Радионуклидный способ определения дисфункции печени после ортотопической трансплантации

Изобретение относится к области медицины, а именно к трансплантологии, и может быть использовано для определения ранней дисфункции ретикулоэндотелиальной системы (РЭС) печени у пациентов после ортотопической трансплантации без признаков дисфункции трансплантата и выраженного цитолиза по биохимическим данным. У пациентов с показателями ЛДГ, ACT, АЛТ, билирубина, превышающими верхнюю границу нормальных значений не более чем на 15-20%, определяют концентрацию такролимуса в периферической крови. Проводят сцинтиграфию всего тела и печени в передней и задней проекциях через 20-30 мин после однократного введения ^99mTc-технефита. Определяют общий счет импульсов всего тела, средний счет импульсов печени. По полученным параметрам определяют удельный захват ^99mTc-технефита печенью от счета импульсов всего тела с учетом концентрации такролимуса у конкретного пациента по формуле: УЗП_ВТТк=(Н₁/В₁+Н₂/В₂)×5000+К×Тк, где H₁ - средний счет импульсов печени на сцинтиграмме в передней проекции, В₁ - общий счет импульсов всего тела на сцинтиграмме в передней проекции, Н₂ - средний счет импульсов печени на сцинтиграмме в задней проекции, B₂ - общий счет импульсов всего тела на сцинтиграмме в задней проекции, Тк - концентрация такролимуса в периферической крови, нг/мл, К=0,09 - экспериментально вычисленный коэффициент, учитывающий захват ^99mTc-технефита пересаженной печенью без влияния иммуносупрессивной терапии. При получении значений 1,63≤УЗП_ВТТк≤1,83 делают вывод об отсутствии дисфункции трансплантата РЭС. При получении значений УЗП_ВТ, выходящих за указанный доверительный интервал, делают вывод о ранней дисфункции РЭС трансплантата. Способ обеспечивает раннюю диагностику дисфункции трансплантата за счет оценки накопления радиофармпрепарата в ретикуло-эндотелиальных клетках печени с учетом концентрации такролимуса или его аналогов в периферической крови пациента. 7 табл., 4 пр.

 

Область техники, к которой относится изобретение

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано для мониторинга функции печени после ортотопической трансплантации и ранней диагностики (обнаружения и прогрессирования) дисфункции ретикулоэндотелиальной системы (РЭС) у пациентов после трансплантации без признаков дисфункции органа по данным биохимических показателей крови (в анализах у пациента показатели ЛДГ, ACT, АЛТ, билирубина превышают верхнюю границу нормальных значений не более чем на 15-20%). Метод позволяет выявить степень изменения трансплантата в результате реперфузионного повреждения или цитолиза. Изобретение позволяет выявлять признаки диффузных изменений на ранних стадиях, оценить состояние трансплантата после пересадки, а также на стадии трансформации гепатита в цирроз. Ранее выявление нарушений функции печени, включая минимальные, позволит выявить пациентов, требующих более пристального внимания и, при необходимости, скорректировать лечебную тактику. Изобретение основано на использовании радионуклидного метода и может быть использовано в лечебно-диагностических учреждениях, оснащенных гамма-камерами.

Уровень техники

Из уровня техники известно, что критериями оценки благоприятного течения посттрансплантационного периода является состояние сосудистых анастомозов, внутрипеченочных желчных протоков и эхогенность паренхимы трансплантата. Из уровня техники известно, что эхогенность паренхимы печени при неосложненном течении периода после пересадки органа к концу первого месяца равна или незначительно превышает эхогенность правой почки при отсутствии почечной патологии и приближается к значению, характерному для здоровых лиц (Я.Г. Мойсюк, В.Н. Попцов, А.И. Сушков. Ранняя дисфункция трансплантата печени: факторы риска, клиническое течение и исходы. Трансплантология 2: 2016, 16 с. 16-28). Из уровня техники известно определение перечисленных параметров с помощью ультразвукового исследования, включающего серошкальное сканирование, цветовое и спектральное допплеровские исследования, которые позволяют выявить "отключенные" и расширенные желчные протоки (до развития клинических проявлений синдрома холестаза), определить их сегментарную принадлежность, размеры трансплантата и его эхоструктуру, а также мониторировать печеночную гемодинамику. (Медицинские Диссертации http://medical-diss.com/medicina/kompleksnoe-ultrazvukovoe-issledovanie-transplantata-pravoy-doli-pecheni-ot-zhivogo-rodstvennogo-donora#ixzz5fJbr1XYE Крыжановская Е.Ю. дисс. кмн. 2005). Однако ультразвуковой показатель эхогенности печени не всегда отражает объективную картину состояния трансплантата, ее ретикулоэндотелиальной системы (РЭС). Нашими исследованиями было показано, что у пациентов после трансплантации печени, у которых в результате ультразвуковых исследований была получена эхогенность паренхимы в пределах нормы, при других инструментальных исследованиях выявлялись признаки дисфункции трансплантата. Таким образом, недостатком данного способа является отсутствие возможности выявления минимальной дисфункции пересаженной печени, а также операторозависимость, в связи с чем, актуальным является поиск объективных способов, позволяющих проводить более достоверную оценку состояния печени после ее трансплантации и при появлении у пациента признаков дисфункции РЭС печени -выявлять их как можно раньше для корректировки лечебной тактики.

