Способ медицинской реабилитации пациентов после ишемического инсульта (ии) с сопутствующими нарушениями мочеиспускания

Изобретение относится к медицине, неврологии, нейроурологии, медицинской реабилитации, физиотерапии. Для медицинской реабилитации пациентов среднего возраста в раннем и позднем восстановительном и резидуальном периодах ишемического инсульта (ИИ) с сопутствующими нарушениями мочеиспускания проводят комплекс медикаментозного и физиотерапевтического воздействия. Так, на фоне ноотропной и сосудистой постинсультной лекарственной терапии осуществляют ритмическую транскраниальную магнитную стимуляцию в комплексе с физическими упражнениями, массажем и сухими углекислыми ваннами. Способ увеличивает сроки сохранения положительных эффектов, достигнутых при реабилитации, причем как со стороны ЦНС, поврежденной ИИ, так и со стороны мочевых путей - не менее полугода, с одновременным укорочением срока лечебных воздействий и их количества в составе комплекса. 1 пр., 4 табл.

 

Изобретение относится к медицине, неврологии, нейроурологии, медицинской реабилитации, физиотерапии и может быть использовано для пациентов с сочетанными нарушениями при ишемических инсультах (ИИ) - помимо двигательных нарушений, имеющих также и нарушения мочеиспускания.

Одним из серьезных осложнений острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) являются нейрогенные нарушения акта мочеиспускания (ННАМ). В значительной степени снижая качество жизни и социальную адаптацию неврологических больных, они способствуют увеличению сроков пребывания в стационаре, а также достоверно ассоциируются с повышенной частотой повторных ишемических осложнений и в 10% случаев рассматриваются как одна из причин гибели пациентов, в том числе от уросепсиса (Devroey D., Ван Casteren В., 2003).

Развитие ННАМ обусловлено как повреждением участков серого вещества головного мозга, отвечающих за реализацию функций мочевого пузыря и уретры (постинсультные нарушения мочеиспускания), так и десинхронизацией работы этих центров вследствие хронической сосудистой демиелинизации, наблюдаемой при дисциркуляторной энцефалопатии (Langhorne P., 2000, Минатуллаев Ш.А. 2008).

До настоящего времени остается малоизученной роль ишемического повреждения центров мочеиспускания, расположенных в лобных и височных долях и паравентрикулярно, в возникновении различных форм ННАМ у больных, перенесших инсульт. Единичные публикации посвящены роли симметричности поражения центров головного мозга в развитии отдельных уродинамических форм. Наиболее изученными являются стволовые центры: ядро Баррингтона и сторожевой центр мочеиспускания, поражение которых приводит к острой задержке мочи (ОЗМ) и, в редких случаях, к императивному недержанию мочи (ИНМ) (Barrington F., 1921, Blok B.F., Williamsen A.T, 1997).

Остаются малоизученными феноменология и динамика развития отдельных симптомов со стороны нижних мочевых путей (СНМП) (Daviet J.C., Borie M.J., 2004). В первую очередь это обусловлено отсутствием стандартных шкал и вопросников, применяемых в диагностике расстройств мочеиспускания на ранних стадиях сосудистых заболеваний головного мозга (СЗГМ).

Физические факторы повышают функциональные резервы органов и систем организма за счет процессов компенсации и адаптации нарушенных функций, регулируют нейрогуморальные и нейрорефлекторные процессы, стимулируют интраорганный кровоток, изменяют иммунореактивность, стимулируют активность адаптивных систем и восстановление баланса между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы.

Большое значение в комплексной терапии пациентов с СЗГМ и ННАМ придается методам физиотерапии, лечебной гимнастики и нейроурологическим лекарственным средствам с целью ликвидации или уменьшения ННАМ и повышения функциональных резервов и адаптивных возможностей организма за счет суммирования терапевтического эффекта каждого из них и снижения риска появления отрицательных реакций.

Для симптоматического лечения пациентов с ННАМ используют широкий арсенал методов электро-, магнитонейро/миостимуляции, различающихся по физическим свойствам и «точкам приложения» (непосредственное влияние на мышечный аппарат нижних мочевых путей или на нервные центры и проводники, участвующие в контроле над работой мочевого пузыря и уретры). До настоящего времени механизмы лечебного воздействия большинства видов стимуляции не раскрыты до конца. Еще меньше данных имеется об особенностях электростимуляции мочевого пузыря при различных по патогенезу заболеваниях (демиелинизация, ишемия, дегенерация). Наиболее доступны методы тибиальной нейромодуляции, пудендальной стимуляции и транскраниальной магнитотерапии (Бородулина И.В., Шварц П.Г., 2014; Мельник М. А., 2008).

Для тибиальной стимуляции применяют импульсные токи частотой импульсов 30 Hz, длительностью импульсов 200 мсек, силой тока от 5 до 25 мА в зависимости от ощущений пациента. Используют поверхностные накожные электроды. Длительность процедуры 30 мин, продолжительность терапии - 10-20 сеансов нейромодуляции, 1 раз в 7 дней. Для пудендальной электростимуляции применяют импульсные токи частотой импульсов 3-40 Hz, длительностью импульсов 250-200 мсек, силой тока от 5 до 25 мА в зависимости от ощущений пациента. Они эффективны и легко переносятся при коррекции императивных нарушений мочеиспускания у пациентов с СЗГМ.

Однако, несмотря на многообразие лечебных воздействий, отсутствуют патофизиологически обоснованные данные о факторах, определяющих индивидуальный реабилитационный прогноз для пациентов с инсультом на различных этапах реабилитации, на основании которых пациенты могут быть распределены в ту или иную реабилитационную группу.

Известен способ борьбы с нарушениями мочеиспускания при травматических повреждениях позвоночника и спинного мозга (Г.Е. Тищенко, И.В. Бородулина, к.м.н. Р.В. Салюков, проф. А.П. Рачин. Нейрогенные расстройства мочеиспускания при травме позвоночника и спинного мозга: взгляд невролога и уролога// РМЖ. 2017. № 9. С. 653-656). При этом используют медикаментозную терапию, в частности, для подавления детрузорной гиперактивности (создание низкого внутрипузырного давления в мочевом пузыре, необходимого для нормальной работы верхних мочевых путей) в качестве первой линии терапии применяются антихолинергические средства, а также препараты из группы бета-3-адреномиметиков. Вторая линия лечения - инъекционное введение в стенку мочевого пузыря 200 ЕД ботулинического нейропептида.

Одним из результатов купирования гиперактивности, особенно при сохранении нормального или повышенного тонуса поперечно-полосатой мышцы-сфинктера уретры, будет увеличение количества остаточной мочи или отсутствие мочевыделения. Поэтому при такой терапии приходится периодически назначать катетеризацию мочевого пузыря, что очень некомфортно для пациентов. Также в комплексной программе реабилитационного лечения пациентов с травмой позвоночника и спинного мозга используют методики немедикаментозной коррекции, в частности, электростимуляцию мочевого пузыря.

