Способ прогнозирования риска формирования тромбоза постоянного сосудистого доступа в период от 6 месяцев до 1 года у пациентов, находящихся на программном гемодиализе

Изобретение относится к области медицины, а именно к диагностическим способам в сердечно-сосудистой хирурги, нефрологии и гемодиализе. Способ прогнозирования риска формирования тромбоза постоянного сосудистого доступа в период от 6 месяцев до 1 года у пациентов, находящихся на программном гемодиализе, включает учет следующих данных пациента: уровень фосфора в биохимическом анализе крови, предполагаемую антибиотикотерапию в послеоперационном периоде, уровень мочевины крови до и после сеанса гемодиализа, наличие повторных операций на постоянном сосудистом доступе и их причины, дозировку эритропоэтина в комплексной терапии анемии, а также определение диаметра фистульной вены при формировании анастомоза. На основании указанных выше данных рассчитывают прогностический коэффициент, при значениях которого, равных или превышающих определенное значение точки отсечения, прогнозируют высокий риск формирования тромбоза постоянного сосудистого доступа в промежутке от 6 месяцев до 1 года. Использование способа позволяет минимизировать риск тромбоза постоянного сосудистого доступа за счет выбора адекватного метода лечения у пациентов, получающих лечение методом программного гемодиализа. 1 табл., 2 пр., 1 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к диагностическим способам в сердечно-сосудистой хирурги, нефрологии и гемодиализе.

Существуют методы оценки состояния (Клинические рекомендации «Лечение пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии (ХБП 5) методами гемодиализа и гемодиафильтрации» / Ассоциация Нефрологов, Российское Диализное Общество, Столичная Ассоциация Врачей Нефрологов. - М., 2016 г. - 30 с.) и прогноза тромбоза постоянного сосудистого доступа, обусловленные во многом клинической картиной (Мойсюк Я.Г. / Постоянный сосудистый доступ для гемодиализа // Мойсюк Я.Г., Беляев А.Ю.; - Тверь: 2004. - 152 с.) или на основе ресурсозатратных процедур (David Н. King / Volume blood now, static pressure ratio and venous conductance in native arterio-venous nstulae: three surveillance methods compared // David H. King, William D. Paulson, Mo Al-Qaisi et al // J Vase Access 2015; Vol 16, №3. P 211-217).

Недостатком указанных способов является низкая объективность.

Наиболее близким аналогом к предлагаемому решению (прототипом) является способ прогнозирования риска формирования тромбоза постоянного сосудистого доступа в период до 6 месяцев у пациентов, находящихся на программном гемодиализе (патент РФ №2711995). Сущность способа состоит в том, что у каждого госпитализируемого пациента при поступлении в стационар производят учет данных о концентрации глюкозы крови (ГлК), щелочной фосфатазы крови (ЩФК), калия крови (КалК), фосфора крови (ФосК), альбумина крови (АлК) при поступлении пациента в стационар, а также определяют дополнительные показатели: предполагаемую длительность антикоагулянтной терапии (ДлА), предполагаемую коррекцию дозировки антикоагулянтов (КорА), предполагаемую антибиотикотерапию в послеоперационном периоде (АБ). Затем рассчитывают прогностический коэффициент (РТПСД₆) как классификационное значение уравнения регрессии по формуле:

РТПСД₆ = константа + ЗнП₁ × ГлК + ЗнП₂ × ЩФК + ЗнП₃ × КалК + ЗнП₄ × ФосК + ЗнП₅ × АлК + ЗнП₆ × ДлА + ЗнП₇ × КорА + ЗнП₈ × АБ

и если значение РТПСД₆ больше или равно 0,17135424, то прогнозируют высокий риск формирования тромбоза постоянного сосудистого доступа в промежутке до 6 месяцев.

Недостатком указанного способа является малый временной промежуток прогноза.

