Способ определения длительности интенсивной фазы химиотерапии туберкулеза органов дыхания у детей без бактериовыделения и без риска множественной и широкой лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза

Изобретение относится к медицине, а именно к фтизиатрии, и может быть использовано в качестве рекомендаций при формировании режима химиотерапии туберкулеза органов дыхания у детей без бактериовыделения и без риска множественной и широкой лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза. Способ включает оценку сроков купирования симптомов интоксикации, нормализации анализа крови в процессе проведения химиотерапии, типа рентгенологической динамики к 2 месяцам химиотерапии, а также учет дополнительных показателей, таких как ранний возраст пациента, наличие распространенного, осложненного процесса, диссеминированных или генерализованных форм туберкулеза, наличие неустранимых побочных реакций на изониазид или рифампицин, обосновывающих необходимость продления интенсивной фазы химиотерапии. Использование изобретения позволяет повысить эффективности лечения, уменьшить возможность рецидивов заболевания за счет определения длительности интенсивной фазы химиотерапии. 1 табл., 4 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к фтизиатрии, и может быть использовано в качестве рекомендаций при формировании режима химиотерапии туберкулеза органов дыхания у детей без бактериовыделения и без риска множественной и широкой лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.

Способ предусматривает обоснование длительности интенсивной фазы химиотерапии, основанное на анализе результатов клинического, лабораторного и рентгенологического методов обследования пациентов с учетом предложенных дополнительных критериев, являющихся важной составляющей при оценке сроков проведения интенсивной фазы химиотерапии, таких как ранний возраст пациента (2-4 года), наличие распространенного, осложненного процесса, диссеминированных или генерализованных форм туберкулеза, развитие неустранимых побочных реакций на изониазид или рифампицин.

Изобретение позволяет выбрать оптимальную стратегию лечения, обеспечивающую эффективный результат при различных по тяжести туберкулезных процессах.

Существующие принципы химиотерапии туберкулеза, закрепленные в нормативных документах, предусматривают назначение стандартных режимов химиотерапии, представляющих собой оптимальные комбинации противотуберкулезных препаратов, выделение интенсивной фазы и фазы продолжения лечения, длительность их применения [1, 2]. Необходимость выделения интенсивной фазы химиотерапия связана с особенностями возбудителя заболевания - М. tuberculosis (микобактерий туберкулеза - МБТ), имеющей мощные механизмы защиты от неблагоприятных внешних воздействий, в т.ч. препятствующих проникновению лекарственных препаратов внутрь клетки [3]. Цель интенсивной фазы химиотерапии - максимально уменьшить микробную популяцию в организме человека, что будет способствовать началу репаративных процессов в пораженном органе и ликвидации клинических проявлений заболевания [4].

Особое внимание в клинических рекомендациях и периодической печати по вопросам, касающимся химиотерапии туберкулеза, уделяется пациентам с бактериовыделением и наличием множественной или широкой лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (МЛУ/ШЛУ МБТ) - наиболее значимой в эпидемическом плане категории пациентов. Исключение из схемы лечения двух наиболее активных противотуберкулезных препаратов - изониазида и рифампицина, снижает эффективность химиотерапии, в первую очередь, по срокам прекращения бактериовыделения и требует продления интенсивной фазы сроком до 6 месяцев [5, 6].

Туберкулез у детей имеет свои особенности, связанные с преимущественным поражением лимфатической системы:

1. Бактериовыделение наблюдается редко (5-6%) [7].

2. Основной клинической формой у детей является туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.

3. Распространенность поражения имеет большой диапазон: от «малых форм» и ограниченных процессов до распространенных и осложненных.

4. Морфологические изменения разнообразны и могут проявляться как гиперплазией лимфоидной ткани, так и преимущественно казеозно-некротическим поражением.

5. Заживление патологических изменений в лимфатических узлах происходит медленнее, чем при поражении легочной ткани.