Однако применение электростимуляции переменным пульсирующим током по лонно-сакральной методике и электрофореза с прозерином на передней брюшной стенке в проекции мочевого пузыря в настоящее время представляется несостоятельным вследствие особенностей физиологии нижних мочевых путей и неучастия мышц живота в акте мочеиспускания. При этом режимы проведения таких воздействий могут быть противопоказаны у ряда пациентов после ИИ.

Что касается действия магнитной стимуляции на физиологию нижних мочевых путей, то ее механизм остается неясным. Многоступенчатость и сложность нервной регуляции процесса удержания мочи и акта мочеиспускания предполагают возможность вовлечения различных структур в ответ на внешнее воздействие. Клинические и уродинамические эффекты магнитной стимуляции, вероятно, связаны с восстановлением интеграции регуляторных рефлексов, при этом наблюдается эффект нейромодуляции, когда происходит изменение активности (торможение или возбуждение) структур центральной, периферической и вегетативной нервных систем.

Таким образом, необходима разработка таких режимов воздействия при сочетанных нарушениях ЦНС и мочевых путей после ИИ, чтобы учитывались все их нюансы для получения более эффективных результатов.

Известно применение периферической ритмической магнитной стимуляции при нейрогенных расстройствах мочеиспускания (И.В. Бородулина, А.П. Рачин, Н.Г. Бадалов, А.О. Гуща. Периферическая ритмическая магнитная стимуляция при нейрогенных расстройствах мочеиспускания: обзор литературы и результаты клинического исследования// Нервно-мышечные болезни, 2017, том 7, с.55-65). При этом расстройства мочеиспускания, обусловленные повреждением периферической нервной системы, характеризуются ослаблением активной иннервации нижних мочевых путей. Клинико-уродинамическая картина соответствует, в отличие от центральных поражений, гипорефлекторному мочевому пузырю, при котором наблюдается нарушение сократительной активности детрузора. Магнитная стимуляция оказывает воздействие на вегетативные и соматические нервные волокна, участвующие в иннервации органов малого таза. Выполнялись обследование и наблюдение 7 пациентов с нейрогенной задержкой мочеиспускания вследствие поражения периферической нервной системы. Больным проводили процедуры периферической ритмической магнитной стимуляции ежедневно, на курс 10 сеансов. У всех пациентов наблюдался клинический результат в течение 3 мес. Прямая электростимуляция (ЭС) ткани запускает электрохимические реакции, которые являются причиной возможного повреждения тканей, а также снижают стимулирующий эффект за счет изменения импеданса. Подобных эффектов не наблюдается при воздействии ПМП, беспрепятственно проходящего через ткани в области наложения индуктора.

Таким образом, конечные физические эффекты применения ЭС и магнитной стимуляции (МС) не имеют различий, однако, возможности практического использования, обусловленные достижением желаемого клинического эффекта, существенно отличаются.

3 основных преимущественных положения, отличающие МС от ЭС, включают:

-способность проникновения МС через все тканевые структуры без затухания импульса, что обеспечивает, в том числе, стимуляцию в области, окруженной костной тканью;

-потеря напряженности электрического поля, индуцированного магнитным индуктором, намного меньше, чем при его возникновении при наложении поверхностных электродов, что позволяет стимулировать глубоко залегающие структуры (корешки спинного мозга, плечевое сплетение, седалищный, бедренный нервы и т. д.) без боли и дискомфорта, сопряженных с генерацией тока на поверхности кожи;

-МС не требует специальной подготовки кожных покровов и полного физического контакта с ними, т. е. воздействие достигается даже на расстоянии нескольких десятков миллиметров стимулируемой поверхности от индуктора, что чрезвычайно важно при наличии нарушения целостности кожи.

Описаны различные локализации при проведении МС при ННАМ (инвазивная МС крестцовых корешков, «сакральная нейромодуляция», неинвазивная МС в проекции S3 корешков, надлобковая МС, стимуляция магнитным полем как сакральных корешков, так и мышц тазового дна экстракорпорально, стимуляция области тазового дна - «функциональная МС»). При этом различные параметры стимуляции, примененные авторами многих исследований, приводили к похожим клиническим результатам.

В то же время, при использовании схожих методик наблюдался эффект лечения патогенетически разнородных форм расстройств мочеиспускания, что позволяет ожидать активизацию различных структур вегетативной и соматической нервной системы при воздействии МС.

Скоординированность процессов накопления и выделения мочи достигается за счет сложного взаимодействия различных структур путем реализации специфических рефлексов, описанных D. Mahony и соавт. в 1977 г. Каждый из них занимает строго иерархичное место в регуляторной цепи, обеспечивая физиологию нижних мочевых путей. Показан существенный вклад спинного мозга и образований понтинного уровня, интегрированных в единую функциональную сеть. Описанные рефлекторные взаимодействия отражают тесную взаимосвязь спинальных и стволовых структур, регулирующих активность сфинктера и детрузора по принципу обратной связи. При различных формах расстройств мочеиспускания происходят нарушение рефлекторных взаимосвязей и десинхронизация функции регулирующих центров и передачи сигнала в пределах периферических нервных волокон. В клинической картине наблюдаются потеря скоординированности процессов удержания и изгнания мочи, изменение интеграции произвольной и автономной составляющих контроля нервной системы.

Многоступенчатость и сложность нервной регуляции процесса удержания мочи и акта мочеиспускания предполагают возможность вовлечения различных структур в ответ на внешнее воздействие.

Клинические и уродинамические эффекты МС, вероятно, связаны с восстановлением интеграции регуляторных рефлексов, при этом наблюдается эффект нейромодуляции, когда происходит изменение активности (торможение или возбуждение) структур центральной, периферической и вегетативной нервных систем. При МС тазового дна, которая отличается от ЭС в основном способом формирования деполяризационного потенциала в ткани, очевидно, реализуются аналогичные механизмы. МС тазового дна способствует восстановлению рефлекторных связей и координации функции нижних мочевых путей.

Существуют гипотезы, что ритмическая сакральная МС способствует:

-подавлению обратного нейронального захвата норадреналина и серотонина;

-стимуляции афферентных волокон пудендального нерва в составе крестцовых корешков;

-активации спинальной опиодной системы, подавляющей сокращения детрузора;

-стимуляции эфферентных волокон тазового нерва в составе крестцовых корешков.

В исследовании P. M. Braun и соавт. 2002 г. показано влияние стимуляции корешка S3 на постцентральную извилину, зафиксированное данными ЭЭГ, что свидетельствует об изменении активности и вовлечении корковых структур регуляции мочеиспускания в ответ на периферическое воздействие. Соответственно, можно думать, что и транскраниальная МС способна вызывать соответствующие изменения функции мочевого пузыря.

В процессе наших предыдущих исследований было установлено, что среди пациенток, прооперированных по поводу секвестрированной грыжи межпозвонкового диска, которым проводилась МС области поясничного утолщения и тазового дна, в 2 случаях отмечены улучшение чувствительности в аногенитальной зоне, восстановление бульбокавернозного и анального рефлексов, адекватного мочеиспускания и стула. Положительный эффект у этих больных наблюдался после 3-й процедуры ритмической МС. У 1 пациентки отмечались частичное восстановление чувствительных нарушений, улучшение процесса опорожнения мочевого пузыря, однако сохранялись явления задержки стула.

