Способ выявления нейросифилиса у больных, инфицированных бледной трепонемой treponema pallidum
Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, венерологии. Способ характеризуется тем, что осуществляют забор венозной крови, готовят образцы проб для серологических исследований. Проводят реакции микрореакции преципитации (МРП), реакции связывания комплемента (РСК) с кардиолипиновым (К) и трепонемным (Т) антигенами, реакции пассивной гемагглютинации (РПГА) в качественном и количественном вариантах и иммуноферментный анализ (ИФА). Осуществляют клинический осмотр больного. Полученные результаты серологических исследований, данные анамнеза и сведения о состоянии нервной системы, служащие значимыми показателями, фиксируют и делят на четыре группы. Оценивают количеством баллов каждый из выявленных у больного показателей по степени влияния на результат исследования. Внутри каждой группы складывают баллы и получают диагностические коэффициенты для каждой из четырех групп - ДК1, ДК2, ДК3, ДК4. Сравнивают коэффициенты с контрольными значениями. Критерием оценки на наличие нейросифилиса служат соотношения значений всех четырех диагностических коэффициентов пациента с контрольными значениями: ДК1≥4, ДК2≥8, ДК3≥35, ДК4≥-4. Об отсутствии у больного нейросифилиса судят при значениях величин из набора диагностических коэффициентов, меньших соответствующих контрольных значений. Данный способ позволяет объективно оценить состояние больного без забора цереброспинальной жидкости путем люмбальной пункции и на основе полученных данных поставить диагноз. 8 табл., 3 пр.
Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, венерологии, дерматологии, инфекционным болезням, экспериментальной медицине, и может быть использовано для выявления нейросифилиса у больных, инфицированных бледной трепонемой Treponema pallidum, с верифицированным диагнозом «сифилис».
В российской медицинской литературе нейросифилис (НС) представлен как собирательное обозначение поражения нервной системы при сифилитической инфекции, которое может возникать на любой стадии развития этой инфекции и зависит от попадания возбудителя сифилиса - бледной трепонемы - в ткани нервной системы и состояния иммунитета у заболевшего человека. В структуре заболеваемости НС часто преобладают стертые и скрытые формы с незначительной или отсутствующей симптоматикой. НС характеризуется склонностью к прогрессированию при отсутствии адекватного лечения. Основную роль в диагностике НС играет лабораторное исследование сыворотки крови и цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) - ликвора [Родионов А.Н. Сифилис / Глава: Сифилис нервной системы. СПб., 2007. С.204-213; Казиев А.Х. Комплексная диагностика и терапия нейросифилиса (нейрофизиологические и иммунологические аспекты): автореф. дис. док. мед. наук: 11.10.2010. М., 2010. 52 с.; Родионов А.Н., Смирнова Т.С., Теличко И.Н. и др. Диагностика, клиника и лечение раннего нейросифилиса на современном этапе. Журнал дерматовенерологии и косметологии, 2001. №2. С.36-38].
В зарубежной патентной литературе [международная заявка на изобретение WO №0075666, выполненное Центром по контролю и предупреждению заболеваний Правительства Соединенных Штатов Америки, европейский патент ЕР №1185872, патент КНР CN №1195986, патент Канады СА №2375448, это же изобретение, заявленное в России, - патент РФ №2244933] дана следующая информация:
сифилис является венерической болезнью, вызываемой бактерией Treponema pallidum. Ежегодно сообщается о свыше ста тысяч случаев сифилиса у взрослых во всемирном масштабе. Невозможность получения лечения антибиотиками на ранних стадиях заболевания приводит к прогрессированию заболевания, к необратимому поражению органов, нервной системы, смерти. Инфицированный индивидуум может заражать других во время первичной и вторичной стадии сифилиса. Во время третичного сифилиса и НС бактериальная инфекция не контагиозна, тем не менее, инвазия микроорганизма в органы, ткани и головной мозг может иметь фатальные последствия, как, например, серьезные сердечно-сосудистые нарушения или неврологические расстройства.
Во время ранних стадий заражения сифилисом бактерии могут поражать нервную систему. В отсутствие лечения может развиться НС. Прогрессирование заболевания в сторону НС может продолжаться до двадцати лет, и у некоторых лиц, имеющих НС, не удается обнаружить узнаваемые симптомы, что делает диагностику очень трудной. Те лица, которые действительно обнаруживают симптомы, могут жаловаться на головную боль, боль в шее или повышение температуры тела, которые являются результатом воспаления оболочек головного мозга. Эпилептические приступы и признаки инсульта, такие как нарушение чувствительности, слабость или проблемы со зрением, могут также поражать больных НС. Большую часть случаев сифилиса сначала диагностируют серологически, затем проводят исследования ликвора.
В российской патентной информации также представлен ряд патентов по диагностике НС.
Известен «Способ диагностики ранних форм нейросифилиса» [патент РФ на изобретение №2352243], который включает проведение офтальмологического обследования, в том числе исследование зрительных вызванных корковых потенциалов (ЗВКП) на реверсивный шахматный паттерн, вынесение на основании полученных результатов исследования ЗВКП предварительного диагноза ранней формы НС, который затем уточняют по результатам исследования ЦСЖ.
Однако данный способ применим для ограниченного числа больных, а именно для тех, у которых имеются симптомы раннего НС «зрительного» характера. При асимптомном НС, который встречается довольно часто, этот способ диагностики непригоден.
