Способ хирургического лечения злокачественных неоперабельных образований паренхиматозных органов

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и онкологии. Под инструментальным контролем осуществляют вмешательство с применением высокоинтенсивного лазерного излучения (ВИЛИ) непосредственно в ткань образования, путем пункционного введения в ее толщу световода и последующего воздействия изнутри на ткань образования лазерным излучением. Пункционное введение световода осуществляют последовательно по всей поверхности образования, начиная с точек, расположенных по его периметру, на границе с интактной тканью оперируемого органа. Расстояние между точками составляет 1,5-2,5 см, воздействие осуществляют лазерным излучением диодного лазера с длиной волны 805 нм, мощностью 2,5 Вт, в постоянном режиме до дозы воздействия в каждой точке до 2000 Дж. После воздействия ВИЛИ осуществляют введение в ткань образования 96% этанола в количестве не менее 45% от объема образования. Количество сеансов в зависимости от объема и эффективности лечения составляет от одного до пяти. Способ позволяет значительно повысить эффективность лечения, избежать вторичного некроза паренхимы и экссудативных осложнений.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано для лечения неоперабельных опухолей паренхиматозных органов брюшной полости.

Известен способ лечения неоперабельных первичных и метастатических опухолей печени, включающий интраоперапионное открытое или лапароскопическое высокочастотное электровоздействие, при котором первичный очаг или метастазы рака в печень из других органов подвергают одномоментному разовому воздействию высокочастотной термодеструкции с частотой тока 120 кГц при напряжении 100 В и силе тока 1 А, через зонтичные многоразовые электроды, продолжительность сеанса высокочастотного электровоздействия составляет 2-3 минуты (см. патент RU №2231991, МПК 7 А61В 18/04, опубл. 10.07.2004 г.).

По мнению создателей данного известного способа достигается значительное повышение эффективности лечения неоперабельных форм рака печени и предупреждается дальнейшее распространение злокачественного процесса, возникновение рецидивов.

Это обеспечивается, по мнению создателей известного способа, за счет возникновения некробиотических процессов в пределах опухоли и за ее границей на расстоянии до 10 см и дистофических циторедукторных изменений в печеночной ткани, а также в возможных периферических опухолевых клетках. При этом гипертермия осуществляется при температуре до 70-80°С. Такая температура обладает циторедукторным эффектом на опухолевые клетки за пределами основного очага.

Предлагаемое воздействие позволяет проводить лечение больных с большим диаметром опухоли (до 7-10 см) и оказывать профилактическое влияние на местное распространение опухолей печени.

Известный способ экономичен, прост, не требует повторного выполнения сеансов, может быть применен в условиях лечебных учреждений различного уровня.

Однако при лечении известным способом имеется высокая вероятность поражения тканей соседних органов или сосудов, возможен некроз здоровой ткани печени и, как следствие, желчный перитонит. Следовательно, известный способ не достаточно безопасен.

Известен способ инвазивной лазерной хирургии опухолевых образований, выбранный в качестве ближайшего аналога, при котором осуществляют идентификацию границ опухоли в пораженном органе, воздействие на опухолевую ткань излучением неодимового лазера посредством световода путем введения в ткань опухоли пункционной иглы, в просвете которой размещен кварцевый световод, воздействие на ткань опухоли излучением неодимового лазера мощностью 30-60 Вт в импульсном режиме с частотой следования импульсов 80 Гц, воздействие при этом осуществляют однократно до полной деструкции опухолевой ткани, а идентификация границ опухоли в пораженном органе, контроль расположения световода и контроль процесса деструкции опухолевой ткани производят с помощью сканирующей ультразвуковой аппаратуры (см. патент RU №2157709, МПК 7 A61N 5/067; А61В 18/00, опубл. 20.10.2000 г.).