У больной с перенесенной травмой крестца зафиксированы полное восстановление функции тазовых органов, бульбокавернозного и анального рефлексов, улучшение чувствительности в аногенитальной зоне. Положительная динамика наблюдалась после 4-й процедуры ритмической МС. Побочных эффектов проводимой терапии не отмечено ни в одном случае. Аналогичные положительные эффекты отмечались и у больных, которым выполнялась МС сакральных корешков. Спустя 3 мес после курса лечения у всех пациенток сохранялся клинический эффект.

Однако отсутствуют данные о длительном сохранении лечебных эффектов данных методов МС при нарушениях функций мочеиспускания, связанных с поражением ЦНС при ИИ.

В физиотерапии применяются различные (прямоугольные, экспоненциальные, синусоидальные и др.) формы моно- и биполярных импульсов при магнитотерапии. «Бегущее» импульсное магнитное поле (БИМП) представляет собой поле, перемещающееся в пространстве относительно неподвижного объекта (пациента) и импульсно изменяющееся во времени (Боголюбов В.М. Медицинская реабилитация, рук-во в 3-х тт., т.2, 2010).

Напряженность МП и магнитная индукция считаются биотропными параметрами, т.е. во многом определяющими интенсивность действия этого фактора на биологические системы, в т.ч. и на человеческий организм. К числу биотропных характеристик относят также градиент, частоту и форму поля.

В основе действия МТ на организм лежат первичные физико-химические изменения, возникающие в различных биологических структурах

под влиянием магнитных полей. Среди первичных механизмов наиболее вероятными являются изменения конформации и ориентации макромолекул, скорости протекания свободнорадикальных реакций и гидратации ионов, изменение физико-химических свойств и структуры воды, повышение активности металлсодержащих ферментов и др.

Однако главным действующим фактором является формирование в тканях индуцированных электрических токов, плотность которых определяется скоростью изменения магнитной индукции. Наряду с направленным движением свободных ионов индуцированные низкочастотные электрические поля вызывают движение ионов, расположенных вблизи заряженной поверхности мембран и связанных с ней электростатическими силами.

Такое перемещение ионов может существенно сказаться на биоэлектрических и диффузионных процессах. Под влиянием низкочастотных магнитных полей увеличивается скорость проведения потенциалов действия по нервным проводникам, повышается их возбудимость, уменьшается периневральный отек.

В настоящее время представляется обоснованным применение транскраниальной магнитотерапии (ТкМТ). Широкому клиническому применению этого метода предшествовал этап экспериментальных исследований, доказавший безопасность применяемых в физиотерапии параметров магнитного поля. Было доказано, что при локализации воздействия на область лба магнитные поля проникают в полость черепа и оказывают непосредственное действие на гипоталамус, гипофиз, сосуды церебрального русла. Не было зафиксировано ни одного случая повреждающего действия на структуры мозга или нежелательных явлений.

Основными лечебными эффектами низкочастотной магнитотерапии считаются противовоспалительный, противоотечный, трофический, гипокоагулирующий, вазоактивный, обезболивающий, стимулирующий репаративные процессы, иммуномодулирующий, а при системном характере воздействия (процедуры ОМТ) - дополнительно иммуномодулирующий и седативный.

Дозируют лечебные процедуры МТ по величине магнитной индукции и продолжительности. Магнитную индукцию в процессе курсового воздействия по локальным и сегментарным методикам чаще всего увеличивают от 10 до 30 мТл, реже до 50 мТл. Продолжительность процедур составляет 10-30 мин. Они проводятся ежедневно или через день. На курс лечения назначают не менее 10-12 процедур. При необходимости повторный курс МТ можно провести через 30-45 дней.

Существует также ряд доказательств антиспастического действия МТ у пациентов с последствиями перенесенного инсульта или ЧМТ.

Согласно известным клиническим рекомендациям (утверждены 24 сентября 2015 г (протокол №1). Магнитотерапия в лечебно-реабилитационных и профилактических программах: клинические рекомендации / - М., 2015. - 47 с.), в ходе РКИ высокого качества (66 пациентов с выраженным гемипарезом после инсульта или ЧМТ с давностью от 26 до 37 недель) проводилась магнитостимуляция (МС) по 20 минут 2 раза в день в течение 2-х недель. Выявлены достоверные различия между основной группой и группой «плацебо» по влиянию на сенсорные функции. После курса МТ установлено краткосрочное уменьшение спастичности сгибателей запястья (р = 0,048) и долгосрочные эффекты для локтевого разгибателя (р<0,045). Достоверных изменений двигательных функций не выявлено.

В РКИ среднего качества были включены 58 больных в раннем восстановительном периоде ИИ с давностью заболевания от 1 до 5 мес. В основной группе на фоне клинического улучшения выявлена значимая положительная динамика биоэлектрической активности мозга (по данным ЭЭГ). Так, коэффициент ассиметрии (КА) после курса ТкМТ снизился до 18,5% (р<0,05), показатель В/А, отражающий состояние тонуса сосудов мелкого и среднего калибра, достоверно снизился в 1,3 раза, в то время как в группе «плацебо» не было выявлено достоверных изменений.

У значительной части больных, получавших МТ, наблюдались регресс спастического гипертонуса мышц (31%), уменьшение степени пареза (37%) больных. В контрольной группе регресс указанных симптомов наблюдался у 10% больных. Исходно нарушения ориентации, восприятия речи, письма и чтения у обследованных больных с использованием шкалы MMSE соответствовали легкой степени деменции. На фоне ТкМТ показатель теста существенно увеличился у 41% (р<0,05) больных основной группы, достигнув уровня легких когнитивных нарушений. В группе плацебо число таких больных составило 17% (р>0,05).

Таким образом, несмотря на немногочисленность проведенных РКИ, можно утверждать об эффективности некоторых методик МТ (ТкМТ, МС) в лечении пациентов, перенесших инсульты или ЧМТ с уровнем доказательности IB.

О коррекции функциональных расстройств гемодинамики в вертебрально-базилярной системе под влиянием курсового назначения ПеМП на синокаротидную зону свидетельствует РКИ среднего качества (90 пациентов с синдромом позвоночной артерии). Установлено, что монотерапия ПеМП устраняет дефицит кровотока преимущественно в бассейне сонных артерий на 60%, в вертебро-базилярной системе на 40%. Наблюдения в течение 1 года свидетельствовали о сохранении ремиссии и компенсации мозгового кровотока в 40% случаев. Показаниями для назначения ПеМП на синокаротидную зону являются функциональные расстройства гемодинамики в вертебро-базилярной системе у больных с синдромом позвоночной артерии в стадии неполной ремиссии, не имеющих стенозирующего поражения брахиоцервикальной артерии.

