Способ оценки состояния брыжеечного кровотока при эндоваскулярных вмешательствах на мезентериальном бассейне по данным электрофизиологического мониторинга и резонансной стимуляции

Изобретение относится к области медицины, а именно к диагностике. Перед планируемым эндоваскулярным вмешательством проводят неинвазивное электрографическое исследование каждого отдела пищеварительного тракта, получая подряд не менее 10 циклов фоновых спектральных кривых перистальтической активности отделов, сопоставимых по амплитуде. Затем в течение 10-15 мин проводят электростимуляцию каждого отдела пищеварительного тракта, применяя эффект резонанса, для чего с помощью резонансного стимулятора желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) подают стимулирующие синусоидальные импульсы с силой тока 10-12 мкА. При этом используют следующую последовательность подачи импульсов: желудок – дуоденум - тонкая кишка - толстая кишка - 5-20-12-8 импульсов, соответственно. Далее проводят графическую регистрацию получаемых в ответ на стимуляцию спектральных кривых и после получения синхронизации регистрируемых спектров перистальтических волн желудка, 12-перстной, тонкой и толстой кишки, анализу подвергают кривые тонко- и толстокишечной перистальтической активности. При получении подряд не менее 10 циклов спектральных кривых, сопоставимых друг с другом по амплитудам, считают достигнутым результат оценки предоперационного пропульсивного резерва пищеварительного тракта. При этом, если амплитуда при фоновой регистрации ниже 29 мкВ и прирост амплитуды при электростимуляции составляет менее 50%, толерантность к нагрузке стимуляцией считают низкой, что является показанием к реперфузионному хирургическому вмешательству - лечебной ангиографии. Если амплитуда при фоновой регистрации ниже 29 мкВ, а прирост амплитуды при электростимуляции составляет от 50 до 75% от фоновых, то толерантность к нагрузке считают сомнительной, что является показанием для диагностической ангиографии. Если амплитуда при фоновой регистрации соответствует 29 мкВ, а прирост амплитуды при электростимуляции - менее 75% по сравнению с фоновой регистрацией, то толерантность к нагрузке считают сомнительной, что является показанием для диагностической ангиографии. Если амплитуда при фоновой регистрации соответствует 29 мкВ, а прирост амплитуды при электростимуляции составляет более 75% от фона, при этом клинические симптомы в виде болей отсутствуют, то толерантность к нагрузке считают удовлетворительной, что является показанием к консервативной терапии без проведения лечебной ангиографии с реперфузионным эндоваскулярным вмешательством. В дальнейшем в случаях проведения реперфузионного эндоваскулярного вмешательства через 2-2,5 ч после операции проводят электрографическое исследование каждого отдела пищеварительного тракта, получая подряд не менее 10 циклов фоновых спектральных кривых перистальтической активности отделов, сопоставимых по амплитуде. Затем в течение 10-15 мин проводят электростимуляцию каждого отдела пищеварительного тракта, применяя эффект резонанса, для чего с помощью резонансного стимулятора ЖКТ подают стимулирующие синусоидальные импульсы с силой тока 10-12 мкА. При этом используют последовательность подачи импульсов: желудок – дуоденум - тонкая кишка - толстая кишка - 5-20-12-8 импульсов, соответственно, до синхронизации спектров осцилляций всех регистрируемых отделов пищеварительного тракта. Графическую регистрацию и анализ получаемых в ответ на стимуляцию спектральных кривых проводят в течение 30-60 мин. При получении подряд не менее 10 циклов спектральных кривых, сопоставимых друг с другом по амплитудам, считают достигнутым результат оценки послеоперационного пропульсивного резерва пищеварительного тракта. При этом, если амплитуда при фоновой регистрации после операции ниже 29 мкВ и прирост амплитуды при электростимуляции составляет менее 75% от фонового после операции, толерантность к нагрузке стимуляцией считают низкой, что является неудовлетворительным результатом лечения, и считают показанным проведение МСКТ-ангиографии с оценкой брыжеечного кровотока для определения дальнейшей тактики. Если амплитуда при фоновой регистрации ниже 29 мкВ, прирост амплитуды при стимуляции составляет 75% и более, то оценку осуществляют в динамике с решением вопроса о достаточности коллатерального кровотока на уровне аркадных сосудов. В случае получения амплитуд кривых фоновой регистрации выше 29 мкВ, а также прироста амплитуды, имевшей значение при фоновой регистрации ниже 29 мкВ, выше 75% при электростимуляции, считают реперфузионное эндоваскулярное вмешательство проведенным адекватно. В случае если в течение суток сохраняется амплитуда при фоновой регистрации ниже 29 мкВ, а прирост при стимуляции составляет 75% и более, то считают риск развития острой интестинальной ишемии высоким, что является показанием для выполнения МСКТ-ангиографии или реангиографии с решением вопроса о повторном хирургическом лечении. Способ позволяет обеспечить адекватный электрофизиологический мониторинг и резонансную стимуляцию отделов ЖКТ при рассматриваемой патологии, как непосредственно до применения ангиографии или стентирования, так и в первые сутки после данной процедуры. 1 з.п. ф-лы, 4 пр.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к способу, позволяющему объективизировать перфузию кишечной стенки. Данный способ применим как до, так и после реперфузии мезентериального бассейна при выполнении ангиопластики или стентирования мезентериального бассейна.

