Способ прогноза исхода заболевания пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости
Владельцы патента RU 2352948:
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "КРАСНОЯРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ" (RU)
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для прогнозирования исхода заболевания пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости. Для осуществления способа оценивают состояние пациента по шкале МИП, SAPS II, определяют абсолютное число CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD20+ лимфоцитов, отношения CD38+/CD95+, CD25+/CD38+, CD25+/CD95+, а также дистанцию от центра кластера иммунной системы. На основании полученных данных производят оценку тяжести состояния пациента (ТС). Индивидуальный расчет вероятности летального исхода (ВЛИ) в процентах проводят по формуле степенной функции. Использование изобретения позволяет повысить информативность показателей ТС и ВЛИ по сравнению с известными шкалами оценки тяжести состояния пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости. 20 табл.
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано в клинической практике для оценки степени тяжести состояния и прогноза исхода заболевания у пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости.
Оценка тяжести состояния больного является необходимой для всесторонней и объективной оценки эффективности лечебных мероприятий и принятия решений о тактике ведения больного. Большинство существующих шкал оценки тяжести состояния ориентированы на пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии. Основное внимание в них уделено оценке состояния сердечно-сосудистой системы, газообмена, нарушений функций печени и почек [1, 5, 7].
В то же время известно, что состояние иммунной системы тесно связано с тяжестью состояния пациентов хирургического профиля [8, 9], а различные показатели иммунной системы можно использовать для прогнозирования исходов заболеваний [3, 11]. В последнее время в биологии и медицине используются методы кластерного анализа, позволяющего распределять совокупности показателей на однородные группы-кластеры для изучения функциональных свойств исследуемых объектов [6, 10]. Кластерный анализ также используется для описания функциональных состояний иммунной системы [2, 10].
В то же время, способов прогноза исхода заболевания и оценки тяжести состояния пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости, учитывающих показатели кластерного анализа состояний иммунной системы, не предложено.
Известны и широко применяются шкалы оценки тяжести состояния пациентов APACHE II, SAPS II, SOFA, MODS [1, 5, 7]. Для рассчетов используется множество показателей исходного состояния организма (возраст, пол, сопутствующие заболевания), показателей интоксикации (креатинин, мочевина и др.), газообмена, сохранности функций центральной нервной системы, сердца, печени и почек. Также в качестве одного из отягощающих факторов в ряде шкал учитывается наличие иммунодефицитных состояний.
У пациентов с воспалительными заболеваниями органов брюшной полости для оценки тяжести перитонита, его течения и исхода заболевания в настоящее время широко применяется шкала Мангеймского перитонеального индекса (МИП) [4]. С помощью этих шкал можно прогнозировать исход заболевания. Тяжесть состояния пациента, оцененная в баллах с помощью перечисленных шкал, коррелирует с риском развития у пациента летального исхода.
Основными недостатками шкал APACHE II, SAPS II, SOFA, MODS являются: ориентация на узкую категорию пациентов, требующих лечения в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии; снижение информативности в динамике заболевания, начиная со вторых суток стационарного лечения пациентов; отсутствие развернутой оценки тяжести иммунологических нарушений. Шкала МИП используется для прогноза исхода заболевания только у пациентов с перитонитом, оценивает статистические закономерности, поэтому неприменима для индивидуального прогноза исхода перитонита, особенно в группе больных перитонитом средней степени тяжести, а также не может быть использована для оценки состояния пациента в динамике без визуального исследования состояния органов брюшной полости. Эти недостатки существенно ограничивают применение вышеперечисленных шкал для оценки тяжести состояния пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости при состояниях средней степени тяжести вне зависимости от срока с момента госпитализации.
Задачей предлагаемого способа является увеличение достоверности оценки степени тяжести состояния и прогноза исхода заболевания пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости.
Поставленную задачу решают за счет того, что используют показатели МИП, SAPS II, абсолютное число CD20+лимфоцитов, отношения CD38+/CD95+, CD25+/CD38+, CD25+/CD95+, а также дистанцию от центра кластера иммунной системы для рассчета тяжести состояния пациента по формуле:
ТС=0,090+0,108·bмип+0,130·bSAPSII+0,086·bCD20++0,068·bCD38+/CD95++0,133·bCD25+/CD38++0,076·bCD25+/CD95+-0,001·ДК,
где
ТС | - тяжесть состояния пациента, |
bмип | - балльная оценка состояния органов брюшной полости на основе шкалы Мангеймского индекса перитонита, |
bSAPS II | - балльная оценка состояния тяжести пациента на основе шкалы SAPS II, |
bCD20+ | - балльная оценка количества CD20+лимфоцитов, |
bCD38+/CD95+ | - балльная оценка отношения CD38+ и CD95+ лимфоцитов, |
bCD25+/CD38+ | - балльная оценка отношения CD25+ и CD38+ лимфоцитов, |
bCD25+/CD95+ | - балльная оценка отношения CD25+ и CD95+лимфоцитов, |
ДК | - дистанция от центра кластера иммунного статуса; |
индивидуальный рассчет вероятности летального исхода в процентах проводят по формуле степенной функции:
ВЛИ=7,446·ТС5-75,551·ТС4+266,261·ТС3-379,511·ТС2+229,489·ТС-49,025,
где
ВЛИ - вероятность летального исхода, выраженная в процентах;
ТС - тяжесть состояния пациента.
Способ осуществляют следующим образом. В момент оперативного вмешательства проводят оценку состояния органов брюшной полости. При развитии перитонита тяжесть воспалительных изменений в брюшной полости оценивают по шкале Мангеймского индекса перитонита (МИП) (табл.1). При значении МИП до 20 баллов тяжесть перитонита оценивают как легкую, при МИП от 20 баллов включительно до 30 баллов - как среднюю, при МИП ≥30 баллов - течение перитонита
оценивают как тяжелое [4].
