Способ лечения пациентов среднего возраста с хроническим болевым синдромом при дорсопатиях вертеброгенного и невертеброгенного генеза

Изобретение относится к области медицины, а именно к медицинской реабилитации, неврологии, физиотерапии, лечебной физической культуре, санаторно-курортному делу. Для лечения хронических дорсопатий вертеброгенного и невертеброгенного генеза проводят комплекс медикаментозного и физического воздействий, где в качестве медикаментозного воздействия используют ботулинотерапию. При этом в первой половине дня перед каждой процедурой введения ботулотоксина проводят вначале сеанс ЛФК на основе методики проприоцептивного нейромышечного проторения (PNF). Затем, непосредственно перед введением ботулотоксина, проводят паравертебрально высокоинтенсивную лазеротерапию (HILT). Общая длительность курса комплекса из трех воздействий: ботулинотерапии, ЛФК и HILT составляет восемь ежедневных процедур. Способ позволяет при сокращении общего курса воздействий продлить период ремиссии, сохранить удовлетворительный лечебный эффект в течение не менее восьми месяцев по окончании курса реабилитации без использования иных дополнительных лечебных воздействий. 1 пр., 2 табл.

 

Изобретение относится к медицине, медицинской реабилитации, неврологии, физиотерапии, лечебной физической культуре, санаторно-курортному делу. Может быть использовано у пациентов с хроническими дорсопатиями вертеброгенного и невертеброгенного генеза как в амбулаторных условиях, так и в стационарах и санаториях.

Разработка принципов и программ сочетанного использования современных немедикаментозных и лекарственных средств в реабилитации больных различными заболеваниями является одним из приоритетных научных направлений медицинской реабилитации (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2014).

Современные комплексные реабилитационные технологии, в том числе физиобальнеотерапевтические, являются неотъемлемой составляющей в лечении пациентов с расстройствами функций центральной и периферической нервной системы (Орехова Э.М. 2004, Горбунов Ф.Е. 2004, 2009, Корчажкина Н.Б. 2002, Хан М.А. 2008). За счет проведения комплексных воздействий возможно снижение нагрузки на пациента отдельных видов воздействий, что помогает избежать развития побочных эффектов.

Доказано, что физические факторы повышают функциональные резервы органов и систем организма за счет процессов компенсации и адаптации нарушенных функций, регулируют нейрогуморальные и нейрорефлекторные процессы, стимулируют интраорганный кровоток, изменяют иммунологическую реактивность, стимулируют активность адаптивных систем и восстановление баланса между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы (НС).

Среди неврологических заболеваний патология периферической НС составляет 48-76%. Проведенный анализ литературно-информационных источников и нормативных документов свидетельствует, что дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника по распространенности и социальной значимости занимают одно из ведущих мест в структуре общей заболеваемости. Удельный их вес составляет до 50,0% всех заболеваний НС и до 70,0% заболеваний периферической НС. По данным ВОЗ, показатель DALY (индикатор числа лет, прожитых в нетрудоспособном состоянии) по нетрудоспособности, связанной с болью в спине, неуклонно возрастает, что отмечается у лиц с низким уровнем физической активности, избыточной массой тела, при постоянных статических и вибрационных воздействиях, профессиональных перегрузках и др. (WHO, 2002, 2004; Bendixen A. et al., 2007; Bolgen-Cimen О. et al., 2007; Rubin D.I., 2007; Shiri R. et al., 2008; Stovitz S.D. et al., 2008).

Болезни позвоночника и суставов поражают как представителей старшего поколения, так и совсем молодых людей. Самой распространенной группой заболеваний позвоночника является дегенеративно-дистрофическая группа: остеохондроз, межпозвоночные грыжи, протрузия дисков. На долю вертеброгенных синдромов приходится более 65% от числа всех заболеваний нервной системы, среди которых поясничная форма дорсалгий составляет 71-82%. Боли в спине занимают лидирующее положение по количеству нетрудоспособности среди работающего населения. Современная медицина обладает большим арсеналом средств, направленных на лечение больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника и суставов. Наметилась патогенетическая направленность в лечении, одним из основных критериев которой является восстановление кровообращения. Ведущими методами являются комплексная консервативная терапия, так как оперативное лечение применяется в единичных процентах к числу больных. Однако комплексная консервативная терапия существенно не улучшает результатов лечения, которое требует длительного, в течение 21-35 дней стационарного лечения.

Дорсопатия является ведущей патологией в структуре заболеваний периферической НС и составляет около 70% от всех спинальных больных (Гурленя A.M., Багель Г.Е., Смычек В.Б. Физиотерапия в неврологии. - 2008). Данное заболевание отличается выраженным клиническим полиморфизмом, тяжестью течения, высоким процентом инвалидизации, поражением трудоспособного населения, что определяет ее особую социальную значимость. Дорсопатия является заболеванием, требующим периодического проведения лечебных и реабилитационных мероприятий.