Хроническая абдоминальная ишемия (ХАИ) представляет собой заболевание, возникающее вследствие нарушения реологии крови по непарным висцеральным ветвям брюшной аорты (чревному стволу, верхней и нижней брыжеечной артериям). Клинически данное состояние проявляется неспецифическими болями в животе, обычно возникающими после приема нищи, нарушениями моторной функции кишечника, мальабсорбцией и -дигестией, а также белково-энергетическим дефицитом алиментарного генеза у части пациентов. Несмотря на достаточную осведомленность медицинского сообщества о данном состоянии, вопросы ранней диагностики и алгоритмирования, а также выбора методов лечения не всегда соответствуют желательному уровню компетенции. Одна из причин кроется в редкости выявления и низкой частоте встречаемости, однако, ряд фундаментальных исследований четко установили крайне высокий процент поражения непарных висцеральных ветвей брюшной аорты у лиц с мультифокальным атеросклерозом, а также артериальной гипертензией. По частоте регистрации интравазальные поражения встречаются чаще, чем экстравазальные (62-90% vs 10-38%); среди интравазальных причин первенство принадлежит атеросклерозу (52,2-88,3%), реже регистрируется неспецифической аорто-артериит (22-31%). Наиболее частой причиной экстравазальной компрессии является дугообразная связка диафрагмы или ее медиальная ножка (40,8-72,5%).

Важным признаком хронической абдоминальной ишемии является дисфункция кишечника, которая проявляется мальабсорбцией и -дигестией, моторно-эвакуаторными нарушениями и энтеральной недостаточностью, а также нарушением эвакуации толстой кишки с обстипационным синдромом.

При выявлении органического поражения висцеральных артерий по данным клинического и допплеровского исследования, а в настоящее время и с первично-диагностической целью, для определения тактики лечения выполняют компьютерную томографию в сосудистом режиме (КТ - ангиография). Данный метод заключается в сочетании традиционной компьютерной томографии с ангиографией, что позволяет получить подробное изображение кровеносных сосудов. В связи с тем, что контраст при этом исследовании вводится в вену, а не в артерию, оно считается менее инвазивным, чем простая ангиография. При выявлении органического поражения висцеральных артерий с целью определения тактики лечения выполняют рентгеноконтрастную аорто-артериографию в прямой и боковой проекциях по методике Seldinger с возможностью одномоментного стентирования пораженного участка и восстановления органного (интестинального) кровотока.

Несмотря на активное внедрение лечебно-диагностических схем по скринингу в настоящее время отсутствует объективизация динамики раннего послеоперационного периода после восстановления магистрального кровотока в мезентериальном бассейне. Безусловно активно могут быть интегрированы лапароскопия с динамическим «second look», а также лапаротомия, что, однако, во всех случаях является инвазивной процедурой, а также не позволяет оценить кровоток на уровне микроциркуляторной единицы и даже аркадный кровоток в брыжейке. С учетом наличия предшествующего инвазивного лечения перспективным видятся неинвазивные электрофизиологические методы диагностики, в том числе с применением провокационных тестов и при необходимости выполнения курса стимуляции для лечения дисмоторики и пропульсивных нарушений перистальтики в раннем послеоперационном периоде.

Известен метод периферической электрогастроэнтерографии, позволяющий получить информацию о моторно-эвакуаторной функции различных отделов ЖКТ (Ступин В.А, Смирнова Г.О., Баглаенко М.В. Патофизиология электрогастроэнтерографии в клинической практике. Лечащий врач. 2005; 2: 60-62; Ступин В.А. Функциональная гастроэнтерология. Инструментальные методы исследования. - Пособие для врачей. - М.: 2009 - 28 с.). Метод основан на использовании аппарата «Гастроскан-ГЭМ». Посредством наблюдения и фиксации изменений колебаний создается условие для анализа пропульсивности и возможности коррекции последней в ходе исследования. Однако, сбор и регистрация данных требуют обязательного нагрузочного теста с пробным завтраком, а фиксация кривой с проксимальных отделов тонкой кишки требует не менее чем 2-х часового исследования, а с толстой кишки - до 6 часов. В свою очередь в доступной литературе не найдено примеров применения подобной методики в раннем послеоперационнном периоде после стентирования или ангиопластики мезентериального бассейна.