Таблица 1 Мангеймский индекс перитонита (МИП) |
|
Фактор риска | Оценка тяжести, баллы |
Возраст старше 50 лет | 5 |
Женский пол | 5 |
Наличие органной недостаточности | 7 |
Наличие злокачественной опухоли | 4 |
Продолжительность перитонита более 24 часов | 4 |
Толстая кишка как источник перитонита | 4 |
Перитонит диффузный | 6 |
Экссудат (только один ответ): прозрачный мутно-гнойный калово-гнилостный |
0 6 12 |
Затем состояние органов брюшной полости оценивают в баллах с учетом полученного значения МИП (табл.2). Для определения тяжести состояния пациента используют результаты оценки состояния брюшной полости, проведенные во время последнего оперативного вмешательства.
Таблица 2 Балльная оценка тяжести состояния пациентов на основе шкалы Мангеймского индекса перитонита (bМИП) |
|
Клиническое состояние | Оценка тяжести состояния, баллы |
Травма или ранение органов брюшной полости без вскрытия просвета полых органов | 1 |
Отсутствие воспалительных изменений со стороны брюшины при ранениях или заболеваниях полых органов, сопровождающихся излитием содержимого в брюшную полость | 2 |
Перитонит легкой степени тяжести по шкале МИП | 3 |
Перитонит средней степени тяжести по шкале МИП | 4 |
Тяжелый перитонит по шкале МИП | 5 |
Затем определяют тяжесть состояния пациента в баллах по шкале SAPS II (табл.3).
После чего тяжесть состояния пациента по шкале SAPS II оценивают в баллах как указано в таблице 4.
Таблица 4 Границы и оценка интервалов по шкале SAPS II |
||||
Интервалы | 1 | 2 | 3 | 4 |
Интервалы SAPS II, баллы | <28 | 28-37 | 38-50 | >50 |
Балльная оценка | 1 | 2 | 4 | 7 |
Определяют показатели иммунного статуса: абсолютное количество (abs) в мкл периферической крови лимфоцитов, экспрессирующих рецепторы: CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD20+, CD25+, CD38+, CD95+.
Определяют принадлежность к интервалам количества CD20+ лимфоцитов в периферической крови пациента, затем оценивают величину показателя в баллах (табл.5). Рассчитывают отношения CD38+/CD95+, CD25+/CD38+, CD25+/CD95+. С помощью таблицы определяют принадлежность полученных значений к интервалам, затем оценивают величину показателя в баллах (табл.5).
Таблица 5 | |||||||
Границы и оценка интервалов иммунологических показателей | |||||||
Интервалы | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
abs CD20+, мкл-1 | >491 | 399-490 | 329-398 | 263-327 | 192-262 | 112-191 | <112 |
Балльная оценка | 3 | 2 | 1 | 2 | 3 | 4 | 8 |
Интервалы | 1 | 2 | 3 | -4 | |||
CD38+/CD95+ | >1,350 | 1,037-1,350 | 0,860-1,036 | 0,860 | |||
Балльная оценка | 2 | 2 | 1 | 2 | |||
Интервалы | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
CD25+/CD38+ | >1,650 | 1,200-1,650 | 0,986-1,199 | 0,842-0,985 | 0,698-0,841 | 0,460-0,697 | <0,460 |
Балльная оценка | 11 | 2 | 1 | 3 | 4 | 7 | 8 |
Интервалы | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||
CD25+/CD95+ | >1,510 | 1,036-1,510 | 0,803-1,035 | 0,530-0,802 | <0,530 | ||
Балльная оценка | 2 | 1 | 1 | 2 | 2 |
Затем определяют дистанцию от центра кластера до показателей иммунного статуса пациента (ДК). Для этого рассчитывают значения показателя ДК пациента для каждого кластера по формуле:
ДК={[(abs CD3+K-abs CD3+П)2+(abs CD4+K-abs CD4+П)2+(abs CDS+К-abs CD8+П)2+(abs CD6+К - abs CD16+П)2]/4}0,5,
где ДК - дистанция от центра кластера; abs CD3+, abs CD4+, abs CD8+, abs CD16+ - абсолютные числа лимфоцитов, экспрессирующих соответствующие CD-рецепторы, в мкл периферической крови; индексами К и П обозначены средние значения показателей кластеров и показатели пациента соответственно.
Средние значения показателей abs CD3+, abs CD4+, abs CD8+, absCD16+ кластеров приведены в таблице 6. Затем выбирают меньшее из полученных значений ДК, которое используют в расчетах показателя тяжести состояния пациента.