Известный способ, по мнению его создателей, позволяет производить удаление очага патологии путем однократного пункционного вмешательства, достичь разрушения опухолевых тканей без удаления здоровой части пораженного органа и производить сложные хирургические операции под местной анестезией.

Однако при лечении известным способом также высока вероятность поражения тканей соседних органов, высока вероятность некроза здоровых тканей, следовательно, известный способ также не достаточно безопасен.

В известном способе идентификация границ опухоли в пораженном органе и контроль деструкции опухолевой ткани осуществляется под контролем сканирующей ультразвуковой аппаратуры, следовательно, воздействие на опухолевую ткань в пораженном органе осуществляется в пределах этих инструментально идентифицируемых границ. Таким образом, наибольшее воздействие воспринимают при данном способе воздействия ткани опухли, располагаемые ближе к источнику излучения, то есть ткани опухоли, расположенные в ее центральной части. Интенсивность воздействия на периферические зоны опухоли значительно ослабевает, что значительно снижает эффективность лечения злокачественных образований паренхиматозных органов, поскольку, как известно, наиболее интенсивное деление опухолевых клеток происходит именно на периферических ее участках.

Кроме того, данная методика малоэффективна при опухоли, имеющей в сечении неправильную форму, поскольку в данном случае отдельные периферийные участки опухоли вообще не подвергаются воздействию из-за своего геометрического положения.

Таким образом, техническим результатом, на решение которого направлено заявляемое изобретение, является значительное повышение эффективности лечения злокачественных образований паренхиматозных органов.

Указанный технический результат достигается тем, что в известном способе хирургического лечения злокачественных неоперабельных образований паренхиматозных органов, включающем осуществляемое под инструментальным контролем вмешательство с применением высокоинтенсивного лазерного излучения (ВИЛИ) непосредственно в ткань образования путем пункционного введения в ее толщу световода и последующего воздействия изнутри на ткань образования лазерным излучением, согласно изобретению, пункционное введение световода осуществляют последовательно по всей поверхности образования, начиная с точек, расположенных по его периметру, на границе с интактной тканью оперируемого органа, расстояние между точками введения при этом составляет 1,5-2,5 см, воздействие осуществляют лазерным излучением диодного лазера с длиной волны 805 нм, мощностью 2,5 Вт в постоянном режиме до дозы воздействия в каждой из точек до 2000 Дж, после воздействия ВИЛИ, осуществляют введение в ткань образования 96% этанола в количестве не менее 45% от объема образования, при этом количество сеансов в зависимости от объема и эффективности лечения составляет от одного до пяти.

Осуществление пункционного введения световодов в толщу ткани последовательно по всей поверхности образования, начиная с точек, расположенных по его периметру на границе с интактной тканью оперируемого органа, расположение точек введения на расстоянии 1,5-2,5 см друг от друга, последующее, после осуществления воздействия ВИЛИ, введение в ткань опухоли 96% этанола в количестве не мене 45% от объема образования, осуществление воздействия в каждой из вышеуказанных точек лазерным излучением диодного лазера с длиной волны 805 нм, мощностью 2,5 Вт в постоянном режиме до дозы воздействия в каждой точке до 2000 Дж и возможность неоднократного осуществления данного лечения позволяет значительно повысить эффективность лечения злокачественных образований паренхиматозных органов и его безопасность.

Это обеспечивается за счет одинакового лазерного воздействия на всей поверхности образования, на любые его точки, независимо от глубины его положения и формы и, главное, благодаря воздействию на точки ткани образования, расположенные по его периметру, именно в тех местах, где имеет место инвазия опухоли в окружающие ткани. При этом именно за счет воздействия лазерного излучения на точки, расположенные на границе с интактной тканью оперируемого органа, достигается равномерное воздействие и на здоровую ткань органа, прилежащую к ткани образования, что исключает инвазию в нее опухолевых клеток.