Известен метод резонансной стимуляции перистальтической активности в раннем послеоперационном периоде при помощи воздействия на перистальтику последовательно на все отделы моделированными малыми токами, при этом стимуляция производится транскутанно (Бобринская И.Г, Мороз В.В., Яковенко В.Н., Кудряков О.Н., Спиридонова Е.А., Солдатова В.Ю. Селективная полиграфия и резонансная стимуляция ЖКТ в раннем послеоперационном периоде при перитоните. Общая реаниматология. 2016;12(2):90-99 - прототип).

Недостатками известных методов являются:

- современные комплексы не приспособлены для систематических исследований в палатах интенсивной терапии (регистрация должна осуществляться от 2-х до 6-ти часов, необходим так называемый «стандартный завтрак» и т.д.).

- графические спектры перистальтической активности теряют информацию без привязки к смежным структурам ввиду отсутствия очередности и последовательности появления гармоник. Однако эти показатели важны для характеристики состояния и функции органа, по ним возможно определить направление распространения возбуждения и ритм сокращений. Этим недостатком обладают в т.ч. и получаемые 3-х мерные (объемные) спектры. Они характеризуют изменения состава колебаний в заданных интервалах исследования и никакого отношения к ритму, а также к распространению возбуждения по всей структуре органа, не имеют.

- обязательный прием пищевой нагрузки в качестве теста. Не всегда это реализуемо даже в концепции «fast-track» хирургии.

- в современных схемах послеоперационного мониторинга нет объективных критериев, кроме оценки перистальтических шумов или применения УЗИ в доплеровском режиме, что, однако, ограничивается лишь констатацией перистальтики и лишь позволяет судить о факте наличия / отсутствия кровотока в сравнении с исходными значениями.

Решаемой технической проблемой является электрофизиологический мониторинг и резонансная стимуляция отделов ЖКТ при рассматриваемой патологии как непосредственно до применения ангиографии или стентирования, так и в первые сутки после данной процедуры.

Достигаемым техническим результатом является обеспечение адекватных электрофизиологического мониторинга и резонансной стимуляции отделов ЖКТ при рассматриваемой патологии как непосредственно до применения ангиографии или стентирования, так и в первые сутки после данной процедуры, за счет:

- первичная фиксация кривых осцилляций позволяет оценить степень исходной перистальтической активности (т.е. сохранения перистальтики, вариант перистальтического каскада - низшие или высшие формы). В последующем данный параметр может быть использован как сравнение для серии регистрации кривых при резонансной стимуляции;

- на фоне резонансной стимуляции достигается синхронизация работы всех отделов ЖКТ (что возможно мониторировать и проводить сравнительный анализ как внутри одного исследования, так и с предшествующими/последующими сериями колебаний) непосредственно в ходе исследования. Данный момент позволяет оценить степень ответа и степень прироста амплитуды колебаний в ответ на стимуляцию в стандартных последовательных режимах малыми токами (10 мА);

- фиксация изменений в «зонах интереса» позволяет проводить прицельное воздействие на искомый отдел пищеварительного тракта. Таким образом мы можем не только определить степень перистальтики в данный момент времени, но и за счет стимуляции и получения ответа определить компенсаторный резерв (толерантности к нагрузке), а, следовательно, степени компенсации/суб- или декомпенсации брыжеечной перфузии.

Указанные аспекты технического результата достигаются за счет следующей совокупности существенных признаков:

перед планируемым эндоваскулярным вмешательством проводят неинвазивную электрографию каждого отдела пищеварительного тракта, получая подряд не менее 10 циклов фоновых кривых спектров перистальтической активности отделов (как минимальный порог для получения объективных результатов), сопоставимых по амплитуде,

затем в течение 10-15 мин (минимальный срок калибровки и начала работы аппарата 5 мин) проводят электростимуляцию каждого отдела пищеварительного тракта, применяя эффект резонанса, для чего с помощью резонансного стимулятора ЖКТ подают стимулирующие синусоидальные импульсы с силой тока 10-12 мкА,

при этом используют стандартную последовательность подачи импульсов: желудок-дуоденум-тонкая кишка-толстая кишка - 5-20-12-8 импульсов (стандартный каскад ритмов резонансносного стимулятора), соответственно,

при этом далее в течение 30-60 мин (срок стабилизации графической картины отображения данных для их объективной оценки) проводят графическую регистрацию получаемых в ответ на стимуляцию спектральных кривых и после получения синхронизации регистрируемых спектров желудка, 12-перстной, тонкой и толстой кишки анализу подвергают кривые тонко- и толстокишечной перистальтики, т.е. бассейна верхней брыжеечной артерии,

