Способ хирургического лечения протяженных стриктур и облитераций мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента при его туберкулезном поражении

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии. Выполняют иссечение рубцово-стенозированной части и пластику из аутотрансплантата слизистой щеки. При этом полностью удаляют пораженную часть мочеточника с окружающей клетчаткой и резекцией лоханочно-мочеточникового сегмента. Производят выкраивание буккально-лабиального лоскута из ротовой полости шириной 2,0 см, буккальным концом фиксируют лоскут к мочеточнику, предварительно рассеченному по его передней поверхности на 1 см, непрерывным швом монокрилом 4/0. Трансплантат фиксируют внутренними одиночными монокриловыми 4/0 швами эпителием наружу на вентральную поверхность поясничной мышцы на 1/3 своего диаметра, начиная от буккального края лоскута и не доходя 2 см до окончания лабиального края. Устанавливают стент внутреннего дренирования N6, лоскут ушивают над стентом непрерывным наружным монокриловым швом 4/0, не доходя 1 см до конца лабиального края. Фиксируют лоскут лабиальным концом непрерывными монокриловыми 4/0 швами к ткани лоханки и выполняют нефрофиксацию к поясничной мышце. Способ менее травматичный и обеспечивает уменьшение числа послеоперационных рецидивов, дает возможность одномоментно заменить пиелоуретральный сегмент и верхнюю треть мочеточника на значительном протяжении. 2 пр.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к урологии и может быть применимо для хирургического лечения протяженных стриктур и облитераций мочеточника у пациентов с туберкулезом мочевой системы, посттуберкулезным поражением верхних мочевых путей (ВМП) и рецидивирующими стриктурами после ранее неудачной реконструкции мочеточников.

Лечение обструкции ВМП вследствие стриктур мочеточников различного происхождения, локализации и протяженности остается сложной проблемой в урологии (Онопко В.Ф., 2011; Лоран О.Б., 2012; Зубань О.Н., Скорняков С.Н. и соавт., 2014; Яровой С.Ю., 2016). Хирургическое лечение протяженных стриктур и облитераций ВМП с применением собственных мочевых путей является наиболее предпочтительным вариантом восстановления их проходимости. Однако возможности таких операций значительно ограничены ввиду дефицита тканей верхних мочевых путей (Nishimura Y. et al, 2017; Srivastava D. et al., 2017).

В структуре причин образования стриктур мочеточника доля туберкулеза мочевой системы (ТМС) достигает 9,0 - 12,3% (Traenzg Е. et al. 2005; Gulwani Н., Jain А. 2010). При туберкулезном поражении почек специфический процесс вначале локализуется в сосочке почечной пирамиды. Затем поражение распространяется на чашечку, лоханку, мочеточник и мочевой пузырь. Происходит дальнейшее высыпание туберкулезных бугорков на слизистых оболочках мочевых путей. Бугорки некротизируются, распадаются и превращаются в язвы, вокруг которых развивается перифокальная инфильтрация. При заживлении туберкулезного воспаления язвы казеинифицируются и рубцуются. Сужение просвета мочевых путей обусловливает развитие выраженных нарушений внутрипочечной уродинамики, лоханочно-почечных рефлюксов, что в свою очередь способствует распространению поликавернозного процесса в строме и паренхиме почки. Стаз мочи приводит также к повышению внутрилоханочного давления, атрофии почечной паренхимы и угнетению функции почек. Перечисленные изменения в совокупности создают условия для прогрессирования специфического процесса в почке, а также присоединения вторичной неспецифической инфекции. В итоге почка погибает вследствие пионефроза или гидронефротической трансформации. (Беллендир Э.Н., 1985; Струков А.И., Соловьева И.П., 1986; Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., 2005; Ариэль Б.М., Беллендир Э.Н., 2006; Нерсесян А.А., 2007; Chijioke А., 2001).

