Способ определения показаний для выполнения компьютерной томографии больным с переломами лонных костей для выявления недиагностируемых повреждений заднего полукольца таза

Изобретение относится к медицине, а именно к лучевой диагностике, и может быть использовано для выявления недиагностируемых рентгенологически повреждений заднего полукольца таза у больных с переломами лонных костей. Во время нахождения больного без сознания оценивают степень нарушения сознания по шкале Глазго и выполняют рентгенографию таза. Затем у пациента, находящегося в сознании, оценивают наличие болей в крестце и болезненности заднего полукольца таза при пальпации. При оценке по шкале Глазго 10 баллов и менее, отсутствии на рентгенограммах повреждений заднего полукольца таза, наличии боли в крестце и болезненности заднего полукольца таза при пальпации у пациента в сознании, считают показанным выполнение компьютерной томографии таза. Способ обеспечивает повышение точности оценки состояния лонных костей после их перелома за счет дифференцированного подхода к назначению компьютерной томографии таза, позволяющего выявить повреждения заднего полукольца таза, не диагностируемое на рентгенограмме. 1 табл., 3 пр.

 

Область техники, к которой относится изобретение

Изобретение относится к медицине, а именно к лучевой диагностике. Способ может быть использован для выявления не диагностируемых рентгенологически повреждений заднего полукольца таза у больных с переломами лонных костей.

Уровень техники

Выявление повреждений заднего полукольца таза является сложной проблемой для диагностики и лучевой визуализации с помощью традиционной рентгенографии. При диагностике используют правило разрыва замкнутого кольца в двух зонах. Так при переломах лонных костей зоной второго скрытого повреждения могут быть структуры задних отделов таза (Pinto A. et al. Traumatic Fractures in Adults: Missed Diagnosis on Plain Radiographs in the Emergency Department. Acta Biomed. 2018. Vol. 19;89(1-S). P.111-123. doi: 10.23750/abm.v89i1-S.7015.). Поэтому неслучайно у пациентов с переломами лонных костей в 96,8% выявляются повреждения заднего полукольца таза (Scheyerer, J.M. et al. Detection of posterior pelvic injuries in fractures of the pubic. Injury. 2012. Vol. 43 (8). P.1326-1329 https://doi.org/10.1016/j.injury.2012.05.016).

При несоответствии клинической картины и данных рентгенологического исследования, при подозрении на переломы крестца и повреждения крестцово-подвздошного сочленения проводят обследование с помощью компьютерной томографии (Доровских Г.Н. Лучевая диагностика переломов костей таза, осложненных повреждением тазовых органов. Радиология - практика. 2013. №2. С.4-15. - прототип). Однако, неясность того, в чем именно проявляется несоответствие клинической картины и данных рентгенологического исследования, приводит к различным трактовкам данной ситуации. Это может быть несоответствие как тяжести состояния, так и местных проявлений перелома таза рентгенологическому исследованию. В диагностическом алгоритме выявления повреждения заднего полукольца таза учитывается состояние пациента (Файн, А.М. Алгоритм диагностики и лечения пострадавших с травмой таза, осложненной забрюшинным кровоизлиянием / А.М. Файн, А.Н. Смоляр П.А. Иванов, Н.Н. Заднепровский // Неотложная медицинская помощь. - 2017. - № 6 (2). - С. 140-144. DOI: 10.23934/2223-9022-2017-6-2-140-144). Несмотря, на очевидность клинических проявлений перелома в виде болей в области повреждения, использование болевого синдрома для определения показаний к компьютерной томографии у пациентов с повреждениями заднего полукольца таза не используется.

Показания к компьютерной томографии должны быть основаны на субъективных и объективных проявлениях посттравматической боли у пациентов с переломами лонных костей.

Решаемой в настоящем изобретении технической проблемой является повышение точности оценки состояния лонных костей после их перелома для выявления повреждений заднего полукольца таза.