6. Формирование кальцинации во внутригрудных лимфатических узлах является этапом заживления специфического воспаления, но не признаком отсутствия его активности.

7. У детей раннего возраста туберкулез протекает тяжелее, чаще отмечаются распространенные (поражение 3 и более групп внутригрудных лимфатических узлов) и осложненные процессы.

Интенсивная фаза - наиболее значимый период химиотерапии, который, по сути, и определяет эффективность выбранного режима химиотерапии. У пациентов с бактериовыделением критерием для продления интенсивной фазы является сохранение бактериовыделения к сроку предполагаемого завершения интенсивной фазы, определяемому стандартами лечения для конкретной категории пациентов.

В соответствии с установленными стандартами лечение туберкулеза у детей без бактериовыделения и без риска МЛУ/ШЛУ МБТ осуществляется по III режиму химиотерапии: интенсивная фаза для впервые выявленных больных не менее 2 месяцев с использованием 4 препаратов, фаза продолжения - не менее 4 месяцев с использованием 2 препаратов [2]. Допускается продление интенсивной фазы только «при возникновении бактериовыделения до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя» [1].

Относительно обоснования продления интенсивной фазы химиотерапии с учетом результатов клинико-лабораторной и рентгенологической динамики процесса у детей без бактериовыделения и без риска МЛУ/ШЛУ МБТ четких рекомендаций нет, хотя именно эти показатели позволяют оценить эффективность проводимого лечения у детей [8, 9].

Задачей изобретения явилось разработка способа определения длительности интенсивной фазы химиотерапии туберкулеза органов дыхания у детей без бактериовыделения и без риска множественной и широкой лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.

Известен способ определения длительности химиотерапии после хирургического лечения туберкулеза органов дыхания у детей и подростков [RU 2626509, C1, G01N 33/48, 28.07.2017], заключающийся в том, что после хирургического лечения туберкулеза органов дыхания у детей и подростков проводят патогистологические исследования операционного материала и определяют степень активности воспалительного процесса и степень роста микобактерий туберкулезного комплекса, а также определяют наличие осложнений в послеоперационном периоде, неустранимых побочных реакций на химиотерапию, степень остаточных изменений в легких и/или внутригрудных лимфатических узлах и при объеме хирургического вмешательства не более двух сегментов, отсутствии признаков активности или легкой или умеренной активности воспалительного процесса в операционном материале, отсутствии роста микобактерий туберкулезного комплекса в операционном материале и отсутствии осложнений в послеоперационном периоде и неустранимых побочных реакций на химиотерапию, отсутствии или незначительных остаточных изменений в легких и/или внутригрудных лимфатических узла устанавливают длительность химиотерапии в течение трех месяцев, а при тех же показателях, но, как минимум, с двумя дополнительными показателями, касающихся объема хирургического вмешательства или более двух сегментов, или комбинированных резекций, или удаления внутригрудных лимфатических узлов или плеврэктомии, умеренной или выраженной активности воспалительного процесса, выявленном росте микобактерий туберкулезного комплекса, развитии осложнений в послеоперационном периоде и развитии побочных реакций на химиотерапию устанавливают длительность химиотерапии в течение шести месяцев.

Недостатком способа является относительно узкая область применения, что сужает арсенал технических средств, которые могут быть использованы при определении длительности интенсивной фазы химиотерапии при лечении туберкулеза органов дыхания у детей.