Из RU 2567261 С1, ФГБНУ НЦН, 10.11.2015, известен способ лечения спастичности у больных с вторично-прогредиентным типом течения рассеянного склероза, при котором проводят рТМС вспышками в диапазоне тета-ритма. Воздействие осуществляют на первичную моторную кору в области представительства обеих нижних конечностей магнитным импульсом с интенсивностью 80% от моторного порога покоя, в виде вспышек с частотой 5 Гц. При этом каждая вспышка состоит из 3 стимулов, следующих с частотой 35 Гц, общее количество вспышек - 10, что соответствует 30 стимулам и одной серии вспышек. Курс лечения - 10 сеансов, где сеанс содержит 40 серий вспышек, что соответствует 1200 стимулам. Способ обеспечивает более продолжительный эффект снижения уровня мышечного тонуса, что достигается за счет режима проводимой стимуляции. Однако данный способ не используют при ИИ с нарушениями мочеиспускания.

Известно также исследование влияния рТМС с частотой 5 Гц на снижение уровня спастичности у больных с ремиттирующим рассеянным склерозом. Каждая стимуляция состояла из 18 серий по 50 стимулов, общее число стимулов - 900, интенсивность 100% от моторного порога покоя (ПМО). Всего проводилось 10 сеансов. В результате авторы отметили снижение уровня спастичности после 10 сеансов рТМС, измеряемой по MAS на 38% (5,35±1,91 до лечения; 3,33±1,34 после лечения, р<0,05), и отсутствие изменений уровня спастичности в группе плацебо (5,2 до и после). В качестве области стимуляции авторы использовали область M1 (первичную моторную кору) спастичной ноги. Продолжительность эффекта составляла 1 неделю (Centonze DL, Koch G, Versace V, Mori F, Rossi S, et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation of the motor cortex ameliorates spasticity in multiple sclerosis. Neurology., 2007 Mar 27; 68(13): 1045-50). Недостатками данного исследования являются недостаточное снижение уровня спастичности и низкая продолжительность эффекта. Кроме того, данный способ не применялся для пациентов после ИИ с нарушениями мочеиспускания.

Из RU 2279270 С1, Государственное предприятие санаторий «Янган-Тау», 10.07.2006, известен способ лечения хронического пиелонефрита, который может быть использован при лечении заболеваний почек и мочевыводящих путей. Осуществляют применение минеральных ванн поочередно с курсом физиолечения в виде почечного тюбажа и параллельным приемом минеральной воды. В качестве минеральных применяют общие газотермальные суховоздушные ванны температурой 50-55°С продолжительностью 10-12 минут с последующим увеличением температуры и времени до 55-60°С и 15-20 минут, поочередно с местными поясничными газотермальными паровоздушными ваннами в качестве почечного тюбажа температурой 40-42°С и продолжительностью 8-14 минут. При этом гидрокарбонатную кальциево-магниевую минеральную воду источника «Кургазак» принимают после ванны общим количеством не менее 200 мл. Всего на курс лечения 16-18 ванн. Способ приводит к значительному улучшению фильтрационно-реабсорбционной способности почек, в основе которой лежат нервно-рефлекторные сосудистые изменения, что способствует уменьшению спастических состояний, улучшению кровообращения и обменных процессов в почках, увеличению диуреза, снижению или ликвидации воспалительного процесса.

Однако данный способ непригоден для пациентов после ИИ с сопутствующими нарушениями мочеиспускания. В данном случае наличие воспалительного заболевания может служить противопоказанием для назначения рада перечисленных известных процедур, а наличие постинсультных изменений не позволяет включать в комплекс воздействий прием ванн столь высокой температуры.

Известен также способ лечения хронических заболеваний мочевыводящих путей, включающий проведение минеральных ванн (хлоридно-натриевые, радоновые) температурой 35-37°С, продолжительностью 10-20 минут, на курс лечения 15-20 ванн в сочетании с приемом внутрь 200-250 мл питьевой минеральной воды 3-4 раза в день за 20-30 минут до приема пищи (Олефиренко В.Т. Водотеплолечение. - М.: Медицина, 1986, с.87-166; Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия. - М.: Медицина, 1999, с.345-368; RU 2236236, A61L 35/08, А61М 15/00, А61Н 33/04 20.09.2004). Однако он так же непригоден для пациентов после ИИ.

Известно использование устройства для суховоздушной бародинамической тренировки адаптационных резервов (О.Я.Боксер, A.M.Щегольков, Ю.В.Мандрыкин, Ю.Н.Замотаев, В.А.Косов. Применение импульсных баротренировок в реабилитации больных ишемической болезнью сердца с метеопатическими реакциями. - Вестник восстановительной медицины, 2005. - 4. С.21-23). Положительный эффект достигается посредством повышения мощности и оптимизации регуляторных механизмов, а также увеличения эластичности сосудов, улучшения кровоснабжения внутренних органов и тканей, нормализации периферического сопротивления сосудов току крови и артериального давления, реализуемый воздействием в течение 1-10 мин пульсирующим барометрическим давлением в диапазоне 1-10 мм.рт.ст. относительно исходного атмосферного давления с частотой 0,1-3 Гц. Однако этому устройству так же, как и многим другим устройствам, свойственен недостаток - отсутствие комплексности воздействия на различные функциональные системы, вследствие чего не представляется возможным целенаправленно и избирательно формировать интегральный функциональный потенциал систем вегетативного обеспечения жизнедеятельности человека на организменном уровне, применительно к различным задачам по оздоровлению организма (в частности, при ИИ, сопровождающихся нарушениями мочеиспускания).

Известно различное клиническое применение сухих углекислых ванн - СУВ (Мизин В. И., Иващенко А. С., Ежов В. В., Царев А. Ю., Северин Н. А., Дудченко Л. Ш., Ковальчук С. И., Платунова Т. Е. Применение сухих углекислых ванн «Реабокс» в клинической практике (методические рекомендации)// Вестник физиотерапии и курортологии, 2018, 1, с.80-87). Полезными свойствами СУВ являются улучшение кислородного обмена в тканях, замедление процессов старения организма, улучшение его восстановительных возможностей, укрепление иммунитета и регенерационных функций, улучшение состояния нервной, эндокринной, легочной и сердечно-сосудистой систем, стабилизация АД, восстановление морфофизиологических характеристик кожных покровов при наличии заболеваний кожи (с устранением зуда, шелушений, покраснений и воспалений), ускорение кровотока и насыщение крови кислородом, помощь в борьбе с целлюлитом и излишней массой тела.

Диоксид углерода, проникая через кожу, значительно расширяет поверхностные сосуды. Это ускоряет кровоток, снижает вязкость крови, устраняя застойные явления. Возрастает дыхательный объем, снижается частота дыхания, усиливается возврат крови к сердцу, улучшается легочная вентиляция и газообмен. В результате лечебного применения диоксида углерода наблюдается возрастание скорости капиллярного кровотока, улучшается поступление кислорода к мышцам, нормализуется функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, улучшается вегетативный тонус, ускоряется метаболизм миокарда и его сократительная способность.