Раскрытие сущности изобретения

Достигаемый технический результат заключается в повышении точности оценки состояния лонных костей после их перелома, за счет дифференцированного подхода к назначению компьютерной томографии таза, позволяющего выявить повреждения заднего полукольца таза (не диагностируемое на рентгенограмме).

Треть пациентов с повреждениями заднего полукольца поступают в состоянии травматического шока, обусловленного массивным кровотечением. У большинства (88%) пациентов без сознания не диагностируются рентгенологически повреждения заднего полукольца таза. Только в ясном сознании наличие болей в крестце позволяет выявить повреждение заднего полукольца таза.

У пациентов в сопоре и коме с рентгенологически диагностируемыми переломами лонных костей после восстановления сознания до ясного - боли в крестце и болезненность заднего полукольца таза являются показанием к проведению компьютерной томографии таза для выявления переломов крестца и разрывов крестцово-подвздошных сочленений. Предиктором повреждения заднего полукольца таза является уровень сознания пациента - сопор и кома.

Разработанный способ дает возможность прогнозировать у пациентов с переломами лонных костей в сопоре и коме повреждения заднего полукольца таза и позволяет определить показания к проведению компьютерной томографии таза в ясном сознании с использованием проявлений посттравматической боли в виде болей в крестце и болезненности заднего полукольца таза, что повышает точность диагностики и влияет на тактику лечения.

Технический результат достигается благодаря следующей совокупности существенных признаков:

- во время нахождения больного без сознания оценивают степень нарушения сознания по шкале Глазго и выполняют рентгенографию таза, затем у пациента, находящегося в сознании, оценивают наличие болей в крестце и болезненности заднего полукольца таза при пальпации,

- при оценке по шкале Глазго 10 баллов и менее, отсутствии на рентгенограммах повреждений заднего полукольца таза, наличии боли в крестце и болезненности заднего полукольца таза при пальпации у пациента в сознании, считают показанным выполнение компьютерной томографии таза.

Осуществление изобретения

Проведен ретроспективный анализ историй болезни 107 пациентов с переломами лонных костей (основная группа) и 52 пациентов без повреждений таза (контрольная группа), которым проведено рентгенологическое и компьютерно-томографическое исследование таза.

На основании сравнения рентгенологического и компьютерно-топографического исследований выделены 66 пациентов с истинно положительными результатами в виде переломов крестца, разрывов крестцово-подвздошного сочленения и 41 с ложноотрицательными результатами рентгенологического исследования, которые не совпали с результатами компьютерной томографии. Группу контроля составили 2 пациента с ложноположительным результатом и 50 пациентов с истинно отрицательными результатами рентгенологического исследования. Дискриминантный анализ в программе «Statistica 10.0» позволил классифицировать пациентов на две подгруппы. Одна группа, пациенты (n=66) с ложноотрицательными результатами рентгенологического исследования, которым показана компьютерная томография. Вторая группа, пациенты (n=41) с истинно положительными результатами рентгенологического исследования, которым не показана компьютерная томография.

У пациентов, находившихся в сопоре и коме (90%, p=0,000), после стабилизации состояния при дискриминантном анализе построена математико-статистическая модель в виде линейных дискриминантных функций (ЛКФ), позволяющая определить показания к компьютерной томографии для выявления не диагностируемых повреждениях заднего полукольца таза (р<0,05): при ЛКФ1=-0,65+1,36*X1+1,63*X₂ < ЛКФ2=-9,75+7,25*X₁+11,78*X₂, где X₁ - болезненность заднего полукольца таза, X₂ - боль в крестце. На основании расчета линейной дискриминантной функции установлено, что компьютерная томография показана пациентам при болях в крестце и их сочетании с болезненностью заднего полукольца таза (таблица 1)

.

Точность диагностики линейной дискриминантной функции в определении показаний к компьютерной томографии составила 91% (p<0,05). Выявлена эффективность и достоверность предложенного алгоритма направления на компьютерную томографию по сравнению с группой контроля (хи-квадрат Пирсона, р=0,000).