Вовлечение нижележащих отделов мочевого тракта при туберкулезе почек с формированием его Рубцовых сужений и деформаций имеет место в 54,0-84,7% случаев (Нерсесян А.А., 2007; Богородская Е.М. и соавт. 2011), а частота множественных и протяженных сужений мочеточника вследствие туберкулезного поражения составляет 16,7% (Shin K.Y. et al. 2002; McAllen S.J. et al. 2007; Муравьев A.H., Зубань O.H, 2012). Развивающийся при этом гидроуретеронефроз - неизбежное и грозное патологическое состояние, неуклонно вызывающее компрессию паренхимы почки, вторичный пиелонефрит и гибель органа (Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., 2005). В этих случаях обычно хирургическим методом выбора является замещение мочеточника лоскутами мочевого пузыря или кишечника. Зачастую при данном заболевании приходится выполнять пожизненное дренирование мочевых путей или нефрэктомию (Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., 2005; Трапезникова М.Ф. и соавт., 2014; Зубань О.Н., Скорняков С.Н. и соавт., 2014; Комяков Б.К., 2015, 2017; Schott F. et al., 2017; Kim A., 2018).

Использование ткани собственных мочевых путей у пациентов с протяженными стриктурами или облитерациями мочеточника при выполнении уретероцистоанастомозов в различных модификациях неизбежно наносит травму детрузору и значительно снижает емкость мочевого пузыря (Лоран О.Б., 2014; Мартов А.Г., 2015; Нестеров С.Н., 2017; Zhong W., et al., 2017; Andrade C. et al., 2016; et al. 2016; et al. 2017).

Применение в качестве аутотрансплантатов для заместительной пластики мочеточников различных кишечных сегментов является достаточно эффективным методом, но имеет значительное количество ранних и отдаленных послеоперационных осложнений, в том числе и электролитных, обладает значительной интраоперационной травматичностью и требует высокой хирургической техники (Зубань О.Н. и соавт., 2012; Комяков Б.К. и соавт., 2015, 2018; Schott F. et al., 2017).

На этом фоне актуальным является поиск иных методик восстановления ВМП. Принцип этих операций должен оставаться таким же, как и при любой другой реконструкции - создание непроницаемого для мочи, растяжимого и хорошо васкуляризированного анастомоза (Arvind P., Ganpule et al., 2018).

Этим требованиям отвечает заместительная пластика мочеточника буккальным аутотрансплантатом, которая нуждается в дальнейшем развитии (Naude J.H.,1999; Трапезникова М.Ф. и соавт., 2014; Базаев В. И соавт., 2014; Урываев Ю.М., Шелудько С.В., 2016; Катибов М.И. и соавт., 2018; Kroepfl D. et al., 2010; Arvind P., Ganpule et al., 2018).

Из существующего уровня техники известен способ хирургического лечения протяженных стриктур мочеточника (Патент РФ № 2625782, 18.07.2017), включающий продольное рассечение его стенозированной части с продлением разреза на здоровые ткани не менее чем на 0,5 см в каждую сторону и замещение образовавшегося дефекта мочеточника заплатой, сформированной из аутотрансплантата слизистой щеки, отличающийся тем, что заплату, сформированную из аутотрансплантата слизистой щеки, подшивают на вентральную поверхность поясничной мышцы с последующим сшиванием краев рассеченной стенки мочеточника с краями вышеуказанной заплаты и осуществляют нефропексию.

Недостатком данного технического решения является то, что рубцовая, а зачастую и инфильтрированная ткань мочеточника, полностью не удаляется, что оставляет возможность для развития рецидива при тех заболеваниях, где происходит гнойно-деструктивное поражение уретеральной стенки.

Разработан способ хирургического лечения протяженных стриктур и облитераций уретры (патент РФ №2 657939, 18.06.2018), включающий резекцию мочеиспускательного канала, иссечение рубцовых тканей, замещение дефекта уретры трансплантатом, отличающийся тем, что трансплантат слизистой ротовой полости фиксируют на предварительно деэпителизированном лоскуте кожи мошонки, где ширина лоскута должна составлять 3-4 см, длина на 2-3 см превосходить дефект уретры, формируют тубуляризированную неоуретру таким образом, чтобы трансплантат слизистой ротовой полости становился внутренней поверхностью трубчатой неоуретры, которую погружают на место нативной уретры, выполняют проксимальный уретро-уретроанастомоз между неоуретрой и сохранившимся участком простатической уретры или шейкой мочевого пузыря, а дистальный анастомоз между неоуретрой и собственной передней уретрой выполняют через 3 месяца.

