Способ хирургического лечения юношеской ангиофибромы носоглотки

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии. Проводят превентивную высоко селективную эмболизацию питающих опухоль сосудов, искусственную вентиляцию легких. Выполняют местную медикаментозную вазоконстрикцию слизистой оболочки полости носа, эндоскопический эндоназальный хирургический доступ. Воздействуют на опухоль под эндоскопическим контролем в непрерывном режиме хирургическим лазером, доставляемым в операционное поле за счет гибкого световода. После чего производят лазерную сепарацию ангиофибромы от мест ее прикрепления. Используют ригидные носовые эндоскопы с различным углом зрения, а именно 0° или 30°, при этом применяют диодный лазер с длиной волны 980 нм и с мощностью излучения от 8,3 Вт. Лазерное воздействие осуществляют дистантно по всей поверхности опухоли с захватом максимального объема ее массы, ориентируясь на изменение яркости цвета опухоли от багрового до бледного. Воздействие продолжают до появления бледно-розового цвета опухоли с одномоментным сокращением ее размера при воздействии. Способ позволяет визуализировать границы опухоли, повысить радикальность удаления опухоли снизить травматичность оперативного вмешательства, а также риски развития инраоперационного и/или послеоперационного кровотечения, сократить сроки реабилитации пациентов. 1 пр., 2 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может найти применение при хирургическом лечении юношеской ангиофибромы носоглотки I-IIIа стадий по Andrews-Fisch, 1-2а стадий по Janakiram эндоскопическим доступом.

Ангиофиброма носоглотки, известная также как юношеская ангиофиброма, является редкой высоко васкуляризованной инкапсулированной опухолью с ярко выраженной локальной инвазией, частота встречаемости которой соответствует 0,05-0,5% от всех опухолей головы и шеи.

Источником роста опухоли чаще всего является глоточноосновная фасция с дальнейшим распространением процесса на область хоан со сдавлением соседних хрящевых и костных структур, проникновением в соседние анатомические области: решетчатый лабиринт, основную и верхнечелюстную пазухи - на ранних стадиях, и в заднелатеральную область, крылонебную и подвисочную ямки, глазницу, переднюю черепную ямку, турецкое седло и кавернозный синус - на поздних.

Интенсивная васкуляризация с мальформацией сосудов, быстрый рост, агрессивная мультифокальная местная инвазия опухоли компрессионно-дистрофического генеза и большое количество вариантов ее распространения в труднодоступные места определяют сложность хирургического лечения настоящего заболевания и высокую частоту рецидивов (до 55%).

О сложности хирургического лечения юношеской ангиофибромы носоглотки может свидетельствовать высокая частота осложнений, основу которых составляют интраоперационные и послеоперационные кровотечения. Технические сложности гемостаза ввиду труднодоступной локализации опухоли обусловливают большой объем интраоперационной кровопотери и необходимость гемотрансфузии. При этом осуществляют местные мероприятия (диатермокоагуляция, клипирование сосудов, инъекция эпинефрин-содержащих растворов, применение биологического клея и тугой тампонады) и системные мероприятия (управляемая гипотония, использование антифибринолитические препаратов, рекомбинантных факторов свертывания, свежезамороженной плазмы).

В настоящее время с целью удаления юношеской ангиофибромы носоглотки использую следующие хирургические подходы: носовые, небные, лицевые.

Большинство из них характеризуется:

- высокой травматичностью с рассечением мягких тканей лица, неба, костных структур лицевого черепа;

- сопряжены с большой кровопотерей, частыми послеоперационными осложнениями в виде дисфункций черепно-мозговых нервов, серьезных косметических дефектов.

На этом фоне преимуществом обладают эндоскопические технологии хирургического лечения ангиофибромы с применением предварительной высокоселективной эмболизации питающих ее артерий и дополнительных методов физического воздействия на опухоль.

