Способ доступа к проксимальному межфаланговому суставу пальцев при внутрисуставных повреждениях и поражениях
Владельцы патента RU 2733685:
Государственное автономное учреждение здравоохранения "Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан" (RU)
Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для доступа к проксимальному межфаланговому суставу (ПМФС) пальцев при внутрисуставных повреждениях и поражениях. Способ включает доступ по ладонной поверхности основной и средней фаланг, выделение сосудисто-нервного пучка и сдвиг его в сторону, рассечение связки. Выполняют П-образный доступ. Коллатеральную связку рассекают вдоль до надкостницы, сохраняя сухожильные влагалища. Распатором отсепаровывают надкостницу вместе с сухожильным влагалищем сгибателей, удерживателями сгибателей, ладонной пластинкой, дополнительными коллатеральными связками и капсулой сустава, выделенный сухожильно-надкостнично-волярный комплекс отодвигают в противоположную от разреза сторону, оголяя при этом ПМФС. Производят гиперэкстензию в ПМФС - shot-gunning и выполняют основной этап операции. Упомянутый комплекс укладывают на место и подшивают по краям. Волокна продольно рассеченной коллатеральной связки ушивают рассасывающейся нитью, ушивают рану, донорскую область. Способ обеспечивает сокращение сроков лечения и возможность полноценной визуализации суставной поверхности и позволяет избежать сухожильных контрактур за счет подбора необходимого трансплантата и сохранения сухожильных влагалищ. 9 ил., 1 пр.
Изобретение относится к медицине, конкретно к хирургии кисти, и применяется при внутрисуставных повреждениях и поражениях проксимальных межфаланговых суставов.
Актуальность проблемы внутрисуставных переломов несомненна, так как при данной травме нередко происходит полное разрушение сустава, приводящее к стойкой потере функции пальца кисти. По статистике американского департамента неотложной помощи на 100 тыс. населения происходит 1130 травм верхней конечности [1].
По статистике переломы трубчатых костей кисти составляют 3% от всех травм, 34% от переломов костей скелета и 50%-65% от переломов костей кисти, нарушения консолидации встречается в 11-31% от общего количества больных с этими повреждениями [2].
Известен способ доступа к проксимальному межфаланговому суставу (ПМФС) V- образным разрезом Brunner по ладонной поверхности, с рассечением сухожильного влагалища, ладонной пластинки и капсулы сустава, с последующей гиперэкстензией и вывихом сустава («shot-gunning») [3]. На ладонной поверхности основной и средней фаланг выполняют V-образный разрез, вершиной над ПМФС. Выделяют сосудисто-нервный пучок и отодвигают его в сторону. Вскрывают сухожильное влагалище. Сухожилия сгибатели сдвигают в сторону, затем вскрывают ладонную пластинку и капсулу сустава, поперечно рассекают боковые коллатеральные связки и вывихивают сустав. К недостаткам операции относят значительное повреждение сухожильного влагалища в критической (второй) зоне, стабилизаторов сустава, в виде ладонной пластинки, и коллатеральных связок, приводящих к контрактуре пальца.
Наиболее близким способом является способ V-образного доступа по ладонной поверхности, с выделением сухожильно-надкостнично-волярного комплекса [4]. На ладонной поверхности основной и средней фаланг выполняют V-образный разрез, вершиной над ПМФС. Выделяют сосудисто-нервный пучок и отодвигают его в сторону. Рассекают дополнительные коллатеральные связки, освобождая их от ладонной пластинки. Распатаром отсепаровывают надкостницу от костей средней и основной фаланг, тем самым сохраняя боковые коллатеральные связки по одну сторону, а по другую - надкостнично-сухожильно-связочный комплекс с ладонной пластиной. Однако данная методика не позволяет выполнить гиперэкстензию в ПМФС - shot-gunning - ограничивает коллатеральная связка, и тем самым полноценно визуализировать суставную поверхность основания средней фаланги, что особенно сложно при застарелых травмах, так как происходит ретракция боковых связок.