Из уровня техники известно определение плотности печени по шкале Хаунсфилда при компьютерной томографии без контрастного усиления. В норме при однородной структуре печени показатель плотности составляет от +55 до +70 ед.HU. Снижение плотности печени при КТ ниже +55 ед.HU свидетельствует о жировом гепатозе, больше +70 ед.HU - о гемосидерозе и т.д. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография позволяют определить структурные характеристики органа, его сегментов и патологических образований, но предоставляют только косвенную информацию о функциональном состоянии печени. Биохимические параметры также не позволяют объективно оценить степень нарушения функции органа на фоне активных методов лечения.

Из уровня техники известна также оценка состояния печени после трансплантации с использованием радионуклидных методов. Радионуклидные способы обладают высокой чувствительностью при выявлении признаков портальной гипертензии на ранних стадиях с количественным определением степени ее выраженности, характеризуются умеренной лучевой нагрузкой на пациента, отсутствием каких-либо побочных реакций, включая аллергические, высокой воспроизводимостью результатов и простотой выполнения процедуры исследования. Несомненным достоинством радионуклидных способов является получение количественных параметров функции, что имеет большое значение при повторных исследованиях на фоне лечения. Ретикулоэндотелиальные (купферовские) клетки печени и экстрапеченочные макрофаги селезенки и костного мозга, которыми фагоцитируется радиофармпрепарат (РФП) ^99mTc-технефит высокочувствительны к повреждающим факторам, поэтому сцинтиграфия у больных с диффузными заболеваниями печени, в том числе до и после трансплантации, способна выявить портальную гипертензию и снижение функции пересаженного органа еще до появления структурных изменений по данным УЗИ, КТ и МРТ.

В частности, из уровня техники известен способ оценки функции печени (Matesan М.М., Bowen S.R., Chapman T.R. et all Assessment of functional liver reserve: old and new in 99mTc-sulfur colloid scintigraphy, Nucl Med Commun. 2017 Jul; 38(7):577-586. doi: 10.1097/MNM.0000000000000695), согласно которому проводят количественную оценку функции печени при диффузных заболеваниях по захвату РФП (в процентах) печенью, селезенкой и костным мозгом от счета импульсов всего тела (эквивалент введенной активности РФП), коррелирующей с тяжестью заболевания. Данный способ может быть использован и для пациентов после трансплантации печени, при этом данный способ исследования функции печени основан на определении уровня захвата РФП всей печенью в целом без размера органа, и не учитывает влияние концентрации в крови иммунносупресоров пожизненно принимаемых пациентами после трансплантации печени, в частности такролимуса. Такролимус является высокоактивным иммунносупрессивным препаратом, который подавляет активацию и пролиферацию Т- и В-лимфоцитов, звездчатых клеток печени, формирование лимфокинов (интерлейкинов и интерферона). Эффект влияния такролимуса дозозависим, что указано в Национальных клинических рекомендациях по Трансплантации печени от 2016 г. Нет ни одного надежного маркера для определения эффективного уровня иммуносупрессии, поэтому выбор препарата или нескольких и их доз определяется по совокупности клинических, лабораторных, гистологических данных. Дозировка ингибиторов кальциневрина, одним из которых является такролимус, определяется по концентрации в крови. Целевой уровень такролимуса через 3 месяца после ОТП - 5-10 нг/мл, циклоспорина - 100 - 150 нг/мл. Необходимо стремиться к уменьшению количества и доз препаратов, чтобы минимизировать развитие ассоциированных побочных эффектов и состояний. Однако ранее никем не была показана возможность использования представленного параметра для определения ранней дисфункции трансплантата в комплексе с другими значимыми параметрами.