Изобретение касается способа эндоскопической хирургии юношеской ангиофибромы носоглотки с применением полупроводникового (диодного) хирургического лазера с длиной волны 970-980 нм.

Известен способ эндоскопической хирургии юношеской ангиофибромы носоглотки, включающий искусственную вентиляцию легких, хирургический доступ через нос, использование ригидного эндоскопа и хирургического СO2-лазера, с помощью которого выполняют абляцию и сепарацию ложа новообразования (см. Agarwal, G., Kupferman, М.Е., Holsinge, F.C. Sinonasal and nasopharyngeal applications of the hand-held CO2 laser fiber / G. Agarwal, M.E. Kupferman, F.C. Holsinge // International Forum of Allergy & Rhinology. - 2011. - Vol. 1 - №2. -P. 109-112).

Способ включает удаление новообразований полости носа и носоглотки эндоскопическим доступом с применением ригидного эндоскопа и хирургического СO2-лазера с длиной волны 10600 нм и мощностью излучения 6-12 Вт, который используют в непрерывном режиме.

Недостатками способа являются: во-первых, отсутствие устойчивого гемостаза в связи с низким поглощением СO2-лазера гемоглобином и тем самым низкими коагуляционными свойствами СO2-лазера, во-вторых, неудобство работы данным видом лазера в узких полостях ввиду отсутствия эффективного гибкого волоконного световода для доставки лазера в операционное поле.

Известен также способ эндоскопического лазер-ассистированного удаления юношеской ангиофибромы носоглотки, включающий превентивную селективную эмболизацию питающих опухоль сосудов, искусственную вентиляцию легких, местную медикаментозную вазоконстрикцию слизистой оболочки полости носа, воздействие на опухоль хирургическим лазером, который доставляют в операционное поле с помощью гибкого световода (см. Hazarika, P. Endoscopic and КТР Laser-Assisted Surgery for Juvenile Nasopharyngeal Angiofibroma / P. Hazarika, D.R. Nayak, R. Balakrishnan, et al. // American Journal of Otolaryngology. - 2002. - Vol 23. - No 5. - P. 282-286).

При осуществлении данного способа используют ригидный носовой эндоскоп и хирургический инфракрасный KPT-лазер с длиной волны 532 нм в непрерывном режиме с мощностью излучения 6 Вт. Доставку энергии KPT-лазера к месту вмешательства осуществляют при помощи гибкого волокна диаметром 0,6 мм.

Посредством интерстициального воздействия KPT-лазером проводят вапоризацию центральной части опухоли, направленную на уменьшения ее размера для улучшения эндоскопической визуализации ее границ.

В дальнейшем производят экстракцию опухоли с использованием монополярной электрокоагуляции. Операцию завершают тугой тампонадой носа, носоглотки.

Недостатками способа являются:

- введение лазерного световода непосредственно в ткань опухоли интерстициально может вызвать повреждение тонкостенных расширенных сосудов опухоли и сильное интраоперационное кровотечение;

- повышенный уровень плотности мощности видимого излучения зеленого KPT-лазера в режиме хирургической работы делает излучение опасным для глаз хирурга и приводит к необходимости использования специальные фильтрующих очков, снижающих эффективность визуального контроля за ходом эндоскопической операции;

необходимость проведения по окончании оперативного вмешательства тугой тампонады полости носа и носоглотки, что вызывает выраженный дискомфорт и снижение качества жизни пациента в послеоперационном периоде, может способствовать развитию гнойно-воспалительной патологии околоносовых пазух и среднего уха.