при получении подряд не менее 10 циклов спектральных кривых, сопоставимых друг с другом по амплитудам, считают достигнутым результат оценки предоперационного пропульсивного резерва пищеварительного тракта,

при этом если амплитуда при фоновой регистрации ниже 29 мкВ (как порог перехода низших форм перистальтики в высшие), и прирост при электростимуляции составляет менее 50%, толерантность к нагрузке стимуляцией считают низкой, что является показанием к реперфузионному хирургическому вмешательству - лечебной ангиографии;

если амплитуда при фоновой регистрации ниже 29 мкВ, а прирост амплитуды при электростимуляции составляет от 50 до 75% от фоновых, то толерантность к нагрузке считают сомнительной, что является показанием для диагностической ангиографии;

если амплитуда при фоновой регистрации соответствует 29 мкВ, а прирост при электростимуляции - менее 75% по сравнению с фоновой регистрацией, то толерантность к нагрузке считают сомнительной, что является показанием для диагностической ангиографии;

если амплитуда при фоновой регистрации соответствует 29 мкВ, а прирост амплитуды при электростимуляции составляет более 75% от фона, при этом клинические симптомы в виде болей, нарушения самочувствия отсутствуют, то толерантность к нагрузке считают удовлетворительной и показана консервативная терапия пациента без проведения лечебной ангиографии с реперфузионным эндоваскулярным вмешательством;

в дальнейшем в случаях проведения реперфузионного эндоваскулярного вмешательства через 2-2,5 ч после операции проводят электрографию каждого отдела пищеварительного тракта, получая подряд не менее 10 циклов фоновых кривых спектров перистальтической активности отделов, сопоставимых по амплитуде,

затем в течение 10-15 мин проводят электростимуляцию каждого отдела пищеварительного тракта, применяя эффект резонанса, для чего с помощью резонансного стимулятора ЖКТ подают стимулирующие синусоидальные импульсы с силой тока 10-12 мкА,

при этом используют последовательность подачи импульсов: желудок-дуоденум-тонкая кишка-толстая кишка - 5-20-12-8 импульсов, соответственно, до синхронизации спектров осцилляций всех отделов,

графическую регистрацию и анализ получаемых в ответ на стимуляцию спектральных кривых проводят в течение 30-60 мин,

получая при этом подряд не менее 10 циклов спектральных кривых, сопоставимых друг с другом по амплитудам, считают достигнутым результат оценки послеоперационного пропульсивного резерва пищеварительного тракта,

при этом если амплитуда при фоновой регистрации после операции ниже 29 мкВ, и прирост при электростимуляции составляет менее 75% от фонового после операции толерантность к нагрузке стимуляцией считают низкой, что является неудовлетворительным результатом лечения, и рекомендуют проведение МСКТ-ангиографии с оценкой брыжеечного кровотока для определения дальнейшей тактики;

если амплитуда при фоновой регистрации ниже 29 мкВ, прирост при стимуляции составляет 75% и более, то оценку осуществляют в динамике с решением вопроса о достаточности коллатерального кровотока на уровне аркадных сосудов,

при этом в случае сохранения такой же картины в течение суток считают крайне высоким риск острой интестинальной ишемии, что является показанием к выполнению МСКТ-ангиографии/реангиографии с решением вопроса о повторном хирургическом лечении;

в случае получения амплитуд кривых фоновой регистрации выше 29 мкВ, а также прироста амплитуды, имевшей значение при фоновой регистрации ниже 29 мкВ, выше 75% при электростимуляции - считают реперфузионное эндоваскулярное вмешательство проведенным адекватно.

Сущность разработанного способа заключается в следующем.

На первом этапе выполняют неинвазивную диагностику моторной функции (посредством графического отображения электрической активности органа) каждого отдела пищеварительного тракта, определяя периодику колебательных волн, регистрируемых графически в виде синусоид различной амплитуды и частоты. Диагностика может быть выполнена, например, с использованием селективного электроэнтерогастрографа, описанного в патенте РФ №2023419.

С анатомической точки зрения наибольший интерес представляют тонкокишечные и толстокишечные (илеоцекальный отдел) кривые спектров перистальтической активности, так как именно эти отделы пищеварительной трубки будут изменять свой кровоток в результате реперфузионного вмешательства на системе верхней брыжеечной артерии.

