Способ профилактики венозных тромбоэмболических осложнений при лапароскопических операциях по поводу онкологических заболеваний толстого кишечника
Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и может быть применено для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов, оперированных лапароскопически по поводу онкологических заболеваний толстого кишечника. Проводят общий анализ крови, биохимический анализ крови, анализ коагулограммы крови с определением следующих параметров: уровень фибриногена, количество тромбоцитов в плазме крови, уровень Д-димера, количество растворимых фибрин-мономерных комплексов, тромбиновое время, протромбиновое время. Собирают полный анамнез: о ранее проводимом химиотерапевтическом лечении, о наличии или отсутствии венозных тромбоэмболических осложнений, о приеме антикоагулянтов, антиагрегантов, учитывают данные проведенного ультразвукового исследования вен нижних конечностей и при наличии трех из перечисленных факторов: уровень фибриногена > 4 г/л, количество тромбоцитов > 400 10×9 л, уровень Д-димера > 0,5 г/л, количество растворимых фибрин-мономерных комплексов > 4 г/л, тромбиновое время < 15 секунд, протромбиновое время < 8 секунд, диаметр большой подкожной вены > 7 мм определяют высокий риск венозных тромбоэмболических осложнений и за 12 часов перед выполнением лапароскопической операции назначают низкомолекулярный гепарин в дозировке 6000 ME. Способ улучшает результаты оперативного лечения путем снижения тромбоэмболических осложнений у пациентов со злокачественными образованиями толстого кишечника, оперированных лапароскопически. 4 пр.
Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и может быть применено для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у пациентов, оперированных лапароскопически по поводу онкологических заболеваний толстого кишечника.
Лапароскопия является одним из передовых направлений в хирургии и «золотым стандартом» в лечении многих заболеваний органов брюшной полости. Особенностью лапароскопии является введение в брюшную полость углекислого газа, который, в свою очередь, осуществляет давление во всех направлениях (см. Возможности применения лапароскопических технологий при лечении рака ободочной кишки в онкологической клинике / Сидоров Д.В., Гришин Н.А., Ложкин М.В., Троицкий А.А., Петров Л.О. // Колопроктология. - 2014. - №S3. - С. 76).
Важную роль играет оказание давления на заднюю стенку брюшной полости, так как там расположены аорта и нижняя полая вена (НПВ). По данным, представленным A.S Gallus, вероятность венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) после лапароскопических вмешательств при доброкачественных образованиях органов брюшной полости (ОБП) и малого таза равняется 5,3%. Если рассматривать лапароскопические вмешательства у онкобольных, вероятность ВТЭО достигает 20% (см. Dupras, D. Venous Thromboembolism Diagnosis and treatment / D. Dupras, J. Bluhm, C. Felty [et al.]; Institute for Clinical Systems Improvement. - 2013 Updated January).
Взаимосвязь ВТЭО и онкопроцесса достаточно долго привлекает к себе внимание. Первый человек, который доказал данную патогенетическую связь - парижский врач Armand Trousseau, который в 1861 году представил данный факт в своем лекционном материале. В более позднем периоде времени, парижский врач установил у себя злокачественное образование желудка, исходя из возникновения дистального тромбоза. С того момента, сочетание мигрирующего тромбоза и опухоли, определяется как «синдром Труссо».
Возникновение гиперкоагуляции у пациентов со злокачественными образованиями объясняется взаимодействием большого количество факторов на разных уровнях гемокоагуляции, к которым относится как реакция организма больного на развитие онкологии, так и выброс в системный кровоток активаторов фибринолиза, высокоактивного тканевого тромбопластина и определенных прокоагулянтов (см. Howard, L.S. Venous thromboembolic diseases: the management of venous thromboembolic diseases and the role of thrombophilia testing / L.S. Howard, R.J. Hughes // Thorax. - 2013 Apr. - Vol. 68 (4). - P. 391-393).
Следует отметить, что, все солидные образования способствуют повышению уровня опухоль-зависимого тканевого тромбопластина, который, в свою очередь, является значимым фактором опухолевого роста. Не менее важную роль в данном процессе выполняют фибринолитические вещества (плазминоген, активаторы плазминогена урокиназного типа и его ингибиторы - РА-1, алкинин -2) (см. Значение иммунной системы в патогенезе тромботических осложнений у онкологических больных / Макацария А.Д., Воробьев А.В., Чабров A.M., Савченко А.А., Мищенко А.Л. // Акушерство, гинекология и репродукция. - 2016. - Т. 10. - №1. - С. 84-98).