Наиболее близким к заявляемому решению является радионуклидный способ оценки функционального состояния печения после трансплантации (Е.Н. Ходарева, О.Г. Синякова, А.В. Чжао, О.И. Андрейцева, Н.Е. Кудряшова. Значение гепатосцинтиграфии с коллоидом в оценке тяжести состояния пациентов с циррозом печени и функционального состояния печени до и после трансплантации. Трансплантология 2: 2010, с. 30-34), основанного на использовании комплекса из шести параметров. В исследование было включено 11 пациентов без заболеваний печени и 105 пациентов с диффузными заболеваниями печени. Сцинтиграфию печени проводили с фитиновым коллоидом ^99mTc-технефита (в/в, 100 МБк) на гамма-камере (однофотонном эмиссионном томографе) в статическом планарном режиме в передней и задней проекциях (300 с/кадр, матрица 128×128) и в режиме «все тело» со скоростью движения стола 30 см/мин в передней и задней проекциях. При сцинтиграфии печени с коллоидом определяли следующие параметры, характеризующие функцию органа и степень портальной гипертензии: 1) С% - накопление РФП в селезенке (% от суммы импульсов в печени и селезенке); 2) Км% - накопление РФП в костном мозге (% отношения среднего счета импульсов в трех поясничных позвонках к среднему счету в печени); 3) Пвт% - в режиме «все тело» (эквивалент введенной активности) - усредненный по двум (передней и задней) проекциям захват РФП печенью в % от счета импульсов всего тела; 4) Свт% - в режиме «все тело» - усредненный по двум проекциям захват РФП селезенкой в % от счета импульсов всего тела (эквивалент введенной активности); 5) Лд% - вклад левой доли печени в суммарную функцию (отношение счета в 1-4 сегментах печени к счету всей печени в передней проекции); 6) Ппл/Спл - отношение площадей печени и селезенки по двум проекциям (передней и задней). У обследованных пациентов по данным сцинтиграфии были определены указанные параметры и распределение их в норме, при гепатите и циррозе классов А, В, С по классификации Child-Pugh.

Таким образом, в известном способе для оценки функционального состояния печени использовался набор из 6 показателей, косвенно отражающий функциональную активность РЭС. Однако пациенты после трансплантации печени находятся на пожизненной иммунносупресивной терапии с использованием препарата такролимуса или его аналогов, которые существенно снижают функцию РЭС и меняют показатели условной «нормы». В прототипе не было представлено персонализированного показателя с учетом дозы такролимуса.

Технической проблемой, решаемой настоящим изобретением, является разработка для клинической практики простого и достоверного способа определения (диагностики) ранней дисфункции РЭС печени у пациентов после трансплантации без признаков дисфункции трансплантата по биохимическим данным и без признаков цитолиза, у которых значения ЛДГ, ACT, АЛТ, билирубина превышают верхнюю границу нормальных значений не более чем на 15-20%.

Раскрытие изобретения

Техническим результатом, на достижение которого направлено заявленное изобретение, является диагностика ранней дисфункции трансплантата (т.е. диагностика дисфункции на раннем этапе развития заболевания) посредством оценки накопления РФП в ретикуло-эндотелиальных клетках печени на единицу площади (пиксел) от счета импульсов всего тела (УЗП_ВТ) с учетом концентрации такролимуса или его аналогов в периферической крови пациента . Данный показатель характеризуется достоверностью определения ранней дисфункции трансплантата у пациентов после трансплантации, у которых по биохимическим данным признаки дисфункции трансплантата и признаки цитолиза явно не выражены, т.е. значения ЛДГ, ACT, АЛТ, билирубина, превышают верхнюю границу нормальных значений не более чем на 15-20%.

Технический результат достигается при использования способа определения ранней дисфункции РЭС печени у пациентов после трансплантации без признаков дисфункции трансплантата по биохимическим данным и без признаков выраженного цитолиза, включающего: определение концентрации такролимуса в периферической крови Тк (нг/мл), однократное введение РФП - ^99mTc-технефита и проведение сцинтиграфии через 20-30 мин после введения ^99mTc-технефита с получением сцинтиграмм всего тела и печени в передней и задней проекциях, определение на сцинтиграммах: общего счета импульсов всего тела в передней проекции В₁ и задней проекции B₂, среднего счета импульсов печени в передней проекции H₁ и задней проекции Н₂, с последующим определением удельного захвата печенью от всего тела с коррекцией на такролимус по формуле:

при этом при получении значений в доверительном интервале делают вывод об отсутствии дисфункции РЭС, при получении значений выходящих за указанный интервал, делают вывод о дисфункции РЭС трансплантата.

