Способ диагностики синкопальных состояний у детей и подростков с определением параметров церебральной гемодинамики методом транскраниальной доплерографии при проведении длительной пассивной ортопробы

Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиологии, неврологии, педиатрии, терапии. Измеряют артериальное давление (АД) и частоту сердечных сокращений (ЧСС) в горизонтальном положении пациента и после подъема головного конца поворотного стола на угол 60 градусов. При этом дополнительно измеряют диастолическую скорость мозгового кровотока в средней мозговой артерии транстемпоральным доступом с использованием импульсного датчика карандашного типа 2 МГц на глубине 52-57 мм. При снижении скорости мозгового кровотока более чем на 40% и нормативных показателей АД и ЧСС диагностируют развитие синкопального состояния, обусловленного цереброваскулярным спазмом, а при снижении скорости мозгового кровотока более чем на 40% и падении АД ниже предела ауторегуляции мозгового кровотока диагностируют развитие синкопального состояния, обусловленного нарушением вегетативной регуляции сосудистого тонуса. Способ расширяет арсенал средств для диагностики синкопальных состояний у детей и подростков. 1 табл.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиологии, неврологии, педиатрии, терапии, в частности к способу диагностики синкопальных состояний у детей и подростков с определением параметров церебральной гемодинамики методом транскраниальной допплерографии при проведении длительной пассивной ортопробы.

Известно применение способа диагностики синкопальных состояний с определением параметров церебральной гемодинамики методом реоэнцефалографии при проведении длительной пассивной ортопробы.

Данный способ включает исследование показателей мозгового кровотока, основанное на изменении электропроводностей тканей организма. В диагностике используются несколько электродов, накладываемых на лоцируемую область и соединенных с реографом. Запись реограммы проводится исходно в клиноположении. После 15-минутного пребывания в клиноположении головной конец поворотного стола поднимается под углом 60 градусов. В ортоположении измерение параметров церебральной гемодинамики проводят непрерывно в течение всего исследования. При анализе формы кривой реограммы определяют крайние точки: начало, вершину, конец волны. Участок кривой от начала до вершины - восходящая (анакротическая часть), участок от вершины до конца волны - нисходящая (катакротическая часть). В норме восходящая часть более крутая, нисходящая - пологая. На нисходящей части в норме определяется инцизура, дикротический зубец и одна дополнительная волна. Форма реографической кривой изменяется в зависимости от тонуса крупных и средних артерий, резистивности микроциркуляторного русла, состояния венозного оттока. Вазоконстрикция артериального тонуса сопровождается замедлением подъема анакротической части, вазодилатация - ускорением [1].

Недостатком данного способа является излишняя сложность выполнения исследования - накладывание контактным путем электродов, что требует дополнительных приспособлений (крепление электродов) и привлечение еще одного исследователя. Кроме того, наружно расположенные электроды не регистрируют интракраниальный кровоток (за счет большого сопротивления костей черепа, препятствующего прохождению зондирующего тока) и отражают только кровообращение в экстракраниальных сосудах, таким образом, зоны локации являются недостаточно рациональными для верификации мозговой перфузии в момент приступа потери сознания.

Наиболее близким техническим решением, выбранным в качестве прототипа, является способ диагностики синкопальных состояний у детей и подростков при проведении длительной пассивной ортопробы.

Данный способ позволяет спровоцировать приступ потери сознания с целью определения гемодинамических показателей (артериального давления, частоты сердечных сокращений) в момент синкопе, установить патогенетические механизмы синкопальных состояний.

Исследование проводили с использованием специального поворотного стола. После 15 минут пребывания в горизонтальном положении головной конец стола поднимали на 60 градусов. Измерение основных параметров гемодинамики (уровень артериального давления и частоту пульса) выполнялось в клиноположении на 1-5-15-й минуте; в ортостазе каждые 2 минуты, а при появлении предвестников обморока (головокружение, потемнение в глазах и т.д.) - с максимальной частотой для артериального давления. Электрокардиограмма регистрировалась непрерывно в стандартных отведениях. Результат пробы считался положительным при развитии синкопального или пресинкопального состояния [2].

Недостатком данного способа является агрессивность исследования по отношению к больному. При проведении исследования наблюдается развитие приступа потери сознания, в основе которого лежит церебральная гипоперфузия, а клетки головного мозга в детском возрасте особенно чувствительны к гипоксии. Кроме того, в некоторых случаях динамика показателей артериального давления и частоты пульса во время проведения данного исследования не всегда объясняет механизм развития приступа потери сознания, нередко отсутствует корреляция церебральных жалоб пациента и результатов наблюдения.

Способ диагностики синкопальных состояний у детей и подростков с определением параметров церебральной гемодинамики методом транскраниальной доплерографии при проведении длительной пассивной ортопробы в результате патентного поиска не найден.