Сущность предлагаемого изобретения выражается совокупностью существенных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, и состоит в возможности полноценной визуализации суставной поверхности, удобстве подбора необходимого трансплантата, а сохранение сухожильных влагалищ позволяет избежать сухожильных контрактур, и сократить сроки лечения.
Сущность способа доступа к проксимальному межфаланговому суставу пальцев при внутрисуставных повреждениях и поражениях включает доступ по ладонной поверхности основной и средней фаланг, выделение сосудисто-нервного пучка, сдвиг его, и рассечение связки. Доступ может быть П-образным, коллатеральную связку рассекают вдоль до надкостницы, сохраняя сухожильные влагалища. Распатором отсепаровывают надкостницу вместе с сухожильным влагалищем сгибателей, удерживателями сгибателей, ладонной пластинкой, дополнительными коллатеральными связками, и капсулой сустава. Выделенный сухожильно-надкостнично волярный комплекс отодвигают в противоположную от разреза сторону, оголяя при этом ПМФС, производят гиперэкстензию в ПМФС - shot-gunning, и выполняют основной этап операции. Упомянутый комплекс укладывают на место и подшивают по краям, волокна продольно рассеченной коллатеральной связки ушивают рассасывающейся нитью, ушивают рану, донорскую область.
Применение П-образного разреза позволяет улучшить визуализацию ПМФС.Продольное рассечение коллатеральной связки, с отсепаровыванием надкостницы, позволяет сохранить связи сухожильного влагалища сгибателей, удерживателей сгибателей, ладонной пластинки, и дополнительных коллатеральных связок и капсулы сустава;
Выполнение гиперэкстензии в ПМФС - shot-gunning позволяет улучшить визуализацию сустава.
Укладка сухожильно-надкостнично-волярного комплекса на место позволяет сохранить стабилизирующий аппарат ПМФС, двигательный аппарат сгибателей пальца.
Ушивание коллатерльных связок обеспечивает сохранение их стабилизирующей функции.
Прилагаемые иллюстрации поясняют приведенный клинический пример, где:
на Фиг. 1 - изображена схема доступа к проксимальному межфалангоному суставу, где 1 - кожный разрез, 2 - проекция сосудисто-нервного пучка, 3 - уровень отсепаровывания сухожильно-надкостнично-воляриого комплекса;
на Фиг. 2 - РКТ кисти пациента В. при поступлении на лечение;
на Фиг. 3, Фиг. 4, Фиг. 5, Фиг. 6 - митраоперационные фото этапов операции клинического примера;
на Фиг. 3 - П-образный доступ к ПМФС;
на Фиг. 4 - выделение сухожильно-надкостнично-волярного комплекса;
на Фиг. 5 - гиперэкстензия ПМФС с визуализацией поражениого участка кости;
на Фиг. 6 - аутакостная пластика с фиксацией винтами;
на Фиг. 7 - рентгенограмма кисти пациента В. после операции,
на Фиг. 8, Фиг. 9 - функциональный результат пациента В. через 3 месяца после операции.
Способ осуществляется следующим способом.
Производят П-образный разрез по ладонной поверхности основной и средней фаланг. Выделяют, и поднимают, кожно-жировой лоскут до противоположной стороны, выделяют сосудисто-нервный пучок и сдвигают его. Визуализируют коллатеральную связку. Рассекают ее вдоль до надкостницы, сохраняя при этом сухожильные влагалища. Распатаром отсепаровывают надкостницу вместе с сухожильным влагалищем сгибателей, удерживателями сгибателей, ладонной пластинкой, и дополнительными коллатеральными связками и капсулой сустава. Выделенный сухожильно-надкостнично-волярный комплекс отодвигают в противоположную от разреза сторону, оголяя при этом ПМФС. Производят гиперэкстензию в ПМФС - shot-gunning. При этом визуализируется вся суставная поверхность основной и средней фаланг. Выполняют основной этап операции. Укладывают упомянутый комплекс на место, и подшивают по краям. Волокна продольно рассеченной коллатеральной связки ушивают рассасывающейся нитью. Ушивают рану, донорскую область.