Наиболее близким по технической сущности к заявляемому решению является способ хирургического лечения юношеской ангиофибромы носоглотки, включающий проведение превентивной высоко селективной эмболизации питающих опухоль сосудов, искусственную вентиляцию легких, выполнение местной медикаментозной вазоконстрикции слизистой оболочки полости носа, эндоскопический эндоназальный хирургический доступ, проведение воздействия на опухоль, которое осуществляют под эндоскопическим контролем в непрерывном режиме хирургическим лазером, доставляемым в операционное поле за счет гибкого световода, а также осуществляют лазерную сепарацию ангиофибромы от мест ее прикрепления (см. Mair, Е.А., Battiata, A., Casler, D.A. Endoscopic laser-assisted excision of juvenile nasopharyngeal angiofibromas / E.A. Mair, A. Battiata, D.A. Casler // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2003. - Vol. 129 - P. 454-459).

При осуществлении данного способа используют эндоскопический эндоназальный доступ, ригидный носовой эндоскоп и хирургический инфракрасный Nd:YAG-лaзep с длиной волны 1060 нм в непрерывном режиме с мощностью излучения 4-10 Вт, энергию которого доставляют к месту оперативного вмешательства посредством гибкого волокна диаметром 0,6 мм.

Воздействие Nd:YAG-лазера на опухоль проводят как поверхностно, так и интерстициально. Сначала под эндоскопическим контролем осуществляют интерстициальную лазерную фотокоагуляцию опухоли, что вызывает уменьшение ее размеров. Затем проводят лазерную сепарацию ангиофибромы от мест ее прикрепления в крылонебной ямке, полости носа, придаточных пазухах, носоглотке с экстракцией опухоли щипцами Blakesly. Операцию завершают тугой тампонадой полости носа, которую удаляют на четвертые сутки послеоперационного периода.

Недостатком данного способа является высокая проникающая способность Nd:YAG-лaзepa в ткани (до 5,0-10,0 мм), особенно при интерстициальном воздействии, что может вызывать глубокие термические повреждения прилегающих к опухоли анатомических структур, в том числе ветвей внутренней сонной артерии.

Интерстициальное воздействие на ткань ангиофибромы Nd:YAG-лaзepa, обладающего высокой проникающей способностью, сопровождается высоким риском кровотечения из опухоли.

Тугая тампонада полости носа и носоглотки в течение 4х суток вызывает существенное нарушение качества жизни пациента в послеоперационном периоде, сопровождается высоким риском воспалительной патологии ЛОР-органов.

Технический результат заявляемого решения заключается в повышении эффективности операции путем улучшения визуализации границ опухоли для ее полного радикального удаления, в снижении травматичности оперативного вмешательства, риска развития инраоперационного и/или послеоперационного кровотечения.

Дополнительным техническим результатом является сокращение сроков реабилитации пациентов.

Для достижения указанного технического результата в способе хирургического лечения юношеской ангиофибромы носоглотки, включающем проведение превентивной высоко селективной эмболизации питающих опухоль сосудов, искусственную вентиляцию легких, выполнение местной медикаментозной вазоконстрикции слизистой оболочки полости носа, эндоскопический эндоназальный хирургический доступ, воздействие на опухоль, которое осуществляют под эндоскопическим контролем в непрерывном режиме хирургическим лазером, доставляемым в операционное поле за счет гибкого световода, после чего производят лазерную сепарацию ангиофибромы от мест ее прикрепления, согласно изобретению, используют ригидные носовые эндоскопы с различным углом зрения, а именно 0° и 30°, при этом применяют диодный лазер с длиной волны 980 нм, мощностью излучения от 8,3 Вт до 9,4 Вт, и лазерное воздействие осуществляют дистантно по всей поверхности опухоли с захватом максимального объема ее массы, ориентируясь на изменение яркости цвета опухоли от багрового до бледного и продолжают до появления бледно-розового цвета опухоли с одномоментным сокращением ее размера при воздействии.

Использование ригидных носовых эндоскопов с различным углом зрения, а именно 0° и 30°, позволяет улучшить визуализацию границ опухоли и ее распространение в окружающие анатомические области.