Разработанный алгоритм определения показаний к компьютерной томографии обладает высокими способностями выявлять не диагностируемые рентгенологически переломы таза и распознавать отсутствие болезни при отличном прогностическом качестве модели (площадь под ROC-кривой - 0,96), что отражает его высокую чувствительность (95%) и высокую специфичность (96%). Вероятность разработанного алгоритма выявить переломы костей таза будет в 25 раза больше у пациента с повреждениями (отношение правдоподобия положительного результата - 24,7), чем у пациента без них, поэтому при выявлении перелома таза на компьютерной томографии необходимость в повторном уточняющем диагноз исследовании составляет всего 5% (посттестовая вероятность положительного результата - 95%). При отрицательном результате теста вероятность того, что у пациента будет действительно выявлены переломы костей таза составила 4% (посттестовая вероятность отрицательного результата - 96%).

Таким образом, разработанный способ позволяет добиться высокой точности (96%) выявляемости не диагностируемых рентгенографически повреждений заднего полукольца таза.

Осуществление изобретения

У пациента по шкале Глазго оценивают степень нарушения сознания. Шкала комы Глазго: 15 баллов - сознание ясное, 15-11 баллов - умеренное и глубокое оглушение, 10-7 баллов - сопор, <7 баллов - умеренная кома, 4-5 баллов - терминальная кома (Teasdale G. et al. Assessment of Coma and Impaired Consciousness. A Practical Scale. Lancet. 1974. Jul 13;2(7872). Р.81-4. doi: 10.1016/s0140-6736(74)91639-0.).

На рентгенограммах таза выявляют переломы лонных костей. Если при оценке степени сознания получают от 10 баллов и менее, а на рентгенограммах не выявляют повреждения заднего полукольца таза, то после стабилизации состояния в ясном сознании - боли в крестце и болезненность заднего полукольца таза являются показанием к проведению компьютерной томографии таза для выявления переломов крестца и разрывов крестцово-подвздошных сочленений.

Пример 1. Пациентка М., 36 года, пострадала в дорожно-транспортном происшествии (сбита автомобилем) 10.01.2020. Госпитализирована в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с сочетанной травмой: открытой черепно-мозговой травмой, ушибом головного мозга; закрытой травмой груди, переломами 2-7 ребер слева, 2-5 справа с разрывом легкого и левосторонним пневмотораксом; закрытым оскольчатым переломом акромиального конца левой ключицы, закрытым поперечным переломом левой плечевой кости в средней трети со смещением отломков; оскольчатыми переломами лонных и седалищных костей с обеих сторон, переломом боковой массы крестца слева, разрывом левого крестцового-подвздошного сочленения.

Уровень сознания - 6 баллов по шкале Глазго - умеренная кома. На рентгенограммах костей таза (10.01.2020) определяется: оскольчатые переломы лонных и седалищных костей с обеих сторон. На 5 сутки сознание больной восстановилось до ясного. Больная жалуется на боли в крестце, пояснице и левом бедре слева. При пальпации - болезненность левого крестцово-подвздошного сочленения и крестца.

Согласно разработанному способу определения показаний к компьютерной томографии после восстановления сознания до ясной боли в крестце и болезненность заднего полукольца таза слева являются показанием к проведению диагностического исследования - компьютерной томографии. На компьютерной томографии (16.01.2020) определяются признаки переломов верхних и нижних ветвей лонных костей, перелома ветви левой седалищной кости, вертикального оскольчатого перелома левой боковой массы крестца, разрыва левого крестцово-подвздошного сочленения.

Используемый способ определения показаний к компьютерной томографии позволил предположить у пациента в коме с переломами лонных костей не диагностируемое рентгенологически повреждение заднего полукольца таза. При восстановлении сознания до ясного у пациента на основании субъективных (боли в крестце) и объективных (болезненность крестца и заднего полукольца таза слева) признаков посттравматического болевого синдрома в области крестца определены показания к проведению компьютерной томографии таза. На ней выявлены не диагностируемые рентгенологически перелом боковой массы крестца и разрыв крестцово-подвздошного сочленения.