После регистрации так называемой фоновой активности колебательных спектров в течение 10-15 минут нами выполняется второй этап предоперационной диагностики, а именно электростимуляция пищеварительного тракта (с акцентом на вышеприведенные отделы) с применением эффекта резонанса с целью определения резерва ответа органа на проводимую серию импульсов. Сами электрические импульсы имеют заранее выбранную «малую» силу тока в 10-12 мкА, что безопасно для организма и не приводит к эффекту «гиперстимуляции» с быстрым исчерпанием резерва организма. Для этого может быть использован, например, «Резонансный стимулятор ЖКТ», описанный в патенте РФ №2062126, формирующий синусоидальные колебания с различной задаваемой частотой.

При применении данного вида электрического воздействия существует целый ряд различных вариантов создания того или иного варианта стимуляции. Стандартной моделью является последовательность желудок-дуоденум-тонкая кишка-толстая кишка из расчета 5-20-12-8 импульсов на отделы, соответственно (установлено экспериментально, патент РФ №2062126). Подобный подход позволяет сформировать координированные сокращения и проведение возбуждения. Возможно использование индивидуально-ориентированной модели, описанной в патенте РФ №2648819. В любом варианте нами на протяжении не менее 30 минут идет графическая регистрация получаемых спектров и их последующая интерпретация.

Главной задачей видится получение максимальной амплитуды при данном виде стимуляции и каскадности периодик при использовании строго установленной силы тока, таким образом определяется максимальная толерантность органа к проводимым электровоздействиям. При получении не менее 10 циклов подряд сопоставимых друг с другом ответов при «online» анализе данных кривых можно считать достигнутым результат оценки предоперационного пропульсивного резерва кишечной трубки.

На данном этапе имеется четкая градация:

1. Если ответ низкоамплитудный при фоновом воздействии (т.е. ниже физиологических параметров условной нормы - 29 мкВ), то обращают внимание на стимулирующую серию и прирост спектров. Рост меньше чем на 50% от исходных параметров указывает на низкую толерантность к нагрузочному тесту и является показанием к реперфузионному хирургическому вмешательству, т.е. к лечебной ангиографии.

2. Если ответ низкоамплитудный при фоновом воздействии (т.е. ниже физиологических параметров условной нормы), но при стимулирующей серии амплитуды спектров составляет более 75% от исходных параметров, то толерантность к нагрузочному тесту считается сомнительной и требуется выполнение инвазивной диагностики, т.е. диагностической ангиографии.

3. Если ответ имеет физиологически приемлемую амплитудность при фоновом воздействии, а при стимулирующей серии отмечается рост амплитуды меньше чем на 75% от исходных параметров, то толерантность к нагрузочному тесту считается сомнительной и требуется выполнение инвазивной диагностики, т.е. диагностической ангиографии.

4. Если ответ имеет физиологически приемлемую амплитудность при фоновом воздействии и при стимулирующей серии амплитуды спектров составляет более 75% от исходных параметров, клинически не отмечается изменения самочувствия, появления болей и т.д., то толерантность к нагрузочному тесту считается удовлетворительной и клинико-инструментально выполнение реперфузии считается нецелесообразно. Показано консервативное ведение пациента по имеющимся клиническим рекомендациям.

Дальнейший этап в случае вариантов 1, 2 и 3 проводится через 2-2,5 часа после эндоваскулярного вмешательства, т.е. в случае выполнения реперфузии путем стентирования или ангиопластики.

Вышеприведенным способом проводят оценку пропульсивности и последующую резонансную стимуляцию током 10-12 мкА. Определяется как фоновая активность (также не менее 10 циклов) и последующая стимулированная активность с оценкой на кривых тонкой и толстой кишок.

Таким образом, регистрация последовательных комплексов в количестве не менее 10 стимулированных циклов в ходе резонансной стимуляции позволяет получить амплитуду осцилляций после восстановления магистрального кровотока. Математическое соотношение полученных данных и их сравнение позволяют оценить изменение амплитуды и как следствие изменение толерантности к нагрузке, т.е. степень компенсаторных возможностей внутриорганной перфузии.

Руководствуясь ранее проведенными экспериментальными данными по изучению амплитуды колебательных спектров (Фомин B.C., Яковенко В.Н. Резонансная электростимуляция в лечении послеоперационных моторно-эвакуаторных нарушений: теоретическое обоснование и лечебный алгоритм применения. Фарматека. 2019;26(7):82-87), можно сделать вывод о степени компенсации кровообращения и адекватности проведенного оперативного эндоваскулярного лечения уже на стадии первых часов после операции, не прибегая к инвазивным методам.

Важно отметить, что контроль адекватности перфузии можно оценить уже на стадии фоновой регистрации перистальтических спектров. При этом в результате улучшения кровотока амплитуда соответствует параметрам высших перистальтических волн (те. выше 29 мкВ) или как минимум в 2 раза выше, чем исходные значения при первичном исследовании (см. фоновая активность в начале исследования).