Дополнительное введение в ткань опухоли, после осуществления на нее воздействия лазерным излучением, 96% этанола в количестве не менее 45% от объема образования позволяет еще в большей степени значительно повысить эффективность способа.

Это обеспечивается за счет стимулирования развития склероза ее ткани.

Заявителем экспериментально установлено, что наилучшего результата способ достигает при осуществлении вмешательства в точках, расположенных на расстоянии друг от друга 1,5-2,5 см.

Эти расстояния подобраны опытным путем, исходя из возможности обеспечения наибольшей эффективности лечения больного.

Режимы воздействия лазерного излучения также подобраны заявителем экспериментально и взаимосвязаны с вышеуказанными расстояниями между точками воздействия и эффективностью лечения.

Количество сеансов зависит от объема образования и эффективности лечения. Размер образования контролируется после каждого курса лечения и при увеличении этих размеров по УЗИ-контролю и КТ-исследованиям курс каждый раз повторяется. Но по результатам экспериментов наибольшее количество сеансов составляет пять.

Заявляемый способ обеспечивает отсутствие вторичного некроза паренхимы и экссудативных осложнений в послеоперационном периоде.

Это обеспечивается меньшей мощностью используемого лазерного излучения и, как следствие, меньшим повреждающим действием на окружающие ткани. Эффективность способа обеспечивается также его этапностью.

Заявляемый способ осуществляется следующим образом.

Во время операции осуществляется ревизия паренхиматозного органа (печени, поджелудочной железы) для уточнения характера образований, их количества, локализаций, взаимоотношения с соседними органами и крупными сосудами.

Заявляемый способ рекомендуют осуществлять при единичных поражениях печени (число очагов не более трех), в том числе билобарном поражении, местнораспространенном раке поджелудочной железы. Противопоказанием к проведению процедуры заявленным способом считается наличие неудаленной первичной опухоли, метастазов других локализаций, асцит.

Воздействие на печень начинают с деартерилизации на уровне собственной печеночной артерии и холецистэктомии. При осуществлении процедуры по заявленному способу на поджелудочной железе не требуется выполнение дополнительных условий.

Под УЗИ контролем топируют местоположение и форму образования. Больному под местной анестезией осуществляют последовательно множественное пункционное введение световода в толщу ткани по всей поверхности образования, начиная с точек, расположенных по его периметру на границе с интактной тканью оперируемого органа, располагая точки введения на расстоянии друг от друга 1,5-2,5 см. Пункционное введение световода осуществляют следующим образом: пунктируется ткань в той или иной точке. Через иглу в это место вводится световод. После введения световода осуществляют воздействие высокоинтенсивным лазерным излучением изнутри на ткань в этих точках. По окончании осуществляют извлечение световода. Проводник, по которому вводился последний световод, оставляют. Он по окончанию воздействия ВИЛИ, как правило, остается в центральной части образования.

Воздействие в каждой из точек образования осуществляют высокоинтенсивным лазерным излучением диодного лазера с длиной волны 805 нм, мощностью излучения 2,5 Вт до дозы 2000 Дж.

После окончания воздействия в ткань опухоли вводится 96% этанол в количестве не менее 45% от объема опухоли.

Этанол вводится через оставленный в центральной части образования проводник. Контроль заполнения образования этанолом осуществляется инструментально с выводом изображения на монитор.

Способ осуществляется с использованием ультразвукового сканера, имеющего пункционные насадки на датчики, позволяющего контролировать характер изменений в ткани опухоли и интактной паренхиме.

Количество сеансов зависит от объема образования и эффективности лечения и составляет от одного до пяти. Размер образования контролируют после каждого сеанса и при увеличении размеров образования при УЗИ контроле и КТ-исследованиях курс повторяют. Количество курсов назначается до установления факта прекращения роста образования при его перестройке в рубцовую ткань, отграничивающую его от здоровой ткани.

Заявляемый способ подтверждается примерами конкретного выполнения.