СУВ включают в комплекс процедур, предоставляемых санаторно-курортными учреждениями, СПА-центрами и косметологическими кабинетами, этот метод востребован среди самых широких групп пациентов. Преимуществом СУВ «Реабокс» является возможность поддерживать оптимальные параметры лечебной воздушной среды в течение всей процедуры. Эта защищенная патентом установка с программируемым лечебным процессом, в которой регулируются все биотропные параметры воздействия - концентрация СО2 в пределах 10-70 об%, температура 25-45°С, относительная влажность воздуха 95-100 %.

Области практического применения СУВ включают:

1. Восстановительное лечение больных инфарктом миокарда в фазе реконвалесценции.

2. Лечение гипертонической болезни, хронических неспецифических заболеваний легких, бронхиальной астмы инфекционно-аллергической формы, инфекционно-аллергического риносинусита, силикоза.

3. Лечение облитерирующего атеросклероза периферических сосудов, тромбангиита, диабетических ангиопатий, посттромбофлебитного вазоспазма, варикоза, нарушений обмена веществ, ожирения, различных неврозов, заболеваний опорно-двигательного аппарата.

4. Профилактика и реабилитация пред- и постинсультных состояний в геронтологической практике. Применение углекислого газа у пожилых людей способствует активизации восстановительных процессов, предупреждая преждевременное старение.

5. Для адаптации к высокогорному и северному климату.

6. Обеспечение восстановительного периода у спортсменов высокой квалификации после интенсивных тренировочных нагрузок. СУВ способствуют ускорению восстановительных процессов, улучшению функционального состояния кардиореспираторной системы и повышению физической работоспособности.

В физиотерапевтической практике в последнее время применяются и герметичные газовые мешки, работающие по принципу СУВ, в которые подаются различные газовые смеси искусственно измененного воздуха, в том числе - углекислый газ. Одноразовые полиэтиленовые мешки с диафрагмой на уровне шеи, перекрывающей доступ СО2 во внешнее воздушное пространство и в дыхательные пути пациента, также обеспечивают чрезкожное действие углекислоты. В отличие от водных углекислых ванн, СУВ исключают механическое (гидростатическое) и температурное действие воды. При сохраненных сердечных резервах гидростатическое давление увеличивает возврат венозной крови к сердцу и, тем самым, гемодинамическую нагрузку, обеспечивает желаемый тренирующий эффект. Однако при значительном снижении сократительной функциональной способности миокарда гемодинамические реакции при проведении водной углекислой ванны могут быть неадекватными, сопровождаясь учащением сердечного ритма, снижением ударного объема и повышением общего периферического сопротивления с дальнейшим рефлекторным снижением ударного объема.

Водные углекислые ванны и СУВ различаются своим действием. Концентрация СО2 в области лица у пациента, принимающего СУВ, остается постоянной - 0,09-0,051 об% - и не превышает допустимых величин. Это приводит к более постепенным изменениям тканевого метаболизма и, соответственно, удлинению последействия процедуры. Концентрация же СО2 на поверхности воды в начале процедуры максимальна и составляет 0,23 об%, в конце (10-я минута) она становится минимальной - 0,06 об %. Благодаря специальной конструкции, форме и технологии отпуска процедуры, в СУВ для приёма процедур в положении сидя обеспечивается точное поддержание заданных параметров (концентрация СО2, температура, влажность), свободная циркуляция лечебной среды вокруг тела пациента и постоянное её обновление, что создаёт оптимальные условия для получения хорошего клинического эффекта и практически недостижимо при других вышеописанных видах карбокситерапии. Определены терапевтические эффекты применения СУВ:

1. Генерализованный ваготонический эффект (уменьшение ЧСС, умеренное снижение АД) и вазодилятация (гиперемия лица и конечностей, повышение температуры кожи на 0,2-1,4°С) сохраняются в среднем в течение 40 мин.

2. Увеличение объемной скорости кровотока и снижение коагуляционных свойств крови после приема ванны. Стимуляция кислород-транспортной функции, уменьшение гипоксии. Изменение вегетативного тонуса с экономизацией сердечной деятельности за счет ваготонического эффекта.

3. Возрастание ударного объема и миокардиального резерва после курса ванн (по результатам изучения реакций центральной гемодинамики при пробах с физической нагрузкой) как результат улучшения доставки кислорода миокарду и экономии его потребления.

4. Компенсация коронарной недостаточности с ростом коронарных резервов в виде повышения переносимости физических нагрузок, уменьшение приступов стенокардии на прежние уровни физической нагрузки.

5. Влияние СУВ на центральную гемодинамику незначительно, их действие на миокард при лечении больных с выраженными проявлениями миокардиальной и коронарной недостаточности менее нагрузочно.

6. Улучшение функции вентиляции легких, повышение парциального напряжения кислорода в артериальной крови наблюдаются в течение всей процедуры и далее до 60 мин и более.

7. Изменение функционального состояния нервной системы в виде снижения гиперсимпатикотонии, восстановления силы нервных процессов, их уравновешенности, что отражается на функциях эндокринной и иммунной систем, регуляции окислительно-восстановительных процессов, электролитного, углеводного, жирового и иных видов обмена.

Данные известные эффекты позволяют использовать СУВ при нарушениях мочеиспускания, связанных с поражением ЦНС в результате ИИ.

Кроме того, широко известна польза упражнений, связанных с напряжением мышц тазового дна у пациентов с рядом нарушений мочеиспускания, в сочетании с проведением дыхательных упражнений. Так, при ослаблении мышц дна таза страдают запирательные мышцы мочевого пузыря и уретры, что может привести к непроизвольному мочеиспусканию. Улучшить контроль над актом мочеиспускания позволяют специальные упражнения и правильное дыхание (см, например, Физкультура при недержании мочи у женщин. «АиФ. Здоровье» № 32 08.08.2002, https://aif.ru/archive/1669173, дата обращения 18.02.2020). Однако исследований эффективности сочетания таких упражнений с другими физиотерапевтическими воздействиями при ИИ с нарушениями мочеиспускания не проводилось.

За ближайший аналог изобретения (прототип) принят известный способ, раскрытый соавторами данного изобретения (Рачин А.П., Датий А.В., Айрапетова Н.С., Кияткин В.А., Выговская С.Н., Нувахова М.Б., Кузюкова А.А., Воропаев А.А., Тарасова Л.Ю. Персонализированные программы нейрореабилитации (результаты собственных исследований). - Москва, 2019. -71 с., см. с.41-57).

В нем представлены, в частности, персонализированные программы медицинской реабилитации пациентов после ОНМК с нарушенной функцией мочеиспускания, подтвержденной уродинамическим обследованием функциональных нарушений акта мочеиспускания.