Наиболее близким по технической сущности к предложенному является способ [RU 2680972, C1, G01N 33/00, 01.03.2019], заключающийся в том, что у детей и подростков с туберкулезом органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза определяют объем поражения легочной ткани и, если объем поражения легочной ткани составляет не более двух сегментов и в процессе химиотерапии наблюдают прекращение бактериовыделения не более чем через один месяц от ее начала и наблюдают закрытие полости распада легочной ткани, при ее наличии, не позднее чем через два месяца от ее начала, проводят химиотерапию в течение двенадцати месяцев, а именно интенсивную фазу проводят длительностью три месяца с использованием пяти противотуберкулезных препаратов, а фазу продолжения проводят девять месяцев с использованием трех противотуберкулезных препаратов, если же объем поражения легочной ткани составляет более двух сегментов и в процессе химиотерапии наблюдают прекращение бактериовыделения не более чем через три месяца от ее начала и наблюдают закрытие полости распада легочной ткани, при ее наличии, не позднее чем через шесть месяцев от ее начала, проводят химиотерапию в течение двенадцати месяцев, а именно интенсивную фазу проводят длительностью шесть месяцев с использованием пяти противотуберкулезных препаратов и фазу продолжения также проводят шесть месяцев с использованием трех противотуберкулезных препаратов.

Недостатком наиболее близкого технического решения является относительно узкая область применения, что сужает арсенал технических средств, которые могут быть использованы при определении длительности интенсивной фазы химиотерапии при лечении туберкулеза органов дыхания у детей.

Задачей изобретения является разработка относительно простого способа определения длительности интенсивной фазы химиотерапии при лечении туберкулеза органов дыхания у детей без бактериовыделения и без риска множественной и широкой лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.

Требуемый технический результат заключается в расширении арсенала технических средств для определения длительности интенсивной фазы химиотерапии при лечении туберкулеза органов дыхания у детей без бактериовыделения и без риска множественной и широкой лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.

Достижение этого технического результата позволяет повысить точность стратегии и тактики лечения, повысить эффективность лечения, уменьшить возможность рецидивов заболевания.

Поставленная задача решается, а требуемый технический результат достигается тем, что в процессе проведения химиотерапии оценивают сроки купирования симптомов интоксикации, нормализации анализа крови, тип рентгенологической динамики к 2 месяцам химиотерапии, а также учитывают дополнительные показатели, такие как ранний возраст пациента, наличие распространенного, осложненного процесса, диссеминированных или генерализованных форм туберкулеза, наличие неустранимых побочных реакций на изониазид или рифампицин, обосновывающие необходимость продления интенсивной фазы химиотерапии, и при купировании симптомов интоксикации и нормализации анализа крови через два месяца химиотерапии, положительной рентгенологической динамике или стабильной рентгенологической картине при отсутствии дополнительных показателей устанавливают длительность интенсивной фазы химиотерапии в течение двух месяцев, а при тех же показателях, но, как минимум, с одним дополнительным показателем, касающимся раннего возраста пациента, наличия распространенного, осложненного процесса, диссеминированных или генерализованных форм туберкулеза, наличия неустранимых побочных реакций на изониазид или рифампицин, а также в случаях купирования симптомов интоксикации и нормализации анализа крови через 3 месяца химиотерапии при положительной рентгенологической динамике или стабильной рентгенологической картине через два месяца химиотерапии и отсутствии дополнительных показателей устанавливают длительность интенсивной фазы химиотерапии в течение 3 месяцев, при купировании симптомов интоксикации и изменений в анализе крови через три месяца химиотерапии при положительной рентгенологической динамике или стабильной рентгенологической картине через 2 месяца химиотерапии и наличии, как минимум, одного дополнительного показателя, а также при сохранении симптомов интоксикации и изменений в анализе крови через три месяца химиотерапии при положительной рентгенологической динамике или стабильной рентгенологической картине через 2 месяца химиотерапии независимо от наличия или отсутствия дополнительных показателей устанавливают длительность интенсивной фазы химиотерапии более трех месяцев.

В графических иллюстрациях представлены:

на фото 1 - КТ ОГК пациентки С., 11 лет, до начала химиотерапии;

на фото 2 - КТ ОГК пациентки С., 11 лет, через 2 месяца химиотерапии;

на фото 3 а, б - КТ ОГК пациентки А., 2,5 года, до начала химиотерапии (3, а) и через 2 месяца химиотерапии (3, б);

на фото 4 а, б - КТ ОГК пациента К., 7 лет, до начала химиотерапии (4, а) и через 4 месяца химиотерапии (4, б).