Однако данный метод применялся только для стриктур мочеиспускательного канала, а не мочеточника и напрямую связан с использованием кожи мошонки.

Также известен способ пластики уретры при ее протяженных дефектах, включающий замещение дефекта префабрицированным, тубуляризированным лучевым лоскутом на микрососудистых анастомозах (патент РФ № 2664166, 15.08.2018), отличающийся тем, что при префабрикации используют слизистую щеки, а именно: с щеки с переходом на губу и далее на другую щеку выкраивают прямоугольный лоскут слизистой, дефект ушивают, лоскут очищают от жировой ткани и железистых элементов, на внутренней поверхности предплечья удаляют верхний слой дермы в соответствии с площадью лоскута, лоскут адаптируют к лучевой площадке и фиксируют к коже, через 1,5 месяца удаляют пораженный участок уретры, диастаз уретры замещают сформированным префабрицированным тубуляризированным лучевым лоскутом сформированием артериального и венозного анастомоза.

Недостатками данного способа является высокая травматичность, многоэтапный характер операции и техническая сложность ее выполнения. Также, этот способ применялся только для хирургического лечения стриктур уретры, а не мочеточника.

Известен способ эндовидеохирургического лечения стриктур пиелоуретерального сегмента (Патент РФ № 2677051, 15.01.2019), включающий продольное рассечение его стенозированной части с продлением разреза на здоровые ткани не менее чем на 0,5 см в каждую сторону, замещение образовавшегося дефекта мочеточника заплатой, сформированной из аутотрансплантата слизистой щеки, и окутыванием места имплантации трансплантата большим сальником, отличающийся тем, что в заплату, сформированную из аутотрансплантата слизистой щеки, и в подшиваемую область большого сальника вводят обогащенную тромбоцитами аутоплазму из расчета 0,5 мл на 1,0 см протяженности заплаты.

Однако, известно, что применение жировой ткани не является лучшим выбором для васкуляризации лоскута слизистой щеки - окутывание сальником места имплантации может служить причиной развития циркулярного стеноза за счет рубцевания сальника. При этом повторная операция на мочеточнике (в случае развития рецидива) будет крайне технически сложной из-за многочисленных Рубцовых сращений мочеточника с сальником; пораженная ткань пиелоуретерального сегмента должна удаляться полностью, иначе высок риск рецидива стриктуры.

Описаны результаты хирургического лечения у 48 пациентов в возрасте от 35 до 69 (51,0±0,6) лет с протяженными или множественными стриктурами мочеточников специфического и неспецифического происхождения (Зубань О.Н., Чотчаев P.M., Скорняков С.Н., Арканов Л.В., Новиков Б.И.// Интестиноуретеропластика при туберкулезе и других заболеваниях мочеточника. - Туберкулез и социально значимые заболевания. - №1. - 2015. - С 44-50). Пациентам выполнена уретеропластика с использованием кишечных ау-тотрансплантатов (интенстинальная пластика мочеточников). У 45 больных использовали подвздошную кишку, у трех - червеобразный отросток. У 26 (54,2%) пациентов замещали только мочеточник, у 22 (45,8%) - мочеточник и мочевой пузырь. Замещение сегментом кишки одного мочеточника произведено у 43, обоих - у пяти пациентов. Установлено, что данные операции позволяют избавить пациентов от пожизненного наружного дренирования почек в большинстве случаев, тем самым существенно улучшая качество жизни.

Однако интестинальная пластика мочеточников является высокотравматичным хирургическим вмешательством, имеющим большое количество ранних и поздних осложнений. У ослабленных и геронтологических пациентов кишечные реконструкции мочевых путей сопряжены с большим риском несостоятельности анастомозов и электролитных расстройств.