Значимым фактором в патогенезе ВТЭО у онкобольных является стаз крови, обусловленный длительной иммобилизацией пациентов, большим объемом оперативного вмешательства и распространенностью онкологического процесса, в частности прорастанием опухолью сосудистой стенки.
В настоящее время достаточно информации о частоте летальных исходов от ВТЭО у пациентов онкологического профиля. На основании многочисленных исследований, включающих группу онкологических больных, установлено, что ВТЭО определяются у 10-15% пациентов (см. Антикоагулянты в практике клинического онколога: профилактика и лечение венозных тромбозов / Солошенко О.С.// Новости медицины и фармации. - 2014. - №17 (513). - С. 16-17_m).
По результатам проделанной работы V.V. Kakkar, можно сделать следующее заключение, что при применении фибриногена, меченного izotop jodu 125, в диагностике венозных тромбоэмболических осложнений, вероятность возникновения тромбоза глубоких вен (ТГВ) у больных со злокачественными образованиями, выявляется в 41% наблюдений. У больных без наличия онкопроцесса - вероятность ТГВ равна 26%. Исследования, проведенные посмертно у пациентов с диссеминированным опухолевым процессом, выявили, что частота ВТЭО равна 40-50%.
Известно, что более чем у 50 процентов пациентов тромбоэмболия легочной артерии остается не распознанной при жизни. Вероятность возникновения ВТЭО меняется в зависимости от вида опухоли. Наиболее высокий процент наблюдается у больных с муцин-продуцирующими аденокарциномами, как правило, данный вид опухоли локализуется в ЖКТ (см. Kearon С., Kahn S.R., Agnelli G., et al. Antithrombotic Therapy for Venous Thromboembolic Disease. American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008; 133: 454S-545S).
Из-за различного расположения первичной опухоли, вероятность ВТЭО следующая (данные созвучны с материалами мета-анализа, выполненного A.S Gallus): поджелудочная железа составляет 28,5%), легкие - 26%, желудок - 13,5%, ободочная кишка достигает 3%, молочная железа в период пременопаузы равна 1-2%, в период постменопаузы достигает от 3 до 8%, вероятность ВТЭО при раке предстательной железы - 2,3%.
Таким образом, лапароскопические операции, особенно при онкопатологии, вдвойне увеличивают риск развития ТЭЛА (см. Limone, B.L. Timing of recurrent venous thromboembolism early after the index event: a metaanalysis of randomized controlled trials / B.L. Limone, A.V. Hernandez, D. Michalak [et al.] // Thromb. Res. - 2013. - Vol. 132 (4). - P. 420-426).
Главным правилом проведения качественной противотромботической терапии, является разработка комплексной многофакторной терапии ВТЭО, которая позволит учитывать все индивидуальные факторы риска пациента, и которая позволит свести к минимуму высокую частоту возникновения ВТЭО.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является улучшение результатов оперативного лечения путем снижения тромбоэмболических осложнений у пациентов со злокачественными образованиями толстого кишечника, оперированных лапароскопически.
Технический результат достигается тем, что на этапе предоперационной подготовки проводят общий анализ крови, биохимический анализ крови, анализ коагулограммы крови с определением следующих параметров: уровень фибриногена, количество тромбоцитов в плазме крови, уровень Д-димера, количество растворимых фибрин-мономерных комплексов, тромбиновое время, протромбиновое время, собирают полный анамнез: о ранее проводимом химиотерапевтическом лечении, о наличии или отсутствии венозных тромбоэмболических осложнений, о приеме антикоагулянтов, антиагрегантов, учитывают данные проведенного ультразвукового исследования вен нижних конечностей и при наличии трех из перечисленных факторов: уровень фибриногена > 4 г/л, количество тромбоцитов > 400 10×9 л, уровень Д-димера > 0,5 г/л, количество растворимых фибрин-мономерных комплексов > 4 г/л, тромбиновое время < 15 секунд, протромбиновое время < 8 секунд, наличие противоопухолевой терапии, наличие в анамнезе флеботромбоза и/или тромбофлебита и/или тромбоэмболии легочной артерии, отсутствие приема антикоагулянтов и/или антиагрегантов, диаметр большой подкожной вены > 7 мм определяют высокий риск венозных тромбоэмболических осложнений и за 12 часов перед выполнением лапароскопической операции назначают низкомолекулярный гепарин в дозировке 6000 ME.