Известен также «Способ дифференциальной диагностики ранних и поздних форм нейросифилиса» [патент РФ на изобретение №2141660], заключающийся в исследовании ЦСЖ, определении уровня люминесценции, индуцированной перекисью водорода нативной ЦСЖ, и вынесении на основании полученных результатов исследования диагноза о форме НС.
Известен также «Способ диагностики нейросифилиса» [патент РФ на изобретение №2230323], заключающийся в проведении люмбальной пункции, исследовании количества сфингомиелина в ЦСЖ больных с помощью проточной тонкослойной хроматографии, по результатам которой диагностируют сифилис или НС у больного.
Известен также «Способ диагностики изменений центральной нервной системы (ЦНС) при сифилисе» [патент РФ на изобретение №2315303]. Данный способ заключается в определении в биологической жидкости молекулярных маркеров изменений ЦНС (ацетилтриптофана, индолуксусной кислоты, индолмасляной кислоты и ацетилморфолина) при сифилисе. При этом для выявления ранних и скрытых изменений ЦНС газохроматографическим и масс-спектрометрическим методами в ликворе определяют вышеуказанные маркеры и на основании полученных результатов диагностируют изменения в ЦНС.
Известен также «Способ диагностики при раннем врожденном сифилисе» [патент РФ на изобретение №2168177]. В данном патенте предлагается способ ранней лабораторной диагностики поражения нервной системы на основе показателей ликвора: цитоза, содержания белка, результатов специфических реакций. При близких к норме показателях ликвора в последнем определяют содержание цитокинов: интерлейкина-4β, и/или интерлейкина-1β, и/или фактора некроза опухоли-α. Повышенное содержание в ликворе вышеуказанных цитокинов повышает качество ранней диагностики поражения нервной системы при сифилисе.
Известен также «Способ серодиагностики раннего нейросифилиса» [патент РФ на изобретение №2205409]. Способ включает определение наличия антител в сыворотке крови и ЦСЖ к антигенам возбудителя сифилиса. Определяют антитела к антигенам возбудителя сифилиса с молекулярной массой 15, 17, 41 и 47 кД и при обнаружении в сыворотке крови антител к двум и более антигенам, а в ЦСЖ только к антигену 17 кД, верифицируют раннее сифилитическое поражение ЦНС.
Известен также способ выявления НС [Лосева O.K., Тактамышева Э.Ш. Современный нейросифилис: клиника, диагностика, лечение. РМЖ, 1998. Том 6, №5. С.21-23]. Способ включает забор крови, проведение серологических реакций нетрепонемных: реакции связывания комплемента (РСК), микрореакции преципитации (МРП), и трепонемных: реакции иммобилизации бледных трепонем (РИТ), реакции иммунофлюоресценции (РИФ), реакции пассивной гемагглютинации (РПГА), иммуноферментного анализа (ИФА). Затем при подтверждении сифилиса осуществляют забор ликвора путем люмбальной пункции и проводят общий анализ ликвора, исследование глюкозы и хлоридов ликвора, РСК, МРП, ИФА, РПГА, РИФ с ликвором. При наличии лимфоцитарного плеоцитоза более 5 клеток в 1 мм3, повышении содержания белка (гиперпротеинорахии) до уровня более 0,4 г/л, плазмоцитозе, а также положительных нетрепонемных и трепонемных реакциях диагноз НС считают доказанным. При отсутствии описанных выше изменений ЦСЖ НС исключают.
Наиболее близким аналогом для заявляемого изобретения является способ выявления НС [Колоколов О.В., Шоломов И.И., Бакулев А.Л. и др. Нейросифилис: проблемы диагностики и классификации. Саратовский научно-медицинский журнал, 2010. Т.6, №3. С.632-636]. Данный способ включает осмотр (клинический и неврологический) больного дерматовенерологом, неврологом, окулистом и терапевтом, проведение серологического исследования на сифилис - микрореакции преципитации (МРП), реакции связывания комплемента (РСК) с кардиолипиновым (К) и трепонемным (Т) антигенами, иммуноферментного анализа (ИФА), реакции пассивной гемагглютинации (РПГА). Клинический и неврологический осмотр заключается в определении следующих показателей: возраста больных, длительности болезни, получения амбулаторного лечения по поводу сифилиса ранее, наличия патогномоничных клинических проявлений НС, в частности синдрома Аргайла Робертсона, наличия нарушения функции черепных нервов, а именно глазодвигательных, расстройства зрения, недостаточности функции лицевого нерва, снижения слуха, недостаточности функции подъязычного нерва и др., расстройства вегетативных функций и проявления неврозоподобных нарушений, степени выраженности атаксии, пирамидной недостаточности, парезов, наличия снижения коленных и ахилловых рефлексов, снижения мышечного тонуса, нарушения чувствительности, корковых расстройств. Кроме того, осуществляют люмбальную пункцию с последующим проведением общего анализа ликвора, определением уровня глюкозы и хлоридов, постановкой МРП, РСК, ИФА, РПГА с ликвором.
Для всех вышеприведенных способов характерно исследование ликвора.