Пример №1. Больной Ж., 64 года. Диагноз: рак ректосигмоидного отдела прямой кишки Т₃N₀М₁ (поражение VII сегмента печени). По УЗИ данным имеется очаг поражения до 18 мм в VII сегменте. Выполнено комбинированное оперативное лечение в объеме аппаратной резекции VI-VIII сегментов печени, пластика раневой поверхности ксеногенной брюшиной с лазерной «сваркой», передняя резекция прямой кишки с анастомозом «конец в конец». Гистологическое заключение: низкодифференцированная аденокарцинома прямой кишки; метастаз умереннодифференцированной аденокарциномы. В послеоперационный период планировался курс химиотерапии (5-фторурацил), которая была прекращена с выраженным кардиотоксическим эффектом. Проводилась иммунотерапия (лекоферон 10 ЕД по схеме).

Через 10 месяцев при контрольном обследовании у больного выявлено очаговое образование по линии резекции в V сегменте печени до 45 мм (метастаз). Уровень раковоэмбрионального антигена возрос до 294 ЕД. От предложенного оперативного лечения (резекции) больной отказался. Химиотерапия не проводилась из-за непереносимости 5-фторурацила.

Больной продолжал получать иммунотерапию и ему проведен сеанс лечения заявляемым способом. Расстояние между пункционным введением световодов 2,5 см. Общее количество точек введения светодовов (вколов) 8. Начинали введение световодов по периметру образования в точках, расположенных на границе с интактной тканью оперируемого органа. Воздействие в каждой точке осуществляли высокоинтенсивным лазерным излучением (ВИЛИ) с помощью диодного лазера мощностью 2,5 Вт, в постоянном режиме до дозы воздействия в каждой точке - 2000 Дж. Контроль дозы воздействия осуществлялся инструментально. После осуществления воздействия ВИЛИ на ткань образования изнутри под инструментальным контролем был введен 96% этанол в объеме 50% от объема образования.

В течение первой недели после операции состояние больного оставалось стабильным, при контрольном УЗИ исследовании размеры образования оставались на прежнем уровне. При обследовании через 1,5 месяца отмечено нарастание уровня раковоэмбрионального антигена до 330 ед. При УЗИ печени выявлено увеличение размера имеющегося метастаза до 51 мм. Новых очагов поражения не выявлено. Больному повторно проведено хирургическое лечение с помощью заявленного метода.

Количество вколов (точек введения световодов) 10. Мощность излучения диодного лазера 2,5 Вт, при постоянном режиме до дозы воздействия в каждой точке до 2000 Дж. Расстояние между точками введения 1,8 см. Количество введенного в ткань образования 96% этанола - в объеме 45% от объема образования.

При гистологическом исследовании подтверждено наличие опухолевой ткани, состоящей из богато развитой стромы с атипичными железами - скиррозной аденокарценомы, что свидетельствует о перестройке опухолевой ткани в рубцовую ткань, отграничивающую ее от здоровых соседних тканей и уменьшении инвазии.

За время лечения осложнений (кровотечение, желчный перитонит, вторичный некроз паренхимы печени и др.) не было.

После выписки в течение длительного времени (8 месяцев) больной получал витаминотерапию, общеукрепляющее лечение.

При контрольном обследовании через 8 месяцев новых очагов не выявлено, размер метастатического образования в V сегменте печени составляет 49 мм. Самочувствие не страдает. Уровень раковоэмбрионального антигена составляет 299 ед.