Исследования показали, что применение хирургического диодного (полупроводникового) лазера с длиной волны 980 нм в режиме 8,3-9,4 Вт, который обладает способностью поглощения в воде, позволяет понизить глубину проникновения лазерного излучения в ткани и уменьшить травматичность воздействия. Также этот вид лазера обладает способностью поглощения в оксигемоглобине. Это вызывает образование тромбов внутри сосудов опухоли, прекращению кровообращения в ней, способствует эффективному гемостазу в ходе оперативного вмешательства.

Лазерное воздействие на ткань опухоли поверхностно (дистантно) с мощностью излучения от 8,3 Вт до 9,4 Вт обеспечивает эффективную абляцию и фотокоагуляцию тканей опухоли и ее ложа без термического повреждения глубжележащих тканей, некроза и карбонизации поверхности раны, отсутствие задымления операционного поля. Это способствует улучшению визуализации операционного поля.

Также под воздействием энергии хирургического лазера изменяется цвет опухоли от багрового до бледно-розового или светло-серого, одновременно с изменением яркости цвета опухоль уменьшается в размере, вследствие чего улучшается визуализация разграничения опухоли и ложа опухоли.

Лазерное воздействие на ткань по всей поверхности опухоли с захватом максимального объема ее массы способствует уменьшению размеров опухоли, улучшению эндоскопической визуализации границ ее распространения и, следовательно, способствует радикальному ее удалению. Уменьшение размеров опухоли вызывает прекращение кровообращение в ней и способствует уменьшению кровотечения и кровопотери при операции.

Достижение хорошего лазерного гемостаза на завершающем этапе операции позволяет не проводить тампонаду полости носа и носоглотки из-за отсутствия кровотечения, что существенно снижает травматичность операции, облегчает течение послеоперационного периода, сокращает его длительность.

Из вышесказанного следует, что введенные отличительные признаки влияют на указанный технический результат, находятся с ним в причинно-следственной связи.

Способ иллюстрируется чертежами, где на фиг.1 изображен момент дистантного (безконтактного) лазерного воздействия на опухоль с помощью лазерного световода; на фиг. 2 изображен момент сепарации опухоли от ложа опухоли.

На чертежах использованы следующие позиции: 1 - опухоль; 2 - гибкое волокно диаметром 0,6 мм для доставки лазера к месту хирургического вмешательства; 3 - ложе опухоли 1.

Способ осуществляют следующим образом.

За 24-48 часов до операции производят высокоселективную ангиографическую эмболизацию приносящих сосудов юношеской ангиофибромы носоглотки, что в течение данного срока приводит к значительному сокращению размеров опухоли 1 и выраженному снижению кровообращения в ней.

Оперативное вмешательство проводят под общим эндотрахеальным наркозом. Производят обработку операционного поля, медикаментозную вазоконстрикцию слизистой оболочки полости носа. Удаление опухоли 1 (юношеской ангиофибромы носоглотки) выполняют с использованием эндоскопического доступа через нос, ригидных носовых эндоскопов (0° и 30°) и хирургического диодного (полупроводникового) лазера с длиной волны 980 нм.

Доставку лазера к месту оперативного вмешательства осуществляют с применением гибкого волокна 2 диаметром 0,6 мм (см. фиг. 1).

Доставка лазера к месту оперативного вмешательства посредством гибкого волокна диаметром 0,6 мм позволяет за счет небольшого диаметра волокна в условиях узкого операционного поля осуществить доступ через полость носа технически более удобно для хирурга.

Лазерное воздействие на ткани опухоли 1 производят в непрерывном режиме, поверхностно (дистантно) с мощностью излучения от 8,3 Вт до 9,4 Вт. Данный режим воздействия необходим для достижения эффективной абляции и фотокоагуляции тканей опухоли 1 и ее ложа 3 без термического повреждения глубжележащих тканей, некроза и карбонизации поверхности раны. При этом сохраняется хорошая визуализации операционного поля, так как задымление при воздействии незначительное.