Таблица 6 Средние значения показателей кластеров иммунного статуса для рассчета дистанции от центров кластеров |
||||||
Показатель | Кластер 1 | Кластер 2 | Кластер 3 | Кластер 4 | Кластер 5 | Кластер 6 |
abs CD3+ | 1332,81 | 889,70 | 630,75 | 428,83 | 273,18 | 127,82 |
abs CD4+ | 811,20 | 510,72 | 363,86 | 263,46 | 161,11 | 71,62 |
abs CD8+ | 752,80 | 537,06 | 384,17 | 264,93 | 164,31 | 75,52 |
abs CD16+ | 977,73 | 570,28 | 412,57 | 296,06 | 198,50 | 116,33 |
Рассчет тяжести состояния пациента выполняют по формуле:
ТС=0,090+0,108·bМИП+0,130·bSAPSII+0,086·bCD20++0,068·bCD38+/CD95++0,133·bCD25+/CD38++0,076·bCD25+/CD95+-0,001·ДК,
где
ТС | - тяжесть состояния пациента, |
bМИП | - балльная оценка состояния органов брюшной полости на основе шкалы Мангеймского индекса перитонита, |
bSAPS II | - балльная оценка состояния тяжести пациента на основе шкалы SAPS II, |
bCD20+ | - балльная оценка количества CD20+ лимфоцитов, |
bCD38+/CD95+ | - балльная оценка отношения CD38+ и CD95+ лимфоцитов, |
bCD25+/CD38+ | - балльная оценка отношения CD25+ и CD38+ лимфоцитов, |
bCD25+/CD95+ | - балльная оценка отношения CD25+ и CD95+лимфоцитов, |
ДК | - дистанция от центра кластера иммунного статуса; |
Оценку степени тяжести состояния пациентов осуществляют следующим образом:
при ТС | ниже 1,0 | вероятность летального исхода составляет | менее 0,30%; |
при ТС | от 1,0 до 1,5 | вероятность летального исхода составляет | 2,89%; |
при ТС | от 1,5 до 2,0 | вероятность летального исхода составляет | 25,86%; |
при ТС | от 2,0 до 2,5 | вероятность летального исхода составляет | 75,00%; |
при ТС | от 2,5 до 3,0 | вероятность летального исхода составляет | 97,30%; |
при ТС | выше 3,0 | вероятность летального исхода составляет | 100,00%. |
Индивидуальный расчет вероятности летального исхода в процентах проводят по формуле степенной функции:
ВЛИ=7,446·ТС5-75,551·ТС4+266,261·ТС3-379,511·ТС2+229,489·ТС-49,025,
где
ВЛИ - вероятность летального исхода, выраженная в процентах;
ТС - тяжесть состояния пациента.
Формула с высокой точностью описывает зависимость ВЛИ от показателя ТС (p<0,0001, коэффициент аппроксимации R2=0,999).
Информативность предлагаемого способа оценки степени тяжести состояния и прогноза исхода заболевания была оценена в группе, состоящей из 440 пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости. Все пациенты были экстренно оперированы в первые часы с момента поступления в стационар. Причинами оперативного лечения являлись травмы и ранения органов брюшной полости, а также заболевания: перфоративные язвы желудка и ДПК, панкреонекрозы, воспалительные заболеваниями органов брюшной полости, осложненные распространенным перитонитом (по классификации Б.Д. Савчука, 1979) [4].
Состояние пациентов было оценено в динамике с помощью шкал оценки тяжести состояния Apache II, SOFA, SAPS II, MODS, а также по предлагаемому способу. Оценка тяжести состояния пациентов проводилась в сроки от 1 до 15 суток с момента поступления в стационар.
В качестве статистических параметров учитывали среднее арифметическое значение величин (М), их стандартную ошибку (m). С помощью методов дисперсионного анализа вычисляли величину критерия F и силу взаимосвязи величин η2.
В таблице 11 представлены результаты сравнительной оценки информативности шкал тяжести состояния пациентов и показателей предлагаемого способа оценки степени тяжести состояния пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости. Все использованные шкалы достоверно отражают тяжесть состояния пациентов (p<0,0001). При этом отмечается тенденция к росту информативности шкал Apache II, SOFA, SAPS II, MODS при увеличении тяжести состояния пациентов, о чем свидетельствуют величины показателя взаимосвязи η2 и частота летальных исходов (табл.7, 8).
Наиболее информативной из традиционно используемых шкал является Apache II. Сила взаимосвязи показателей шкалы Apache II и исхода заболевания колеблется от 0,32 до 0,71.
Показатель тяжести состояния ТС, рассчитываемый по предлагаемому способу, более информативен по сравнению с показателями, традиционно используемыми для оценки степени тяжести состояния пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости. Результаты дисперсионного анализа показывают наибольшую зависимость значений показателей ТС и ВЛИ и исхода заболевания (табл.7). Показатель взаимосвязи η2 предлагаемого показателя ТС колеблется от 0,73 до 0,82. При этом его информативность остается достаточно постоянной как в первые дни после поступления в стационар, так и на протяжении всего периода стационарного лечения обследованных пациентов. Среди традиционно используемых шкал оценки тяжести состояния наибольшая величина критерия F отмечена для SAPS II (F=116,90). Критерий F показателя ВЛИ равен 910,28, что превосходит значение критерия F SAPS II в 7,79 раза (табл.7). Информативность показателя ВЛИ также выше, чем у показателей шкал Apache II, SOFA, SAPS II, MODS: по результатам исследования η2 колеблется от 0,80 до 0,99 (табл.7).
Таблица 7 Сравнительная информативность шкалы ТС в динамике заболевания |
||||||||||
Обследование | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |||||
Сутки | 1-2 | 3-5 | 6-8 | 9-11 | 12-14 | |||||
Показатель | F | η2 | F | η2 | F | η2 | F | η2 | F | η2 |
Apache II | 102,79 | 0,32 | 122,19 | 0,47 | 101,59 | 0,59 | 67,01 | 0,71 | 4,51 | 0,26 |
SOFA | 66,75 | 0,23 | 87,12 | 0,39 | 97,90 | 0,58 | 29,87 | 0,52 | 5,93 | 0,33 |
SAPS II | 116,90 | 0,35 | 132,30 | 0,49 | 107,08 | 0,60 | 53,64 | 0,66 | 13,47 | 0,56 |
MODS | 73,36 | 0,25 | 82,28 | 0,37 | 94,73 | 0,57 | 33,28 | 0,55 | 5,72 | 0,32 |
ТС | 672,17 | 0,75 | 360,18 | 0,73 | 276,64 | 0,79 | 87,84 | 0,76 | 46,39 | 0,82 |
ВЛИ | 910,28 | 0,99 | 494,56 | 0,98 | 429,89 | 0,98 | 99,42 | 0,91 | 42,05 | 0,80 |
Рассчетный показатель ВЛИ достаточно точно отражает реальные показатели частоты летальных исходов в выделенных группах (табл.8).
