая продолжительность их здоровой жизни сократится до 53 лет [2].

Президент государства В.В. Путин именно снижению смертности населения как первоочередному направлению при решении проблем депопуляции в России уделил особое внимание в своем ежегодном Послании Федеральному Собранию от 10 мая 2006 г.[4].

В условиях нарастающего демографического кризиса одной из первоочередных задач медицинской науки и практики становится разработка и внедрение научно обоснованных подходов к активной профилактике мужской «сверхсмертности» в российских популяциях.

Известен способ определения риска смерти от всех причин у населения трудоспособного возраста г. Таллинна [5]. Авторами [5] с использованием приемов математического моделирования на основе общепризнанного статистического анализа выживаемости - множественной регрессионной модели пропорционального риска Кокса были отобраны значимые переменные, влияющие на интенсивность формирования риска смерти от всех причин.

Из 16 изученных факторов риска (ФР) прогностически значимыми для формирования интенсивности риска смерти от всех причин в конкретной популяции явились шесть факторов, выделенных при проведении математического моделирования в ходе процедуры последовательного отбора (forward selection), которая ранжирует признаки в соответствии с их вкладом в модель. Этими факторами стали: возраст, признаки ишемической болезни сердца по эпидемиологическим критериям (ИБС), курение, систолическое артериальное давление (САД), умственный характер труда и индекс массы тела (ИМТ) в начале исследования. С учетом полученных величин β - коэффициентов регрессии значимых ФР - авторы рассчитали индивидуальные прогностические индексы совокупного относительного риска смерти от всех причин для каждого участника исходного эпидемиологического исследования. Проведение квантильного анализа величин индивидуальных прогностических индексов показало, что с увеличением значений от первого к пятому квинтилю достоверно нарастает показатель смертности от всех причин в изученной когорте населения. Согласно выявленным закономерностям обсуждаемый показатель составил 4,22 и 23,79 случаев смерти на 1000 человеколет наблюдения, скоррегированных на возраст, в первом и пятом квинтиле соответственно. Значения показателей относительного (ОР) и атрибутивного риска (АР) для обсуждаемых показателей составили в данном исследовании 5,6 и 61,4% соответственно. Полученные авторами результаты позволяют выделять мужчин с высокими значениями прогностического индекса совокупного относительного риска смерти от всех причин по результатам скринингового кардиологического исследования, и приоритетно вовлекать их в программы профилактики преждевременной смертности. Данный способ является наиболее близким к заявляемому и выбран в качестве прототипа.

Недостатком данного способа является то, что прогностическая модель риска смерти от всех причин была получена для городских мужчин, проживающих в условиях Прибалтийского региона (г. Таллинн, Эстония), узкого возрастного диапазона (35-59 лет), долгосрочность прогноза ограничивается 11 годами, включает прогнозные оценки значимых ФР для данной конкретной популяции и не может быть экстраполирована с такой же точностью на мужчин среднеурбанизированного города Западно-Сибирского региона РФ.

Целью предлагаемого изобретения является повышение точности прогноза риска смерти от всех причин у мужчин в широком возрастном диапазоне (25-64 лет) на долгосрочный период (16,9 лет).

Поставленная цель достигается техническим решением, представляющим собой способ определения риска смерти от всех причин у мужчин, проживающих в условиях среднеурбанизированного города Западной Сибири, в широком возрастном диапазоне (25-64 лет) на долгосрочный период (16,9 лет), в котором при эпидемиологическом обследовании мужчин по программе стандартизованного кардиологического скрининга дополнительно учитывают наличие/отсутствие постоянного спутника жизни и уровень образования.

Показатель совокупного относительного риска смерти от всех причин (СОРС_{от всех причин}) определяют по формуле

∑β_ix_i=β₁x₁+β₂x₂+β₃x₃+β₄x₄+β₅x₅+β₆x₆+β₇x₇+β₈x₈,

где ∑β_ix_i или СОРС_{от всех причин} - совокупный относительный риск смерти от всех причин,

x₁ - возраст: количество лет на момент обследования,

x₂ - постоянный спутник жизни - жена, сожительница: 0 - есть; 1 - нет,

x₃ - начальное или неполное среднее образование: 0 - нет; 1 - есть,

x₄ - среднее или среднеспециальное образование: 0 - нет; 1 - есть,

x₅ - отношение к табакокурению: 0 - не курит или бросил курить более 1 года назад или курит иногда - не ежедневно; 1 - курит ежедневно или бросил курить менее 1 года назад,

x₆ - диагноз ишемической болезни сердца по эпидемиологическим критериям: 0 - нет; 1 - есть,

x₇ - величина систолического артериального давления в мм рт.ст.,

x₈ - величина индекса массы тела в кг/м²,

β₁, β₂, β₃, β₄, β₅, β₆, β₇, β₈ - регрессионные коэффициенты переменных x₁, x₂, x₃, x₄, x₅, x₆, x₇ и x₈, имеющие следующие значения:

β₁=0,049;

β₂=0,573;

β₃=0,534;

β₄=0,387;

β₅=0,674;

β₆=0,381;

β₇=0,018;

β₈=-0,037.

При значении СОРС_{от всех причин}, меньше или равном 3,51, мужчин относят к категории низкого риска; при значениях СОРС_{от всех причин} от 3,52 до 4,06 мужчин относят к категории пониженного риска; при значениях СОРС_{от всех причин} от 4,07 до 4,64 мужчин относят к категории среднего риска; а при значении СОРС_{от всех причин}, больше или равном 4,65, мужчин относят к категории высокого риска смерти от всех причин.