При определении значения использованы два коэффициента, один из которых - 0,09, является экспериментально вычисленным поправочным коэффициентом, учитывающим захват ^99mTc-технефита пересаженной печенью с учетом влияния иммуносупрессивной терапии. Второй коэффициент - 50000, введен с учетом того факта, что полученные значения удельного захвата ^99mTc-технефита органом к счету импульсов всего тела (эквивалент введенной активности) имеют значения порядка 10^-4, и для сопоставимости и наглядности результатов был использован усредненный множитель (от суммы параметров, измеренных в двух проекциях).

Второе слагаемое, представленное произведением значения уровня концентрации такролимуса в крови и поправочного коэффициента, было рассчитано для группы пациентов после ортотопической трансплантации без признаков нарушения функции РЭС печени. При этом вывод о развивающейся дисфункции делают при получении значения и при (с учетом доверительного интервала).

Необходимо отметить, что без поправки на экспериментально вычисленный поправочный коэффициент на концентрацию такролимуса в крови, показатель удельного захвата РФП печенью от всего тела (УЗП_ВТ=(Н₁/В₁+Н₂/В₂)×5000) у пациентов с пересаженной печенью был неочевидно ниже и составлял в группе 1,19±0,07.

Разработанный авторами настоящего изобретения показатель «удельного захвата печенью от счета импульсов всего тела (УЗП_ВТ)» является более чувствительным по сравнению с ультразвуковым показателем эхогенности, достаточным и объективным при оценке функции печени, т.к. не зависит от размеров органа, претерпевающих значительные колебания при диффузных заболеваниях, в том числе после трансплантации органа. Из уровня техники не известно применение радионуклидного метода для определения дисфункции трансплантата печени с определением порогового значения для пересаженной печени, учитывая концентрацию такролимуса в крови. Не известно также влияние патологических процессов, протекающих в пересаженной печени, на показатели . Пороговое значение и метод его определения были получены по итогам проведенных исследований с использованием РФП отечественного производства - Технеция (^99mTc) Технефит (ООО Диамед). Значение показателя удельного захвата было определено с данным препаратом для пациентов с собственной печенью и нормальной функцией РЭС, гепатитом и циррозом классов А, В и С по Child-Pugh, а также для пациентов с пересаженной печенью. Проведенные исследования показали, что к концу первого месяца неосложненного течения посттрансплантационного периода отличается от аналогичного показателя в группе сравнения (у лиц без признаков диффузного заболевания печени). Было выявлено, что при стабильном биохимическом статусе, отсутствии ультразвуковых признаков дисфункции трансплантата - показатель при сцинтиграфии у пациентов с признаками начинающейся дисфункции трансплантата, значительно отличается от нормы, определенной для пациентов с собственной печенью и отличается от значений, определенных у пациентов с пересаженной печенью, у которых отсутствовали признаки дисфункции трансплантата по биохимическим данным и не было выраженного цитолиза. Таким образом, в процессе проведенных исследований были получены значения нормы для показателя для пациентов с собственной печенью и для пациентов с пересаженной печенью, у которых отсутствовали признаки дисфункции трансплантата по биохимическим данным, не было выраженного цитолиза, а также отсутствовали признаки дисфункции трансплантата по данным ультразвукового исследования. Таким образом, в результате проведенных исследований были получены количественные значения характеризующие функцию РЭС пересаженной печени, которые можно измерять в динамике и наблюдать за изменениями этой функции на фоне иммуносупрессивной терапии, получая объективные данные для оценки эффективности проводимого лечения.