В известном исследовании принимали участие пациенты в восстановительном (раннем и позднем) и резидуальном периодах церебрального ИИ с нарушенной функцией мочеиспускания, впервые возникшей после перенесенного инсульта, с подтверждением уродинамическим обследованием функциональных нарушений акта мочеиспускания, симптомов ГАМП (гиперактивного мочевого пузыря - учащенное мочеиспускание и/или недержание)

Для проведения рТМС использовали магнитный стимулятор - аппарат «Magstim Rapid» фирмы «Magstim». Воздействие проводилось с помощью одинарного или сдвоенного койла «8» на корковые моторные центры как пораженного, так и интактного полушария. Продолжительность процедуры составляла 10-15 мин, интенсивностью 90% от порога минимального ответа (ПМО), частотой 1-5 Гц, сессия 1000 импульсов, 8-10 сессий на курс терапии. Сеансы рТМС проводили в положении сидя.

РТМС процедуры назначали в комплексе с лечебной гимнастикой, массажем, лазеротерапией, магнитотерапией, вихревыми ваннами, сухими углекислыми ваннами и лекарственной терапией. Лечебная гимнастика состояла из комплекса упражнений мобилизующей гимнастики.

В результате данного комплекса терапии примерно у 55% пациентов уменьшилась поллакиурия и ноктурия, снизилось число мочеиспусканий и ургентных позывов в сутки, число эпизодов ургентного недержания мочи после окончания курса терапии. При обследовании через 3 месяца отмечена сохраняющаяся положительная динамика симптомов нарушения мочеиспускания. Динамика изменений индекса выраженности симптомов по шкале IPSS и оценке качества жизни QOL на фоне лечения включает достоверное снижение суммарного бала шкалы IPSS, а также симптомов опорожнения и симптомов накопления данной шкалы, показателя качества жизни QOL и клинических показателей ГАМП.

В то же время, изучение отдаленных результатов терапии у пациентов основной группы, получавших упомянутый комплекс физиовоздействий, через 4 месяца выявило статистически значимое ухудшение показателей шкал IPSS, QOL, ЧУПС и ЧЭУНМ. Таким образом, приведенные данные клинической симптоматики свидетельствуют о недлительном клиническом эффекте однократного курса комплексной терапии с включением рТМС и СУВ у пациентов с нарушением мочеиспускания после ишемического инсульта, что потребовало проведения повторных курсов терапии не менее чем через 4 месяца после окончания первого курса.

В связи с этим, дальнейшие наши исследования были направлены на поиск более универсальных и разработанных режимов комплексного воздействия у пациентов с ИИ и ННАМ, чтобы увеличить длительность сохранения положительных эффектов лечения более 4 месяцев.

Техническим результатом заявленного способа является увеличение сроков сохранения положительных эффектов, достигнутых при реабилитации, причем как со стороны центральной нервной системы, поврежденной ИИ, так и со стороны мочевых путей - не менее полугода, с одновременным укорочением срока лечебных воздействий и их количества в составе комплекса.

Для достижения данного технического результата предлагается способ медицинской реабилитации пациентов среднего возраста в раннем и позднем восстановительном и резидуальном периодах ишемического инсульта (ИИ) с сопутствующими нарушениями мочеиспускания, включающий комплекс медикаментозного и физиотерапевтического воздействия.

При этом, как и в аналоге изобретения, на фоне ноотропной и сосудистой постинсультной лекарственной терапии осуществляют ритмическую транскраниальную магнитную стимуляцию (рТМС) в положении пациента сидя с помощью магнитного стимулятора «Magstim Rapid» с использованием одинарного или сдвоенного койла «8» на корковые моторные центры как пораженного, так и интактного полушария,

интенсивностью 90% от порога минимального ответа (ПМО), частотой 1-5 Гц, сессия в процессе процедуры - 1000 импульсов,

причем рТМС процедуры проводят в комплексе с физическими упражнениями, массажем и сухими углекислыми ваннами (СУВ).

Отличием заявляемого способа является:

продолжительность процедуры рТМС составляет 20 мин, проводят 7 процедур на курс терапии, через день,

при этом чередуют процедуры рТМС с СУВ, которые проводят в дни, свободные от рТМС, курс - 7 процедур ванн с концентрацией углекислого газа 32 об%, температурой 36-38°С, скорость потока - 20 л/мин, экспозиция на процедуру - 20 мин.

Через полчаса после окончания процедур проводят ежедневные сеансы упражнений дыхательной гимнастики - 20-кратные повторения цикла: максимально глубокий спокойный вдох через рот, с задержкой на 1 сек на вдохе и последующий максимально глубокий спокойный выдох через рот с произнесением на выдохе согласного звука, с задержкой на 1 сек на выдохе, при этом на выдохе пациент произвольно напрягает мышцы тазового дна, с последующим проведением в течение 20 минут гимнастики, состоящей из упражнений на выносливость, тренировку устойчивости вертикальной позы и координации движений, с последующим массажем: 20 мин - воротниковой зоны, 20 мин - паретичных конечностей, выбирая при этом массажные приемы с учетом тонуса мышц, 20 мин - сегментарный массаж проекционных зон органов мочевыделительной системы.

Предлагаемое нами использование повышенной температуры газа при СУВ позволяет получить более выраженный вазодилатирующий эффект, а также более адаптивный эффект на скелетные мышцы, мышцы тазового дна.

Ниже представлен пример клинической реализации способа на группах пациентов с достижением указанного технического результата.

Критериями включения пациентов в исследование явились:

-пациенты в восстановительном (раннем и позднем) и резидуальном периодах церебрального инсульта и нарушенной функцией мочеиспускания, впервые возникшей после перенесенного инсульта, подтвержденными уродинамическим обследованием функциональных нарушений акта мочеиспускания, симптомов ГАМП (учащенное мочеиспускание и/или недержание) не менее 1 месяца, наличие остаточной мочи до 100 мл.

Критериями исключения являлись:

-давность инсульта менее 30 дней;

-острый воспалительный процесс в органах мочеполовой системы;

-активная фаза хронического воспалительного процесса в органах мочеполовой системы;

-заболевания мочевого пузыря (склероз шейки, интерстициальный цистит);

-доброкачественная гиперплазия предстательной железы 2-3 ст.;

-наличие гиперчувствительности к лекарственным препаратам;

-наличие коагулопатии.

Кроме того, общими критериями исключения являлись: общие противопоказания к физиобальнеотерапии, эпилепсия, истерия с судорожными припадками, психозы с явлениями психомоторного возбуждения, инфекционные и венерические заболевания, психические заболевания, болезни крови в острой стадии, злокачественные новообразования, острая почечная или печеночная недостаточность, сопутствующие заболевания в стадии обострения или декомпенсации.

Обследовано 52 пациента в восстановительном (раннем и позднем) и резидуальном периодах церебрального инсульта с нарушенной функцией мочеиспускания, возраст 36-72 года.

Для решения поставленных задач, с учетом принципов рандомизации и проспективного исследования (равномерное распределение пациентов случайным образом с отслеживанием отдаленных результатов) пациенты были разделены на 2 группы.

1-ая группа (основная) - 30 пациентов, которым комплекс воздействий проводили в соответствии с предлагаемым способом.

2-ая группа (контрольная) - 22 пациента, которым проводили комплекс воздействий в соответствии с упомянутым выше способом-прототипом, включающим большее число воздействий и более длительный курс процедур.