Целью предлагаемого нами способа является увеличение длительности прогноза тромбоза постоянного сосудистого доступа. На основе многомерного статистического моделирования проводят учет следующих данных пациента: уровня фосфора в биохимическом анализе крови (Фос), предполагаемую антибиотикотерапию в послеоперационном периоде (АБ), уровень мочевины крови до (М₀) и после сеанса гемодиализа (M₁), отличающийся тем, что у пациента определяют дополнительные параметры: диаметра фистульной вены при формировании анастомоза (ДВен), наличие повторных операций (ПовтО) на постоянном сосудистом доступе и их причины (ПричО),) и дозировку эритропоэтина в комплексной терапии анемии (Эрит), затем рассчитывают прогностический коэффициент (РТПСД₁₂) как классификационное значение уравнения регрессии по формуле: РТПСД₁₂ = константа + ЗнП₁ × Фос + ЗнП₂ × АБ + ЗнП₃ × М₀ + ЗнП₄ × M₁ + ЗнП₅ × ДВен + ЗнП₆ × ПовтО + ЗнП₇ × ПричО + ЗнП₈ × Эрит, где

константа данной совокупности = - 54,89547;

Фос - уровень фосфора крови, ммоль/л;

АБ - применение антибиотиков в послеоперационном периоде: 101 - нет, 102 - да;

М₀ - уровень мочевины крови до сеанса диализа, ммоль/л;

М₁ - уровень мочевины крови после сеанса диализа, ммоль/л;

ДВен - диаметр фистульной вены при формировании анастомоза: 101 - менее или равный 2 мм, 102 - больше 2 мм;

ПовтО - наличие повторных операций: 101 - нет, 102 - да;

ПричО - причина повторных операций: 101 - тромбоз при стенозе, 102 - тромбоз при аневризме;

Эрит - дозировка эритропоэтина: ME;

ЗнП_1…8 - наблюдаемое значение для соответствующей переменной:

ЗнП₁ = 2,31615000; ЗнП₂ = 4,18636000; ЗнП₃ = 0,09826000;

ЗнП₄ = 0,05341500; ЗнП₅ = - 0,27359000; ЗнП₆ = 4,63464000;

ЗнП₇ = - 8,069600; ЗнП₈ = - 0,00023359;

и, если значение РТПСД₁₂ больше или равно 0,560079643, то прогнозируют высокий риск развития тромбоза постоянного сосудистого доступа в промежутке от 6 месяцев до 1 года.

Новизна предлагаемого решения заключается в том, что впервые у пациентов, получающих лечение программным гемодиализом, проводят прогнозирование тромбоза постоянного сосудистого доступа сроком от 6 месяцев до 1 года при помощи расчета точки отсечения и площади под кривой на соответствующих значениях чувствительности и специфичности.

Технические решения, имеющие признаки, совпадающие с отличительными признаками предлагаемого нами способа, не выявлены, что позволяет сделать вывод о соответствии предлагаемого способа критерию «изобретательский уровень».

В процессе разработки способа было проведено обследование 168 пациентов, получающих лечение программным гемодиализом. Обследование включало получение анамнестических, физикальных, инструментальных и лабораторных данных пациента. Учет производился по некоторым физикальным и лабораторным данным.

Данные были обработаны при помощи пакета статистических программ программы STATISTIC A StatSoA, Inc. (2014) (data analysis software system), version 12.5, и MedCalc Statistical Software version 15.8 (MedCalc Software bvba, Ostend, Belgium; 2015) в среде Windows.

Использовалась логистическая регрессия и ROC-анализ. Удалось определить наиболее значимые параметры, разделяющие выборку на группы и позволившие выявить наличие или отсутствие риска по развитию тромбоза постоянного сосудистого доступа в срок от 6 месяцев до 1 года у пациентов, получающих лечение программным гемодиализом. Данные логистической регрессии по вошедшим в модель данным отображены в таблице 1.

При этом значимость модели составила р <0,0001. Прогностическая мощность, выраженная коэффициентом конкордации 95,6%.