Осуществление изобретения

Для определения ранней дисфункции РЭС печени у пациентов после трансплантации без признаков дисфункции трансплантата по биохимическим данным и без признаков выраженного цитолиза на фоне проводимой иммуносупрессивной терапии измеряют концентрацию такролимуса Тк (нг/мл) или его аналогов в периферической крови, после чего проводят сцинтиграфическое исследование с внутривенным введением радиофармпрепарата ^99mTc-технефит (ООО Диамед). Введение РФП проводят однократно активностью 150-200 МБк в локтевую вену в объеме 0,5-1,0 мл, лучевая нагрузка 1,3-1,8 мЗв. Пациента обследуют через 20-30 мин на двудетекторной гамма-камере в горизонтальном положении лежа на спине в состоянии покоя. Детекторы гамма-камеры устанавливают в передне-задней проекции так, чтобы в поле зрения детектора входила печень и селезенка, вторую сцинтиграфическую запись выполняют следом в режиме «все тело» (ВТ). Запись осуществляют в матрицу 128×128. Получают сцинтиграммы всего тела и печени в передней и задней проекциях, после чего на сцинтиграмме определяют общий счет импульсов всего тела в передней и задней проекциях (B₁ и B₂), средний счет импульсов печени в передней и задней проекциях (H₁ и H₂), затем определят удельный захват ^99mTc-технефита печенью от счета импульсов всего тела с учетом концентрации такролимуса у конкретного пациента по формуле:

при этом при получении значений делают вывод об отсутствии дисфункции РЭС, при получении значений УЗП_ВТ, выходящих за указанный доверительный интервал, делают вывод о дисфункции РЭС трансплантата.

Указанные пороговые значения получены по итогам проведенных исследований 325 пациентов. Были получены пороговые значения УЗП_ВТ печени без поправки на такролимус для группы пациентов с собственной печенью без признаков диффузных заболеваний печени (норма) и с диффузными заболеваниями печени - гепатита, цирроза классов А, В, С по классификации Child-Pugh (см. таблицу 1).

В таблице приведены средние значения показателей М±m

В Таблице 1 представлены параметры, которые были использованы в способе по прототипу и в заявляемом способе: С% - накопление РФП в селезенке (% от суммы импульсов в печени и селезенке); Км% - накопление РФП в костном мозге (% отношения среднего счета импульсов в трех поясничных позвонках к среднему счету в печени); Пвт% - в режиме «все тело» (эквивалент введенной активности) - усредненный по двум (передней и задней) проекциям захват РФП печенью в % от счета импульсов всего тела; Свт% - в режиме «все тело» - усредненный по двум проекциям захват РФП селезенкой в % от счета импульсов всего тела (эквивалент введенной активности); Лд% - вклад левой доли печени в суммарную функцию (отношение счета в 1 -4 сегментах печени к счету всей печени в передней проекции); Ппл/Спл - отношение площадей печени и селезенки по двум проекциям (передней и задней); УЗП_ВТ - удельный захват РФП печенью от всего тела без поправки на такролимус, УЗП_ВТ=(Н1/В1+Н2/В2)×5000.

В следующей части нашей работы была выделена группа пациентов после пересадки печени, у которых не было выявлено признаков нарушения функции ретикулоэндотелиальной системы по другим показателям, представленным в прототипе (n=26) - с нормальным захватом костным мозгом, печенью, селезенкой. После определения показателя УЗП_ВТ печени у пациентов после трансплантации при сопоставлении полученного значения, выяснили, что у пациентов с собственной печенью (без признаков диффузных заболеваний печени), норма для пациентов после пересадки, без признаков дисфункции трансплантата, не совпадают. В таблице 2 представлены данные по группам - нормы и пациентов после ОТП без повышения функции РЭС.

Таким образом, для повышения точности получаемых данных о состоянии трансплантата было определен параметр, учитывающий концентрацию такролимуса в крови пациента (иммуносупрессия назначается у пациентов после пересадки печени пожизненно), пороговые значения которого были рассчитаны и проверены с использованием математического статистического анализа по критерию Шапиро-Уилка, оценка достоверности различия средних значений показателей сопоставляемых групп осуществлялась с использованием непарного критерия Стьюдента. Для оценки корреляционной зависимости между показателями вычислялся коэффициент корреляции Пирсона (г).

Ниже представлены примеры реализации изобретения, демонстрирующие достижение технического результата.

Пример 1.

Пациент: Д.С.И., 37 л. Диагноз: Состояние после ОТП от 17.02.2017 г. по поводу цирроза печени HCV этиологии, класс В по по Child-Pugh (8 баллов), MELD-16. Дата исследования: 02.02.2018 г. Исследование: статика печени в проекции «Все тело», РФП 99mTc-технефит 176 МБк в/в, л/н 1,6 мЗв. По данным УЗИ от 07.03.2017 умеренные диффузные изменения трансплантата, которые рассматриваются как вариант нормы. По результатам биохимического анализа крови было выявлено повышения показателя общего билирубина до 23 мкмоль/литр (за счет непрямой фракции, связанной с нарушением захвата и связывания свободного билирубина печенью), прямой 4 мкмоль/л, непрямой 19 мкмоль/л, АЛТ 15 Ед/л, ACT 20 Ед/л., ЛДГ 80 Ед/л. Постоянная доза иммуносупрессии -Такролимус пролонгированного действия (Адваграф) 22 мг в сутки, концентрация такролимуса в крови 11,1 нг/мл.