Для обоснования предложенного способа определения длительности интенсивной фазы химиотерапии использовались следующие статистические материалы и методы.

Проведено проспективное когортное исследование в период 2012-2019 гг. В исследование включено 93 впервые выявленных больных с активным туберкулезом органов дыхания без бактериовыделения и без риска множественной и широкой лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза. Возраст пациентов от 2 до 12 лет, в том числе дети раннего возраста: 2-4 года - 21 чел. (22,6%). Контакт с больным туберкулезом с бактериовыделением и сохраненной лекарственной чувствительностью МБТ ко всем препаратам отмечен в 50,5% случаев (47 чел.), контакт с больным туберкулезом без бактериовыделения - у 21,5% (20 чел.), не выявлен источник инфекции (не установленный контакт) - 28,0% (26 чел.). В структуре клинических форм превалировал туберкулез внутригрудных лимфатических узлов - 68,8% (64 чел.), очаговый туберкулез легких составил 17,2%) (16 чел.), первичный туберкулезный комплекс - 10,8%) (10 чел.), инфильтративный туберкулез легких, диссеминированный туберкулез легких и генерализованный туберкулез диагностированы в 3,2% случаев (по 1 чел.). В большинстве случаев туберкулез был выявлен на этапе обратного развития патологического процесса: с признаками начинающейся кальцинации - 64,5% (60 чел.), реже в фазе инфильтрации - 35,5% (33 чел.). По данным компьютерной томографии органов грудной клетки (КТ ОГК) чаще определялись «малые формы» туберкулеза и ограниченные процессы - 79,6% (74 чел.), реже распространенные - 20,4% (19 чел.). У 16 чел. из числа пациентов с распространенными процессами наблюдалось осложненное течение. Среди осложнений встречались бронхолегочное поражение - 9 чел., очаги диссеминации - 6 чел., экссудативный плеврит - 1 чел.

Бактериовыделителей среди детей с туберкулезом органов дыхания не наблюдалось.

Симптомы интоксикации в основном были выражены незначительно (43,0% - 40 чел.) или умеренно (53,8% - 50 чел.) в единичных случаях расценивались как выраженные (3,2% - 3 чел.). Изменения в анализе крови выявлены в 67,7% случаев (63 чел.). Химиотерапию проводили с использованием препаратов основного ряда. В интенсивную фазу назначали 4 препарата (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол - HRZE), в фазу продолжения 2 препарата (изониазид, рифампицин; изониазид, пиразинамид; изониазид, этамбутол) в возрастных суточных дозировках. В процессе проведения химиотерапии осуществлялся мониторинг эффективности и переносимости противотуберкулезных препаратов. Критериями эффективности химиотерапии являлись исчезновение клинических проявлений заболевания (купирование симптомов интоксикации), нормализация анализа крови, результаты КТ ОГК в динамике.

Первое контрольное рентгенологическое исследование проводили через 2 месяца химиотерапии. В исследование были включены только те пациенты, у которых через 2 месяца лечения наблюдалась положительная динамика процесса или рентгенологическая картина оставалась стабильной, что позволяло исключить скрытую лекарственную устойчивость микобактерий туберкулеза у пациента. Решение о длительности проведения интенсивной фазы химиотерапии принимали на основании сроков купирования симптомов интоксикации, нормализации анализа крови, типа рентгенологической динамики через 2 месяца химиотерапии, а также наличия дополнительных показателей, обуславливающих необходимость продления интенсивной фазы химиотерапии, к которым относили ранний возраст пациента (2-4 года), наличие распространенного, осложненного процесса, диссеминированных или генерализованных форм туберкулеза, развитие неустранимых побочных реакций на изониазид или рифампицин (таблица).