Лазерное воздействие выполняют на ткань опухоли 1 с захватом максимального объема ее основной массы. При осуществлении лазерного воздействия отмечают изменение цвета опухоли 1 - от багрово-синюшного до бледно-розового. Также отмечают уменьшение размеров опухоли 1.

При уменьшении размеров опухоли 1 становится хорошо обозримым место прикрепления - ложе 3 опухоли 1 (см. фиг. 2).

С учетом того, что большое количество питающих сосудов находится на поверхности опухоли 1, данная лазерная фотокоагуляция приводит в значительному интраоперационному сокращению размера опухоли 1, улучшению эндоскопической визуализации границ ее распространения, сокращению объема кровопотери.

Затем лазерное воздействие с помощью гибкого волокна 2 осуществляют в области соединения опухоли 1 с местом крепления - ложем 3 (см. фиг. 2).

Осуществляют сепарацию опухоли 1 от ложа 3 с одновременной фотокоагуляцией сосудов, питающих опухоль 1 (см. фиг. 2).

За счет высокого поглощения энергии доидного лазера оксигемоглобином достигается эффективный гемостаз по ходу хирургического вмешательства, работа в условиях «сухого» операционного поля, хорошая визуализалиция и контроль границ опухоли 1 и здоровых тканей. Это способствует радикальному удалению опухоли 1 (юношеской ангиофибромы носоглотки).

По завершении процесса выделения (сепарации) опухоли 1 от ложа 3 опухоли 1 последняя извлекается путем низведения из носоглотки в полость ротоглотки и последующего извлечения через полость рта.

Способ поясняется следующим клиническим примером.

Пациент В. 16 лет поступил во взрослое хирургическое отделение ФБГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» с жалобами на выраженное затруднение носового дыхания и периодические носовые кровотечения. Из анамнеза известно, что 1 год назад в стационаре по месту жительства была предпринята попытка удаления новообразования с применением экстраназального способа по Колдуэлл-Люку.

Эндоскопия носа и носоглотки: слизистая оболочка полости носа отечная, при использовании вазоконстрикторов хорошо сокращается. Перегородка носа не искривлена. В задних отделах полости носа определяется объемное образование синюшного цвета с гладкой поверхностью. Просвет носоглотки полностью выполнен новообразованием.

Из протокола МРТ-исследования: определяется объемное образование носоглотки, имеющее четкие границы и распространяющееся в левую половину полости носа, клетки решетчатого лабиринта, левую крылонебную и подвисочную ямки.

Анализ крови: гемоглобин - 119 г/л, эритроциты - 3,9*1012/л, лейкоциты - 9,3*109/л.

Восходящая ангиография: магистральные сосуды шеи и головного мозга не изменены. В проекции основания черепа определяется новообразование округлой формы, которое кровоснабжается из преимущественно из бассейна левой верхнечелюстной артерии, а также частично из бассейна правой верхнечелюстной артерии.

По результатам исследований установлен диагноз: юношеская ангиофиброма носоглотки IIIа стадии по Andrews-Fisch.

За 24 часа до планируемого хирургического вмешательства пациенту проведена высокоселективная ангиографическая эмболизация приносящих сосудов юношеской ангиофибромы носоглотки. Достигнуто выраженное снижение кровообращения в опухоли и уменьшение ее размеров.

В условиях общего эндотрахеального наркоза после обработки операционного поля выполнена медикаментозная вазоконстрикция слизистой оболочки полости носа. С использованием эндоскопического доступа через нос, ригидных носовых эндоскопов (0° и 30°) при помощи хирургического диодного (полупроводникового) лазера с длиной волны 980 нм проведено дистантное поверхностное воздействие на ткань юношеской ангиофибромы носоглотки мощностью излучения от 8,3 Вт до 9,4 Вт.

С применением гибкого волокна диаметром 0,6 мм выполнена абляция и фотокоагуляция опухоли с захватом максимального объема основной массы тканей опухоли. Лазерное воздействие выполняли, ориентируясь на изменение яркости цвета опухоли - от багрово-синюшного до бледно-розового. При этом достигнуто сокращение размеров новообразования, улучшилась эндоскопическая визуализация границ опухоли и обзор ложа опухоли.