Новым в предлагаемом способе является определение уровня образования и наличие/отсутствие постоянного спутника жизни, формула для определения показателя совокупного риска смерти от всех причин:

СОРС_{от всех причин} = x₁β₁+x₂β₂+x₃β₃+x₄β₄+x₅β₅+x₆β₆+x₇β₇+x₈β₈,

прогнозирование риска смерти от всех причин на более длительный период времени (16,9 лет) и в широком возрастном диапазоне (25-64 лет), прогнозирование низкого риска смерти при значении СОРС_{от всех причин}, меньше или равном 3,51; прогнозирование пониженного риска смерти при значениях СОРС_{от всех причин} от 3,52 до 4,06; прогнозирование среднего риска смерти при значениях СОРС_{от всех причин} от 4,07 до 4,64; прогнозирование высокого риска смерти при значении СОРС_{от всех причин}, больше или равном 4,65.

Как было отмечено выше, среди медико-демографических проблем в РФ особую тревогу вызывает высокая смертность мужского населения от хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) и внешних причин, причем треть всех случаев смерти приходится на трудоспособный возраст. К основным ХНИЗ относят: сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), рак, хронические обструктивные заболевания легких, диабет и психические расстройства [7].

Для управления сложившейся ситуацией необходимы научно обоснованные подходы, ориентированные на выявление в популяции мужчин с высоким риском смерти от всех причин или, другими словами, высоким риском общей смерти. В современных условиях вовлечение российских мужчин в профилактические программы здравоохранения, цель которых - уменьшить бремя смертности в данной группе населения, является приоритетной задачей и направлено на снижение остроты демографического кризиса в стране.

По мнению авторитетных исследователей в области демографии, неблагоприятные показатели смертности в России являются следствием того, что эффективный процесс контроля над многими, преимущественно экзогенными, причинами смерти установить не удалось [8]. Данное мнение подтверждается и концепцией «предотвратимой смерти», согласно которой, большинство смертных случаев в трудоспособном возрасте могут быть предотвращены [9].

Анализ отечественного и зарубежного опыта показывает, что в качестве основного инструмента для анализа исходных данных и для процесса разработки оптимальных решений при управлении здоровьем населения следует рассматривать концепцию риска здоровью [10]. Этот же концептуальный подход применим и для оценки риска интенсивности формирования смертных случаев у изучаемого населения. Концепция риска на количественно-качественном уровне позволяет определять вероятность возникновения конкретного неблагоприятного события (смертного случая) в пределах определенного периода времени и/или в конкретных обстоятельствах [10].

Накоплены достоверные документальные подтверждения того, что у основных ХНИЗ есть общие, поддающиеся предупреждению, факторы риска (ФР), связанные с образом жизни, социальными, экономическими и экологическими детерминантами здоровья. Концепция ФР является научной основой профилактики как самих ХНИЗ, так и смертности, обусловленной этими заболеваниями [7].

Из самого понятия ФР закономерно следует тот факт, что они предсказывают некоторые будущие события, и действительно, знание о ФР используется прежде всего для прогнозирования заболеваний и/или их осложнений [11].

Наиболее полную информацию для прогнозирования заболевания и/или его осложнений у конкретного человека можно получить, обобщив фактический материал, полученный при изучении большого числа людей со сходными ФР [11].

Научной основой для подобного изучения большого числа людей и для обобщения результатов является методология эпидемиологических исследований, в частности концепция стандартизованного скрининга, которая в большей мере получила свое развитие в отношении такой группы ХНИЗ, как ССЗ [12, 13, 14].

Известно, что качество прогнозирования зависит от сходства между теми людьми, на изучении которых основан прогноз, и конкретным человеком, для которого прогноз строится. Для установления прогностически значимых ФР в формировании показателей смертности от всех причин в конкретных популяциях используются концепции абсолютного, относительного и атрибутивного рисков [11].

С методологической точки зрения, принципиально важно осознание того факта, что хотя и роль общепризнанных ФР ХНИЗ достаточно хорошо известна, однако прогностическая их значимость в различных популяциях не одинакова. При этом даже на сравнительно близких в географическом отношении территориях определенные эпидемиологические показатели могут иметь различную значимость, что диктует необходимость регионального подхода к выявлению конкретных факторов первичной значимости для активного на них воздействия с целью снижения популяционных показателей заболеваемости и смертности [15]. В частности, значения ОР, то есть отношение показателей смертности среди лиц, подвергшихся и не подвергшихся воздействию ФР, различаются в зависимости от возраста, пола, срока наблюдения, социально-демографических характеристик, психосоциальных параметров, географического градиента и т.д. и противоречиво трактуются для различных популяций и отдельных групп населения, принадлежащих к одной популяции [14].

Основополагающим положением концепции ФР является принцип взаимного влияния и взаимосвязанности, что имеет важное практическое значение. В связи с этим, оценивая риск развития ХНИЗ, следует учитывать все имеющиеся у данного лица основные ФР и их вклад в формирование показателя суммарного (общего, интегрального, объединенного, совокупного - синонимы, встречающиеся в научной литературе) риска. В настоящее время концепция суммарного риска наиболее разработана для такой группы ХНИЗ, как ССЗ. Для оценки суммарного риска развития последних предложены различные модели рискометров, как зарубежными, так и отечественными исследователями [16].

Предлагаемый способ позволяет определять риск смерти от всех причин на долгосрочный период (16,9 лет) у мужчин в широком возрастном диапазоне (25-64 лет), проживающих в условиях среднеурбанизированного города Западной Сибири, на основании результатов эпидемиологического обследования по программе стандартизованного кардиологического скрининга. Этот метод является простым и финансово доступным для широкой медицинской сети в рамках существующей системы здравоохранения.

Для достижения поставленной цели были обследованы 2523 мужчины в исходном возрасте 25-64 лет, проживающие в условиях среднеурбанизированного города Западной Сибири (Томск). Методологической основой исследования являлась эпидемиологическая программа стандартизованного кардиологического скрининга [12]. Диагноз ишемической болезни сердца по эпидемиологическим критериям устанавливался в соответствии со стандартными критериями: на основании опроса на стенокардию напряжения (вопросник Всемирной организации здравоохранения, ВОЗ) и результатов кодирования электрокардиограммы, снятой в 12 стандартных отведениях, по Миннесотскому коду [13]. У каждого мужчины был оценен витальный (жизненный) статус с момента исходного обследования по программе стандартизованного кардиологического скрининга до наступления смертельного исхода для умерших лиц или до 01 ноября 2005 г. для здравствующих лиц. Были выявлены и верифицированы все случаи смерти, произошедшие за анализируемый период в популяционной когорте. В среднем длительность проспективного наблюдения за исходно обследованными мужчинами составила 16,9 лет (М), величина стандартного отклонения (σ) составила 6,2 года.