Пример №2. Больной Р., 57 лет. Находился под наблюдением с 2004 г., когда при обследовании была обнаружена опухоль головки поджелудочной железы. Во время операции опухолевый процесс признан неоперабельным в связи с переходом опухоли на тело железы и воротную вену. Размер опухоли 40 мм. Гистология: умереннодифферинцированная аденокарцинома. Выполнены обходные анастомозы. В качестве паллиативной помощи проведено лечение заявляемым способом. Использовали диодный лазер с длиной волны 805 нм. Мощность воздействия 2,5 Вт, в постоянном режиме до дозы воздействия в каждой точке до 2000 Дж. Количество точек введения световодов - 10. Расстояние между точками - 1,5 см. Глубина введения световода - 2 см. Воздействие осуществляли по всей поверхности образования, начиная с точек, расположенных по периметру образования, на границе с интактной тканью оперируемого органа. После воздействия лазерным излучением в ткань опухоли был введен 96% этанол в количестве 45% объема образования.

Послеоперационный период протекал гладко. Каких-либо экссудативных осложнений, связанных с некрозом ткани поджелудочной железы, не было. В последующем больной получал иммунотерапию, симптоматическое лечение. Находится под наблюдением. Специального лечения не получает. При контрольном обследовании через 10 месяцев после проведенного лечения размеры опухолевого узла остаются стабильными, составляют 36 мм.

Пример №3. Больная, 1945 года рождения. В 2002 г. перенесла правостороннюю гемиколэктомию по поводу рака слепой кишки T3N0M0. По наблюдением находилась с 2004 г., когда при контрольном обследовании установлено двухстороннее метастатическое поражение печени. Размеры опухолевых узлов 60 и 40 мм. Во время операции выполнена деартериализация печени, холецистэктомия. Проведено лечение заявленным способом. Количество сеансов - 5. Промежутки между сеансами составляли от 10 дней до 1 месяца. Воздействие на ткань образований осуществляли по всей его поверхности лазерным излучением с помощью диодного лазера с длиной волны 805 нм, мощностью 2,5 Вт в постоянном режиме до дозы воздействия на каждую точку до 2000 Дж. Количество точек введения на опухолевом узле размером 60 мм - при первом сеансе 10, во время второго сеанса 8, во время третьего сеанса - 10, во время четвертного сеанса - 10, во время пятого сеанса - 10, в опухолевый узел размером 40 мм - соответственно - 8, 6, 8, 8, 8. Расстояние между точками введения световодов - в опухолевом узле 60 мм - 2,0 см, в опухолевом узле 40 мм - 1, 5 см. Начинали воздействие с точек, расположенных по периметру опухолевых узлов, переходя на воздействие по всей их поверхности.

Каждый раз после окончания воздействия ВИЛИ на ткань образования в ткань образования вводился 96% этанол в количестве не менее 50% от объема образования.

В послеоперационный период проводился курс химиотерапии (5-фторурацил), иммунотерапия.

Гистология после проведения пяти сеансов лечения: соединительная ткань с комплексами умереннодифференцированной аденокарщшомы. Фиброзная ткань.

Осложнений во время лечения не было.

В последующие 6 месяцев наблюдения состояние больной остается стабильным. Самочувствие не страдало. При УЗИ исследовании размеры метастатических узлов не увеличиваются, составляют 60 и 39 мм.

Способ хирургического лечения злокачественных неоперабельных образований паренхиматозных органов, включающий осуществляемое под инструментальным контролем вмешательство с применением высокоинтенсивного лазерного излучения (ВИЛИ) непосредственно в ткань образования путем пункционного введения в ее толщу световода и последующего воздействия изнутри на ткань образования лазерным излучением, отличающийся тем, что пункционное введение световода осуществляют последовательно по всей поверхности образования, начиная с точек, расположенных по его периметру, на границе с интактной тканью оперируемого органа, расстояние между точками составляет 1,5-2,5 см, воздействие осуществляют лазерным излучением диодного лазера с длиной волны 805 нм мощностью 2,5 Вт в постоянном режиме до дозы воздействия в каждой точке до 2000 Дж, после воздействия ВИЛИ осуществляют введение в ткань образования 96%-ного этанола в количестве не менее 45% от объема образования, при этом количество сеансов в зависимости от объема и эффективности лечения, составляет от одного до пяти.