Клинический пример
Больной В., 42 лет, поступил на лечение в Республиканский научно - практический центр травмы ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» 13 июля 2019 г, через 1 месяц после получения травмы, с диагнозом: «Застарелый переломовывих средней фаланги 4 пальца правой кисти». Травма получена в быту, во время игры в волейбол. Не лечился. В связи с сохранением болей, и ограничением движений, обратился в травмпункт, откуда был направлен в Республиканский научно-практический центр травмы РКБ. Под проводниковой анестезий, после предварительного обескровливания конечности, пациенту В. была выполнена операция: «Открытое вправление вывиха, аутакостная пластика фрагментом крючкавидной кости». Доступ произведен по разработанной нами методике. Произвели П-образный разрез по ладонной поверхности основной и средней фаланг 4 пальца. Выделили, и подняли, кожно-жировой лоскут до противоположной стороны. Выделили и отодвинули сосудисто-нервный пучок. Визуализировали коллатеральную связку, рассекли ее вдоль до надкостницы, сохраняя при этом сухожильные влагалища. Распатаром отселаровали надкостницу вместе с сухожильным влагалищем сгибателей, удерживателями сгибателей, ладонной пластинкой, и дополнительными коллатеральными связками и капсулой сустава. Выделенный сухожильно-надкостнично-волярный комплекс отодвинули в противоположную от разреза сторону, оголяя ПМФС. Произвели гиперэкстензию в ПМФС - shot-gunning. Визуализировали всю суставную поверхность основной и средней фаланг пальца. Выполнили удаление разрушенного участки основания средней фаланги. После разметки, произвели аутакостную пластику фрагментом крючкавидной кости, остеосинтез винтами. Уложили упомянутый комплекс на место, под или по краям. Волокна продольно рассеченной коллатеральной связки у или рассасывающейся нитью, у или раны. Раны зажили первичным натяжением, без осложнений. Больной удовлетворен достигнутым результатом.
Источники информации
1. Hand (N.Y). 2012 Mar; 7(1): 18-22 Daan Ootes.
2. Клинические рекомендации Переломы костей кисти и запястья Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года). ID: KP414. URL. Профессиональные ассоциации. Общероссийская общественная организация. Ассоциация травматологов-ортопедов России (ATOP).
3. Williams RM, Kiefhaber TR, Sommerkamp TG, Stern PJ. Treatment of unstable dorsal proximal interphalangeal fracture/dislocations using a hemi-hamate autograft. J Hand Surg Am. 2003, 28: 856-65.
4. Hemi-Hamate Autograft Arthroplasty for the Proximal Interphalangeal Joint Revisited: A New Surgical Approach Patrick K.Y. Goon* (*Department of Hand Surgery, Lister Hospital, Stevenage), Kalpesh R. Vaghelaf(Department of Trauma & Orthopaedics, Percviall Pott Rotation, Royal London Hospital, London, UK), Shirley Stougie
(Department of Plastic Surgery, Erasmus MC, Rotterdam, The Netherlands), Jan H. Coert( Department of Plastic Surgery, Erasmus MC, Rotterdam, The Netherlands).
Способ доступа к проксимальному межфаланговому суставу (ПМФС) пальцев при внутрисуставных повреждениях и поражениях, включающий доступ по ладонной поверхности основной и средней фаланг, выделение сосудисто-нервного пучка и сдвиг его в сторону, рассечение связки, отличающийся тем, что выполняют П-образный доступ, коллатеральную связку рассекают вдоль до надкостницы, сохраняя сухожильные влагалища, распатором отсепаровывают надкостницу вместе с сухожильным влагалищем сгибателей, удерживателями сгибателей, ладонной пластинкой, дополнительными коллатеральными связками и капсулой сустава, выделенный сухожильно-надкостнично-волярный комплекс отодвигают в противоположную от разреза сторону, оголяя при этом ПМФС, производят гиперэкстензию в ПМФС - shot-gunning и выполняют основной этап операции, упомянутый комплекс укладывают на место и подшивают по краям, волокна продольно рассеченной коллатеральной связки ушивают рассасывающейся нитью, ушивают рану, донорскую область.