Таблица 8 Тяжесть состояния пациентов в динамике заболевания |
|||||
Обследование | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Сутки | 1-2 | 3-5 | 6-8 | 9-11 | 12-14 |
Apache II, баллы | 12,71±0,23 | 9,85±0,39; P1<0,001 | 9,46±0,59; P1<0,001 | 11,39±0,99; P3<0,05 | 11,50±1,15; P3<0,05 |
SOFA, баллы |
3,32±0,07 | 2,31±0,11; P1<0,001 | 2,17±0,17; P1<0,001 | 2,52±0,28; P<0,001 | 2,85±0,39 |
SAPS II, баллы | 33,83±0,48 | 30,47±0,71; P1<0,001 | 30,03+1,10; P1<0,001 | 31,28±1,76 | 32,50±2,51 |
MODS, баллы | 3,25±0,06 | 2,19±0,10; P1<0,001 | 2,11±0,17; P1<0,001 | 2,35±0,26; P1<0,001 | 2,65±0,37 |
ТС | 1,34±0,03 | 1,37±0,03 | 1,45±0,06 | 1,56±0,10 | 1,55±0,15 |
ВЛИ, % | 15,47±1,34 | 17,09±1,76 | 21,29±2,75 | 26,00±5,11 | 29,16±8,77 |
Число пациентов | 440 | 273 | 143 | 54 | 20 |
Летальность, % | 13,86 | 15,75 | 20,28 | 29,63 | 40,00 |
Показатели информативности исследованных шкал оценки тяжести состояния, без учета сроков с момента госпитализации пациентов, приведены в таблице 9. предлагаемые показатели ТС и ВЛИ более информативны у пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости по сравнению с балльной оценкой по шкалам Apache II, SOFA, SAPS II, MODS (табл.9).
Таблица 9 Сравнительная информативность шкалы ТС без учета сроков с момента госпитализации пациентов |
|||
Показатель | F | p | η2 |
Apache II | 345,82 | p<0,0001 | 0,42 |
SOFA | 223,14 | p<0,0001 | 0,32 |
SAPS II | 381,25 | p<0,0001 | 0,45 |
MODS | 222,20 | p<0,0001 | 0,32 |
ТС | 1538,76 | p<0,0001 | 0,76 |
ВЛИ | 2071,90 | p<0,0001 | 0,81 |
Одной из наиболее простых и информативных шкал оценки тяжести состояния пациентов является Мангеймский перитонеальный индекс (МИП). Показатель МИП выделяет группы пациентов: с низкой (0%), средней (29%) и высокой (100%) вероятностью летального исхода [4]. К основному недостатку шкалы МИП можно отнести низкую информативность прогноза исхода заболевания у пациентов с перитонитом средней степени тяжести. Поэтому представляет наибольший интерес сравнить информативность использованных шкал у пациентов с перитонитом средней степени тяжести по шкале МИП.
Обследовано 80 пациентов с распространенным перитонитом (по классификации Б.Д. Савчука, 1979) средней степени тяжести по шкале МИП [4]. Тяжесть состояния пациентов оценивалась в динамике с использованием шкал Apache II, SOFA, SAPS II, MODS и предлагаемых показателей (табл.10). Согласно полученным данным показатели ТС и ВЛИ более точно отражают тяжесть состояния пациентов с распространенным перитонитом средней степени тяжести. Рассчетный показатель ВЛИ достаточно точно характеризует реальную частоту летальных исходов у обследованных пациентов (табл.11).
Таблица 10 | ||||||
Сравнительная информативность шкалы ТС в динамике заболевания у пациентов с перитонитом средней степени тяжести по шкале МИП | ||||||
Обследование | 1 | 2 | 3 | |||
Сутки | 1-2 | 3-5 | 6-8 | |||
Показатель | F | η2 | F | η2 | F | η2 |
Apache II | 4,36 | 0,08 | 15,61 | 0,34 | 18,66 | 0,46 |
SOFA | 6,08 | 0,11 | 23,92 | 0,45 | 30,28 | 0,59 |
SAPSII | 5,99 | 0,11 | 18,66 | 0,39 | 22,21 | 0,51 |
MODS | 10,80 | 0,20 | 16,62 | 0,36 | 28,09 | 0,57 |
ТС | 99,74 | 0,71 | 81,68 | 0,74 | 61,77 | 0,75 |
ВЛИ | 116,93 | 0,92 | 103,83 | 0,91 | 65,55 | 0,87 |
Таблица 11 Тяжесть состояния пациентов с перитонитом средней степени тяжести по шкале МИП |
|||
Обследование | 1 | 2 | 3 |
Сутки | 1-2 | 3-5 | 6-8 |
Apache II, баллы | 16,99±0,53 | 13,54±0,79; P1<0,001 | 11,56±1,15; P1<0,001 |
SOFA, баллы | 4,18±0,15 | 3,13±0,24; P1<0,001 | 2,44±0,30; P<0,001 |
SAPS II, баллы | 42,76±1,24 | 37,73±1,64; P1<0,05 | 34,49±1,98; P1<0,001 |
MODS, баллы | 4,10±0,12 | 3,05±0,22; P1<0,001 | 2,41±0,30; P1<0,001 |
ТС | 1,83±0,07 | 1,73±0,08 | 1,70±0,10 |
ВЛИ, % | 38,18±4,11 | 34,62±4,61 | 33,11±5,96 |
Число пациентов | 80 | 56 | 41 |
Летальность, % | 38,75 | 28,57 | 31,71 |
Предлагаемые показатели ТС и ВЛИ высокоинформативны у пациентов с распространенным перитонитом средней степени тяжести без учета сроков с момента госпитализации (табл.12).