Способ выполняется следующим образом. При поступлении пациента в хирургическое отделение, проводится забор крови на общий и биохимический анализы, анализ коагулограммы крови с определением следующих параметров: уровень фибриногена, количество тромбоцитов в плазме крови, уровень Д-димера, количество растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК), тромбиновое время, протромбиновое время. Собирается полный анамнез: о ранее проводимом химиотерапевтическом лечении, о наличии или отсутствии венозных тромбоэмболических осложнений, о приеме антикоагулянтов, антиагрегантов, учитывают данные проведенного ультразвукового исследования вен нижних конечностей.
При наличии трех из перечисленных факторов: уровень фибриногена > 4 г/л, количество тромбоцитов > 400 10×9 л, уровень Д-димера > 0,5 г/л, количество растворимых фибрин-мономерных комплексов > 4 г/л, тромбиновое время < 15 секунд, протромбиновое время < 8 секунд, наличие противоопухолевой терапии, наличие в анамнезе флеботромбоза и/или тромбофлебита и/или тромбоэмболии легочной артерии, отсутствие приема антикоагулянтов и/или антиагрегантов, диаметр большой подкожной вены (D БПкВ) > 7 мм определяют высокий риск венозных тромбоэмболических осложнений и за 12 часов перед выполнением лапароскопической операции назначают низкомолекулярный гепарин (НМГ) в дозировке 6000 ME.
Приводим клинические примеры применения способа:
Пример 1:
Пациент У., 1955, поступил в хирургическое отделение ЮОМЦ ФМБА России 04.12.2017 с диагнозом рак сигмовидной кишки стадия IV (T3N1M1 (HEP)). Масса тела 81 кг.
До операции значения лабораторных показателей составили:
РФМК - 4,0 г/л (норма 3-4 г/л)
Д-димер - 0,62 г/л (норма 0-0,2 г/л)
Фибриноген - 5,02 г/л (норма 2-4 г/л)
Тромбоциты - 251 10×9 л (120-380 10×9 л)
Тромбиновое время - 18, 6 сек (норма 16-26,1 сек)
Протромбиновое время - 7,12 сек (норма 9,1-12,1 сек)
Противоопухолевая терапия не назначалась.
Венозных тромбоэмболических осложнений не было.
Не принимает антикоагулянты и/или антиагреганты.
Диаметр большой подкожной вены - 5 мм.
Повышение уровня Д-димера, фибриногена, снижение уровня протромбинового времени, прогнозируют высокий риск венозных тромбоэмболических осложнений. За 12 часов перед выполнением лапароскопической операции назначают низкомолекулярный гепарин (НМГ) в дозировке 6000 ME.
Выполнена лапароскопически - ассистированная резекция сигмовидной кишки. К 3, 7, 17, 28 суткам клинических проявлений ТЭЛА и флеботромбоза верхних или нижних конечностей не выявлено. УЗ-признаков патологии магистральных вен нижних конечностей не выявлено. Признаков геморрагических осложнений не выявлено, пациент выписан в удовлетворительном состоянии.
Пример 2:
Пациент С., 1962, поступил в хирургическое отделение ЮОМЦ ФМБА России 27.07.2017 с диагнозом рак прямой кишки стадия III (T3N0M0 (HEP)). Масса тела 77 кг.
До операции значения лабораторных показателей:
РФМК - 3,56 г/л (норма 3-4 г/л)
Д-димер - 0,51 г/л (норма 0-0,2 г/л)
Фибриноген -3,75 г/л (норма 2-4 г/л)
Тромбоциты - 412 10×9 л (120-380 10×9 л)
Тромбиновое время - 14, 2 сек (норма 16-26,1 сек)
Протромбиновое время - 11,9 сек (норма 9,1-12,1 сек)
Противоопухолевая терапия не назначалась.
Венозных тромбоэмболических осложнений не было.
Не принимает антикоагулянты и/или антиагреганты.
Диаметр большой подкожной вены - 5,3 мм.
Повышение уровня Д-димера, тромбоцитов, снижение уровня тромбинового времени свидетельствуют о высоком риске венозных тромбоэмболических осложнений, поэтому за 12 часов перед выполнением лапароскопической операции назначают низкомолекулярный гепарин (НМГ) в дозировке 6000 ME.
Выполнена лапароскопически - ассистированная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки.
К 3, 7, 17, 28 суткам клинических проявлений ТЭЛА и флеботромбоза верхних или нижних конечностей не выявлено. УЗ-признаков патологии магистральных вен нижних конечностей не выявлено. Признаков геморрагических осложнений не выявлено, пациент выписан в удовлетворительном состоянии.
Пример 3:
Пациентка Ф., 1949, поступила в хирургическое отделение ЮОМЦ ФМБА России 03.08.2017 с диагнозом рак прямой кишки стадия IV (T3N1M0 (HEP)). Масса тела 64 кг.