Дата первого исследования 17.03.2017. Трансплантат печени расположен обычно, форма не изменена, увеличена в размерах (горизонтальный размер - 23 см, правая доля -20,0 см, левая доля - 7,5 см). Контуры изображения ровные, достаточно четкие. Накопление препарата паренхимой печени достаточное, распределение диффузного характера. Функциональная активность долей печени сбалансирована (левая доля 25%, правая - 75%). Селезенка бобовидной формы, увеличена в размерах до 18,0×8,5 см, захват РФП умеренно повышен. Включение индикатора в костный мозг на уровне фона (данные приведены в таблице 3).

Представленные сцинтиграфические данные позволили сделать заключение ранней дисфункции ретикулоэндотелиальной системы (РЭС) пересаженного органа в связи с получением значения УЗПВТТк, выходящего за пределы доверительного интервала

При микроскопическом описании биоптата печени от 6.03.2017, №5638-41 выявлено - столбик ткани печени с выраженным нарушением строения за счет диффузной дистрофии и очагов некроза гепатоцитов с инфильтрацией лимфоцитами, с расширением и отеком пространств Дисе. Неспецифический гепатит.

Сопоставление сцинтиграфических данных и результатов микроскопического исследования биоптата печени подтверждает наличие гепатита по всей видимости токсико-аллергической природы. Принято решение о снижении поддерживающей дозы такролимуса.

Повторное исследование было выполнено через 11 месяцев - 25.02.2018 г. По данным УЗИ умеренные диффузные изменения трансплантата - без динамики. По результатам биохимического анализа крови - показатель общего билирубина до 19,7 мкмоль/литр, прямой 5 мкмоль/л, непрямой 14,7 мкмоль/л, ЛДГ 72 Ед/л, АЛТ 17 Ед/л, ACT 19,6 Ед/л. Постоянная доза иммуносупрессии - Такролимус пролонгированного действия 18 мг в сутки, концентрация такролимуса в крови - 5,2 нг/мл.

По результатам сцинтиграфии трансплантат печени расположен в обычном месте, форма его не изменена, умеренно увеличен в размерах за счет правой доли (горизонтальный размер - 20 см, правая доля - 18,5 см, левая доля - 6,0 см). Контуры изображения ровные, четкие. Накопление РФП паренхимой печени достаточное, распределение препарата диффузного характера. Функциональная активность долей печени сбалансирована (левая доля 24%, правая - 76%). Селезенка бобовидной формы, увеличена в размерах до 16,5×10,0 см, захват РФП несколько повышен. Включение индикатора в костный мозг не превышает фоновых значений.

Заключение: выявлена положительная динамика состояния трансплантата печения, восстановления функции ретикулоэндотелиальной системы (РЭС) пересаженного органа в связи с получением значения входящего в пределы допустимых значений Получены сцинтиграфические признаки умеренного увеличения селезенки и трансплантата печени, умеренных диффузных изменений паренхимы с достаточной функцией РЭС. Признаков портальной гипертензии не выявлено. В сравнении с данными от 17.03.2017 отмечается положительная динамика в отношении нормализации показателя С момента первого исследования - 17.03.2017 динамическое наблюдение за пациентом продолжается на протяжении 26 месяцев. После получения сцинтиграфических признаков дисфункции трансплантата и подтверждения морфологических признаков неспецифического гепатита, доза иммуносупрессии была снижена, концентрация такролимуса в крови составляет (май 2019 г) 5,2 нг/мл. В повторном материале биоплата печени (27.02.2018) признаков неспецифического гепатита не выявлено.

Пример 2.