Длительность интенсивной фазы химиотерапии в течение двух месяцев определялась при сочетании следующих показателей:

1. Купирование симптомов интоксикации через 2 месяца химиотерапии.

2. Нормализация анализа крови через 2 месяца химиотерапии.

3. Положительная рентгенологическая динамика или стабильная картина через 2 месяца химиотерапии.

4. Отсутствие дополнительных показателей, обуславливающих необходимость продления интенсивной фазы химиотерапии.

Длительность интенсивной фазы химиотерапии в течение трех месяцев определялась при сочетании следующих показателей:

1. Купирование симптомов интоксикации через 2 месяца химиотерапии.

2. Нормализация анализа крови через 2 месяца химиотерапии.

3. Положительная рентгенологическая динамика или стабильная картина через 2 месяца химиотерапии.

4. Наличие хотя бы одного дополнительного показателя из числа обуславливающих необходимость продления интенсивной фазы химиотерапии.

А также в случаях:

1. Купирование симптомов интоксикации через 3 месяца химиотерапии.

2. Нормализация анализа крови через 3 месяца химиотерапии.

3. Положительная рентгенологическая динамика или стабильная картина через 2 месяца химиотерапии.

4. Отсутствие дополнительных показателей, обуславливающих необходимость продления интенсивной фазы химиотерапии.

Длительность интенсивной фазы химиотерапии более трех месяцев определялась при сочетании следующих показателей:

1. Купирование симптомов интоксикации через 3 месяца химиотерапии.

2. Нормализация анализа крови через 3 месяца химиотерапии.

3. Положительная рентгенологическая динамика или стабильная картина через 2 месяца химиотерапии.

4. С наличием хотя бы одного дополнительного показателя из числа обуславливающих необходимость продления интенсивной фазы химиотерапии.

А также в случаях:

1. Сохранение симптомов интоксикации через 3 месяца химиотерапии.

2. Сохранение изменений в анализе крови через 3 месяца химиотерапии.

3. Положительная рентгенологическая динамика или стабильная картина через 2 месяца химиотерапии.

4. С наличием хотя бы одного или без наличия дополнительных показателей, обуславливающих необходимость продления интенсивной фазы химиотерапии.

Основные и дополнительные показатели, обуславливающие длительность проведения интенсивной фазы химиотерапии у детей с туберкулезом органов дыхания без бактериовыделения и без риска множественной и широкой лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза, показаны в таблице.

Из анализа таблицы следует, что интенсивная фаза химиотерапии у детей с туберкулезом органов дыхания без бактериовыделения и без риска множественной и широкой лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза при положительной рентгенологической динамике или стабильной рентгенологической картине через 2 месяца лечения была различной и зависела от сроков купирования симптомов интоксикации и нормализации анализа крови, наличия или отсутствия дополнительных показателей, обуславливающих необходимость продления интенсивной фазы химиотерапии, таких как ранний возраст (2-4 года), наличие распространенных, осложненных процессов, диссеминированных или генерализованных форм туберкулеза, неустранимых побочных реакций на изониазид или рифампицин.

У 37 чел. (39,8%) интенсивная фаза химиотерапии составила 2 месяца: во всех случаях к этому сроку отмечалось купирование симптомов интоксикации и нормализация анализа крови, рентгенологическая динамика была положительной в 32,4% случаев (12 чел.), сохранялась стабильной в 67,6% случаев (25 чел.), дополнительных показателей, требующих продления интенсивной фазы химиотерапии на более длительный срок не наблюдалось.