Наиболее близким к предлагаемому техническому решению является способ хирургического лечения протяженных стриктур и облитераций мочеточника (Патент РФ №2407463, 27.12.2010) включающий иссечение рубцово-стенозированной части с последующим соединением проксимального и дистального концов мочеточника, отличающийся тем, что после иссечения проксимальный и дистальный концы мочеточника сшивают по их задней поверхности в виде полуокружности, затем в продольном направлении рассекают передние стенки концов мочеточника, а в образовавшийся дефект вшивают заплату из аутотрансплантата слизистой щеки отдельными швами атравматическим шовным материалом. Изобретение может быть использовано при оперативной коррекции стриктур и облитераций мочеточника, протяженностью до 5 см.

Данный способ принят нами за прототип.

Недостатками данного технического решения являются:

1. Ограничение максимальной длины заместительной пластики 5 сантиметрами, что часто недостаточно при специфических воспалительных, поствоспалительных и рецидивных процессах в мочеточнике.

2. Не учитывается возможность вовлечения пиелоуретерального сегмента, что практически всегда сопровождает стриктуру верхней трети мочеточника.

3. Недостаточная степень неоваскуляризации лоскута при данном способе.

4. Применение отдельных швов снижает герметичность анастомоза. Указанные недостатки прототипа устраняются в заявляемом техническом решении.

Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является разработка более эффективного метода реконструкции верхней трети мочеточника и пиелоуретерального сегмента у пациентов с туберкулезом мочевой системы, посттуберкулезным поражением верхних мочевых путей и рецидивирующими стриктурами/облитерациями после ранее неудачной реконструкции мочеточников.

Данная задача решается тем, что в способе хирургического лечения протяженных стриктур и облитераций мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента при его туберкулезном (посттуберкулезном или рецидивном) поражении полностью удаляется пораженная часть мочеточника с окружающей клетчаткой и резекцией лоханочно-мочеточникового сегмента. Производится забор буккально-лабиального лоскута шириной 2,0 см из ротовой полости, что позволяет заместить до 12 см мочеточника. Лоскут тубуляризируется, лабиальным концом фиксируется к ткани лоханки, затем фиксируется одной стенкой (задней) внутренними одиночными монокриловыми 4/0 швами к поясничной мышце на 1/3 своего диаметра, устанавливается стент внутреннего дренирования №6, лоскут ушивается над стентом непрерывным наружным монокриловым 4/0 швом. Одиночными монокриловыми швами 4/0 лоскут фиксируется к неизменному дистальному концу мочеточника. Выполняется нефрофиксация к поясничной мышце.

Техническим результатом, обеспечиваемым приведенной совокупностью признаков, является снижение травматичности вмешательства и уменьшение числа послеоперационных рецидивов у пациентов с туберкулезом мочевой системы, посттуберкулезным поражением верхних мочевых путей, и рецидивирующими стриктурами после ранее неудачной реконструкции мочеточников.

Данный результат достигается за счет радикального удаления пораженных тканей: удаляется часть лоханки, пиелоуретеральный сегмент, пораженный отрезок мочеточника и вся прилегающая клетчатка. Получена возможность замещения участков верхней трети мочеточника до 10-12 см с одномоментным замещением пиелоуретерального сегмента и части лоханки почки за счет полного замещения дефекта мочеточника использованием слизистой ротовой полости. При этом, забираемый лоскут из ротовой полости может быть увеличен с дополнительным использованием слизистой губы, которая применяется для одномоментного замещения лоханочно-мочеточникового сегмента и части лоханки (слизистая губы более тонкая), дополнительная васкуляризация лоскута может быть осуществлена за счет фиксации неоуретера на 1/3 диаметра к поясничной мышце, что обеспечивает улучшенную васкуляризацию неоуретера за счет мышечной ткани, герметичность анастомоза обеспечивается применением непрерывного шва.