Таблица 12 Сравнительная информативность шкалы ТС у пациентов с перитонитом средней степени тяжести по шкале МИП без учета сроков с момента госпитализации |
|||
Показатель | F | p | Сила влияния признака |
Apache II | 55,54 | p<0,0001 | 0,34 |
SOFA | 50,20 | p<0,0001 | 0,32 |
SAPSII | 53,68 | p<0,0001 | 0,33 |
MODS | 49,02 | p<0,0001 | 0,31 |
ТС | 296,70 | p<0,0001 | 0,74 |
ВЛИ | 349,40 | p<0,0001 | 0,97 |
Таким образом, у пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости точность оценки степени тяжести состояния и прогноза исхода заболевания по предлагаемому способу выше по сравнению с показателями шкал Apache II, SOFA, SAPS II, MODS. Для показателей ТС и ВЛИ степень взаимосвязи с исходом заболевания колеблется от 0,71 до 0,82 и от 0,80 до 0,99 в отдельных исследованиях и составляет в среднем 0,76 и 0,81 соответственно.
Приводим примеры оценки степени тяжести состояния пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости с использованием предлагаемого способа.
Пример1. Пациент П., 58 лет, и/б №11994, поступил 05.04.2004 в приемно-диагностические отделение МУЗ ГКБ №6 г.Красноярска с острыми болями в животе, возникшими внезапно около 4 часов назад. Из анамнеза известно, что пациент в течение 10 лет страдал язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
При осмотре определены положительные симптомы раздражения брюшины, преимущественно в правых отделах живота, при рентгенологическом исследовании обнаружен свободный газ в брюшной полости. Диагностирована перфорация полого органа, осложненная перитонитом.
05.04.2004 выполнена экстренная операция: Срединная лапаротомия. Ревизия, санация, дренирование брюшной полости. Резекция 2/3 желудка по Гофмейстеру-Финстереру.
Диагноз клинический: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная стенозом и перфорацией. Диффузный серозно-фибринозный перитонит.
В раннем послеоперационном периоде пациент находился в отделении реанимации и интенсивной терапии. Назначена антибактериальная, детоксикационная, иммунотропная, противовоспалительная терапия. Послеоперационный период прошел без осложнений. Заживление лапаротомной раны первичным натяжением, швы сняты на 16 сутки.
На 17 сутки пациент выписан из стационара в удовлетворительном состоянии для амбулаторного лечения по месту жительства.
На протяжении стационарного лечения тяжесть состояния пациента оценена в динамике с помощью шкал APACHE II, SAPS II, SOFA, MODS и по предлагаемому способу через 1, 3, 15 суток с момента оперативного вмешательства (табл.13-16).
Исходные показатели тяжести состояния по шкалам МИП и SAPS II, а также результаты исследования иммунной системы и оценка величин показателей в баллах приведены в таблицах 13-15.
Таблица 13 Балльная оценка тяжести состояния пациента П. на основании показателей шкал МИП и SAPS II |
|||||
Дата | Сутки п/о периода | МИП | bМИП | SAPS II | bSAPS II |
06.04.2004 | 1 | 17 | 3 | 36 | 2 |
08.04.2004 | 3 | 17 | 3 | 35 | 2 |
20.04.2004 | 15 | 17 | 3 | 35 | 2 |
Таблица 14 Рассчет показателя ДК на основании данных иммунного статуса пациента П. |
||||||||
Дата | Сутки п/о периода | abs CD3+ | abs CD4+ | abs CD8+ | abs CD16+ | |||
06.04.2004 | 1 | 1000,48 | 567,84 | 567,84 | 720,79 | |||
08.04.2004 | 3 | 322,56 | 322,56 | 215,04 | 306,77 | |||
20.04.2004 | 15 | 505,40 | 318,00 | 300,00 | 299,00 | |||
Дата | Сутки п/о периода | ДК1 | ДК2 | ДК3 | ДК4 | ДК5 | ДК6 | ДК |
06.04.2004 | 1 | 259,76 | 98,91 | 277,06 | 415,81 | 531,51 | 635,52 | 98,91 |
08.04.2004 | 3 | 706,88 | 364,07 | 184,72 | 65,94 | 103,44 | 197,88 | 65,94 |
20.04.2004 | 15 | 631,18 | 280,45 | 97,21 | 50,19 | 163,59 | 267,88 | 50,19 |
Примечание: ДК1, ДК2, ДК3, ДК4, ДК5, ДК6 - дистанции от центров 1-6 кластеров иммунного статуса соответственно. |
Таблица 15 Балльная оценка тяжести состояния пациента П. на основании показателей иммунного статуса |
|||||||||
Дата | Сутки п/о периода | abs CD20+ | bCD20+ | CD38+/CD95+ | bCD38+/95+ | CD25+/CD38 | bCD25+/CD38+ | CD25+/CD95+ | bCD25+/CD95+ |
06.04.2004 | 1 | 476,4 | 3 | 1,074 | 5 | 1,35 | 3 | 1,449 | 1 |
08.04.2004 | 3 | 312,6 | 2 | 1,667 | 2 | 1,067 | 1 | 1,779 | 6 |
20.04.2004 | 15 | 303,0 | 1 | 0,859 | 1 | 1,056 | 1 | 0,907 | 1 |
На основании оценки данных иммунного статуса и шкал тяжести состояния МИП и SAPS II произведены рассчеты показателей ТС и ВЛИ (табл.16).