Для прогнозирования риска формирования тромбоза постоянного сосудистого доступа в срок от 6 месяцев до 1 года в группах лечения пациентов, основываясь на полученных данных, создано и решено уравнение логистической регрессии:

РТПСД₁₂ = константа + ЗнП₁ × Фос + ЗнП₂ × АБ + ЗнП₃ × М₀ + ЗнП₄ × M₁ + ЗнП₅ × ДВен + ЗнП₆ × ПовтО + ЗнП₇ × ПричО + ЗнП₈ × Эрит, где

константа данной совокупности = - 54,89547;

Фос - уровень фосфора крови, ммоль/л;

АБ - применение антибиотиков в послеоперационном периоде: 101 - нет, 102 - да;

М₀ - уровень мочевины крови до сеанса диализа, ммоль/л;

М₁ - уровень мочевины крови после сеанса диализа, ммоль/л;

ДВен - диаметр фистульной вены при формировании анастомоза: 101 - менее или равный 2 мм, 102 - больше 2 мм;

ПовтО - наличие повторных операций: 101 - нет, 102 - да;

ПричО - причина повторных операций: 101 - тромбоз при стенозе, 102 - тромбоз при аневризме;

Эрит - дозировка эритропоэтина: ME;

ЗнП_1…8 - наблюдаемое значение для соответствующей переменной:

ЗнП₁ = 2,31615000; ЗнП₂ = 4,18636000; ЗнП₃ = 0,09826000;

ЗнП₄ = 0,05341500; ЗнП₅ = - 0,27359000; ЗнП₆ = 4,63464000;

ЗнП₇ = - 8,069600; ЗнП₈ = - 0,00023359;

и, если значение РТПСД₁₂ больше или равно 0,560079643, то прогнозируют высокий риск развития тромбоза постоянного сосудистого доступа в промежутке от 6 месяцев до 1 года

ROC-анализ, выявил, что чувствительность методики равна 92,77%, а специфичность 96,15%. Площадь же под характеристической кривой оказалась равной 0,956, что указывало на хорошее качество модели. С практической целью была вычислена точка отсечения, им оказался уровень более 0,560079643. Индекс Юдена равнялся 0,8892. График зависимости Чувствительность / 100-Специфичность представлен на рисунке 1.

Используя полученное значение точки отсечения при решении представленного уравнения у пациентов, получающих лечение методом программного гемодиализа, происходит минимизация риска тромбоза постоянного сосудистого доступа за счет выбора адекватного метода лечения.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом:

У каждого госпитализируемого пациента при поступлении производят учет данных об уровне фосфора в биохимическом анализе крови (Фос), о предполагаемой антибиотикотерапии в послеоперационном периоде (АБ), об уровне мочевины крови до (М₀) и после сеанса гемодиализа (М₁), диаметре фистульной вены при формировании анастомоза (ДВен), наличии повторных операций (ПовтО) на постоянном сосудистом доступе и их причины (ПричО), и дозировке эритропоэтина в комплексной терапии анемии (Эрит). Затем рассчитывают прогностический коэффициент (РТПСД₁₂) по формуле: РТПСД₁₂ = константа + ЗнП₁ × Фос + ЗнП₂ × АБ + ЗнП₃ × М₀ + ЗнП₄ × M₁ + ЗнП₅ × ДВен + ЗнП₆ × ПовтО + ЗнП7 × ПричО + ЗнП₈ × Эрит.

Если значение РТПСД₁₂ больше или равно 0,560079643, то прогнозируют высокий риск формирования тромбоза постоянного сосудистого доступа в промежутке от 6 месяцев до 1 года.