До операции лабораторные показатели составили:
РФМК - 5,86 г/л (норма 3-4 г/л)
Д-димер - 0,607 г/л (норма 0-0,2 г/л)
Фибриноген - 5,12 г/л (норма 2-4 г/л)
Тромбоциты - 313 10×9 л (120-380 10×9 л)
Тромбиновое время - 17, 9 сек (норма 16-26,1 сек)
Протромбиновое вемя - 10,04 сек (норма 9,1-12,1 сек)
Противоопухолевая терапия не назначалась
Венозных тромбоэмболических осложнений не было.
Не принимает антикоагулянты и/или антиагреганты.
Повышение уровня Д-димера, РФМК, фибриногена свидетельствуют о высоком риске венозных тромбоэмболических осложнений. Пациентке за 12 часов перед выполнением лапароскопической операции назначен низкомолекулярный гепарин (НМГ) в дозировке 6000 ME.
Выполнена лапароскопически - ассистированная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки.
К 3, 7, 17, 28 суткам клинических проявлений ТЭЛА и флеботромбоза верхних или нижних конечностей не выявлено. УЗ-признаков патологии магистральных вен нижних конечностей не выявлено. Признаков геморрагических осложнений не выявлено, пациент выписан в удовлетворительном состоянии.
Пример 4:
Пациент Ч., 1956, поступил в хирургическое отделение ЮОМЦ ФМБА России 23.05.2017 с диагнозом рак прямой кишки стадия IV (T3N1M0 (HEP)). Масса тела 73 кг.
До операции лабораторные показатели составили:
РФМК - 4,89 г/л (норма 3-4 г/л)
Д-димер - 0,754 г/л (норма 0-0,2 г/л)
Фибриноген -3,87 г/л (норма 2-4 г/л)
Тромбоциты- 258 10×9 л (120-380 10×9 л)
Тромбиновое время - 19, 2 сек (норма 16-26,1 сек)
Протромбиновое вемя - 11,17 сек (норма 9,1-12,1 сек)
D БПкВ слева > 8,03 мм
Противоопухолевая терапия не назначалась
Венозных тромбоэмболических осложнений не было.
Антикоагулянты и/или антиагреганты не принимает.
Повышение уровня Д-димера, РФМК, увеличение диаметра БПкВ слева свидетельствуют о высоком риске венозных тромбоэмболических осложнений и за 12 часов перед выполнением лапароскопической операции назначают низкомолекулярный гепарин (НМГ) в дозировке 6000 ME.
Выполнена лапароскопически - ассистированная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки.
К 3, 7, 17, 28 суткам клинических проявлений ТЭЛА и флеботромбоза верхних или нижних конечностей не выявлено. УЗ-признаков патологии магистральных вен нижних конечностей не выявлено. Признаков геморрагических осложнений не выявлено, пациент выписан в удовлетворительном состоянии.
Данным способом была проведена профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у 120 пациентов, оперированных лапароскопически по поводу онкологических заболеваний толстого кишечника.
Технико-экономическая эффективность способа заключается в том, что его применение позволяет до проведения лапароскопической операции профилактировать тромбоэмболические осложнения у пациентов, оперированных по поводу онкологических заболеваний толстого кишечника.
Способ профилактики венозных тромбоэмболических осложнений при лапароскопических операциях по поводу онкологических заболеваний толстого кишечника, заключающийся в том, что на этапе предоперационной подготовки проводят общий анализ крови, биохимический анализ крови, анализ коагулограммы крови с определением следующих параметров: уровень фибриногена, количество тромбоцитов в плазме крови, уровень Д-димера, количество растворимых фибрин-мономерных комплексов, тромбиновое время, протромбиновое время, собирают полный анамнез: о ранее проводимом химиотерапевтическом лечении, о наличии или отсутствии венозных тромбоэмболических осложнений, о приеме антикоагулянтов, антиагрегантов, учитывают данные проведенного ультразвукового исследования вен нижних конечностей и при наличии трех из перечисленных факторов: уровень фибриногена > 4 г/л, количество тромбоцитов > 400 10×9 л, уровень Д-димера > 0,5 г/л, количество растворимых фибрин-мономерных комплексов > 4 г/л, тромбиновое время < 15 секунд, протромбиновое время < 8 секунд, диаметр большой подкожной вены > 7 мм определяют высокий риск венозных тромбоэмболических осложнений и за 12 часов перед выполнением лапароскопической операции назначают низкомолекулярный гепарин в дозировке 6000 ME.