Обоснованием полного удаления пораженного отдела мочеточника и окружающей клетчатки с резекцией пиелоуретерального сегмента и части лоханки является то, что специфическое или длительное неспецифическое воспаление, неоднократные хирургические вмешательства в данной зоне, посттуберкулезное рубцевание вызывает массивное склерозирование стенки мочеточника на фоне замещения некротизированных участков (Комяков Б.К., 2015). Нерадикальное удаление рубцово-воспалительных тканей резко повышает риск рецидива заболевания. Это является особенно актуальным при туберкулезном процессе в мочеточнике, так как в этом случае тотально поражается вся стенка органа и резекционные методики не имеют смысла.

Использование тубуляризированного буккально-лабиального лоскута для замещения полностью удаленной части мочеточника и резецированной лоханки связано с тем, что, как правило, зона лоханочно-мочеточникового сегмента практически всегда вовлечена в рубцово-воспалительный процесс верхней трети, что диктует необходимость удаления данного участка, который замещается лабиальной частью лоскута.

Фиксация задней стенки тубуляризированного лоскута на 1/3 диаметра внутренними швами к поясничной мышце значительно улучшает его васкуляризацию, в отличие от применяемого в большинстве случаев ткани большого сальника (Беломытцев С.В., 2012; Паронников М.В. и соавт., 2017).

Установка стента внутреннего дренирования №6 и ушивание лоскута (тубуляризация) над стентом непрерывным наружным монокриловым швом 4/0, что обеспечивает полную герметичность анастомоза.

Подробное описание способа и примеры его клинического выполнения

Способ осуществляется следующим образом.

Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом. Производится хирургический доступ к верхнему отделу мочеточника. Выделяется зона ЛМС, внепочечная часть расширенной лоханки и пораженный участок мочеточника. Мочеточник отсекается дистально в пределах здоровых тканей, минимально мобилизируется, лоханка резецируется поперечным разрезом, препарат удаляется вместе с прилегающей рубцово-измененной клетчаткой. Измеряется протяженность удаленного мочеточника. Осуществляется забор трансплантата слизистой ротовой полости по общепринятой методике. Его ширина составляет не менее 2,0 см, длина определяется протяженностью дефекта, разрез начинается по слизистой щеки с переходом на нижнюю губу. Лоскут очищается от мышечной ткани, буккальным концом фиксируется к мочеточнику, предварительно рассеченному на 1 см по передней поверхности, непрерывным швом монокрилом 4/0.

Затем трансплантат фиксируют на 1/3 его ширины монокрилом 4/0 отдельными швами эпителием наружу на вентральную поверхность поясничной мышцы начиная от буккального края лоскута и не доходя 2 см до окончания лабиального края. Устанавливают стент внутреннего дренирования № 6, лоскут ушивают (тубуляризируют) над стентом непрерывным наружным монокриловым швом 4/0, не доходя 1 см до конца лабиального края. Затем накладывают шов нитью монокрила 4/0, прошивая снаружи внутрь верхушку V-образного лоскута лоханки, затем изнутри наружу угол конца участка тубуляризации лоскута. Второй шов накладывают на расстоянии 0,2 см от первого. Оба шва завязывают 5 узлами, один конец каждой нити срезают. Непрерывный шов задней линии анастомоза одной из нитей продолжают до верхушки неоуретера, внахлест на каждом 4-5-м стежке. Аналогичным образом ушивают переднюю линию анастомоза. Обе нити у верхушки неоуретера завязывают, одну из них срезают, а другой ушивают оставшийся дефект лоханки почки.

Выполняют нефрофиксацию, фиксируя средний сегмент почки к апоневрозу поясничной мышцы рассасывающимся шовным материалом 2/0, избегая как излишнего натяжения, так и излишней мобильности почки. К месту операции подводят страховой дренаж. Стентирование мочеточника осуществляют в течение 3 месяцев. Страховой дренаж удаляют после прекращения выделения раневого отделяемого меньше 30 мл.

Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами.

Пример 1.

Больной Ч-зе, 29 лет, оперирован 19.07.2016. Пациент в течение 5 лет страдает туберкулезом мочевой системы, переведен в неактивную группу. Выполненное исследование позволило установить следующий диагноз.