При стимуляции сравнивают полученные значения с фоновыми и с стимулирующими сериями до реперфузии с расчетом достоверности значений при их статистическом сравнении по таблице коэффициентов Стьюдента.

В случае низких осцилляций в фоновом режиме или роста амплитуды осцилляций менее 75% от исходного вопрос адекватности выполненной реперфузии и достаточности коллатерального кровотока на уровне аркадных сосудов считается сомнительным, требуется выполнение МСКТ-ангиографии и решение вопроса о повторной реперфузии или резекционном хирургическом лечении в виду риска развития недостаточности кровоснабжения органа.

Таким образом, разработанный нами подход мониторинга и реализуемый эффект последовательной пропульсивности позволяют не только мониторировать моторно-эвакуаторную кишечную функцию, но и по толерантности к нагрузочному тесту оценить степени компенсации/суб- или декомпенсации брыжеечного кровотока и адекватности выполненною стентирования без использования инвазивных методов контроля и диагностики.

Клиническое наблюдение 1

Больной З., 68 лет, госпитализирован в плановом порядке с жалобами на боли в животе с картиной мультифокального атеросклероза с поражением непарных ветвей аорты, хронической абдоминальной ишемии 3ФК. Стеноз проксимального сегмента верхней брыжеечной артерии до 60-70% по данным МСКТ-ангиографии. Больному в день госпитализации выполнена электрогастрография на селективном полиграфе ЖКТ с последующей провокационной пробой в виде резонансной стимуляции. Фоновые значения амплитудности колебательных спектров составили 17,1±1,8 мкВ, а в состоянии стимуляции имелся прирост осцилляций менее 50% от исходных данных (22,4±1,6 мкВ), что свидетельствует о низкой толерантности к нагрузке. В 13.00 дня госпитализации больному выполнена лечебная ангиография, стентирование верхней брыжеечной артерии с удовлетворительным раскрытием стента на момент исследования и адекватным дистальным контрастированием сосудистых аркад. Ранний послеоперационный период протекал в отделении реанимации и интенсивной терапии, где через 2 часа после окончания вмешательства выполнен электрофизиологический мониторинг. При этом фоновая активность составила 23,1±0,9 мкВ (р≤0,001 от исходных), а при проведении стимуляции амплитуда возросла до 48,9±2,3 мкВ (р≤0,001 от исходных, более 75% прироста), что позволило в полной мере удостоверится в адекватной перфузии дистального русла брыжейки тонкой кишки. Наутро при контрольном электрофизиологическом мониторинге получены тождественные значения пропульсивности (28,6±1,1 мкВ для фонового режима и 59,4±3,5 мкВ (более 75% прироста) для стимулирующей серии), что соответствует варианту высших форм перистальтики.

Доказательством вышеприведенных данных следует считать клиническую картину, а так же данные МСКТ-ангиографии на 2-е сутки после операции - данных за гемодинамические сужения и стенозы в мезентериальном бассейне не получено. Течение послеоперационого периода гладкое, на следующие сутки пациент выписан на амбулаторное долечивание.

Клиническое наблюдение 2

Больная Р., 57 лет, госпитализирована в плановом порядке с жалобами на боли в животе с картиной мультифокального атеросклероза после стентирования коронарных артерий за 3 месяца до текущей госпитализации. У больной имело место поражение непарных ветвей аорты, хроническая абдоминальная ишемия 3ФК со стенозом проксимального сегмента верхней брыжеечной артерии до 75-80% (гемодинамически значимый стеноз) по данным амбулаторной МСКТ-ангиографии. В день госпитализации выполнена электрогастрография на селективном полиграфе ЖКТ с последующей провокационной пробой в виде резонансной стимуляции. Фоновые значения амплитуды колебательных спектров составили 18,1±1,3 мкВ, а при стимуляции имелся прирост осцилляций выше 75% от исходных данных (34,3±1,1 мкВ), что указывает на сомнительную толерантность к нагрузочному тесту и требуется выполнение инвазивной диагностики, т.е. диагностической ангиографии. В 12.40 дня госпитализации больной выполнена диагностическая ангиография, при которой выявлена окклюзия верхней брыжеечной артерии более чем на 80% просвета. Диагностическая ангиография трансформирована в лечебную, выполнено стентирование верхней брыжеечной артерии с удовлетворительным раскрытием стента на момент исследования и адекватным дистальным контрастированием сосудистых аркад. Ранний послеоперационный период протекал в отделении реанимации и интенсивной терапии, где через 2,5 часа после окончания вмешательства выполнен электрофизиологический мониторинг. При этом фоновая активность составила 31,1±2,0 мкВ, а при проведении стимуляции амплитуда возросла до 61,1±2,7 мкВ (более 75% прирост от фоновых значений). Продолжено реологическое лечение. На утро при контрольном электрофизиологическом мониторинге получены тождественные значения пропульсивности (35,5±2,0 мкВ для фонового режима и 78,1±2,9 мкВ для стимулирующей серии), что соответствовало варианту высших форм перистальтики. В динамике выполнена контрольная МСКТ-ангиография - картина раскрытия стента, удовлетворительного контрастирования проксимального и дистального брыжеечного артериального русла, данных за гемодинамически значимые стенозы мезентериального бассейна нет. Течение послеоперационного периода гладкое, на следующие сутки пациент выписан на амбулаторное долечивание.