Задачей изобретения является расширение возможностей диагностики обмороков за счет предлагаемого способа диагностики синкопальных состояний у детей и подростков с определением параметров церебральной гемодинамики методом транскраниальной доплерографии при проведении длительной пассивной ортопробы.

Указанная задача достигается тем, что способ диагностики синкопальных состояний у детей и подростков, включающий измерение артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) в горизонтальном положении пациента и после подъема головного конца стола на угол 60 градусов, отличающийся тем, что дополнительно измеряют диастолическую скорость мозгового кровотока в средней мозговой артерии транстемпоральным доступом с использованием импульсного датчика карандашного типа 2 МГц на глубине 52-57 мм и при снижении скорости мозгового кровотока более чем на 40% и нормативных показателях АД и ЧСС диагностируют развитие синкопального состояния, обусловленного цереброваскулярным спазмом, а при снижении скорости мозгового кровотока более чем на 40% и падении АД ниже предела ауторегуляции мозгового кровотока диагностируют развитие синкопального сотояния, обусловленного нарушением вегетативной регуляции сосудистого тонуса.

Способ проведения длительной пассивной ортопробы с определением скоростных показателей мозгового кровотока дает представление о параметрах гомеостатического диапазона нейрогенного контура ауторегуляции церебральных сосудов, что в свою очередь, позволяет расширить представления о патофизиологических механизмах синкопе у детей и подростков.

Исследование проводили в утренние часы (между 9 и 12 часами) на фоне отмены медикаментозной терапии и использованием стандартной модели поворотного стола (Loier, Финляндия), на котором пациент надежно фиксируется специальными устройствами. Измерение артериального давления осуществлялось тонометром «Omron» (Япония), оснащенным съемными манжетами, соответствующими диаметру плеча обследуемого, по общепринятой методике в клиноположении на 1-й, 5-й, 15-й минуте. После 15 минут адаптации в горизонтальном положении головной конец поднимают под углом 60 градусов автоматически с помощью пульта. В ортостазе измерение артериального давления проводится каждые 2 минуты, а при появлении предвестников обморока - с максимальной частотой. Электрокардиограмма регистрируется непрерывно в стандартных отведениях на протяжении всего исследования (аппаратно-программный комплекс «Элкарт»). Время экспозиции в ортоположении составляет для детей до 13 лет - 30 минут, старше 13 лет - 45 минут.

Контроль параметров церебральной гемодинамики проводился с использованием стационарного аппаратно-программного комплекса «Ангиодин» (БИОСС, Россия). Измерение линейной скорости кровотока осуществлялось на уровне среднемозговой артерии общепринятым транстемпоральным доступом с использованием импульсного датчика «Элкарт»). Время экспозиции в ортоположении составляет для детей до 13 лет - 30 минут, старше 13 лет - 45 минут.

Контроль параметров церебральной гемодинамики проводился с использованием стационарного аппаратно-программного комплекса «Ангиодин» (БИОСС, Россия). Измерение линейной скорости кровотока осуществлялось на уровне среднемозговой артерии общепринятым транстемпоральным доступом с использованием импульсного датчика карандашного типа 2 МГц на глубине 52-57 мм в непрерывном режиме наблюдения в течение всей пробы. Учитывался характер жалоб и их связь с динамикой исследуемых параметров.

Критерием прекращения пробы являлось развитие синкопального или пресинкопального состояния, а также снижение диастолической скорости мозгового кровотока по данным транскраниальной доплерографии более чем на 40%, что расценивалось как положительный результат, достижение заданного времени исследования (дети до 13 лет - 30 минут, старше 13 лет - 45 минут) - отрицательный результат.

Эффективность способа диагностики синкопальных состояний у детей и подростков с определением параметров церебральной гемодинамики методом транскраниальной доплерографии при проведении длительной пассивной ортопробы показана на следующих примерах.

Пациент С., 10 лет. Диагноз: практически здоров. Жалоб не предъявляет.

Пациент А., 16 лет. Диагноз: «Вегетососудистая дистония, с преобладанием парасимпатикотонии, перманентное течение, синкопальные состояния». Жалобы: приступы потери сознания, возникающие на приеме у стоматолога, при взятии крови на анализ, головокружение при изменении положения тела. Находился на обследовании и лечении в педиатрическом отделении Клиники ГУ НЦ ВСНЦ СО РАМН с 12.04.2007-27.04.2007 г.

Пациент В., 17 лет. Диагноз: «Вегетососудистая дистония пубертатного периода, смешанный вариант, пароксизмальное течение, рецидивирующие синкопальные состояния неясного генеза». Жалобы:

рецидивирующие приступы потери сознания при длительном стоянии, в душных помещениях, частые головные боли во второй половине дня, головокружения, повышенная утомляемость, слабость. Находился на обследовании и лечении в Клинике ГУ НЦ ВСНЦ СО РАМН с 24.03.2007 -30.03.2007 г.

Параметры периферической и церебральной гемодинамики при проведении длительной пассивной ортопробы у детей и подростков с синкопальными состояниями и группы контроля приведены в таблице.