Диагноз: Посттуберкулезная протяженная облитерация верхней трети правого мочеточника. Нефростома справа.

Больному выполнена операция заявляемым способом. Под общей анестезией произведен забрюшинный доступ к лоханке правой почки и к облитерированному верхнему отделу правого мочеточника.

В забрюшинной клетчатке определяется рубцово-воспалительный конгломерат. Одним блоком удалена часть лоханки (прямым срезом), пиелоуретеральный сегмент, облитерированный отрезок мочеточника длиной 7 см и вся прилегающая клетчатка. Следует отметить, что отделить пораженную клетчатку от стенки мочеточника не представлялось возможным.

Затем выполнен забор лоскута из ротовой полости. После обработки ротовой полости произведена гидропрепаровка ее слизистой, в пределах подслизистого слоя по общепринятым правилам взят трансплантат 2,0 × 8,0 см. начиная со слизистой правой щеки (4,5 см) с переходом на слизистую нижней губы. Лоскут обработан - удалены элементы подслизистого и мышечного слоев. Гемостаз раны ротовой полости, дефект ушит непрерывным швом викрилом 3/0.

Своим буккальным концом лоскут фиксирован к мочеточнику, предварительно рассеченному по его передней поверхности на 1 см, непрерывным швом монокрилом 4/0.

Отступя дистально на 1 см, трансплантат фиксирован на 1/3 его ширины монокрилом 4/0 отдельными швами эпителием наружу на вентральную поверхность поясничной мышцы не доходя до конца лоскута 2 см.

Установлен стент внутреннего дренирования № 6. Лоскут тубуляризирован над стентом непрерывным наружным монокриловым швом 4/0, не доходя 1 см до конца лабиального края. Наложены 2 шва монокрила 4/0 прошивая снаружи внутрь верхушку V-образного лоскута лоханки, затем изнутри наружу угол конца участка тубуляризации лоскута. Оба шва завязаны 5 узлами. Наложен непрерывный шов задней линии анастомоза до верхушки неоуретера монокрилом 4/0 внахлест на каждом 4-5-м стежке. Также ушита передняя линия анастомоза. Обе нити у верхушки неоуретера завязаны, одна из них срезана, второй нитью ушит оставшийся дефект лоханки почки.

Выполнена фиксация почки через ее капсулу к поясничной мышце 2 узловыми швами викрилом 2/0. К месту операции подведен страховой дренаж, который выведен через контрапертуру в поясничной области. Рана ушита послойно наглухо.

Стент удален через 3 месяца. При контрольном УЗИ почки через 1, 3, 6 недель - нарастания гидронефроза не выявлено. На контрольной компьютерной томографии почек с контрастированием через 6 месяцев - правый мочеточник проходим. Пациент находится под наблюдением в течение 32 месяцев, нарастания гидронефроза не наблюдается, на контрольной экскреторной урографии - умеренная дилатация мочеточника в области замещенного участка.

Пример 2.

Больная К-к, 63 года, оперирована 15.12.2018.

Диагноз: Рецидивная стриктура ЛМС справа. Конкременты правой почки. Нефростома справа. Пластика ЛМС в 2010, 2015 гг.

Больной выполнена операция заявляемым способом. Под общей анестезией со значительными техническими трудностями выделена зона ЛМС справа, которая находится в рубцово-измененной клетчатке.

Одним блоком удалена часть лоханки, пиелоуретеральный сегмент, облитерированный отрезок мочеточника длиной 4 см и вся прилегающая клетчатка. Из лоханки удалены конкременты. Выполнен забор лоскута из ротовой полости - после ее обработки выполнена гидропрепаровка слизистой, в пределах подслизистого слоя по общепринятым правилам взят трансплантат 2,0×5,0 см. начиная со слизистой правой щеки (4,0 см) с переходом на слизистую нижней губы. Лоскут обработан - удалены элементы подслизистого слоя. Выполнен гемостаз раны ротовой полости, дефект слизистой ушит непрерывным швом викрилом 3/0. Буккальный конец лоскута фиксирован к мочеточнику, предварительно спатулированному по передней поверхности на 1 см, непрерывным швом монокрилом 4/0. Затем отступя проксимальнее на 1 см от края анастомоза, трансплантат фиксирован на 1/3 его ширины монокрилом 4/0 отдельными швами эпителием наружу на вентральную поверхность поясничной мышцы не доходя до конца лоскута 2 см.