Таблица 16 Сравнение информативности шкал, использованных для оценки тяжести состояния пациента П. |
||||||||
Дата | Сутки п/о периода | Глазго-КОМА, баллы | Apache II, баллы | SOFA, баллы | SAPS II, баллы | MODS, баллы | ТС | ВЛИ, % |
06.04.2004 | 1 | 11 | 8 | 2 | 36 | 2 | 1,85 | 39,93 |
08.04.2004 | 3 | 12 | 11 | 3 | 35 | 3 | 1,64 | 23,89 |
20.04.2004 | 15 | 15 | 4 | 0 | 18 | 0 | 1,09 | 0,87 |
Как видно из таблицы 16, величина показателя ТС снижалась в динамике заболевания от 1,85 до 1,09; показатель ВЛИ снижался от 39,93% до 0,87%. Таким образом, динамика показателей ТС и ВЛИ соответствовала улучшению клинического состояния пациента П. Показатели ТС и ВЛИ значительно изменялись, отражая динамику тяжести состояния пациента, в то время как изменения показателей других шкал оказались менее существенными (табл.16). Кроме того, показатели шкал APACHE II, SOFA, MODS увеличились к 3 суткам послеоперационного периода несмотря на отсутствие послеоперационных осложнений.
Сравнительная оценка тяжести состояния и исхода заболевания пациента с помощью шкал APACHE II, SAPS II, SOFA, MODS и по предлагаемому способу показывает большую информативность показателей ТС и ВЛИ в рассмотренном примере по сравнению с традиционно используемыми показателями.
Пример 2. Пациентка К., 63 лет, и/б №380, госпитализирована 01.03.2005 в МУЗ ГКБ №6 г.Красноярска с клиникой перитонита.
01.03.2005 выполнена экстренная операция: Срединная лапаротомия. Ревизия, санация, дренирование брюшной полости. Вскрытие, дренирование флегмоны забрюшинного пространства слева. Холецистостомия. Марсупиализация сальниковой сумки. Дренирование сальниковой сумки и брюшной полости.
Диагноз: Очаговый гемморагический панкреонекроз. Флегмона забрюшинного пространства слева. Диффузный гнойный перитонит.
В послеоперационном периоде пациентка находилась в отделении реанимации и интенсивной терапии. На фоне комплексной терапии состояние пациентки без существенной положительной динамики: сохранялись явления интоксикации, значительное количество гнойного отделяемого по дренажам из сальниковой сумки.
14.03.05 выполнена экстренная операция: Релапаротомия. Ревизия сальниковой сумки, секвестрэктомия поджелудочной железы. Ревизия, санация, дренирование брюшной полости. Дренирование флегмоны забрюшинного пространства слева, сальниковой сумки и брюшной полости. Марсупиализация сальниковой сумки.
06.04.05 повышение температуры тела до 38,0°С, увеличение количества гнойного отделяемого по дренажам. Произведена коррекция антибактериальной терапии. Температура тела снизилась, количество отделяемого по дренажам уменьшилось. На фоне угнетения репаративных процессов у пациентки сохранялся желчный свищ.
Несмотря на проводимое лечение, состояние пациентки ухудшалось: 22.04.05 зарегистрировано повышение числа лейкоцитов до 11,5·109/л, увеличение количества гнойного отделяемого по дренажам, лихорадка до 38,0°С. Прогрессировали явления полиорганной недостаточности: 26.05.05 развилась артериальная гипотония, начата инотропная стимуляция медикаментозными средствами. 28.05.05 при явлениях нарастания сердечно-сосудистой недостаточности наступила смерть.
Диагноз: Очаговый гемморагический панкреонекроз. Флегмона забрюшинного пространства слева. Диффузный гнойный перитонит. Желчный свищ. Синдром полиорганной недостаточности.
Тяжесть состояния пациентки оценивали с помощью шкал APACHE II, SAPS II, SOFA, MODS и по предлагаемому способу на протяжении стационарного лечения. Для рассчета показателей ТС и ВЛИ произведена оценка тяжести состояния по шкалам МИЛ и SAPS II (табл.17).
Таблица 17 Балльная оценка тяжести состояния пациентки К. на основании показателей шкал МИП и SAPS II |
|||||
Дата | Сутки п/о периода | МИП | bМИП | SAPS II | bSAPS II |
03.03.05 | 3 | 29 | 4 | 46 | 4 |
04.03.05 | 4 | 29 | 4 | 47 | 4 |
15.03.05 | 1 | 29 | 4 | 43 | 4 |
07.04.05 | 23 | 29 | 4 | 43 | 4 |
12.04.05 | 28 | 29 | 4 | 35 | 2 |
22.04.05 | 38 | 29 | 4 | 30 | 2 |
26.04.05 | 42 | 29 | 4 | 34 | 2 |
Несмотря на проводимую терапию, балльная оценка состояния органов брюшной полости не изменилась: воспалительный процесс оценен как перитонит средней степени тяжести по шкале МИП во время первого и второго оперативных вмешательств (табл.17). На фоне детоксикационной терапии тяжесть состояния по шкале SAPS II снизилась от 46 до 34 баллов (табл.17).
В таблицах 18-19 приведены величины показателей иммунного статуса пациентки К. и результаты балльной оценки.