Клиническое наблюдение 3

Больной З., 72 лет, госпитализирован в плановом порядке с жалобами на боли в животе с картиной мультифокального атеросклероза с поражением, в том числе, непарных ветвей аорты, хронической абдоминальной ишемией 2ФК со стенозом проксимального сегмента верхней брыжеечной артерии свыше 75% (гемодинамически значимый стеноз) по данным амбулаторной УЗ-допплерографии, а также явлениями НК2А. Накануне пациент выписан из районной ЦБ, где по поводу мультифокального атеросклероза и синдрома абдоминальной ишемии проведен «агрессивный» объемный курс реологической терапии на протяжении 14 суток. В день госпитализации выполнена электрогастрография на селективном полиграфе ЖКТ с последующей провокационной пробой в виде резонансной стимуляции. Фоновые значения амплитуды колебательных спектров составили 28,4±1,2 мкВ, а при стимуляции имелся прирост осцилляций менее 75% от исходных данных (37,1±1,4 мкВ), что свидетельствует крайне низкой пропульсивности кишечной стенки (возможные причины - нарушении перфузии стенки кишки на уровне дистальных аркад, отек кишечной стенки за счет предшествующей водной нагрузки и явлений НК). То имелся факт сниженной толерантности к нагрузке, что потребовало выполнения диагностической мезентерикографии в плановом порядке. На следующий день больной оперирован с диагностической целью - выполнена диагностическая ангиография, при которой при полипозиционном исследовании гемодинамически значимых стенозов не выявлено, имелась картина пристеночных бляшек с окклюзией просвета менее чем на 20%. Исследование завершено на диагностическом этапе. Через 2 часа выполнен повторный электрофизилогический мониторинг. При этом фоновая активность составила 28,0±1,7 мкВ (р≥0,001), а при проведении стимуляции амплитуда возросла до 63,1±2,0 мкВ (р≥0,001, более 75 от исходных значений). На основании полученных данных удалось в полной мере удостовериться в адекватной исходной перфузии дистального русла брыжейки тонкой кишки, а предоперационные изменения следовало отнести к отеку кишечной стенки на фоне предшествующей «агрессивной» объемной инфузионной терапии. Течение послеоперационого периода гладкое, пациент выписан на амбулаторное долечивание.

Клиническое наблюдение 4

Больной М., 68 лет, госпитализирован в плановом порядке с жалобами на боли в животе с картиной мультифокального атеросклероза с доминирующим поражение непарных ветвей аорты, хроническая абдоминальная ишемия 2-3ФК со стенозом проксимального сегмента верхней брыжеечной артерии свыше 75% (гемодинамически значимый стеноз), по данным амбулаторной МСКТ-ангиографии. В день госпитализации выполнена электрогастрография на селективном полиграфе ЖКТ с последующей провокационной пробой в виде резонансной стимуляции. Фоновые значения амплитуды колебательных спектров составили 31,0±1,3 мкВ, а в состоянии стимуляции имелся прирост осцилляций более 75% от исходных данных (68,1±2,6 мкВ), что свидетельствует о хорошей толерантности к нагрузке. Подобные находки указали на клинико-электрофизиологическую и инструментальную диссоциацию. С учетом подобной диссоциации больному выполнено повторное МСК-ангиографическое исследование, по данным которого как проксимальный, так и дистальные отделы верхней брыжеечной артерии были полностью проходимы, без критических стенозов, а следовательно диагностическая ангиография не показана. На основании детального дообследования удалось в полной мере удостовериться в адекватной исходной перфузии дистального русла брыжейки тонкой кишки, те отсутствии необходимости реперфузионного хирургического лечения на данном этапе. Пациент выписан на амбулаторное долечивание.