Всего за период наблюдения (16,9 лет) в популяционной когорте выявлено и верифицировано 491 случай смерти. Накопленный общий коэффициент смертности (ОКС) для исследуемой группы населения за период наблюдения составил 19,46%. Последний определялся нами по формуле [6]:

количество состоявшихся смертных случаев в популяционной когорте / число исходно обследованных мужчин × 100%,

или

491/2523×100%=19,46%.

Таким образом, за период проспективного наблюдения смертельные исходы состоялись практически у 20% исходно обследованных мужчин или в каждом пятом случае. В то же время плотность частоты новых случаев смерти от всех причин при общей сумме 42696,4 человеколет наблюдения (ЧЛН) в нашем исследовании составила 11,50. Данный показатель рассчитывался нами по формуле [11]:

количество состоявшихся смертных случаев в популяционной когорте / общая

сумма ЧЛН×1000 ЧЛН,

или

491/42696,4×1000 ЧЛН=11,50.

В структуре смертных случаев, состоявшихся в популяционной когорте, основной удельный вес составили ССЗ - их удельный вес был равен 44,4% случаев, онкологические заболевания и немедицинские причины были представлены в 20,8 и 19,1% случаев соответственно, на долю остальных причин пришлось 15,7% случаев. Последние были представлены болезнями эндокринной и нервной систем, болезнями органов дыхания, пищеварения и мочеполовой системы и др.

С целью выявления наиболее значимых факторов для интенсивности формирования смертности от всех причин использовали регрессионную модель пропорционального риска Кокса - общепризнанный статистический метод, позволяющий оценить зависимость выживаемости мужчин от различных показателей [17].

Модель Кокса позволяет проводить анализ данных о выживаемости на основании математического моделирования. Цель анализа - одновременно изучить эффекты нескольких показателей на выживаемость. Метод Кокса базируется на допущении, что эффекты различных факторов на выживаемость со временем не меняются и являются аддитивными, то есть объединенный эффект нескольких факторов равен сумме эффектов каждого фактора.

Наиболее важным частным случаем модели Кокса является предположение, что интенсивность формирования смерти определяется соотношением [18]:

h(t; x)=h₀(t; x)e^βx,

которое может быть представлено в следующем виде:

h(t; x)=h₀(t; x)×exp(β₁x₁+β₂x₂+...+β_kx_k)

где

h(t; x) - функция интенсивности смерти на время t при воздействии множества факторов x₁, x₂, ... х_k;

h₀(t; x) - исходная функция риска, отражающая интенсивность смерти при значении всех показателей, равных нулю. при этом ехр⁰=1;

β₁, β₂ ... β_k - коэффициенты регрессии при независимых переменных x₁, x₂, ... x_k;

exp(β₁x₁+β₂x₂+...+β_kx_k) - коэффициент пропорциональности (прогностический индекс) между h(t; x) и h₀(t; x).

Можно линеаризовать представленную модель: h(t; x)=h₀(t; x) × exp(β₁x₁+β₂x₂+...+β_kx_k), поделив обе части соотношения на h₀(t; x) и взяв натуральный логарифм от обеих частей:

ln [h(t; x)/h₀(t; x)]=β₁x₁+β₂x₂+...+β_kX_k.

В конечном итоге правая часть соотношения свелась к нахождению суммы ∑β_ix_i (i=1...k). Обозначим левую часть соотношения как СОРС_{от всех причин}, то есть совокупный относительный риск смерти от всех причин. Тогда формула модели может быть представлена в следующем виде:

СОРС_{от всех причин}=∑β_ix_i=β₁x₁+β₂x₂+...+β_kx_k.

В итоге, построение модели свелось к определению коэффициента пропорциональности [18] или показателя совокупного относительного риска смерти, обусловленного всеми входящими в модель переменными [5].

Математическую обработку фактического материала проводили методом множественного регрессионного анализа пропорционального риска Кокса с пошаговым включением 18 исследуемых факторов, который ранжирует признаки в соответствии с их вкладом в модель. В результате была построена множественная регрессионная функция пропорционального риска Кокса для интенсивности формирования смертности от всех причин. В нее вошли 8 показателей: возраст (количество лет на момент обследования), наличие/отсутствие постоянного спутника жизни (жены, сожительницы и т.д.), два уровня образования (начальное или неполное среднее, среднее или средне специальное), отношение к табакокурению, наличие/отсутствие диагноза ишемической болезни сердца по эпидемиологическим критериям, величина систолического артериального давления, величина индекса массы тела.

Учитывая, что возраст проявляет себя как важный вмешивающийся (спутывающий) фактор (confounder), рассчитывали ОР и 95% доверительный интервал (ДИ), скоррегированные на возраст. Коэффициенты регрессионной функции, ОР и 95% ДИ представлены в табл.1.

Возраст включали в модель в виде количества лет с точностью до сотых значений года, например 34,45 года, а не просто 34 года. Соотношения между количеством прожитых месяцев и соответствующей долей календарного года для удобства определения приведены в табл.2.

Для оценки значений показателя совокупного относительного риска смерти от всех причин был проведен квантильный анализ с выделением квартилей [19]. Последний позволил оценить абсолютный риск смерти от всех причин с учетом градиента изменяемого показателя от первого к четвертому квартилю.

В табл.3 представлены результаты сопоставления показателей инциденса смертности от всех причин в квартилях распределения значений СОРС_{от всех причин}, а также значения абсолютного, относительного и атрибутивного рисков.