Предлагаемый способ наглядно иллюстрируется следующими примерами его клинического использования:

Пример 1

Пациент В., 62 года. Основной диагноз Гипертоническая болезнь 3-й стадии, риск 4. Первичный нефросклероз. Хроническая почечная недостаточность 5-й стадии. Требуется проведение лечения методом программного гемодиализа. Диализной комиссией рекомендовано формирование первичной артериовенозной фистулы. По данным УЗДС сосудов левой верхней конечности диаметр лучевой артерии в нижней трети предплечья - 2,6 мм, средней трети предплечья - 2,8 мм, верхней трети предплечья - 3,0 мм. Диаметр вены цефалика в нижней трети предплечья - 3,0 мм, средней трети предплечья - 3,2 мм, верхней трети предплечья - 3,2 мм. Температура 36,7°C градусов. Объективно: кожный покров и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Грудная клетка симметрична, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 76-78 в минуту, АД 130/80 мм.рт.ст. Другие органы и системы без особенностей. На ЭКГ синусовый ритм, горизонтальная ЭОС. Общеклинический анализ крови при поступлении: эритроциты 4,2×10¹²/л, НВ 126 г/л, лейкоциты 8,7×10⁹/л, СОЭ 23 мм/час. Биохимическое исследование крови: билирубин 4,9 мкмоль/л, общий белок 55,3 г/л, AcAT 12 ЕД/л, АлАТ 11,9 ЕД/л, мочевина до сеанса диализа 20,3 ммоль/л, после 6,2 ммоль/л, глюкоза крови 3,1 ммоль/л, калий 5,5 ммоль/л, натрий 138 ммоль/л, хлор 101,2 ммоль/л, щелочная фосфатаза 80 ЕД/л, альбумин 42 г/л, фосфор 1,7 ммоль/л. Выполнена оценка риска тромбоза постоянного сосудистого доступа в период от 6 месяцев до 1 года путем решения уравнения логистической регрессии, с учетом отсутствия повторных операций и отсутствия применения антибиотикотерапии в профилактической дозировке в послеоперационном периоде: РТПСД₁₂ = -54,89547 + 2,31615000 × 1,7 + 4,18636000 × 101 + 0,09826300 × 20,3 + + 0,05341500 × 6,2 + (- 0,27359000) × 102 + 4,63464000 × 101 + (- 8,06961000) × 101 + (- 0,00023359) × 15 = - 0,52707

Полученное значение не превышает 0,560079643, что свидетельствует о том, что риск формирования тромбоза постоянного сосудистого доступа в период от 6 месяцев до 1 года низкий.

Данные расчета подтверждены клинически, а именно сохранением проходимости артериовенозной фистулы на протяжении 1 года без осложнений в виде тромбоза.

Пример 2

Пациент З., 60 лет. Основной диагноз Хронический гломерулонефрит с исходом в нефросклероз. Хроническая почечная недостаточность 5 стадии. Требуется проведение лечения методом программного гемодиализа. Диализной комиссией рекомендовано формирование первичной артериовенозной фистулы. По данным УЗДС сосудов левой верхней конечности диаметр лучевой артерии в нижней трети предплечья - 2,6 мм, средней трети предплечья - 2,7 мм, верхней трети предплечья - 2,7 мм. Диаметр вены цефалика в нижней трети предплечья - 3,0 мм, средней трети предплечья - 3,0 мм, верхней трети предплечья - 3,2 мм. Температура 36,6°С градусов. Объективно: кожный покров и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Грудная клетка симметрична, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 76-80 в минуту, АД 130/80 мм.рт.ст. Другие органы и системы без особенностей. На ЭКГ синусовый ритм, горизонтальная ЭОС. Общеклинический анализ крови при поступлении: эритроциты 3,1×10¹²/л, НВ 110 г/л, лейкоциты 8,0×10⁹/л, СОЭ 15 мм/час. Биохимическое исследование крови: билирубин 5,9 мкмоль/л, общий белок 60,2 г/л, АсАТ 15 ЕД/л, АлАТ 12,9 ЕД/л, мочевина до диализа 27,3 ммоль/л, мочевина после диализа 9,9 ммоль/л, глюкоза крови 6,5 ммоль/л, калий 7,7 ммоль/л, натрий 140 ммоль/л, хлор 100 ммоль/л, щелочная фосфатаза 168 ЕД/л, альбумин 39 г/л, фосфор 2,45 ммоль/л. Выполнена оценка риска тромбоза постоянного сосудистого доступа в период от 6 месяцев путем решения уравнения логистической регрессии, с учетом отсутствия повторных операций и отсутствия применения антибиотикотерапии в профилактической дозировке в послеоперационном периоде:

РТПСД₁₂ = -54,89547 + 2,31615000 × 2,45 + 4,18636000 × 101 + 0,09826300 × 27,3 ++ 0,05341500 × 9,9 + (-0,27359000) × 102 + 4,63464000 × 101 ++ (- 8,06961000) × 101 ++ (- 0,00023359) × 3500 = 1,268238.

Полученное значение превышает 0,560079643, что свидетельствует о том, что риск формирования тромбоза постоянного сосудистого доступа в период от 6 месяцев до 1 года высокий.

Данные расчета подтверждены клинически, а именно отсутствием проходимости артериовенозной фистулы на протяжении 1 года с осложнением в виде тромбоза на 7 месяце функционирования. Пациенту потребовалось оперативное лечение в виде формирования артериовенозной фистулы в верхней трети предплечья.

Предлагаемый способ применен в отделении сосудистой хирургии ГБУЗ ЯО «Областная клиническая больница»» для прогнозирования риска тромбоза постоянного сосудистого доступа в период от 6 месяцев до 1 года.

Способ прогнозирования риска формирования тромбоза постоянного сосудистого доступа в период от 6 месяцев до 1 года у пациентов, находящихся на программном гемодиализе, заключающийся в учете следующих данных пациента при поступлении в стационар: уровня фосфора в биохимическом анализе крови (Фос), предполагаемой антибиотикотерапии в послеоперационном периоде (АБ), уровня мочевины крови до (М₀) и после сеанса гемодиализа(М₁), отличающийся тем, что у пациента определяют дополнительные параметры: диаметр фистульной вены при формировании анастомоза (ДВен), наличие повторных операций (ПовтО) на постоянном сосудистом доступе и их причины (ПричО),) и дозировку эритропоэтина в комплексной терапии анемии (Эрит), затем рассчитывают прогностический коэффициент (РТПСД₁₂) как классификационное значение уравнения регрессии по формуле:

РТПСД₁₂ = константа + ЗнП₁ × Фос + ЗнП₂ × АБ + ЗнП₃ × М₀ + ЗнП₄ × M₁ + ЗнП₅ × ДВен + ЗнП₆ × ПовтО + ЗнП₇ × ПричО + ЗнП₈ × Эрит, где

константа данной совокупности = - 54,89547;

Фос - уровень фосфора крови, ммоль/л;

АБ - применение антибиотиков в послеоперационном периоде: 101 - нет, 102 - да;

М₀ - уровень мочевины крови до сеанса диализа, ммоль/л;

М₁ - уровень мочевины крови после сеанса диализа, ммоль/л;

ДВен - диаметр фистульной вены при формировании анастомоза: 101 - менее или равный 2 мм, 102 - больше 2 мм;

ПовтО - наличие повторных операций: 101 - нет, 102 - да;

ПричО - причина повторных операций: 101 - тромбоз при стенозе, 102 - тромбоз при аневризме;

Эрит - дозировка эритропоэтина: ME;

ЗнП_1…8 - наблюдаемое значение для соответствующей переменной:

ЗнП₁ = 2,31615000;

ЗнП₂ = 4,18636000;

ЗнП₃ = 0,09826000;

ЗнП₄ = 0,05341500;

ЗнП₅ = - 0,27359000;

ЗнП₆ = 4,63464000;

ЗнП₇ = - 8,069600;

ЗнП₈ = - 0,00023359;

и, если значение РТПСД₁₂ больше или равно 0,560079643, то прогнозируют высокий риск формирования тромбоза.