Параметры периферической и церебральной гемодинамики при проведении длительной пассивной ортопробы у детей и подростков

Таблица
Пациент	Сосуд	S, см/с	D, см/с	М, см/с	PI	S/D	Параметры АД и ЧСС
Контроль (пациент С)	СМАЛ исходные значения	106	50	69	0,89	0,58	САД/ДАД мм рт.ст исходные зачения ЧСС, уд/мин	125/62 69
	Отрицательный результат пробы	108	54	70	0,82	0,56	САД/ДАД мм рт.ст. ЧСС, уд/мин	120/70 65-70
Эксперимент (пациент А)	СМАЛ исходные значения	92	42	61	0,83	2,2 1	САД/ДАД мм рт.ст. исходные значения ЧСС, уд/мин	129/67 68
	Положительный результат пробы СМАЛ в момент синкопе	89 см/с	14 см/с	32 см/с	2,3 2	6,27	САД /ДАД мм. рт.ст в момент синкопе ЧСС уд/мин.	59/43 97
Эксперимент (пациент В)	СМА Л исходные значения	89 см/с	50 см/с	65 см/с	0,6 0	1,7 8	САД/ДАД мм рт.ст. исходные значения ЧСС, уд/мин	123/73 65
	Положительный результат пробы СМАЛ в момент синкопе	70 см/с	24 см/с	38 см/с	1,2 0	2,8 7	САД/ДАД мм рт.ст. в момент синкопе ЧСС уд/мин	119/75 67

В таблице приведены данные, полученные в ходе проведения исследования:

- показатели параметров периферической и церебральной гемодинамики исходные и в момент развития синкопального эпизода;

- количественные и качественные параметры мозгового кровотока:

- S, см/c - систолическая скорость мозгового кровотока,

- D, см/c - диастолическая скорость мозгового кровотока,

- М, см/с - средняя скорость мозгового кровотока,

- PI - пульсативный индекс,

- S/D - систолодиастолический индекс,

- САД/ДАД - систолическое и диастолическое артериальное давление, мм рт.ст.

- ЧСС - частота сердечных сокращений, уд/мин.

Таким образом, при использовании предлагаемого способа выявлено: в основе развития синкопального эпизода у пациента А. лежит нарушение вегетативной регуляции сосудистого тонуса - вазодепрессорный механизм - при падении артериального давления ниже предела ауторегуляции мозгового кровотока регистрируется церебральная вазоконстрикция, о чем свидетельствует снижение количественных показателей церебральной гемодинамики. У пациента В. развитие приступа потери сознания наблюдается при нормативных показателях артериального давления и частоты сердечных сокращений. В данном случае мозговая гипоперфузия объясняется цереброваскулярным спазмом, верифицированным транскраниальной доплерографией («нормотензивное синкопе»).

Способ диагностики синкопальных состояний у детей и подростков с определением параметров церебральной гемодинамики методом транскраниальной доплерографии при проведении длительной пассивной ортопробы был исследован на 62 больных с диагнозом: синкопальные состояния неясного генеза. Во всех случаях предлагаемый способ позволяет уточнить патогенетический механизм развития синкопе, а также снизить агрессивность исследования путем разработки на основании скоростных характеристик мозгового кровотока, дополнительных критериев прекращения пробы до развития обморока.

Способ диагностики синкопальных состояний у детей и подростков с определением параметров церебральной гемодинамики методом транскраниальной доплерографии при проведении длительной пассивной ортопробы позволяет оптимизировать лечебную тактику у данной категории больных.

Источники информации

1. Шахнович А.Р., В.А.Шахнович. «Диагностика нарушений мозгового кровообращения». М.: Медицина, 1996, с.225-230.

2. Brignoli М., Bendit D. et al. Guidelines on management of syncope. Task Forseon Syncope, European Sosiety of Cardiology // Eur Heart J. - 2001. - №22. - P.1256-1306 - прототип.

Способ диагностики синкопальных состояний у детей и подростков, включающий измерение артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) в горизонтальном положении пациента и после подъема головного конца стола на угол 60°, отличающийся тем, что дополнительно измеряют диастолическую скорость мозгового кровотока в средней мозговой артерии транстемпоральным доступом с использованием импульсного датчика карандашного типа 2 МГц на глубине 52-57 мм и при снижении скорости мозгового кровтока более чем на 40% и нормативных показателей АД и ЧСС диагностируют развитие синкопального состояния, обусловленного цереброваскулярным спазмом, а при снижении скорости мозгового кровотока более чем на 40% и нормативных показателей АД и ЧСС диагностируют развитие синкопального состояния, обусловленного цереброваскулярным спазмом, при снижении скорости мозгового кровотока более чем на 40% и падении АД ниже предела ауторегуляции мозгового кровотока диагностируют развитие синкопального состояния, обусловленного нарушением вегетативной регуляции сосудистого тонуса.