Как следует из материалов таблицы, среднепопуляционный риск инциденса смертности от всех причин в изученной когорте мужчин составил 11,50 случаев на 1000 ЧЛН. В то же время этот показатель многократно различался в квартилях распределения значений СОРС_{от всех причин} - от 2,24 в первом квартиле до 30,90 случаев смерти от всех причин на 1000 ЧЛН в четвертом квартиле. Отношение плотности смертности (ОПС) от всех причин у мужчин, отнесенных к четвертому и первому квартилям распределения значений СОРС_{от всех причин}, составил 13,80.

Показатель инциденса смертности от всех причин у мужчин в первом квартиле распределения СОРС_{от всех причин} был в 5,13 раз (ОПС) меньше, чем среднепопуляционный показатель (11,50 на 1000 ЧЛН), (χ²=86,17; р=0,000). Он также был меньше аналогичного показателя у мужчин, представляющих второй квартиль (ОПС=2,42; χ²=15,11; p_1-2=0,000).

На этом основании мужчины, имевшие значения СОРС_{от всех причин} не выше 3,51 (крайнее верхнее значение первого квартиля), могли быть отнесены к категории низкого риска смерти от всех причин.

Показатель инциденса смертности от всех причин у мужчин, отнесенных ко второму квартилю, составил 5,43 случая на 1000 ЧЛН и был значимо ниже соответствующего показателя у мужчин, представляющих третий квартиль (ОПС=2,20; χ²=26,02; p_1-2=0,000). Он также был ниже и среднепопуляционного показателя (11,50 на 1000 ЧЛН), показатель ОПС составил 2,12 (χ²=16,91, р=0,000). Следовательно, мужчины, имевшие значения СОРС_{от всех причин} от 3,52 до 4,06 (крайние нижнее и верхнее значения второго квартиля), могли быть отнесены к категории пониженного риска смерти от всех причин.

Показатель инциденса смертности от всех причин у мужчин, отнесенных по значению совокупного относительного риска к 3 квартилю, составил 11,94 случая на 1000 ЧЛН и был практически идентичен среднепопуляционному значению (11,50 на 1000 ЧЛН; χ²=0,11 p=0,735). В то же время он был в 2,59 раза ниже соответствующего показателя в последнем квартиле (χ²=82,95; р=0,000). На этом основании мужчины, имевшие значения СОРС_{от всех причин} от 4,07 до 4,64 (крайние нижнее и верхнее значения третьего квартиля), могли быть отнесены к категории среднего риска смерти от всех причин.

Показатель инциденса смертности от всех причин у мужчин, отнесенных по значению СОРС_{от всех причин} к четвертому квартилю, составил 30,90 случая на 1000 ЧЛН. Он более чем в 2,5 раза превышал среднепопуляционное значение (11,50 на 1000 ЧЛН; χ²=167,29, р=0,000). Следовательно, мужчины при значении СОРС_{от всех причин}, больше или равном 4,65 (крайнее нижнее значение четвертого квартиля), могли быть отнесены к категории высокого риска смерти от всех причин.

Таким образом, на основании квантильного анализа вариационного ряда значений СОРС_{от всех причин} с выделением квартилей были определены категории показателя низкого, пониженного, среднего и высокого риска смерти от всех причин.

Величина АР (атрибутивного риска), отражающая долю инциденса смертности (в процентах), которая может быть объяснена градиентом значений СОРС_{от всех причин} от первого к четвертому квартилю, составила 92,7%. АР смертности, который может быть объяснен градиентом СОРС_{от всех причин} от среднепопуляционного значения показателя (4,12) к четвертому квартилю его распределения, составил 62,8%.

Величины АР подтверждают высокую значимость градиента показателя СОРС_{от всех причин} для интенсивности формирования риска смерти от всех причин у обследованных мужчин.

Высокую значимость градиента значений СОРС_{от всех причин} у мужчин 25-64 лет среднеурбанизированного города Западной Сибири демонстрирует и тот факт, что на долю мужчин, отнесенных к категории высокого риска, приходилось более половины всех состоявшихся смертных случаев - 56, 21%.

Еще 25,66% - приходилось на долю мужчин, отнесенных к категории среднего риска (третья квартиль). Таким образом, 82% смертных случаев состоялось среди мужчин, представлявших третий и четвертый квартили распределения значений СОРС_{от всех причин}. Тогда как на оставшуюся половину мужчин приходилось только 18% состоявшихся смертных случаев, причем 5,30% - на мужчин первого квартиля и 12,83% - на мужчин второго квартиля.

Представленные данные аргументируют корректность построенной математической модели для интенсивности формирования риска смерти от всех причин у мужчин 25-34 лет среднеурбанизированного города Западной Сибири.

Кроме того, корректность выделения категорий риска на основе квартильного распределения СОРС_{от всех причин} проверяли также путем выполнения анализа выживаемости методом множительных оценок Каплана - Мейера у мужчин, отнесенных к разным квартилям.

В табл.4 указаны количество кумулятивных случаев смерти от всех причин, доля цензурированных (незавершившихся смертным случаем) наблюдений, среднее время дожития, стандартная ошибка и 95% ДИ для цензурированных наблюдений у мужчин в зависимости от принадлежности к квартилям распределения СОРС_{от всех причин}.

Материалы таблицы свидетельствуют о том, что мужчины с увеличением квартиля распределения показателя СОРС_{от всех причин} характеризуются пропорционально большим количеством кумулятивных случаев смерти от всех причин и более низкой долей цензурированных наблюдений (χ²=381,237; р=0,000), а также меньшей величиной среднего времени дожития для цензурированных наблюдений (р<0,001).

Визуальные характеристики кумулятивных кривых выживаемости у мужчин в зависимости от категории показателя совокупного относительного риска смерти от всех причин представлены на чертеже. Они демонстрируют существенные различия в графических показателях выживаемости у мужчин, отнесенных к отдельным квартилям распределения значений СОРС_{от всех причин}. Визуально отмечается ухудшение функции выживаемости с увеличением квартиля распределения СОРС_{от всех причин}.