У 35 чел. (37,6%) интенсивная фаза химиотерапии составила 3 месяца. Положительная рентгенологическая динамика через 2 месяца химиотерапии была отмечена в 34,3% случаев (12 чел.), рентгенологическая картина сохранялась стабильной у 65,7% пациентов (23 чел.). У 16 чел. купирование симптомов интоксикации и нормализация анализа крови были отмечены через 2 мес.химиотерапии, но у этих пациентов наблюдался хотя бы один дополнительный показатель, обосновывающий необходимость продления интенсивной фазы химиотерапии более 2 месяцев: дети раннего возраста - 13 чел., туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ), осложненный экссудативным плевритом - 1 чел., осложненный очагами диссеминации в легочную ткань - 5 чел., инфильтративный туберкулез с очагами диссеминации - 1 чел., в том числе более одного дополнительного фактора имели 4 чел. У 19 чел. без наличия дополнительных показателей причиной продления интенсивной фазы химиотерапии более 2 месяцев являлись купирование симптомов интоксикации и нормализация анализа крови через 3 месяца химиотерапии.

У 21 чел. (22,6%) интенсивная фаза химиотерапии была более 3 месяцев (от 4 до 6 месяцев). Положительная рентгенологическая динамика через 2 месяца химиотерапии была отмечена у 33,3% пациентов (7 чел.), сохранялась стабильной - у 66,7% (14 чел.). У 12 чел. купирование симптомов интоксикации и нормализация анализа крови были отмечены через 3 мес.химиотерапии, но у этих пациентов наблюдался хотя бы один дополнительный показатель, обосновывающий необходимость продления интенсивной фазы химиотерапии более 3 месяцев: ранний возраст - 8 чел., туберкулез ВГЛУ, осложненный бронхолегочным поражением - 6 чел., развитие неустранимых побочных реакций на рифампицин и изониазид - по 1 чел., в том числе более одного дополнительного фактора имели 4 чел. Еще у 9 чел. интенсивная фаза составила более 3 месяцев в связи с сохранением симптомов интоксикации и изменений в анализе крови через 3 месяца химиотерапии, у 6 из них наблюдались дополнительные показатели продления интенсивной фазы лечения: генерализованный и диссеминированный туберкулез - по 1 случаю, туберкулез ВГЛУ, осложненный бронхолегочным поражением - 3 чел., туморозная форма туберкулеза ВГЛУ - 1 чел. В остальных 3 случаях дополнительных показателей не наблюдалось.

Были получены следующие результаты клинических наблюдений, иллюстрирующие дифференцированные подходы к определению длительности интенсивной фазы химиотерапии туберкулеза органов дыхания у детей без бактериовыделения и без риска множественной и широкой лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза, основанные на сроках купирования симптомов интоксикации, нормализации анализа крови, типе рентгенологической динамики через 2 месяца химиотерапии, а также наличии или отсутствии дополнительных показателей, определяющих необходимость продления интенсивной фазы химиотерапии, таких как ранний возраст (2-4 года), наличие распространенных, осложненных процессов, диссеминированных или генерализованных форм туберкулеза, неустранимых побочных реакций на изониазид или рифампицин.

Клиническое наблюдение 1. Пациентка С., 11 лет. Диагноз: Очаговый туберкулез С2, С5, С6 правого легкого в фазе инфильтрации и уплотнения, МБТ (-).

Эпидемиологический анамнез: Контакт с больными туберкулезом родителями: отец - инфильтративный туберкулез легких, МБТ (+), лекарственная чувствительность сохранена ко всем препаратам; мать -очаговый туберкулез легких, МБТ (-).

При поступлении симптомы интоксикации незначительной степени выраженности: бледность и сухость кожных покровов, снижение тургора мягких тканей, снижение аппетита. В анализе крови повышение СОЭ до 22 мм/час, остальные показатели в норме. На компьютерной томографии органов грудной клетки (КТ ОГК) в С2, С5, С6 правого легкого определяются единичные очаговые тени размером 3-5 мм средней интенсивности с четкими контурами (фиг. 1).