Однако существуют группы больных с противопоказаниями к люмбальной пункции. Нельзя проводить данные исследования больным с осевой дислокацией головного, спинного мозга и местным очагом инфекции в люмбальной области, включая кожу, подкожные ткани, кости и эпидуральное пространство. Кроме того, крайне осторожно следует проводить забор ликвора у больных с угрозой развития осевой дислокации головного и спинного мозга, окклюзионной формой гидроцефалии, нарушением ликвороциркуляциии при патологии спинного мозга и позвоночного канала, застойными явлениями на глазном дне, снижением зрения менее 10%, наличием объемного образования задней черепной ямки, подтвержденного данными КТ и/или МРТ, геморрагическим синдромом любой этиологии. При наличии острого инфекционного заболевания, беременности, менструации, заболеваний и состояний, требующих неотложной медицинской помощи (гипертонический криз, пароксизм нарушения сердечного ритма, рвота и т.д.) плановая люмбальная пункция должна быть отложена до разрешения перечисленных состояний.
Люмбальная пункция даже у больных без противопоказаний может привести к тяжелым осложнениям, таким как синкопальные состояния, повреждения кровеносных сосудов, повреждения нервных корешков, повреждения межпозвонковых дисков. Кроме того, проведение пункции сопряжено с трудностями технического и организационного характера, в частности для нее требуется выполнение условий асептики и антисептики. Кроме того, непременным условием получения достоверных результатов исследований ЦСЖ на сифилис является недопущение случайного попадания крови в ликвор, что не всегда удается избежать.
Задачей заявляемого изобретения является разработка способа выявления нейросифилиса, пригодного для вышеназванных групп больных, которым противопоказано выполнение люмбальной пункции.
Сущность заявляемого изобретения характеризуется тем, что в способе выявления нейросифилиса у больных, инфицированных Treponema pallidum, осуществляют забор венозной крови, готовят образцы проб для серологических исследований: микрореакции преципитации (МРП); реакции связывания комплемента (РСК) с кардиолипиновым (К) и трепонемным (Т) антигенами; реакции пассивной гемагглютинации (РПГА); иммуноферментного анализа (ИФА); проводят вышеназванные реакции в качественном и количественном вариантах; осуществляют клинический осмотр больного; полученные результаты серологических исследований, данные анамнеза и сведения о состоянии нервной системы, служащие значимыми показателями, фиксируют и делят на четыре группы, объединенные значимой общностью внутри каждой из групп, и оценивают количеством баллов каждый из выявленных у больного показателей по степени влияния на результат исследования:
группу 1 составляют показатели, взятые из анамнеза:
группу 2 составляют следующие показатели:
группу 3 составляют следующие показатели:
группу 4 составляют показатели, полученные при серологических исследованиях:
причем выбирают из ряда значений каждого показателя значение, соответствующее наиболее выраженной картине, характеризующей состояние больного и соответствующие ему оценочные баллы, складывают их внутри каждой группы и получают диагностические коэффициенты для каждой из четырех групп - ДК1, ДК2, ДК3, ДК4, сравнивают их с контрольными значениями, и критерием оценки на наличие нейросифилиса служат соотношения значений всех четырех диагностических коэффициентов пациента с контрольными значениями:
ДК1≥4,
ДК2≥8,
ДК3≥35,
ДК4≥-4;
об отсутствии у больного нейросифилиса судят при значениях величин из набора диагностических коэффициентов, меньших соответствующих контрольных значений.
Технический результат заявляемого изобретения.
Наличие технического характера в предложении авторов не ограничивается взятием проб на серологические исследования. Для осуществления способа необходимо использование одних из самых современных технологий обработки образцов крови методами ИФА и РПГА, проведением МРП, РСК. Наличие других действий по отбору показателей дополнительно оттачивает, уточняет, обобщает, корректирует результаты врачебного осмотра, не учитываемые в процессе серологических исследований. Несмотря на это новые показатели являются также высокоинформативными. Ранее до авторов настоящей заявки такой набор показателей не использовался в технологии оценки больного сифилисом на его конкретную форму - НС, для которого характерен высокий процент асимптомного течения.
Отсутствие в заявляемом способе операции взятия и обработки ликвора является не его недостатком, а его преимуществом по причине невозможности проведения ее определенным группам больным. Казалось, что потеря информации по причине отсутствия такого информационного комплекса показателей, связанного с ликвором, должна была бы снизить точность предлагаемого способа. Однако отсутствующая операция взятия ЦСЖ компенсируется наборами и группами других показателей, сбор которых безвреден для названных групп больных, которым противопоказана люмбальная пункция. Заменяющие и компенсирующие показатели описывают состояние больного НС вполне информативно. Как показала экспериментальная практика, предлагаемый способ обладает высокой точностью.
Отличительные признаки заявляемого способа.
Новизной способа, существенно отличающей его от наиболее близкого аналога и всех способов, связанных с обнаружением НС, является критерий оценки в виде набора показателей, не только прямо, но и косвенно связанного с исследованием крови и состоянием больного, оцениваемого как самим больным субъективно (по жалобам), так и объективно врачами - специалистами: неврологом, венерологом, дерматологом, офтальмологом, оториноларингологом, психиатром, нейрохирургом. Проведенные исследования сильно расширенного набора выявленных показателей для больных НС, связь последних с состоянием больных, ранее не описанная в медицинской и патентной литературе, позволяют считать технологию сбора данных для выявления НС оригинальной и значительно отличающейся от уже имеющихся.