Результаты объединенного логрангового теста [18] подтвердили неслучайный характер различий в функциях выживаемости у мужчин, отнесенных к отдельным квартилям совокупного риска смерти от всех причин, с максимальным уровнем статистической значимости (р=0,000).

С учетом возраста выявленная закономерность определялась на всем протяжении анализируемого возрастного диапазона с максимальным уровнем статистической значимости: 25-34 лет (р=0,000), 35-44 лет (р=0,000), 45-54 лет (0,000) и 55-64 лет (р=0,001).

Парный логранговый тест также во всех случаях сравнения выявил закономерный характер различий в функциях выживаемости у мужчин, отнесенных к разным квартилям, с максимальным уровнем статистической значимости (р=0,000).

Разработанная математическая модель совокупного относительного риска смерти от всех причин на основе результатов проведения множественного регрессионного анализа пропорционального риска Кокса, может использоваться как в популяционных, так и в индивидуальных целях.

В первом случае она позволяет определять количественные связи между смертностью и уровнями ФР, а также прогнозировать ожидаемое на уровне популяции снижение риска смерти от данной причины при определенном снижении уровней ФР.

На индивидуальном уровне предлагаемая модель может использоваться для повышения точности прогноза в отношении риска смерти от всех причин на предстоящие годы жизни с целью своевременного выявления мужчин с неблагоприятным прогнозом для оказания им адресной социальной, психологической и медицинской помощи.

Существенные признаки, характеризующие изобретение, проявили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники и не являющиеся очевидными для специалиста.

Идентичной совокупности не обнаружено при изучении патентной и научно-медицинской литературы.

Предлагаемый способ может быть использован в практическом здравоохранении, не требует специальных условий для проведения, экономичен во времени, прост в эксплуатации.

Таким образом, заявляемый способ соответствует критериям патентоспособности «Новизна», «Изобретательский уровень», «Промышленная применимость».

Способ осуществляется следующим образом. Проводят эпидемиологическое обследование мужчины по программе стандартизованного кардиологического скрининга. При этом определяют его возраст (количество лет), наличие или отсутствие постоянного спутника жизни (жены, сожительницы и т.д.), уровень образования, отношение к табакокурению (не курит, курит иногда - не ежедневно, бросил курить более 1 года назад, бросил курить менее 1 года назад, курит ежедневно), уровень систолического артериального давления, наличие или отсутствие ишемической болезни сердца по эпидемиологическим критериям, величину индекса массы тела и определяют показатель совокупного риска смерти от всех причин по формуле:

СОРС_{от всех причин} = x₁β₁+x₂β₂+x₃β₃+x₄β₄+x₅β₅+x₆β₆+x₇β₇+x₈β₈,

где СОРС_{от всех причин} - совокупный относительный риск смерти от всех причин,

x₁ - возраст: количество лет на момент обследования,

x₂ - наличие/отсутствие постоянного спутника жизни - жены, сожительницы: 0 - есть; 1 - нет,

x₃ - начальное или незаконченное среднее образование: 0 - нет; 1 - есть,

x₄ - среднее или среднеспециальное образование: 0 - нет; 1 - есть,

x₅ - отношение к табакокурению: 0 - не курит или курит иногда - не ежедневно или бросил курить более 1 года назад; 1 - курит ежедневно или бросил курить менее 1 года назад,

x₆ - наличие/отсутствие диагноза ишемической болезни сердца по эпидемиологическим критериям: 0 - нет; 1 - есть,

x₇ - величина систолического артериального давления в мм рт.ст.,

x₈ - величина индекса массы тела в кг/м²,

β₁, β₂, β₃, β₄, β₅, β₆, β₇, β₈ - регрессионные коэффициенты соответствующих переменных х_i (i=1...8), имеющие следующие значения:

β₁=0,049;

β₂=0,573;

β₃=0,534;

β₄=0,387;

β₅=0,674;

β₆=0,381;

β₇=0,018;

β₈=-0,037;

и при значении СОРС_{от всех причин}, меньше или равном 3,51, мужчин относят к категории низкого риска; при значениях СОРС_{от всех причин} от 3,52 до 4,06 мужчин относят к категории пониженного риска; при значениях СОРС_{от всех причин} от 4,07 до 4,64 мужчин относят к категории среднего риска; а при значении СОРС_{от всех причин}, равным или больше 4,65, мужчин относят к категории высокого риска смерти от всех причин на предстоящие 16,9 лет.

В качестве клинической иллюстрации приводим четыре наблюдения.

Пример 1. Мужчина, 26,70 лет (x₁=26,70), прошел эпидемиологическое обследование по программе стандартизованного кардиологического скрининга. Разведен, то есть постоянного спутника жизни не имеет (х₂=1). Образование высшее, то есть образовательный уровень выше начального/незаконченного среднего и среднего/среднеспециального (х₃=0, x₄=0). Выкуривает в среднем 20 сигарет в день, то есть статус курения 1 (х₅=1). Ишемическая болезнь сердца по эпидемиологическим критериям не выявлена (х₆=0). Систолическое артериальное давление на скрининге 130 мм рт.ст. (х₇=130). Индекс массы тела составил 26,83 кг/м² (х₈=26,83).

Для оценки прогноза в отношении риска смертности от всех причин у данного мужчины определяем индивидуальный совокупный относительный риск смерти по формуле:

СОРС_{от всех причин}=x₁β₁+x₂β₂+x₃β₃+x₄β₄+x₅β₅+x₆β₆+x₇β₇+x₈β₈,

где СОРС_{от всех причин} - совокупный относительный риск смерти от всех причин,

β₁=0,049; β₂=0,573; β₃=0,534; β₄=0,387; β₅=0,674; β₆=0,381; β₇=0,018;

β₈=-0,037 - регрессионные коэффициенты соответствующих переменных x₁...₈.

Отсюда:

СОРС_{от всех причин}=26,70×0,049+1×0,573+0×0,534+0×0,387+1×0,674+0×

0,381+130×0,018+26,83×(-0,037)=1,31+0,573+0+0+0,674+0+2,34-0,99=3,90.