1. Способ оценки состояния брыжеечного кровотока при эндоваскулярных вмешательствах на мезентериальном бассейне по данным электрофизиологического мониторинга и резонансной стимуляции,

включающий электродиагностическое исследование пищеварительного тракта,

отличающийся тем, что

перед планируемым эндоваскулярным вмешательством проводят неинвазивное электрографическое исследование каждого отдела пищеварительного тракта, получая подряд не менее 10 циклов фоновых спектральных кривых перистальтической активности отделов, сопоставимых по амплитуде,

затем в течение 10-15 мин проводят электростимуляцию каждого отдела пищеварительного тракта, применяя эффект резонанса, для чего с помощью резонансного стимулятора желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) подают стимулирующие синусоидальные импульсы с силой тока 10-12 мкА,

при этом используют следующую последовательность подачи импульсов: желудок – дуоденум - тонкая кишка - толстая кишка - 5-20-12-8 импульсов, соответственно,

далее проводят графическую регистрацию получаемых в ответ на стимуляцию спектральных кривых, и после получения синхронизации регистрируемых спектров перистальтических волн желудка, 12-перстной, тонкой и толстой кишки анализу подвергают кривые тонко- и толстокишечной перистальтической активности,

при получении подряд не менее 10 циклов спектральных кривых, сопоставимых друг с другом по амплитудам, считают достигнутым результат оценки предоперационного пропульсивного резерва пищеварительного тракта,

при этом, если амплитуда при фоновой регистрации ниже 29 мкВ и прирост амплитуды при электростимуляции составляет менее 50%, толерантность к нагрузке стимуляцией считают низкой, что является показанием к реперфузионному хирургическому вмешательству - лечебной ангиографии;

если амплитуда при фоновой регистрации ниже 29 мкВ, а прирост амплитуды при электростимуляции составляет от 50 до 75% от фоновых, то толерантность к нагрузке считают сомнительной, что является показанием для диагностической ангиографии;

если амплитуда при фоновой регистрации соответствует 29 мкВ, а прирост амплитуды при электростимуляции - менее 75% по сравнению с фоновой регистрацией, то толерантность к нагрузке считают сомнительной, что является показанием для диагностической ангиографии;

если амплитуда при фоновой регистрации соответствует 29 мкВ, а прирост амплитуды при электростимуляции составляет более 75% от фона, при этом клинические симптомы в виде болей отсутствуют, то толерантность к нагрузке считают удовлетворительной, что является показанием к консервативной терапии без проведения лечебной ангиографии с реперфузионным эндоваскулярным вмешательством;

в дальнейшем в случаях проведения реперфузионного эндоваскулярного вмешательства через 2-2,5 ч после операции проводят электрографическое исследование каждого отдела пищеварительного тракта, получая подряд не менее 10 циклов фоновых спектральных кривых перистальтической активности отделов, сопоставимых по амплитуде,

затем в течение 10-15 мин проводят электростимуляцию каждого отдела пищеварительного тракта, применяя эффект резонанса, для чего с помощью резонансного стимулятора ЖКТ подают стимулирующие синусоидальные импульсы с силой тока 10-12 мкА,

при этом используют последовательность подачи импульсов: желудок – дуоденум - тонкая кишка - толстая кишка - 5-20-12-8 импульсов, соответственно, до синхронизации спектров осцилляций всех регистрируемых отделов пищеварительного тракта,

графическую регистрацию и анализ получаемых в ответ на стимуляцию спектральных кривых проводят в течение 30-60 мин,

при получении подряд не менее 10 циклов спектральных кривых, сопоставимых друг с другом по амплитудам, считают достигнутым результат оценки послеоперационного пропульсивного резерва пищеварительного тракта,

при этом, если амплитуда при фоновой регистрации после операции ниже 29 мкВ и прирост амплитуды при электростимуляции составляет менее 75% от фонового после операции, толерантность к нагрузке стимуляцией считают низкой, что является неудовлетворительным результатом лечения, и считают показанным проведение МСКТ-ангиографии с оценкой брыжеечного кровотока для определения дальнейшей тактики;

если амплитуда при фоновой регистрации ниже 29 мкВ, прирост амплитуды при стимуляции составляет 75% и более, то оценку осуществляют в динамике с решением вопроса о достаточности коллатерального кровотока на уровне аркадных сосудов,

в случае получения амплитуд кривых фоновой регистрации выше 29 мкВ, а также прироста амплитуды, имевшей значение при фоновой регистрации ниже 29 мкВ, выше 75% при электростимуляции, считают реперфузионное эндоваскулярное вмешательство проведенным адекватно.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что в случае если в течение суток сохраняется амплитуда при фоновой регистрации ниже 29 мкВ, а прирост при стимуляции составляет 75% и более, то считают риск развития острой интестинальной ишемии высоким, что является показанием для выполнения МСКТ-ангиографии или реангиографии с решением вопроса о повторном хирургическом лечении