Пациент: Г.В.И., 69 л. Диагноз: ОТП от 20.02.15 по поводу цирроза печени (класса С по Child-Pugh 11 баллов) алиментарного генеза. Дата исследования: 05.03.2015 г. Исследование: статика печени в проекции «Все тело» РФП ^99mTc-технефит 184 МБк в/в, л/н 1,7 мЗв. По данным УЗИ: Размеры печени не увеличены правая доля - 16,2 см, левая -7,8 см. Край печени ровный, структура диффузно-неравномерная. Внутрипеченочная сеть билиарная сеть не расширена. Воротная вена проходима. Селезенка увеличена, однородна, размерами 19×9,5 см. Заключение: эхо-признаки умеренных диффузных изменений печеночного трансплантата с умеренными нарушениями гемодинамики печени. В биохимическом анализе крови показатель общего билирубина 14,0 мкмоль/литр, ЛДГ 80 Ед/л, АЛТ 54 Ед/л, ACT 38,19 Ед/л.

Постоянная поддерживающая доза Такролимус пролонгированного действия (Адваграф), концентрация такролимуса в крови 04.03.2015 составляет 4,1 нг/мл.

Заключение: ранний период после трансплантации печени с признаками дисфункции ретикулоэндотелиальной системы (РЭС) трансплантата, в связи с получением значения выходящего за пределы допустимых значений что вероятно связано с реперфузионным повреждением пересаженного органа.

Данное заключение не противоречит результатам патолого-анатомического заключения. При микроскопическом описании биоптата печени от 24.02.2015, №5638-41 выявлено - столбик ткани печени с выраженным ишемическими повреждениями гепатоцитов, гликоген на большом протяжении отсутствует. На фоне крупно-среднекапельной жировой дистрофии с очагами некроза и лейкоцитарной инфильтрации. Заключение: Ишемическое повреждение трансплантата на фоне жирового гепатоза. Сопоставление сцинтиграфических данных и результатов микроскопического исследования биоптата печени подтверждает наличие умеренного реперфузионного повреждения.

Пример 3. Пациент: Б.Д.А., 24 г.

Диагноз: ОТП от 04.01.16 по поводу гемангиоэндотелиом. Дисфункция трансплантата. Исследования проведены: 04.12.16 и 21.01.17 РФП ^99mTc-технефит 116 МБк в/в, л/н 1,4 мЗв и 145 МБк в/в, л/н 1,3 мЗв соответственно. По данным УЗИ от 02.12.16 Правая доля печени 17,0 см, левая - 8,0 см край ровный, структура неоднородная, эхогенность повышена. Воротная вена 1,3 см. Селезенка 15×7 см. Заключение: диффузные изменения печеночного трансплантата, гепато-спленомегалия, правосторонний гидроторакс. Свободная жидкость в брюшной полости. По данным УЗИ от 09.01.17 -Правая доля печени 16,7 см, левая - 8,0 см, край ровный, структура однородная, эхогенность повышена. Воротная вена 1,3 см. Селезенка 15×7 см. Заключение: диффузные изменения печеночного трансплантата, гепато-спленомегалия, улучшение гемодинамики почек. В биохимическом анализе крови - общий билирубин 56,96 мкмоль/л, прямой билирубин 17,08 мкмоль/л, АЛТ 92Ед/л, ACT 132Ед/л; показатель общего билирубина 54,2 мкмоль/литр, прямой билирубин составляет 16,32 мкмоль/л, АЛТ 89 Ед/л, ACT 128 Ед/л концентрация такролимуса в крови составляет 20 нг/мл. Из представленных сцинтиграфических данных отчетливо складывается представление о быстро прогрессирующем процессе цирроза трансплантата печени с нарастающими признаками портальной гипертензии. Показатели УЗП_Вт соответствуют циррозу печени класс С по Child-Pugh.

При микроскопическом описании биоптата печени №37618-21 от 12.12.2016 выявлено, что в ткани печени архитектоника грубо нарушена: дольки, трабекулы и портальные тракты не выявляются. Паренхима на больших участках замещена соединительной тканью. Соединительная ткань большей частью многоклеточная с пролиферацией фибробластических элементов и мононуклеарными инфильтратами в участках бедных клеточными элементами имеются коллагеновые волокна. Отдельные гепатоциты и группы гепатоцитов замурованы соединительной тканью с грубыми дистрофическими изменениями. В сериях срезов встречаются единичные дуктулы с грубыми деструктивными изменениями и единичные расширенные синусоиды. Заключение: фиброз трансплантата печени в сочетании со склерозом в исходе некроза.

Данный пример демонстрирует, что при несущественных изменениях трансплантата печени по данным ультразвукового исследования и относительно стабильном биохимическом статусе, сцинтиграфические показатели демонстрируют быстро прогрессирующую отрицательную динамику в состоянии трансплантата (при постоянной дозе иммуносупрессии), совпадающую с результатами патологоанатомического исследования.