Под эндоскопическим контролем с использованием гибкого лазерного волокна выполнена лазерная абляция и сепарация опухоли от ее ложа с одновременной фотокоагуляцией сосудов, питающих новообразование. Опухоль отсепарована и выделена из полости левого решетчатого лабиринта, левой половины полости носа, отсепарована от стенок носоглотки, выделена их левой крыловидной и подвисочной ямки. Единым блоком опухоль низведена из полости носоглотки в ротоглотку и удалена.

Проведен эндоскопический контроль эффективности гемостаза. Полость носа, носоглотка - кровотечения нет. Тампонада носоглотки не проводилась.

В ходе хирургического вмешательства кровотечение из операционного поля умеренное, легко контролируемое и применением вакуум-аспиратора. Общий объем кровопотери 450 мл, время хирургического вмешательства - 1 час 30 мин.

После пробуждения пациент переведен под наблюдение в палату интенсивной терапии на 24 часа. За время наблюдения состояние стабильное, кровотечения из полости носа и носоглотки нет, перевод в хирургическое отделение.

За время нахождения пациента в хирургическом отделении в течение 6 суток состояние пациента было удовлетворительное, кровотечение не отмечалось. Ежедневно выполнялась медикаментозная вазоконстикция слизистой оболочки полости носа, санация носовых ходом с применением вакуум-аспиратора.

Медикаментозное лечение: Цефтриаксон в/венно капельно в день операции 2 г, после операции 2 г в сутки в течение 6 дней; этамзилат 12,5% в/м по 2,0 мл 3 раза в сутки 5 дней; кетонал 50 мг/мл по 2 мл в/м 2 раза в сутки 6 дней. Выписка пациента на 8-е сутки в удовлетворительном состоянии.

В настоящее время прооперировано 11 пациентов.

У всех пациентов было достигнуто радикальное удаление опухоли, отсутствие случаев интраоперационных и послеоперационных кровотечений. Ни у одного из пациентов не было рецидива или продолженного роста ангиофибромы. Сроки пребывания в стационаре составили от 7 до 12 суток с момента поступления.

Заявляемый способ позволяет проводить эффективное удаление юношеской ангиофибромы носоглотки I-IIIа стадий по Andrews-Fisch, 1-2а стадий по Janakiram в условиях улучшенной визуализации границ распространения опухоли при использовании эндоскопического эндоназального доступа.

Способ является наименее травматичным ввиду низкого риска интароперационного кровотечения, использования лазерной сепаровки опухоли.

Отсутствие необходимости проведения тугой тампонады носа и носоглотки значительно сокращает послеоперационный период, ускоряет процесс реабилитации пациента.

Способ хирургического лечения юношеской ангиофибромы носоглотки, включающий проведение превентивной высокоселективной эмболизации питающих опухоль сосудов, искусственную вентиляцию легких, выполнение местной медикаментозной вазоконстрикции слизистой оболочки полости носа, эндоскопический эндоназальный хирургический доступ, воздействие на опухоль, которое осуществляют под эндоскопическим контролем в непрерывном режиме хирургическим лазером, доставляемым в операционное поле за счет гибкого световода, после чего производят лазерную сепарацию ангиофибромы от мест ее прикрепления, отличающийся тем, что используют ригидные носовые эндоскопы с различным углом зрения, а именно 0° или 30°, при этом применяют диодный лазер с длиной волны 980 нм и с мощностью излучения от 8,3 Вт, причем лазерное воздействие осуществляют дистантно по всей поверхности опухоли с захватом максимального объема ее массы, ориентируясь на изменение яркости цвета опухоли от багрового до бледного и продолжают до появления бледно-розового цвета опухоли с одномоментным сокращением ее размера при воздействии.