В связи с ограниченным процессом и отсутствием бактериовыделения у ребенка, сохраненной чувствительностью МБТ у источника инфекции химиотерапия начата по III стандартному режиму химиотерапии. Интенсивная фаза 4 противотуберкулезных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол (HRZE). Купирование симптомов интоксикации, нормализация анализа крови отмечены через 2 месяца химиотерапии. По данным КТ ОГК через 2 месяца отмечается уплотнение очагов в правом легком (фиг. 2).

На основании полученных данных интенсивная фаза химиотерапии завершена, лечение продолжено в комбинации: изониазид, рифампицин (HR).

Клиническое наблюдение 2. Пациентка А., 2,5 года. Диагноз: Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов бронхопульмональной группы слева в фазе уплотнения и частичной кальцинации, МБТ (-).

Эпидемиологический анамнез: Контакт с бабушкой - инфильтративный туберкулез легких, МБТ (-).

При поступлении симптомы интоксикации выражены незначительно: снижение тургора мягкий тканей, снижение аппетита, эмоциональная лабильность. В анализе крови снижение гемоглобина до 109 г/л, остальные показатели в норме. На КТ ОГК определяются кальцинаты в проекции бронхопульмональной группы внутригрудных лимфатических узлов слева (фиг. 3, а).

В связи с «малой формой» туберкулеза, отсутствием бактериовыделения у источника инфекции и у ребенка лечение начато по III стандартному режиму химиотерапии. Интенсивная фаза 4 противотуберкулезных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол (HRZE). Купирование симптомов интоксикации, нормализация анализа крови отмечены через 2 месяца химиотерапии. По данным КТ ОГК через 2 месяца отмечается нарастание кальцинации в лимфатических узлах бронхопульмональной группы слева (рисунок 3,б).

Несмотря на положительную клинико-лабораторную и рентгенологическую динамику через 2 месяца химиотерапии интенсивная фаза была продолжена до 3 месяцев в связи с ранним возрастом ребенка.

Клиническое наблюдение 3. Пациент К., 7 лет. Диагноз: Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов бронхопульмональной группы слева в фазе инфильтрации (туморозная форма), МБТ (-).

Эпидемиологический анамнез. Контакт с больным туберкулезом не установлен.

При поступлении симптомы интоксикации умеренно выражены: кожные покровы бледные, тургор тканей снижен, отмечаются эмоциональная лабильность, снижение двигательной активности, снижение аппетита. В анализе крови повышение СОЭ до 20 мм/час, относительный лимфоцитоз - 49%, остальные показатели в норме. На КТ ОГК левый корень расширен с полициклическим контуром за счет увеличения внутригрудных лимфатических узлов бронхопульмональной группы (фиг. 4, а).

В связи с отсутствием бактериовыделения у ребенка с туморозной формой бронхоаденита, отсутствием установленного контакта с больным туберкулезом химиотерапия начата по III стандартному режиму химиотерапии. Интенсивная фаза 4 противотуберкулезных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол (HRZE). Купирование симптомов интоксикации отмечено через 6 месяцев химиотерапии, нормализация анализа крови - через 5 месяцев. По данным КТ ОГК через 2 месяца химиотерапии рентгенологическая картина оставалась стабильной, положительная динамика в виде уменьшения размеров внутригрудных лимфатических узлов бронхопульмональной группы слева отмечена через 4 месяца химиотерапии (фиг. 4, б). Длительное (более 3 месяцев) сохранение симптомов интоксикации и изменений в анализе крови при положительной рентгенологической динамике потребовало продления интенсивной фазы химиотерапии до 6 месяцев.

Таким образом, предложенные критерии могут быть использованы для дифференцированного подхода к определению длительности интенсивной фазы химиотерапии туберкулеза органов дыхания у детей без бактериовыделения и без риска множественной и широкой лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза, чем достигается требуемый технический результат, заключающийся в расширении арсенала технических средств для определения длительности интенсивной фазы химиотерапии при лечении туберкулеза органов дыхания у детей.

Список литературы

1. Приказ Минздрава РФ от 29 декабря 2014 г. №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания». - М., 2014. - 42 с.