Новой особенностью заявляемого способа является также наличие комбинированных показателей, не применяемых ранее в оценке НС, а именно наличие: симптомов орального автоматизма наряду с отсутствием брюшных рефлексов; асимметрии ахилловых и карпорадиальных рефлексов; симптома Ромберга наряду с дисметрией или с синдромом Аргайла Робертсона, или с ассиметрией карпорадиальных рефлексов, или с высокими коленными рефлексами; атактической походки наряду с мышечной гипотонией или с синдромом Аргайла Робертсона, или с симметричными коленными рефлексами, или с симптомом Ромберга; дисметрии наряду с атрофией мышц.
Заявляемый способ поясняется с помощью таблиц 1-8, где в таблице 1-4 представлены показатели каждой из групп 1-4 для общего случая, а в таблицах 5-8 занесены данные о значимых показателях групп 1-4 больных, представленных в примерах №№1-3:
таблица 1 - показатели группы 1, получаемые из анамнеза;
таблица 2 - показатели группы 2, характеризующие поражения нервной системы, ощущаемые больным субъективно;
таблица 3 - показатели группы 3, характеризующие поражения нервной системы, определяемые специалистами объективно;
таблица 4 - показатели группы 4, получаемые при серологических исследованиях,
таблица 5 - показатели группы 1, полученные из анамнеза 3-х больных из примеров №№1-3;
таблица 6 - показатели группы 2, характеризующие поражения нервной системы, ощущаемые каждым из больных (примеры №№1-3) субъективно;
таблица 7 - показатели группы 3, характеризующие поражения нервной системы больных из примеров №№1-3, определяемые специалистами объективно;
таблица 8 - показатели группы 4, полученные при серологических исследованиях образцов проб больных (примеры №№1-3).
Подробное изложение заявляемого способа.
Для больных, которым противопоказано выполнение люмбальной пункции, авторами заявляемого способа предварительно в процессе разработки технологии был сформирован список значимых показателей, данные о которых, как оказалось, свидетельствуют о наличии НС у больного, инфицированного бледной трепонемой. В данный список показателей вошли как результаты лабораторных исследований, так и информация, получаемая в ходе клинического осмотра. Часть показателей характеризует наличие или отсутствие конкретного признака, как например, наличие или отсутствие жалобы на головную боль, наличие или отсутствие симптома Ромберга. Другая часть значимых показателей, например результат постановки МРП в качественном варианте или возраст больного, может принимать различные значения. Последние для унификации анализа были, по возможности, разделены на характерные дискретные или непрерывные диапазоны, как, например, для МРП - это отрицательный (-), сомнительный (1+), слабоположительный (2+), положительный (3+), резко положительный (4+) результаты исследования по 4-крестовой системе или, как ее называют в ряде других изданий, системе 4-х плюсов; для возраста больного - это диапазоны до 30 лет, от 30 до 45 лет, более 45 лет, в которые попадает возраст исследуемого больного.
Влияние значения каждого из выбранных показателей было оценено после проведения экспериментов для удобства анализа, унификации и простоты в баллах. При этом использовались методы, в том числе, и теории вероятности, в частности процедура последовательного распознавания.
Чем больше баллов «весит» показатель, тем выше его влияние на конечный диагноз НС. В качестве характеристики значения показателя, соответствующего больному, не страдающему НС, была выбрана отрицательная величина балла.
Окончательная верификация и оценка баллами была проведена в процессе разработки технологии способа с использованием контрольных партий больных. Первую партию составили 165 пациентов с достоверно установленным диагнозом «нейросифилис», находившихся на стационарном лечении. Критериями включения в первую партию считали: возраст пациентов старше 16 лет, достоверно положительный результат исследования крови и ЦСЖ на сифилис. Вторую партию составили 99 больных сифилисом с достоверно исключенным диагнозом «нeйросифилис». У всех больных проведено исследование ЦСЖ, поскольку у них не было противопоказаний для проведений люмбальной пункции. Вышеуказанные показатели и назначенные им баллы проверены, отработаны, уточнены экспериментально сравнением результатов с данными анализа ЦСЖ больных из контрольных партий.
Полученные показатели были разделены по степени общности на четыре группы: группа 1 - показатели, взятые из анамнеза; группа 2 - показатели, характеризующие поражения нервной системы, ощущаемые больным субъективно; группа 3 - показатели, характеризующие поражения нервной системы, определяемые специалистами объективно; группа 4 - показатели, получаемые при серологических исследованиях.