Установлен стент внутреннего дренирования №6. Лоскут тубуляризирован над стентом непрерывным наружным монокриловым швом 4/0, не доходя 1 см до конца лабиального края.

Произведено моделирование лоханки непрерывными атравматичными монокриловыми швами №4/0. Выполнена фиксация почки к поясничной мышце. К месту операции подведен страховой дренаж, выведен через контрапертуру в поясничной области. Рана ушита послойно наглухо. Стент удален через 3 месяца. При контрольном УЗИ почки через 1, 3, 6 недель после удаления стента - нарастания гидронефроза не выявлено.

Пациентка продолжает наблюдаться. Планируется контрольное СКТ почек с контрастированием.

Предлагаемый способ является альтернативой кишечной пластике протяженных стриктур мочеточника, так как он менее травматичен и обеспечивает уменьшение числа послеоперационных рецидивов.

Заявленным способом прооперировано 15 больных: 5 - туберкулезная стриктура или облитерация мочеточника, 6 - посттуберкулезная стриктура/облитерация мочеточника, 3 - рецидивная стриктура/облитерация после ранее неудачной реконструкции мочеточника, 1 - ятрогенная облитерация мочеточника на фоне мочекаменной болезни. Сроки наблюдения пациентов составили от 3 до 30 месяцев. Рецидивов заболевания до настоящего момента не наблюдается.

Таким образом, предложенный способ хирургического лечения протяженных туберкулезных, посттуберкулезных и рецидивных после ранее неудачной реконструкции мочеточников стриктур и облитераций мочеточника в сочетании с резекцией лоханочно-мочеточникового сегмента обеспечивает стойкий эффект на протяжении более 2,5 лет (срок наблюдений). Предлагаемый способ воспроизводим в условиях стационара и при его использовании достигается указанный технический результат.

Использование предлагаемого способа дает возможность одномоментно заместить пиелоуретеральный сегмент и верхнюю треть мочеточника на значительным протяжении, снижает возможность рецидивирования за счет полного удаления пораженной ткани, тубуляризации лоскута и улучшения его васкуляризации. Операция по сравнению с кишечной деривацией мочи менее травматична, не имеет значимых послеоперационных ближайших и отдаленных осложнений.

Заявляемый способ апробирован на достаточном клиническом материале, показал свою эффективность и применимость и может быть рекомендован к использованию в специализированных стационарах.

Способ хирургического лечения протяженных стриктур и облитераций мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента при его туберкулезном поражении, включающий иссечение рубцово-стенозированной части и пластику из аутотрансплантата слизистой щеки, отличающийся тем, что полностью удаляют пораженную часть мочеточника с окружающей клетчаткой и резекцией лоханочно-мочеточникового сегмента, производят выкраивание буккально-лабиального лоскута из ротовой полости шириной 2,0 см, буккальным концом фиксируют лоскут к мочеточнику, предварительно рассеченному по его передней поверхности на 1 см, непрерывным швом монокрилом 4/0, трансплантат фиксируют внутренними одиночными монокриловыми 4/0 швами эпителием наружу на вентральную поверхность поясничной мышцы на 1/3 своего диаметра, начиная от буккального края лоскута и не доходя 2 см до окончания лабиального края, устанавливают стент внутреннего дренирования №6, лоскут ушивают над стентом непрерывным наружным монокриловым швом 4/0, не доходя 1 см до конца лабиального края, фиксируют лоскут лабиальным концом непрерывными монокриловыми 4/0 швами к ткани лоханки и выполняют нефрофиксацию к поясничной мышце.