Все пациенты обеих групп получали медикаментозную терапию по постинсультным показаниям (ноотропные, сосудистые средства).

Проводили сбор субъективных данных пациента: жалоб, анамнеза заболевания; наличие сопутствующих заболеваний, анкетирование по шкале опросника «Шкала оценки СНМП ФГБУ "НЦН" РАМН», шкала IPSS, которые позволяют оценить выраженность симптомов у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями с нарушенной функцией мочеиспускания (таблица 1). По количеству баллов определяли степень тяжести симптоматики у пациента. В качестве дополнительного метода использовали определение индекса качества жизни пациента.

При анализе анкеты подсчитывали общую сумму баллов. Максимальное количество баллов равняется 35, при этом выраженность клинической симптоматики прямо пропорциональна количеству баллов. Условно выделяют три степени выраженности клинических проявлений: количество баллов от 0 до 7 говорит о незначительных нарушениях, 8-19 - об умеренных нарушениях, 20-35 - о выраженных нарушениях.

При обследовании до начала лечения были выявлены:

нейрогенная детрузорная гиперактивность (НДГ) у 24 пациентов, снижение сократительной активности детрузора (СССД) у 6 пациентов, ноктурия - у 3 пациентов, псевдодиссинергия - у 3 пациентов, острая задержка мочи у 1 пациента, смешанная симптоматика у 13 пациентов.

При КТ и МРТ исследованиях было установлено, что частота встречаемости урологических осложнений инсульта определяется характером поражения головного мозга (по ишемическому или геморрагическому типу), локализации очага поражения и фазы нарушения мозгового кровообращения.

Одностороннее ишемическое поражение различных отделов головного мозга слева в большинстве случаев приводило к ирритативной симптоматике, а преимущественное поражение мозговых структур справа - к обструктивным симптомам. Лево- и правосторонние поражения сопровождались сочетанием обструктивных и ирритативных симптомов со стороны органов мочевой системы.

Пациенты обеих групп (1 группа - 30 пациентов, 2 группа - 22 пациента) были сопоставимы по возрасту и тяжести симптомов накопления и опорожнения, показателю качества жизни (QOL), числу мочеиспусканий (ЧМС), ургентных позывов (ЧУПС) и эпизодов ургентного недержания мочи (ЧЭУНМ).

Выраженность жалоб и субъективных клинических проявлений оценивалась при помощи анкетирования по опроснику «Шкала оценки СНМП ФГБУ "НЦН" РАМН», шкала IPSS, дневник мочеиспускания. Последний вопрос в анкете IPSS, фактически характеризующий качество жизни пациента (QOL), анализировался отдельно. Динамика изменений индекса выраженности симптомов по шкале оценки СНМП ФГБУ "НЦН" РАМН, шкале IPSS и оценке качества жизни QOL на фоне лечения представлена в таблицах 2 и 3.

Примечание : «-» - симптом не встречается, «±» - симптом встречается редко, «+» - симптом встречается до 50 % случаев, «++» - симптом встречается более чем в 50%.

Различия по клинической симптоматике между 1 и 2 группами пациентов по исходному значению показателей шкалы IPSS статистически недостоверны (p>0,1).

Оценку влияния проводимой комплексной терапии на динамику постинсультных расстройств мочеиспускания проводили, сравнивания симптомы нарушения ритма мочеиспускания, чувствительные симптомы, двигательные нарушения мочевого пузыря и сфинктеров уретры, поведенческие реакции пациентов основной (1-й) и контрольной (2-й) групп.

У 18 (60%) пациентов 1 группы уже к 5-му дню терапии заявляемым способом отмечено уменьшение симптомов поллакиурии и ноктурии, числа мочеиспусканий и ургентных позывов в сутки, эпизодов ургентного недержания мочи. Данные эффекты имели дальнейшую тенденцию к улучшению и к окончанию курса воздействий (7-й день), а также сохранялись при контрольных обследованиях через 4 и 6 мес после завершения терапии.

У пациентов 2 группы положительная динамика ургентных симптомов мочеиспускания в сутки (ЧУПС) отмечена у 9 пациентов (40,9%) к концу курса терапии по способу-прототипу, при обследовании через 4 месяца данные показатели сохранялись лишь у двух пациентов, а через 6 мес после окончания терапии положительная динамика нивелировалась, по сути, возвращая состояние к исходному.

В 1 группе у 11 пациентов частота использования гигиенических гидрофобных прокладок к концу курса лечения уменьшилась с 3-4 до 1 в сутки в соответствии со снижением суточных эпизодов ургентного недержания мочи (ЧЭУНМ).

Побочных эффектов терапии, осложнений ни в одной из групп не наблюдалось, процедуры переносились удовлетворительно.

Динамика индекса выраженности симптомов по шкале IPSS и оценки качества жизни QOL на фоне лечения представлена в таблице 3. В результате проведенной терапии заявляемым комплексом воздействий у пациентов 1 (основной) группы отмечено достоверное снижение суммарного балла по шкале IPSS, числа симптомов опорожнения и накопления по данной шкале, улучшение показателя качества жизни QOL и клинических показателей ГАМП. Изучение отдаленных результатов терапии у пациентов 1 (основной) группы через 4 и 6 мес выявило статистически значимое сохранение данных положительных эффектов по сравнению с состоянием пациентов 2-й (контрольной) группы, где уже к 4-му мес после окончания терапии положительная динамика была нивелирована.

Приведенные данные позволяют считать, что предлагаемый комплекс воздействий по сравнению со способом-прототипом вызывает удлинение, сохранение положительных лечебных эффектов у пациентов после ИИ с нарушениями мочеиспускания до полугода.

При анализе общеклинических лабораторных тестов (клинического анализа крови, общего анализа мочи) статистически значимых изменений основных показателей как в основной, так и в контрольной группах в результате проведенной терапии не наблюдалось. После проведенной терапии и в отдаленный период обследования у пациентов 1 и 2 групп не было выявлено и достоверных изменений качественного и количественного показателей при бактериологическом исследовании мочи. Высевался ряд штаммов патогенных стафилококков, кишечной палочки, протея и энтерококков в виде моноинфекции и в ассоциациях, но в низких концентрациях (< 1х10⁴ КОЕ/мл). По нашему мнению, инфицирование мочевых путей могло быть обусловлено постоянным дренированием мочевого пузыря в острый период нарушения мозгового кровообращения на протяжении более 5 суток. При этом низкие показатели бактериальной обсеменённости мочи обусловлены проведенной ранее, до начала предлагаемого восстановительного лечения, антибактериальной терапией с учетом чувствительности микрофлоры.

Ультразвуковое исследование почек у всех пациентов 1 и 2 групп проведенное до, после и через 4 и 6 мес после проведенной терапии не выявило динамики обнаруженных ранее ультразвуковых данных наличия конкрементов, симптомов хронического пиелонефрита, дилатации чашечно-лоханочной системы. Ультразвуковое исследование мочевого пузыря с определением объема остаточной мочи проведенное до, после, через 4 и 6 мес по окончании терапии у пациентов с накопительным расстройством мочеиспускания (снижение сократительной активности детрузора, псевдодиссинергией и смешанной симптоматикой) в 1-й группе показало уменьшение объема остаточной мочи с 66,18±3,68 мл до 40,10±3,99 мл (р<0,01), а во 2-й группе - с 65,58±3,72 мл до 40,12±4,53 мл (р<0,01).