| Таблица 1 | |||
| Показатели | Баллы | ||
| наличие | коронарной патологии | 15 | |
| туберкулеза | 11 | ||
| поражения периферической нервной системы | 5 | ||
| токсической энцефалопатии, полиневропатии | 4 | ||
| внутричерепной травмы | 3 | ||
| употребление наркотиков | 14 | ||
| противосифилитическая терапия ранее не проводилась | 4 | ||
| сифилис диагностирован | в период первых 3 лет инфицирования | -1 | |
| после 3 лет инфицирования | 5 | ||
| возраст больного | на момент исследования | менее 30 лет | -2 |
| от 30 до 45 лет | -1 | ||
| более 45 лет | 4 | ||
| на момент инфицирования | менее 30 лет | -2 | |
| 30 лет и более | 3 |
| Таблица 2 | ||
| Показатели | Баллы | |
| наличие жалоб больного на | нарушение равновесия при закрывании глаз | 19 |
| шаткость походки | 13 | |
| затруднения при выполнении точных движений | 11 | |
| слабость в конечностях | 11 | |
| шум в ушах | 7 | |
| головокружение | 4 | |
| онемение в конечностях | 4 | |
| внутреннюю дрожь | 4 | |
| снижение зрения | 3 | |
| снижение слуха | 3 | |
| головную боль | 2 |
Оценку влияния каждой группы показателей дает диагностический коэффициент (ДК), являющийся суммой баллов показателей, соответствующих всей данной группе целиком. Анализ авторами заявляемого способа историй болезней, в том числе больных вышеуказанных контрольных групп, позволил выработать новый критерий оценки наличия НС у больного. Данным критерием является одновременное равенство или превышение суммарных диагностических коэффициентов всех четырех групп контрольных значений, равных соответственно: для группы показателей, взятых из анамнеза - значение 4 балла, 8 баллов - для группы показателей, характеризующих поражения нервной системы, ощущаемых больным субъективно, 35 баллов - для группы показателей, характеризующих поражения нервной системы, определяемых специалистами объективно, (-4) балла для группы показателей, полученных при серологических исследованиях. Об отсутствии НС свидетельствуют значения всех четырех диагностических коэффициентов, меньшие контрольных.
Способ осуществляют технически следующим образом.
Осуществляют забор 4-8 мл крови натощак, или не раньше чем через 4 часа после принятия пищи, у больного, в анамнезе которого был или имеется на настоящее время диагноз «сифилис». Затем готовят образцы проб - 2-3 мл сыворотки крови - для серологических реакций, а именно для:
микрореакции преципитации (МРП);
реакции связывания комплемента (РСК) с трепонемным (Т) и кардиолипиновым (К) антигенами;
реакции пассивной гемагглютинации (РПГА);
иммуноферментного анализа (ИФА).
Вышеуказанные исследования проводят по современным узаконенным методикам, в частности, для России [см. URL:http://www.roszdravnadzor.ru], где дан список необходимых нормативно-правовых актов по данной тематике, а также в медицинской литературе [Ткачев В.К., Вяткина Т.Г. ИФА диагностика сифилиса. Кольцово, 2005. с.48; Марданлы С.Г., Дмитриев Г.А. Лабораторная диагностика сифилиса. М., 2009. с.28; Обрядина А.П., Чепурченко Н.В., Фриго Н.В. и др. Диагностика сифилиса. Нижний Новгород, 2007. с.44] и т.п.
МРП, РСК Т и К, РПГА проводят в качественном и количественном вариантах.
Результат постановки МРП в качественном варианте оценивают по количеству выпавшего осадка и величине хлопьев по 4-крестовой системе (системе 4-х плюсов). Результатом постановки МРП в количественном варианте считают последнее разведение сыворотки, где обнаружен преципитат.
В ходе постановки РСК с кардиолипиновым и трепонемным антигенами в качественном варианте определяют наличие или отсутствие гемолиза, результат выражают в 4-крестовой системе (системе 4-х плюсов), где 4+ (резко положительная реакция) соответствует полной задержке гемолиза, 3+ (положительная) - значительной задержке, 2+ (слабоположительная) - частичной задержке, 1+ (сомнительная) - незначительной задержке, - (отрицательный) - полному гемолизу. Результатом постановки РСК в количественном варианте считают последний наивысший титр реагинов исследуемой сыворотки, давший задержку гемолиза.
Результаты постановки РПГА в качественном варианте оценивают визуально по внешнему виду осадка эритроцитов на дне лунки: резко положительный - ровный слой ("зонтик") агглютинированных эритроцитов, распределенных по дну лунки (4+); положительный - эритроциты располагаются на большей части дна лунки, при этом по периферии осадка формируется заметное кольцо (3+); слабоположительный - эритроциты располагаются на небольшой части дна лунки, в центральной части формируется плотное кольцо из осадка эритроцитов с заметным просветлением в центральной части (2+); сомнительный (неопределенный) - наличие небольшого рыхлого осадка эритроцитов с нечеткими краями в центральной части лунки с незначительным просветом в центре на свободном от эритроцитов окружающем фоне (1+); отрицательный - компактный осадок ("пуговка") в центральной части дна лунки на чистом окружающем фоне. Результатом постановки РПГА в количественном варианте считают последнее разведение исследуемой сыворотки, давшее слабоположительный (2+) результат.
Для интерпретации результатов, полученных для каждого больного, используют таблицу 4. Из нее выбирают оценочные баллы, соответствующие вышеуказанным результатам, полученным при постановке каждой реакции сначала в качественном варианте, затем в количественном варианте. При выборе оценочных баллов за результаты постановки реакций в количественном варианте руководствуются следующими соображениями.
Согласно вышеуказанным источникам литературы при постановке серологических реакций в количественном варианте проводится разведение до следующих наивысших титров: до титра 1:516 - для МРП, до титра 1:320 - для РСК, до титра 1:2560 - для РПГА. Однако, как показали результаты экспериментальных исследований, разведения выше титра 1:16 для МРП, титра 1:80 для РСК К и Т, 1:320 для РПГА оказались для выявления НС неинформативными.
Постановку ИФА проводят следующим образом.