Следовательно, совокупный относительный риск смерти от всех причин у данного мужчины составляет 3,90. Значение показателя позволяет отнести мужчину к категории пониженного риска смерти от всех причин по результатам исходного эпидемиологического обследования. По данным проспективного исследования жизненный статус мужчины «здравствует». Важным резервом для дальнейшего снижения риска смерти от ХНИЗ в данном конкретном случае является отказ от курения, контроль артериального давления, следование врачебным рекомендациям по профилактике ХНИЗ в повседневной жизни, активное взаимодействие со службами здравоохранения. Учитывая отсутствие постоянного спутника жизни на этапе исходного обследования, таким людям важно рекомендовать другие приемлемые для них формы социальной поддержки.

Пример 2. Мужчина, 42,02 года (x₁=42,02), прошел эпидемиологическое обследование по программе стандартизованного кардиологического скрининга. Женат, то есть имеет постоянного спутника жизни (х₂=0). Имеет высшее образование, то есть образовательный уровень выше начального/незаконченного среднего и среднего/средне специального (х₃=0, x₄=0). Курит 17-18 сигарет в день, то есть статус курения 1 (х₅=1). Ишемическая болезнь сердца по эпидемиологическим критериям не выявлена (x₆=0), систолическое артериальное давление на скрининге 130 мм рт.ст. (х₇=130), индекс массы тела составляет 23,12 кг/м² (x₈=23,12).

Для оценки прогноза в отношении риска смертности от всех причин у данного мужчины определяем индивидуальный совокупный риск смерти по формуле:

СОРС_{от всех причин} = x₁β₁+x₂β₂+x₃β₃+x₄β₄+x₅β₅+x₆β₆+x₇β₇+x₈β₈,

где СОРС_{от всех причин} - совокупный относительный риск смерти от всех причин,

β₁=0,049; β₂=0,573; β₃=0,534; β₄=0,387; β=0,674; β₆=0,381; β₇=0,018; β₈=-0,037 - регрессионные коэффициенты соответствующих переменных x_1...8.

Отсюда:

СОРС_{от всех причин}=42,02×0,049+0×0,573+0×0,534+0×0,387+1×0,674+0×

0,381+130×0,018+23,12×(-0,037)=2,06+0+0+0+0,674+0+2,34-0,855=4,22.

Следовательно, совокупный относительный риск смерти от всех причин у данного мужчины составляет 4,22. Значение показателя позволяет отнести мужчину к категории среднего риска смерти от всех причин по результатам исходного эпидемиологического обследования. По данным проспективного исследования, жизненный статус мужчины «умер». Смерть наступила через 13,61 лет после исходного обследования в возрасте 55,36 лет. Причина смерти - рак верхнедолевого бронха справа 3 стадии. В данном случае, важным резервом для снижения риска смерти мог стать отказ от курения, другие меры профилактики ХНИЗ и их осложнений в повседневной жизни. Так, в случае отказа от курения величина совокупного относительного риска смерти могла снизиться на 0,674 и составить 3,54 (категория пониженного риска смерти от всех причин).

Пример 3. Мужчина, 44,71 года (х₁=44,71), прошел эпидемиологическое обследование по программе стандартизованного кардиологического скрининга. Женат, то есть имеет постоянного спутника жизни (х₂=0). Имеет 7 классов образования, то есть уровень образования ниже среднего (х₃=1, x₄=0). Курит 20 сигарет в день, то есть, статус курения 1 (x₅=1). Ишемическая болезнь сердца по эпидемиологическим критериям не выявлена (х₆=0), систолическое артериальное давление на скрининге 115 мм рт.ст. (x₇=115), индекс массы тела составляет 22,16 кг/м² (x₈=22,16).

Для оценки прогноза в отношении риска смерти от всех причин у данного мужчины определяем индивидуальный совокупный риск смерти по формуле:

СОРС_{от всех причин} = x₁β₁+x₂β₂+x₃β₃+x₄β₄+x₅β₅+x₆β₆+x₇β₇+x₈β₈,

где СОРС_{от всех причин} - совокупный относительный риск смерти от всех причин,

β₁=0,049; β₂=0,573; β₃=0,534; β₄=0,387; β₅=0,674; β₆=0,381; β₇=0,018; β₈=-0,037 - регрессионные коэффициенты соответствующих переменных x₁...₈.

Отсюда:

СОРС_{от всех причин} = 44,71×0,049+0×0,573+1×0,534+0×0,387+1×0,674+0×

0,381+115×0,018+22,16×(-0,037)=2,19+0+0,534+0+0,674+0+2,07-0,82=4,65.

Следовательно, совокупный относительный риск смерти от всех причин у данного мужчины составляет 4,65. Значение показателя позволяет отнести мужчину к категории высокого риска смерти от всех причин по результатам исходного эпидемиологического обследования. По данным проспективного исследования жизненный статус мужчины «умер». Смерть наступила через 4,19 лет после исходного обследования в возрасте 48,91 лет. Причина смерти - ишемическая болезнь сердца. В данном случае, важным резервом для снижения риска смерти мог стать отказ от курения или хотя бы уменьшение его интенсивности путем снижения количества выкуриваемых сигарет в день, а также следование врачебным рекомендациям по профилактике ХНИЗ (ССЗ) и их осложнений в повседневной жизни. Кроме того, мужчины с низким образовательным уровнем нуждаются в особых образовательных программах и профилактических технологиях по снижению риска смерти в повседневной жизни.

Пример 4. Мужчина, 49,17 лет (x₁=49,17), прошел эпидемиологическое обследование по программе стандартизованного кардиологического скрининга. Женат, то есть имеет постоянного спутника жизни (х₂=0). Имеет среднее образование (х₃=0, x₄=1). Выкуривает в среднем 16 сигарет в день, то есть статус курения 1 (х₅=1). Ишемическая болезнь сердца по эпидемиологическим критериям не выявлена (x₆=0), систолическое артериальное давление на скрининге 160 мм рт.ст. (x₇=160), величина индекса массы тела составляет 28,38 кг/м² (x₈=28,38).