Однако при обследовании через 4 мес у пациентов 2-й группы отмечено увеличение остаточной мочи до 56,79±5,32 мл, в то время как у пациентов первой группы сниженные значения остаточной мочи сохранялись (вплоть до 6-месячного срока по завершении терапии).

Урофлоуметрические исследования пациентов 1 и 2 групп с расстройством функции опрожнения и снижением сократительной активности детрузора (СССД), ноктурией, псевдодиссинергией и смешанной симптоматикой имели сопоставимые показатели мочеиспускания до проведения терапии и показали статистически значимое увеличение максимальной и средней скорости потока мочи у пациентов 1 и 2 групп сразу после проведенной терапии. Однако через 4 и 6 мес такая положительная динамика сохранялась только у пациентов 1 группы, пролеченных по заявляемому способу (таблица 4).

Примечание : *р<0,05 - при сравнении показателей до и после терапии по парному критерию Стьюдента.

У пациентов 1 и 2 групп с проявлениями ГАМП также проводили урофлоуметрические исследования до и после окончания терапии, а также через 4 и 6 мес. В результате проведенной терапии положительная динамика показателей урофлоуметрии отмечена у половины пациентов второй группы, которая, однако, нивелировалась к 4 мес после окончания терапии. В то же время, положительная динамика данных показателей у пациентов 1 группы с ГАМП, достигнутая к концу курса комплексной терапии, сохранялась на протяжении полугода после ее окончания. Данные были статистически достоверны (р≤0,05).

Оценку сохранности функционально значимых зон головного и спинного мозга осуществляли при проведении МРТ и КТ. Сравнение характера и степени выраженности СНМП у пациентов, перенесших ИИ, с локализацией патологического процесса позволяет предположить патогенетические механизмы симптомов, а также объяснить различия в динамическом развитии (или регрессе) этих проявлений в остром, восстановительном (раннем и позднем) и резидуальном периодах ИИ.

У диагностированных зон повреждения головного мозга при ИИ с использованием МРТ у пациентов 1 (основной) и 2 (контрольной) групп с повреждением левой лобной доли (бассейн передней мозговой артерии) выявлялись императивные позывы к мочеиспусканию и поллакиурия, при множественных поражениях головного мозга имелись ноктурия и учащенное дневное мочеиспускание, при инфаркте в области ядра Баррингтона (бассейн базиллярной артерии) отмечены императивное мочеиспускание и императивное недержание мочи, при поражении правой лобной доли имелось ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря и ослабление или отсутствие позыва к мочеиспусканию, при повреждении островка Рейля отмечен слабый напор струи во время акта мочеиспускания и необходимость натуживания для начала и продолжения акта мочеиспускания, при поражении сторожевого центра ствола отмечено стрессовое недержание мочи (недержание мочи при повышении внутрибрюшного давления).

Однако в результате проведенной комплексной терапии у пациентов 1 (основной) группы с СНМП улучшение отмечено у подавляющего большинства пациентов (p<0,05, по критерию χ² при сравнении со 2 группой). Во 2 группе число пациентов с улучшением составило менее 50%.

Изучение отдаленных результатов у пациентов 1 группы с СНМП через 4 и 6 мес показало сохранение достигнутого улучшения состояния у ~42% пациентов, чего не наблюдалось у пациентов контрольной группы.

Изучение урофлоуметрических показателей у пациентов 1 группы с симптомами опорожнения мочевого пузыря показало положительную динамику увеличения максимальной и средней скорости потока мочи после окончания терапии, а также сохранившуюся тенденцию и через 4 и 6 мес по окончании терапии. У пациентов 2 (контрольной) группы с данными нарушениями урофлоуметрические показатели хотя и имели положительную динамику к концу курса комплексной терапии, однако, положительные изменения нивелировались к 4-му мес после ее окончания.

У пациентов 1 группы с симптомами накопления отмечено снижение показателей максимальной и средней скорости потока мочи после завершения курса терапии, при контрольном обследовании через 4 и 6 мес сохраняется положительная тенденция.

Таким образом, отмечена достоверная положительная динамика восстановления нарушенного акта мочеиспускания у 1 группы пациентов в восстановительном (раннем и позднем) и резидуальном периодах ИИ головного мозга на фоне улучшения функций мозга после окончания предлагаемой комплексной терапии и сохраняющаяся на протяжении как минимум полугода.

Авторы полагают, что это обусловлено процессами нейропластичности и нейрогенеза, происходящими в ЦНС и обусловленными усиленным стимулирующим эффектом предлагаемого комплекса воздействий, по сравнению с ранее изученным комплексом, использованным в способе-прототипе.

Способ медицинской реабилитации пациентов среднего возраста в раннем и позднем восстановительном и резидуальном периодах ишемического инсульта (ИИ) с сопутствующими нарушениями мочеиспускания, включающий комплекс медикаментозного и физиотерапевтического воздействия:

на фоне ноотропной и сосудистой постинсультной лекарственной терапии осуществляют ритмическую транскраниальную магнитную стимуляцию (рТМС) в положении пациента сидя с помощью магнитного стимулятора «Magstim Rapid» с использованием одинарного или сдвоенного койла «8» на корковые моторные центры как пораженного, так и интактного полушария,

интенсивностью 90% от порога минимального ответа (ПМО), частотой 1-5 Гц, сессия в процессе процедуры – 1000 импульсов,

причем рТМС процедуры проводят в комплексе с физическими упражнениями, массажем и сухими углекислыми ваннами (СУВ),

отличающийся тем, что

продолжительность процедуры рТМС составляет 20 мин, проводят 7 процедур на курс терапии, через день,

при этом чередуют процедуры рТМС с СУВ, которые проводят в дни, свободные от рТМС, курс – 7 процедур ванн с концентрацией углекислого газа 32 об.%, температурой 36-38°С, скорость потока – 20 л/мин, экспозиция на процедуру – 20 мин,

при этом через полчаса после окончания процедур проводят ежедневные сеансы упражнений дыхательной гимнастики – 20-кратные повторения цикла: максимально глубокий спокойный вдох через рот, с задержкой на 1 с на вдохе и последующий максимально глубокий спокойный выдох через рот с произнесением на выдохе согласного звука, с задержкой на 1 с на выдохе, при этом на выдохе пациент произвольно напрягает мышцы тазового дна,

с последующим проведением в течение 20 мин гимнастики, состоящей из упражнений на выносливость, тренировку устойчивости вертикальной позы и координации движений, с последующим массажем: 20 мин – воротниковой зоны, 20 мин – паретичных конечностей, выбирая при этом массажные приемы с учетом тонуса мышц, 20 мин – сегментарный массаж проекционных зон органов мочевыделительной системы.