Для определения антител к бледной трепонеме методом ИФА применяют набор реагентов, основой которого являются рекомбинантные антигены бледной трепонемы. Специфические иммуноглобулины классов М, G и А к бледной трепонеме выявляют в сыворотке крови за счет их одновременного взаимодействия с рекомбинантными антигенами, иммобилизованными на поверхности лунок стрипов и входящими в состав конъюгата. Результат ИФА регистрируют с помощью спектрофотометра и используют инструментальную оценку результатов в виде величины цифровых показателей оптической плотности (ОП). При автоматическом учете результатов реакции по величине цифровых показателей ОП в лунках с испытуемыми образцами судят о концентрации специфических антител в исследуемой сыворотке крови, что позволяет отнести данный вариант постановки к количественному. ОП измеряют согласно инструкции к набору реагентов. Затем по величине ОП с использованием инструкции оценивают результат ИФА: положительный - наличие суммарных антител - или отрицательный - их отсутствие, что является аналогом постановки реакции в качественном варианте. Кроме того, с использованием инструкции определяют коэффициент позитивности (КП).
Клиническое обследование больного с установленным диагнозом сифилиса осуществляют дерматовенеролог и невролог. При необходимости к обследованию привлекают других специалистов, включая оториноларинголога, психиатра, нейрохирурга, терапевта и офтальмолога. При сборе данных об анамнезе заболевания отмечают, проводилась ли ранее противосифилитическая терапия, и, если проводилась, отмечают ее сроки (в период первых 3-х лет инфицирования бледной трепонемой или в более поздний период); определяют возраст больного на момент инфицирования (менее 30 лет или 30 лет и более), фиксируют возраст больного на момент осмотра (менее 30 лет, от 30 до 45 лет или более 45 лет).
Сбор информации об анамнезе жизни проводят по общепринятой методике. При опросе больного, а также сопровождающих его лиц, и изучении медицинской документации больного обращают особое внимание на наличие в анамнезе больного коронарной патологии, включая в том числе ишемическую болезнь сердца (ИБС); туберкулеза; поражения периферической нервной системы (ПНС); токсической энцефалопатии, полиневропатии; внутричерепной травмы (ВЧТ). При необходимости достоверно уточнить данные анамнеза проводят дополнительные обследования, регламентированные стандартами медицинской помощи больным при перечисленных выше нозологических формах. Кроме того, отмечают факт употребления наркотиков.
Сбор жалоб проводят по общепринятой методике. При опросе больного и сопровождающих его лиц, а также при изучении медицинской документации больного обращают особое внимание на наличие жалоб на нарушение равновесия при закрывании глаз, шаткость походки, онемение в конечностях, слабость в конечностях, затруднения при выполнении точных движений, шум в ушах, головокружение, внутреннюю дрожь, снижение зрения, снижение слуха и головную боль. Для получения информации используют как устный опрос, так и письменное анкетирование по таблицам 1-3.
Неврологический осмотр осуществляют по общепринятой методике [Триумфов А.В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. М.: Медпресс-информ, 2007. 264 с.; Скоромец А.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. СПб.: Политехника, 2002. 399 с.; Самуэльс М. Неврология. М.: Практика, 1997. 640 с.].
При анализе функции черепных нервов наибольшее внимание обращают на наличие страбизма, синдрома Аргайла Робертсона, периферического, центрального прозопареза, девиации языка при высовывании из полости рта, симптомов орального автоматизма (например, ладонно-подбородочного симптома Маринеску-Радовичи, хоботкового симптома Бехтерева, назолабиального симптома Аствацатурова). Наличие симптомов орального автоматизма наряду с отсутствием брюшных рефлексов отмечают особо. Это один из новых комбинированных признаков заявляемого способа.
При анализе рефлекторно-двигательных расстройств оценивают наличие парезов конечностей. Обращают внимание на асимметрию физиологических периостальных и сухожильных рефлексов конечностей, включая карпорадиальные, коленные и ахилловы рефлексы. Особо отмечают наличие асимметрии карпорадиальных рефлексов наряду с асимметрией ахилловых рефлексов. Оценивают характер рефлекторного ответа, особо отмечая отсутствующие коленные, ахилловы рефлексы, а также высокие карпорадиальные рефлексы. Обращают внимание на отсутствие кожных брюшных рефлексов, а также наличие патологических стопных рефлексов (например, симптом Бабинского, симптом Оппенгейма, симптом Гордона, симптом Шеффера, симптом Россолимо, симптом Жуковского, симптомы Бехтерева), гипотрофии, гипотонии мышц конечностей.
Исследуют систему равновесия и координации, оценивая наличие симптома Ромберга, дисметрии, нистагма, интенционного тремора, атактической походки. Особое внимание обращают на совместное присутствие симптома Ромберга с дисметрией или синдромом Аргайла Робертсона, или асимметрией карпорадиальных рефлексов, или высокими коленными рефлексами, и/или мышечной гипотонией. Отмечают совместное наличие атактической походки и синдрома Аргайла Робертсона, асимметрии карпорадиальных рефлексов, симметричных коленных рефлексов и/или симптома Ромберга; а также совокупность дисметрии с атрофией мышц. Эти комбинации показателей также являются новыми в заявляемом способе и оцениваются баллами дополнительно.
При офтальмологическом осмотре особое внимание обращают на наличие увеита, атрофии зрительного нерва.
При оценке сенсорной сферы выделяют нарушения проприоцептивной чувствительности и нарушения экстроцептивной чувствительности, а также радикалгию - болевой синдром, обусловленный поражением корешков.