Для оценки прогноза в отношении риска смертности от всех причин у данного мужчины определяем индивидуальный совокупный риск смерти по формуле:

СОРС_{от всех причин} = x₁β₁+x₂β₂+x₃β₃+x₄β₄+x₅β₅+x₆β₆+x₇β₇+x₈β₈,

где СОРС_{от всех причин} - совокупный относительный риск смерти от всех причин,

β₁=0,049; β₂=0,573; β₃=0,534; β₄=0,387; β₅=0,674; β₆=0,381; β₇=0,018; β₈=-0,037 - регрессионные коэффициенты соответствующих переменных x₁...₈.

Отсюда:

СОРС_{от всех причин} = 49,17×0,049+0×0,573+0×0,534+1×0,387+1×0,674+0

×0,381+160×0,018+28,38×(-0,037)=2,41+0+0+0,387+0,674+0+2,88-1,05=5,30.

Следовательно, совокупный относительный риск смерти от всех причин у данного мужчины составляет 5,30. Значение показателя позволяет отнести мужчину к категории высокого риска смерти от всех причин по результатам исходного эпидемиологического обследования. По данным проспективного исследования жизненный статус мужчины «умер». Смерть наступила через 5,61 лет после исходного обследования в возрасте 54,78 лет. Причина смерти - массивная кровопотеря, состояние после операции, хроническая язва 12-перстной кишки с кровотечением. В данном случае, важным резервом для снижения риска смерти мог стать отказ от курения, эффективный контроль артериального давления, а также следование врачебным рекомендациям по профилактике ХНИЗ и их осложнений, в повседневной жизни. Кроме того, мужчины с невысоким образовательным уровнем нуждаются в особых информационных программах и профилактических технологиях по снижению риска смерти в повседневной жизни.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет повысить точность прогнозирования риска смерти от всех причин у мужчин 25-64 лет, проживающих в условиях среднеурбанизированного города Западной Сибири, на долгосрочный период (16,9 лет), выделять лиц с высоким риском смерти, своевременно проводить среди них профилактические мероприятия, прост при практическом использовании.

Таблица 1
Коэффициенты множественной регрессионной функции пропорционального риска Кокса для интенсивности формирования риска смерти от всех причин у мужчин 25-64 лет среднеурбанизированного города Западной Сибири (n=2523 человек, проспективное наблюдение 16,9 лет)
Переменная	β-коэффициент	Стандартная ошибка	χ2 Вальда	Р	ОР	95% ДИ
1. Возраст (количество лет)	0,049	0,017	8,562	0,003	1,050	1,016-1,085
2. Отсутствие спутника жизни (жены, сожительницы и т.д.)	0,573	0,137	17,572	0,000	1,773	1,356-2,317
3. Начальное образование	0,534	0,126	18,117	0,000	1,706	1,334-2,182
4. Среднее образование	0,387	0,119	10,498	0,001	1,472	1,165-1,861
5. Ежедневное курение табака	0,674	0,103	42,923	0,000	1,962	1,604-2,400
6. ИБС по эпидемиологическим критериям	0,381	0,122	9,818	0,002	1,464	1,153-1,858
7. САД	0,018	0,002	67,728	0,000	1,018	1,014-1,022
8. ИМТ	- 0,037	0,014	7,084	0,008	0,963	0,937-0,990

Таблица 2
Соотношения между количеством месяцев и соответствующей долей календарного года
Количество месяцев года
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Соответствующая доля года
1\12 или 0,08	2\12 или 0,17	3\12 или 0,25	4\12 или 0,33	5\12 или 0,42	6\12 или 0,5	7\12 или 0,58	8\12 или 0,66	9\12 или 0,75	10\12 или 0,83	11\12 или 0,92	12\12 или 1,00

Таблица 3
Показатели инциденса смертности от всех причин в квартилях распределения значений СОРСот всех причин, абсолютный, относительный и атрибутивный риски смерти
Квартили распределения СОРСот всех причин	Число мужчин в квартилях СОРСот всех причин, чел.	Количество случаев смерти от всех причин в квартилях СОРСот всех причин; n	Количество ЧЛН в квартилях СОРСот всех причин	Инциденс смертности от всех причин на 1000 ЧЛН в квартилях СОРСот всех причин (абсолютный риск)	Р
1(2,11-3,51)	634	26	11610,40	2,24
2(3,52-4,06)	643	63	11597,52	5,43	0,000
3(4,07-4,64)	625	126	9012,98	11,94	0,000
4 (4,65-7,63)	621	276	10557,66	30,90	0,000
1-4 (средне арифметическое популяционное значение СОРСот всех причин - 4,12)	2523	491	42696,4	11,50
ОПС смерти от всех причин 4/1	(30,90/2,24)=13,80
p1-4	0,000
АР (1→4)	92,7%
ОПС и АР (средне популяционное значение →4)	2,69 и 62,8%

Таблица 4
Оценки выживаемости Каплана - Мейера у мужчин 24-64 лет в зависимости от квартиля распределения совокупного относительного риска смерти от всех причин: общая статистика
Квартиль распределения СОРСот всех причин	Всего наблюдений, n	Всего случаев смерти от всех причин, n	Цензуриро-ванные наблюдения	Среднее время дожития (М), лет	Стандартная ошибка	95% ДИ
n	%	Нижняя граница	Верхняя граница
(1)	634	26	608	95,9	24,068	0,122	23,830	24,307
(2)	643	63	580	90,2	23,271	0,174	22,931	23,612
(3)	625	126	499	79,8	21,852	0,231	21,400	22,305
(4)	621	276	345	55,6	17,704	0,325	17,066	18,341
Всего	2523	491	2032	80,5	21,766	0,122	21,526	22,005

Список литературных источников

1. Тишук Е.А. Современное состояние и тенденции медико-демографических процессов в Российской Федерации / Е.А. Тишук // В сб.: Здоровье нации - основа процветания России. Материалы второго Всероссийского форума. - М., 2006. - С.23.