Пример 2. Пациентка К., 20 лет, упала с 3 этажа 16.03.2020. Госпитализирована в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с сочетанной травмой: переломом обеих лонных и левой седалищной кости, переломом крестца с нарушением функции тазовых органов; стабильным неосложненным компрессионным переломом тела L3 позвонка, переломом поперечного отростка L5 позвонка; закрытым переломом левой плечевой кости со смещением отломков; ЗЧМТ, ушибом головного мозга.

Уровень сознания - 10 баллов по шкале Глазго - сопор. На рентгенограммах костей таза (16.03.2020) определяются: переломы лонных и седалищных костей с обеих сторон. На 3 сутки сознание больной восстановилось до ясного. Больная жалуется на боли в крестце, пояснице и правом бедре справа. При пальпации - болезненность правого крестцово-подвздошного сочленения и крестца.

Согласно разработанному способу определения показаний к компьютерной томографии после восстановления сознания до ясной боли в крестце и болезненность заднего полукольца таза справа являются показанием к проведению диагностического исследования. На компьютерной томографии (20.03.2020) определяются признаки переломов лонных и седалищных костей, перелома правой боковой массы крестца, разрыва правого крестцово-подвздошного сочленения.

Используемый способ определения показаний к компьютерной томографии позволил предположить у пациентки в сопоре с переломами лонных костей не диагностируемый рентгенологически повреждения заднего полукольца таза и определить показания к ее проведению в ясном сознании по признакам посттравматического болевого синдрома. На компьютерной томографии таза выявлены не диагностируемые рентгенологически перелом боковой массы крестца и разрыв крестцово-подвздошного сочленения.

Пример 3. Пациентка Д., 26 лет, упала с 4 этажа 14.12.2019. Госпитализирована в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с сочетанной травмой: закрытыми переломами обеих лонных и левой седалищной костей; переломом крестца с нарушением функции тазовых органов; сотрясением головного мозга; ушибом грудной клетки и легкого справа, переломами 4-7 ребер справа.

Уровень сознания - 9 баллов по шкале Глазго - сопор. На рентгенограммах костей таза (14.12.2019) определяются: переломы лонных и седалищных костей с обеих сторон. На 4 сутки сознание больной восстановилось до ясного. Больная жалуется на боли в крестце, пояснице и правом бедре справа. При пальпации - болезненность крестца и крестцово-подвздошного сочленения справа.

Согласно разработанному способу определения показаний к компьютерной томографии после восстановления сознания до ясной боли в крестце и болезненность крестца и крестцово-подвздошного сочленения справа являются показанием к проведению диагностического исследования. На компьютерной томографии (19.12.2019) определяются признаки переломов лонных и седалищных костей, перелома правой боковой массы крестца, разрыва правого крестцово-подвздошного сочленения.

Используемый способ определения показаний к компьютерной томографии позволил предположить у пациентки в сопоре с переломами лонных костей не диагностируемый рентгенологически повреждения заднего полукольца таза и определить показания к ее проведению в ясном сознании по признакам посттравматического болевого синдрома. На компьютерной томографии таза выявлены не диагностируемые рентгенологически перелом боковой массы крестца и разрыв крестцово-подвздошного сочленения.

Способ определения показаний для выполнения компьютерной томографии больным с переломами лонных костей для выявления повреждений заднего полукольца таза, заключающийся в том, что во время нахождения пациента без сознания оценивают степень нарушения сознания по шкале Глазго и выполняют рентгенографию таза, затем у пациента, находящегося в сознании, оценивают наличие болей в крестце и болезненности заднего полукольца таза при пальпации, при оценке по шкале Глазго 10 баллов и менее, отсутствии на рентгенограммах повреждений заднего полукольца таза, наличии боли в крестце и болезненности заднего полукольца таза при пальпации у пациента в сознании считают показанным выполнение компьютерной томографии таза.