Кроме того, обращают внимание на наличие синдрома сенситивной атаксии, характеризующегося сочетанием нарушений проприоцептивной чувствительности с симптомом Ромберга, дисметрией, усиливающейся при закрывании глаз, штампующей походкой, псевдоатетозом, угнетением коленных и ахилловых рефлексов.
Кроме того, оценивают наличие вегетативной дисфункции, неврозоподобных расстройств, когнитивных нарушений, менингеального синдрома.
По результатам исследований определяют значения показателей всех четырех групп. Затем с помощью табл.1-4 выбирают соответствующие оценочные баллы и определяют диагностические коэффициенты каждой группы. Проводят сравнение с контрольными значениями (-4 балла для группы показателей крови, 13 - для группы жалоб больного, 35 - для группы показателей неврологического осмотра, 4 - для группы показателей из данных анамнеза). При одновременном превышении всех диагностических коэффициентов над контрольными значениями делают вывод - у больного НС.
Если же все четыре диагностических коэффициента меньше контрольных значений - больной не страдает НС.
Примеры.
Пример 1.
Больная Н. госпитализирована в клинику кожных и венерических болезней для уточнения формы сифилиса. При МРТ головы выявлено объемное образование правой ножки мозжечка, в связи с чем люмбальная пункции была противопоказана и не проводилась. Показатели, полученные в результате обследования, были обработаны, оценены баллами по степени влияния на конечный результат по заявляемому изобретению и занесены в таблицу 5-8 в графу «пример 1».
Больная осмотрена дерматовенерологом, неврологом, терапевтом и офтальмологом. Осуществлен забор 4 мл венозной крови, подготовлены образцы проб и проведены серологические исследования: МРП, РСК с кардиолипиновым (К) и трепонемным (Т) антигенами, РПГА и ИФА по изложенным в описании стандартным технологиям.
Клиническое обследование больной позволило получить ответы на ряд вопросов. Возраст больной на момент инфицирования - 18 лет.
Противосифилитическое лечение не проводилось. Возраст больной на момент исследования - 23 года. Из числа сопутствующих заболеваний, перечисленных в табл.5, обнаружено поражение периферической нервной системы в виде правосторонней плексопатии Эрба-Дюшенна.
При неврологическом осмотре особое внимание уделялось перечню вопросов по выявлению субъективных симптомов поражения нервной системы в виде жалоб больной. В частности, обнаружено онемение и слабость в правой руке, а также головная боль.
Были выявлены признаки поражения кортиконуклеарных путей - симптомы орального автоматизма; рефлекторно-двигательные расстройства - периферический правосторонний верхний монопарез, асимметрия карпорадиальных рефлексов, отсутствие брюшных рефлексов; сенсорные расстройства - нарушение экстероцептивной чувствительности в правой верхней конечности; расстройства равновесия и координации - симптом Ромберга, нистагм. Обращено особое внимание на наличие симптомов орального автоматизма при отсутствии брюшных рефлексов.
При офтальмологическом осмотре обнаружена атрофия диска зрительного нерва.
Было проведено сравнение полученных диагностических коэффициентов больной с контрольными значениями.
ДК1=10, т.е. >4, ДК3=93, т.е. >35,
ДК2=17, т.е. >8, ДК4=71, т.е. >-4.
Значения полученных диагностических коэффициентов превышают все четыре контрольные значения, что свидетельствует о наличии у больной нейросифилиса.
Пример 2.
Больная П. госпитализирована в клинику кожных и венерических болезней для уточнения формы сифилиса. Люмбальная пункция не проводилась по причине беременности пациентки. Показатели серологических исследований, полученные в результате обследования, были обработаны, оценены баллами по степени влияния на конечный результат в соответствии с заявляемым изобретением и занесены в таблицы 5-8 в графу «пример 2».
Больная осмотрена дерматовенерологом, неврологом, терапевтом и офтальмологом. Осуществлен забор 4 мл венозной крови, подготовлены образцы проб и проведены серологические исследования: МРП, РСК с кардиолипиновым (К) и трепонемным (Т) антигенами, РПГА и ИФА по изложенной в описании стандартной технологии.
Клиническое обследование больной позволило получить ответы на ряд вопросов. Возраст больной на момент исследования - 33 года. Сифилис был диагностирован через 2 года после инфицирования, в возрасте больной 24 года. Проведено противосифилитическое лечение. Сопутствующих заболеваний, перечисленных в табл.5, не обнаружено.
При неврологическом осмотре особое внимание уделялось перечню вопросов по выявлению субъективных симптомов поражения нервной системы в виде жалоб больной. В частности, выявлена головная боль.
Признаки поражения черепных нервов, рефлекторно-двигательные расстройства, сенсорные нарушения, расстройства равновесия и координации, а также другие признаки поражения нервной системы не обнаружены.
Было проведено сравнение полученных диагностических коэффициентов больной с контрольными значениями.
ДК1=-4, т.е. <4, ДК3=0, т.е. <35,
ДК2=2, т.е. <8, ДК4=-101, т.е. <-4.
Значения полученных диагностических коэффициентов не превышают контрольные значения, что свидетельствует об отсутствии у больной нейросифилиса.
Пример 3.
Больная М. госпитализирована в отделение клиники кожных и венерических заболеваний для уточнения формы сифилиса. Показатели обследования были обработаны, оценены баллами по степени влияния на конечный результат по заявляемому изобретению и занесены в таблицу 5-8 в графу «пример 3».