Таблица 18 Расчет показателя ДК на основании данных иммунного статуса пациентки К. |
||||||||
Дата | Сутки п/о периода | abs CD3+ | abs CD4+ | abs CD8+ | abs CD16+ | |||
03.03.05 | 3 | 228,80 | 96,80 | 96,80 | 244,73 | |||
04.03.05 | 4 | 100,80 | 57,60 | 62,40 | 125,20 | |||
15.03.05 | 1 | 212,16 | 86,19 | 92,82 | 138,88 | |||
07.04.05 | 23 | 252,00 | 168,00 | 266,00 | 327,08 | |||
12.04.05 | 28 | 769,12 | 323,84 | 445,28 | 425,04 | |||
22.04.05 | 38 | 643,50 | 263,25 | 380,25 | 619,07 | |||
26.04.05 | 42 | 1058,40 | 478,80 | 756,00 | 607,58 | |||
Дата | Сутки п/о периода | ДК1 | ДК2 | ДК3 | ДК4 | ДК5 | ДК6 | ДК |
03.03.05 | 3 | 821,10 | 476,43 | 293,10 | 157,07 | 56,57 | 83,32, | 56,57 |
04.03.05 | 4 | 906,81 | 559,26 | 374,42 | 234,62 | 118,52 | 17,16 | 17,16 |
15.03.05 | 1 | 854,51 | 505,65 | 320,98 | 182,14 | 67,09 | 45,09 | 45,09 |
07.04.05 | 23 | 748,69 | 405,20 | 225,32 | 101,67 | 82,72 | 162,33 | 82,72 |
12.04.05 | 28 | 488,70 | 140,52 | 78,48 | 205,31 | 317,29 | 420,39 | 78,48 |
22.04.05 | 38 | 510,59 | 192,89 | 115,05 | 202,31 | 304,58 | 402,57 | 115,05 |
26.04.05 | 42 | 284,08 | 140,36 | 305,12 | 441,85 | 555,64 | 658,82 | 140,36 |
Примечание: ДК1, ДК2, ДК3, ДК4, ДК5, ДК6 дистанции от центров 1-6 кластеров иммунного статуса соответственно. |
Таблица 19 Балльная оценка тяжести состояния пациентки К. на основании показателей иммунного статуса |
|||||||||
Дата | Сутки п/о периода | abs CD20+ | bCD20+ | CD38+/CD95+ | bCD38+/CD95+ | CD25+/CD38+ | bCD25+/CD38 | CD25+/CD95+ | bCD25+/CD95+ |
03.03.05 | 3 | 206,83 | 2 | 1,53 | 5 | 0,59 | 8 | 0,90 | 6 |
04.03.05 | 4 | 67,20 | 3 | 1,26 | 5 | 0,53 | 1 | 0,67 | 7 |
15.03.05 | 1 | 99,45 | 3 | 1,01 | 5 | 1,04 | 3 | 1,05 | 4 |
07.04.05 | 23 | 218,75 | 2 | 0,90 | 5 | 0,92 | 8 | 0,83 | 2 |
12.04.05 | 28 | 294,63 | 3 | 1,44 | 5 | 0,86 | 3 | 1,25 | 7 |
22.04.05 | 38 | 539,84 | 3 | 0,83 | 5 | 1,04 | 8 | 0,86 | 1 |
26.04.05 | 42 | 481,18 | 7 | 0,90 | 5 | 0,86 | 8 | 0,77 | 7 |
По предлагаемому способу вычислены показатели ТС и ВЛИ в динамике заболевания (табл.20). Согласно полученным данным к 3-м суткам послеоперационного периода показатели Apache II, SOFA, SAPS II, MODS, а также величины ТС и ВЛИ были максимальны и свидетельствовали о высокой вероятности летального исхода (табл.20).
Таблица 20
Сравнение информативности шкал, использованных для оценки тяжести состояния пациентки К.
Дата | Сутки п/о периода | Глазго-КОМА | Apache II | SOFA | SAPS II | MODS | ТС | ВЛИ |
03.03.05 | 3 | 13 | 20 | 7 | 46 | 7 | 3,02 | 103,59 |
04.03.05 | 4 | 8 | 18 | 7 | 47 | 7 | 2,29 | 76,08 |
15.03.05 | 1 | 7 | 15 | 5 | 43 | 5 | 2,30 | 76,83 |
07.04.05 | 23 | 8 | 14 | 6 | 43 | 5 | 2,69 | 98,78 |
12.04.05 | 28 | 12 | 12 | 5 | 35 | 5 | 2,23 | 71,48 |
22.04.05 | 38 | 15 | 7 | 2 | 30 | 2 | 2,40 | 83,87 |
26.04.05 | 42 | 14 | 14 | 4 | 34 | 4 | 3,18 | 101,74 |
Затем на фоне проводимого лечения значения традиционно используемых показателей снизились (табл.20), однако, состояние пациентки оставалось тяжелым:
14.03.05 потребовалось проведение повторного оперативного вмешательства. Отмечено постепенное снижение значений показателей Apache II, SOFA, SAPS II, MODS до 26.04.05, несмотря на отсутствие положительной динамики клинического состояния.
При этом значения показателей ТС и ВЛИ увеличивались с момента повторной операции до исхода заболевания, отражая ухудшение состояния пациентки. 26.04.05 величины ТС и ВЛИ свидетельствовали о высоком риске летального исхода.
Полученные данные свидетельствуют, что лечебные мероприятия, направленные на коррекцию гомеостаза, одновременно снижают информативность шкал APACHE II, SOFA, SAPS II, MODS в динамике лечения. Прогностическая значимость традиционных шкал оценки тяжести состояния наиболее высока в течение первых суток с момента поступления пациента в стационар. За счет детального учета состояния популяций иммунокомпетентных клеток показатели ТС и ВЛИ более точно характеризуют тяжесть состояния пациентов и прогноз исхода заболевания по сравнению с показателями шкал APACHE II, SOFA, SAPS II, MODS.
Полученные клинические результаты подтверждают высокую информативность предлагаемого способа оценки степени тяжести состояния и прогноза исхода заболевания пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости.
Преимуществами предлагаемого способа являются:
1) более высокая информативность показателей ТС и ВЛИ по сравнению со шкалами APACHE II, SAPS II, SOFA, MODS, МИП у пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости;
2) использование показателей иммунного статуса, определяемых большинством иммунологическимх лабораторий.
Предлагаемый способ может быть рекомендован для использования в клинической практике для оценки степени тяжести состояния и прогноза исхода заболевания пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости.