Пример 4. Пациент: А.В.П, 56 л.

Диагноз: ОТП от 21.01.09 по поводу цирроза печени HCV-этиологии. Дата исследования: 10.11.2017 г. Исследование: статика печени в проекции «Все тело» РФП ^99mTc-технефит 128 МБк в/в, л/н 1,2 мЗв. По данным УЗИ: Размеры печени не увеличены правая доля - 16 см, левая - 8 см. Структура печени выражено диффузно-неоднородная, признаки жирового гепатоза. Внутрипеченочная сеть билиарная сеть не расширена. Воротная вена проходима. Селезенка увеличена, однородна, размерами 14×6 см, в воротах селезенки добавочная долька. Заключение: эхо-признаки диффузных изменений печеночного трансплантата. В биохимическом анализе крови показатель общего билирубина 6,8 мкмоль/литр, прямой билирубин составляет 1,2 мкмоль/литр, АЛТ 47,6 Ед/л, ACT 35,7 Ед/л. Постоянная концентрация такролимуса в крови 09.11.2017 составляет 8,5 нг/мл.

Заключение: по представленным сцинтиграфическим данным при постоянной поддерживающей терапии такролимусом (концентрация в крови 8,5 нг/мл) нарушений функции РЭС пересаженной печени не выявлено.

При микроскопическом описании биоптата печени от 09.11.2017 №48844-50 столбик ткани печени с сохраненным дольково-трабекулярным строением. Портальные тракты скудно инфильтрированы мононуклеарными клетками. Гепатоциты имеют в большей части нормальную структуру и в цитоплазме содержат гликоген. Синусоиды умеренно расширены. Заключение: нормальная гистоархитектоника представленного фрагмента печени.

В данном наблюдении выявленные при ультразвуковом исследовании диффузные изменения печеночного трансплантата не свидетельствуют о дисфункции трансплантата, что отмечено после проведения радионуклидного диагностического исследования. Полученное значение при данной концентрации иммуносупрессивного препарата составляет 1,67, что входит в доверительный интервал принятых за норму значений - Соответственно, можно сделать вывод, что у данного пациента на момент обследования данных за дисфункцию трансплантата не выявлено.

Таким образом, заявляемый способ посредством использования нового комплекса показателей позволяет достоверно выявлять дисфункцию пересаженной печени на ранних стадиях, позволяет получить представление о состоянии трансплантата до появления клинических симптомов и без проведения инвазивного вмешательства (биопсия).

Выявление ранних изменений функции печени по данным сцинтиграфии позволит использовать заявляемый способ в качестве предиктора повреждения печени с учетом проводимой иммуносупрессивной терапии на ранних стадиях развития заболевания (сцинтиграфия может быть проведена в любые сроки после трансплантации с учетом состояния пациента и возможности транспортировки).

Способ определения ранней дисфункции ретикулоэндотелиальной системы (РЭС) печени у пациентов после ортотопической трансплантации без признаков дисфункции трансплантата и выраженного цитолиза по биохимическим данным, у которых значения ЛДГ, ACT, АЛТ, билирубина превышают верхнюю границу нормальных значений не более чем на 15-20%, включающий определение концентрации такролимуса в периферической крови, проведение сцинтиграфии через 20-30 мин после однократного введения ^99mTc-технефита с получением сцинтиграмм всего тела и печени в передней и задней проекциях и определением общего счета импульсов всего тела, среднего счета импульсов печени и по полученным параметрам определение удельного захвата ^99mTc-технефита печенью от счета импульсов всего тела с учетом концентрации такролимуса у конкретного пациента по формуле:

где H₁ - средний счет импульсов печени на сцинтиграмме в передней проекции,

В₁ - общий счет импульсов всего тела на сцинтиграмме в передней проекции,

Н₂ - средний счет импульсов печени на сцинтиграмме в задней проекции,

B₂ - общий счет импульсов всего тела на сцинтиграмме в задней проекции,

Тк - концентрация такролимуса в периферической крови, нг/мл,

К=0,09 - экспериментально вычисленный коэффициент, учитывающий захват ^99mTc-технефита пересаженной печенью без влияния иммуносупрессивной терапии,

при этом при получении значений делают вывод об отсутствии дисфункции трансплантата РЭС, при получении значений УЗП_ВТ, выходящих за указанный доверительный интервал, делают вывод о ранней дисфункции РЭС трансплантата.