Больная осмотрена дерматовенерологом, неврологом, терапевтом и офтальмологом. Осуществлен забор 4 мл венозной крови, подготовлены образцы проб и проведены серологические исследования: МРП, РСК с кардиолипиновым (К) и трепонемным (Т) антигенами, РПГА и ИФА по изложенной в описании стандартной технологии.
Клиническое обследование больной позволило получить ответы на ряд вопросов. Возраст больной на момент исследования - 58 лет. Сифилис был диагностирован через 10 месяцев после инфицирования, в возрасте больной 36 лет. Проведено противосифилитическое лечение в условиях стационара. Сопутствующих заболеваний, перечисленных в табл.1, не обнаружено.
При неврологическом осмотре уделялось внимание, в том числе, перечню вопросов по выявлению субъективных симптомов поражения нервной системы в виде жалоб больной. В частности, обнаружены затруднения при выполнении точных движений и снижение зрения.
Были выявлены признаки поражения черепных нервов - симптомы орального автоматизма, рефлекторно-двигательные расстройства - асимметрия ахилловых рефлексов, отсутствие брюшных рефлексов, сенсорные расстройства, расстройства равновесия и координации - симптом Ромберга, нистагм; когнитивные расстройства. Обращено особое внимание на наличие симптомов орального автоматизма при отсутствии брюшных рефлексов.
Было проведено сравнение полученных диагностических коэффициентов больной с контрольными значениями.
ДК1=6, т.е. >4, ДК3=60, т.е. >35,
ДК2=14, т.е. >8, ДК4=85, т.е. >-4.
Значения полученных диагностических коэффициентов превышают контрольные значения, что свидетельствует о наличии нейросифилиса.
Для оценки точности заявляемого способа данные в примере 3 взяты у больной, которой не противопоказана люмбальная пункция, что позволило осуществить забор ЦСЖ и сравнить результаты исследования заявленным в данной заявке способом с результатами стандартного исследования, принятого в настоящее время, с получением данных в результате анализа ЦСЖ. Была получена прозрачная, бесцветная ЦСЖ под давлением 180 мм H2O.
Уровень белка ликвора составил 0,45 г/л; реакция Нонне-Апельта 2+; обнаружено 42 лимфоцита/мм3, уровень глюкозы - 5,2 ммоль/л. МРП отрицательна, РСК с кардиолипиновым (К) и трепонемным (Т) антигенами отрицательна, РПГА 2+ (титр 1:40), результат ИФА положителен (ОП=0,89, КП=3,21). Данные результаты свидетельствуют о наличии НС у больной. Выводы совпали - НС обнаружен обоими способами.
Исчерпывающий объем вопросов и ответной информации, ее ранжирование, оценка по степени значимости ответов и показателей в баллах позволяет без особых сложностей в последующем автоматизировать обработку данных. Это сделает оценку трудно распознаваемого заболевания эффективной и современной, оптимизирует работу врача, сократив время оценки состояния больного и позволит выбрать адекватное заболеванию лечение.
Дополнительная литература
1. Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации №87 от 26.03.2001 «О совершенствовании серологической диагностики сифилиса».
2. Приказ Минздрава РФ от 25.07.2003 №327 «Об утверждении протокола ведения больных «Сифилис».
3. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 08.12.2006 г. №829 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с поздним сифилисом (при оказании специализированной помощи)».
4. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 08.12.2006 г. №830 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со скрытым сифилисом, неуточненным как ранний или поздний (при оказании специализированной помощи)».
Способ выявления нейросифилиса у больных, инфицированных бледной трепонемой Treponema pallidum, характеризующийся тем, что осуществляют забор венозной крови, готовят образцы проб для серологических исследований: микрореакции преципитации (МРП); реакции связывания комплемента (РСК) с кардиолипиновым (К) и трепонемным (Т) антигенами; реакции пассивной гемагглютинации (РПГА); иммуноферментного анализа (ИФА); проводят выше названные реакции в качественном и количественном вариантах; осуществляют клинический осмотр больного; полученные результаты серологических исследований, данные анамнеза и сведения о состоянии нервной системы, служащие значимыми показателями, фиксируют и делят на четыре группы, объединенные значимой общностью внутри каждой из групп, и оценивают количеством баллов каждый из выявленных у больного показателей по степени влияния на результат исследования:
Группу 1 составляют показатели, взятые из анамнеза:
Группу 2 составляют следующие показатели:
Группу 3 составляют следующие показатели:
при этом дополнительно оценивают сочетания показателей:
Группу 4 составляют показатели, полученные при серологических исследованиях:
причем выбирают из ряда значений каждого показателя значение, соответствующее наиболее выраженной картине, характеризующей состояние больного и соответствующие ему оценочные баллы, складывают их внутри каждой группы и получают диагностические коэффициенты для каждой из четырех групп - ДК1, ДК2, ДК3, ДК4, сравнивают их с контрольными значениями, и критерием оценки на наличие нейросифилиса служат соотношения значений всех четырех диагностических коэффициентов пациента с контрольными значениями:
ДК1≥4,
ДК2≥8,
ДК3≥35,
ДК4≥-4;
об отсутствии у больного нейросифилиса судят при значениях величин из набора диагностических коэффициентов, меньших соответствующих контрольных значений.