Источники информации
1. Авдеев С.Н. Применение шкал оценки тяжести в интенсивной терапии и пульмонологии. / С.Н.Авдеев, А.Г.Чучалин. - Пульмонология. - 2001. - №11. - С.77-91.
2. Белохвостикова Т.С. Закономерности нарушения деятельности иммунной системы у больных с хроническими формами раневой инфекции и методы их коррекции: Дис.… д-ра мед. наук Т.С.Белохвостикова. - Красноярск, 2005. - 306 с.
3. Пат. №2154828 РФ, МПК G01N 33/53. Способ прогноза исхода генерализованной гнойной хирургической инфекции / Н.И.Камзалакова, Г.В.Булыгин, А.В.Андрейчиков, А.Г.Швецкий. - Опубл. 20.06.99, Бюл. №12.
4. Современные представления о классификации перитонита и системах оценки тяжести состояния больных / В.Д.Федоров, В.К.Гостищев, А.С.Ермолов, Т.Н.Богницкая // Хирургия. - 2000. - №4. - С.58-62.
5. APACHE II: a severity ofdesease classification system. / W.A.Knaus, E.A.Draper, D.P.Wagner, J.E.Zimmerman // Crit. Care Med. - 1985. - Vol.13. - P.818-829.
6. Clustering analysis of SAGE data using a Poisson approach. / L.Cai, H.Huang, S.Blackshaw et al. - Genome Biol. - 2004. - Vol.5. - P.51-56.
7. LeGall, J.R. New Simplified Acute Phisiology Score (SAPS II) based on European / North American Multicenter Study. / J.R.LeGall, S.Lemeshow, F.Saulnier // J.A.M.A. - 1993. - Vol.270. - P.2957-2963.
8. Pavlidis, Т.Е. Cellular changes in association with defense mechanisms in intra-abdominal sepsis. / Т.Е.Pavlidis. - 2003. - Vol.6. - P.777-781.
9. Peritoneal cytokine release after elective gastrointestinal surgery and postoperative complications. / M.I. van Berge Henegouwen, T.van der Poll, S.J.van Deventer, D.J.Gouma. - Am. J. Surg. - 1998. - Vol.4. - P.311-316.
10. Quintana, F.J. Cluster analysis of human autoantibody reactivities in health and in type 1 diabetes mellitus: a bio-informatic approach to immune complexity. / F.J.Quintana, G.Getz, G.Hed, E.Domany, I.R.Cohen. - J. Autoimmun. - 2003. - Vol.21(1). - P.65-75.
11. The value of immune modulating parameters in predicting the progression from peritonitis to septic shock. / B.Katja, K.Hartmut, M.Pawel et al. - Shock. - 2001. - Vol.2. - P.95-100.
Способ прогнозирования исхода заболевания пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости, включающий оценку состояния пациента по шкале Мангеймского индекса перитонита, отличающийся тем, что в момент оперативного вмешательства дополнительно проводят оценку состояния органов брюшной полости и оценивают состояние пациента по шкале SAPS II, затем определяют в периферической крови абсолютное количество CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD20+ лимфоцитов, отношение лимфоцитов: CD38+/CD95+, CD25+/CD38+, CD25+/CD95+, а также дистанцию от центра кластера иммунной системы до показателей иммунного статуса пациента, для чего проводят расчет по формуле
ДК={[(abs CD3+K-abs CD3+П)2+(abs CD4+K-abs CD4+П)2+(abs CD8+K-abs CD8+П)2+(abs CD16+K-abs CD16+П)2]/4}0,5,
где ДК - дистанция от центра кластера;
abs CD3+, abs CD4+, abs CD8+, abs CD16+ - абсолютные числа лимфоцитов, экспрессирующих соответствующие CD-рецепторы, в мкл периферической крови;
индексы К и П - средние значения показателей кластеров и показатели пациента соответственно, при чем средние значения показателей abc CD3+, abs CD4+, abs CD8+, abs CD16+ - это 1332,81; 811,20; 752,80; 977,73 соответственно для кластера 1, это 889,70; 510,72; 537,06; 570,28 соответственно для кластера 2, это 630,75; 363,86; 384,17; 412,57 соответственно для кластера 3, это 428,83; 263,46; 164,93; 296,06 соответственно для кластера 4, это 273,18; 161,11; 164,31; 198,50 соответственно для кластера 5, это 127,82; 71,62; 75,52; 116,33 соответственно для кластера 6,
затем выбирают меньшее из полученных значений ДК, которое используют для расчета тяжести состояния пациента по формуле
ТС=0,090+0,108·bмип+0,130·bSAPSII+0,086·bCD20++0,068·bCD38+/CD95++0,133·bCD25+/CD38++0,076·bCD25+/CD95+-0,001·ДК,
где ТС - тяжесть состояния пациента;
bмип - балльная оценка состояния органов брюшной полости на основе шкалы Мангеймского индекса перитонита;
bSAPSII - балльная оценка состояния тяжести пациента на основе шкалы SAPS II;
bCD20+ - балльная оценка количества CD20+ лимфоцитов;
bCD38+/CD95+ - балльная оценка отношения CD38+ и CD95+ лимфоцитов;
bCD25+/CD38+ - балльная оценка отношения CD25+ и CD38+ лимфоцитов;
bCD25+/CD95+ - балльная оценка отношения CD25+ и CD95+ лимфоцитов;
ДК - дистанция от центра кластера иммунного статуса,
индивидуальный рассчет вероятности летального исхода в процентах проводят по формуле степенной функции
ВЛИ=7,446·TC5-75,551·TC4+266,261·TC3-379,511·TC2+229,489·TC-49,025,
где ВЛИ - вероятность летального исхода, выраженная в процентах;
ТС - тяжесть состояния пациента.