2. Туберкулез у детей. Клинические рекомендации. - РОФ, 2020. - 54 с. http://obltub.ru/assets/files/2020/01.20/klinrekom-deti-2020.pdf. (Дата обращения: 01.04.2020).

3. Шульгина М.В., Нарвская О.В., Мокроусов И.В., Васильева И.А. Патогенные и условно-патогенные микобактерий. - М.: НЬЮ-ТЕРРА, 2018. - 104 с.

4. Мишин В.Ю. Современные режимы химиотерапии туберкулеза легких, вызванного лекарственно-чувствительными и лекарственно-резистентными микобактериями // Русский медицинский журнал. - 2003. - №21. - С. 1163-1168.

5. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя. - М. - Тверь: ООО «Издательство «Триада»», 2014. - 72 с.

6. Смаилова Г.А., Сагинтаева Г.Л., Шаймуратов Ш.Ш. Причины продления интенсивной фазы химиотерапии в режимах химиотерапии впервые выявленных больных туберкулезом легких // Materialele 14-16 octombrie, 2011. Buletinul academiei de a Moldovei medicale. - 2011. - 4(32). - P. 43-44.

7. Аксенова B.A., Стерликов C.A., Белиловский E.M., Казыкина Т.Н., Русакова Л.И. Эпидемиология туберкулеза у детей //Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики. - 2019. - №1. - С. 8-43.

8. Ершова Н.Г. Эффективность лечения впервые выявленного туберкулеза органов дыхания у детей старшего возраста и подростков: Автореферат дис. … канд. мед. наук. - М., 2009. - 25 с.

9. Овчинникова Ю.Э., Довгалюк И.Ф. Использование индивидуальных режимов химиотерапии при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов у детей // Туб. и болезни легких. - 2011. - Т. 88, №3. - С. 34-38.

Способ определения длительности интенсивной фазы химиотерапии у детей с туберкулезом органов дыхания без бактериовыделения и без риска множественной и широкой лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза, заключающийся в том, что в процессе проведения химиотерапии оценивают сроки купирования симптомов интоксикации, нормализации анализа крови, тип рентгенологической динамики к 2 месяцам химиотерапии, а также учитывают дополнительные показатели, такие как ранний возраст пациента, наличие распространенного, осложненного процесса, диссеминированных или генерализованных форм туберкулеза, наличие неустранимых побочных реакций на изониазид или рифампицин, обосновывающие необходимость продления интенсивной фазы химиотерапии, и при купировании симптомов интоксикации и нормализации анализа крови через два месяца химиотерапии, положительной рентгенологической динамике или стабильной рентгенологической картине при отсутствии дополнительных показателей устанавливают длительность интенсивной фазы химиотерапии в течение двух месяцев, а при тех же показателях, но как минимум с одним дополнительным показателем, касающимся раннего возраста пациента, наличия распространенного, осложненного процесса, диссеминированных или генерализованных форм туберкулеза, наличия неустранимых побочных реакций на изониазид или рифампицин, а также в случаях купирования симптомов интоксикации и нормализации анализа крови через 3 месяца химиотерапии, при положительной рентгенологической динамике или стабильной рентгенологической картине через два месяца химиотерапии и отсутствии дополнительных показателей устанавливают длительность интенсивной фазы химиотерапии в течение 3 месяцев, при купировании симптомов интоксикации и изменений в анализе крови через три месяца химиотерапии, при положительной рентгенологической динамике или стабильной рентгенологической картине через 2 месяца химиотерапии и наличии как минимум одного дополнительного показателя, а также при сохранении симптомов интоксикации и изменений в анализе крови через три месяца химиотерапии, при положительной рентгенологической динамике или стабильной рентгенологической картине через 2 месяца химиотерапии независимо от наличия или отсутствия дополнительных показателей устанавливают длительность интенсивной фазы химиотерапии более трех месяцев.