2. DYING TOO YOUNG. Addressing Premature Mortality and Ill Health Due to Non-Communicable Diseases and Injuries in the Russian Federation. Europe and Central Asia. Human Development Department. The World Bank. http://www.euro.who.int/observatory/ctryinfo/CtryInfoRes? language=English &Country = RU.

3. Вишневский А. Смертность в России: Главные группы риска и приоритеты действия / А. Вишневский, В. Школьников. - М., 1997. - С.6-11. - http://demoscope.ru.

4. http://znopr.ru/media/tezisy_dokladov /655.html

5. Волож О.И. Прогностическое значение некоторых факторов для смертности населения трудоспособного возраста. Проспективное эпидемиологическое исследование / О.И. Волож, А.Д. Деев, Т.И. Кальюсте и др. // Кардиология. - 1997. - №9. - С.43-48.

6. Медик В.А. Заболеваемость населения: история, современное состояние и методология изучения / В.А. Медик. - М.: Медицина, 2003. - С.406-408.

7. Стратегия предупреждения хронических заболеваний в Европе. Основное внимание - действиям общества по укреплению общественного здоровья. Видение стратегии с позиций CINDI. - ВОЗ, 2004. - С.6. -(EUR/03/5049624).

8. Андреев Е. 40 лет снижения продолжительности жизни россиян / Е. Андреев, А. Вишневский. - Население и общество. - (Электронная версия бюллетеня).

9. Баранов А.А. Смертность детского населения России / А.А. Баранов, В.Ю. Альбицкий. - М.: Из-во Литтера, 2006. - С.145-147.

10. Берзин И.А. Управление здоровьем персонала, занятого на работах с химическим оружием. Научно-практические аспекты использования методологии оценки риска / И.А. Берзин, А.В. Богомолов, А.С. Сипаков // Химическое разоружение. Открытый электронный журнал. - 16.08.2005. - http://www.chemicaldisarmament.ru/print/133.html.

11. Флетчер Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер. - М.: Из-во Медиа Сфера, 1998. - С.125-127; 134-137.

12. Методические вопросы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний / Под ред. Р.Г. Оганова и А.Н. Бритова. - М., 1983. - С.3-4.

13. Чазова Л.В. Многофакторная профилактика ишемической болезни сердца. Методические указания / Л.В. Чазова, И.С. Глазунов, С.П. Олейников и др. - М., 1983.-С.16.

14. Гафаров В.В. Эпидемиология и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в условиях крупного промышленного центра Западной Сибири / В.В. Гафаров. - Новосибирск, 1992. - С.8-30.

15. Грабаускас В.Й. Популяционные подходы в профилактике сердечно-сосудистой и другой неинфекционной патологии: Автореф. ... докт. мед. наук / В.Й. Грабаускас. - Каунас, 1990. - 84 с.

16. Шальнова С.А. Оценка и управление суммарным риском сердечно-сосудистых заболеваний у населения России // С.А. Шальнова, Р.Г. Оганов, А. Д. Деев // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2004. - №4. - С.4-11.

17. Walters S. Что такое модель Кокса? / S. Walters // Клиническая фармакология и терапия. - 1999. - №5. - С.47-50.

18. Юнкеров В.И. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований / В.И. Юнкеров, С.Г. Григорьев. - СПб., 2002. - С.213-217; 233-235.

19. Эпидемиология и факторы риска ишемической болезни сердца // Под ред. А.Н. Климова. - Л., 1989. - С.28; 118-123.

Способ определения риска смерти от всех причин у мужчин, проживающих в условиях среднеурбанизированного города Западной Сибири, заключающийся в том, что проводят эпидемиологическое обследование мужчин по программе стандартизованного кардиологического скрининга и определяют показатель совокупного относительного риска смерти от всех причин, отличающийся тем, что дополнительно учитывают наличие постоянного спутника жизни и уровень образования, а показатель совокупного риска смерти от всех причин определяют по формуле:

СОРС_{от всех причин}=∑x_iβ_i=x₁β₁+x₂β₂+x₃β₃+x₄β₄+x₅β₅+x₆β₆+x₇β₇+x₈β₈,

где СОРС_{от всех причин} - совокупный относительный риск смерти от всех причин,

x₁ - возраст: количество лет на момент обследования,

x₂ - постоянный спутник жизни - жена, сожительница: 0 - есть; 1 - нет,

х₃ - начальное или неполное среднее образование: 0 - нет; 1 - есть,

х₄ - среднее или средне специальное образование: 0 - нет; 1 - есть,

x₅ - отношение к табакокурению: 0 - не курит или бросил курить более 1 года назад или курит иногда - не ежедневно; 1 - курит ежедневно или бросил курить менее 1 года назад,

x₆ - диагноз ишемической болезни сердца по эпидемиологическим критериям: 0 - нет; 1 - есть,

x₇ - величина систолического артериального давления, мм рт.ст.,

x₈ - величина индекса массы тела, кг/м²,

β₁, β₂, β₃, β₄, β₅, β₆, β₇, β₈ - регрессионные коэффициенты переменных x₁, x₂, х₃, x₄, x₅, x₆, x₇ и x₈ имеющие следующие значения: β₁=0,049; β₂=0,573; β₃=0,534; β₄=0,387; β₅=0,674; β₆=0,381; β₇=0,018; β₈=-0,037; и при значении показателя СОРС_{от всех причин} меньше или равном 3,51, мужчин относят к категории низкого риска; при значениях показателя СОРС_{от всех причин} от 3,52 до 4,06, мужчин относят к категории пониженного риска; при значениях показателя СОРС_{от всех причин} от 4,07 до 4,64, мужчин относят к категории среднего риска; а при значении показателя СОРС_{от всех причин} больше или равном 4,65, мужчин относят к категории высокого риска смерти от всех причин на предстоящие 16,9 лет.