Учитывая характер заболевания, наряду с медикаментозными средствами активно используются физические факторы. Целесообразно применение синусоидально моделированных токов, лекарственного электрофореза (Шиман, А.Г., Сайкова Л.А., Кирьянова В.В. Физиотерапия заболеваний периферической нервной системы, 2001, Подчуфарова, Е.В. Лечение острых болевых синдромов пояснично-крестцовой локализации: болевые синдромы в неврологии, 2005, Найдин В.Л. Лечение остеохондроза позвоночника с помощью лекарственного электрофореза карипазима, 2005).

Боль является наиболее частой жалобой пациентов, сложной по субъективному восприятию, и результатом одновременной динамической обработки импульсов от ноцицепторов и большого числа других входящих экстероцептивных (слуховых, зрительных, обонятельных) и интероцептивных (висцеральных) сигналов. Хроническая боль (ХБ) считается самостоятельным заболеванием с первичным патологическим процессом в соматической сфере и вторичной дисфункцией периферической и центральной НС. В формировании и поддержании ее большую роль играют психоэмоциональные нарушения, эмоциональный дистресс, особенности межполушарных взаимодействий.

По данным Российской ассоциации по изучению боли, распространенность хронических болевых синдромов в России варьирует от 13,8 до 56,7%. Более чем 40% людей с ХБ указывают на то, что она серьезно снижает качество жизни. Проблема ХБ из-за большой распространенности и многообразия форм настолько важна и значима, что во многих странах для лечения пациентов с болевыми синдромами созданы специализированные противоболевые центры и клиники.

Разработка новых подходов к патогенетической терапии и реабилитации больных с вертеброгенным болевым синдромом приобретает не только научно-практическую, но и социально-экономическую значимость, ориентированную на повышение качества жизни пациентов.

Результаты исследований последних лет показывают, что методы физиобальнеотерапии, включенные в программы медицинской реабилитации, являются одним из перспективных направлений, позволяя дифференцированно и целенаправленно воздействовать на различные звенья патогенеза, повышая адаптационные и резервные возможности пациентов при минимальном риске развития побочных и аллергических реакций. В последние годы широко используют сочетанные методы физиотерапии, назначение которых приводит к оптимизации лечения, повышению его эффективности, уменьшению экономических затрат.

Поэтому, несмотря на некоторые успехи в выявлении механизмов формирования болевого синдрома, в разработке хирургических и консервативных методов лечения, вопросы реабилитации пациентов с хроническим болевым синдромом по-прежнему актуальны и приобретают не только научно-практическую, но и социально-экономическую значимость, ориентированную на повышение качества жизни пациентов, требуют комплексного применения лечебных мероприятий в виде персонифицированных программ реабилитации.

Известен способ лечения болевого синдрома при дистрофических заболеваниях позвоночника и суставов (RU 2714457 С1, ООО "Медозонс", 17.02.2020). При этом проводят курс процедур электроимпульсной стимуляции путем наложения электродов на проекцию параартикулярных мышечно-нервных сегментов суставов. На токопроводящую озоностойкую поверхность электродов низкочастотного электроимпульсного массажера накладывают озон-содержащий крем-гель с пероксидным числом активных форм кислорода до 750 megO₂/кг. Четыре пары электродов попарно располагают в зоне пораженного сустава и одновременно в параартикулярных зонах шейно-грудного, грудного и пояснично-крестцового отделах позвоночника. Посредством воздействия низкочастотной электроимпульсной стимуляции чрескожно вводят активные формы кислорода из озон содержащего крем-геля в параартикулярные мышечно-нервные сегменты позвоночника и суставов. Форму импульсов, их частоту, интенсивность и длительность выбирают индивидуально для каждого пациента на первом-втором сеансах. При этом сначала увеличивают параметры до порога болевой чувствительности, затем параметры уменьшают на 2-5%. Электроимпульсное воздействие осуществляют в меняющемся режиме электростимуляции с амплитудой импульсов 15-80 мА, при их частоте 15-120 Гц, длительностью 250-400 мкс в количестве 10-12 процедур ежедневно. Способ обеспечивает повышение эффективности лечения, сокращение его продолжительности и стоимости лечения.

Однако отсутствуют сведения о том, насколько длительно сохраняется положительный эффект такого лечения. Кроме того, для наложения электродов существуют соответствующие противопоказания, которые могут помешать осуществить такой способ воздействия.

Известен способ лечения заболеваний позвоночника путем внутритканевой электростимуляции, где воздействие электрическим током осуществляют непосредственно на костную ткань с помощью электрода, подведенного к патологическому очагу (а.с. № 1103855, МПК А61В 17/00). При этом электрод подводят непосредственно к патологическому очагу, используют импульсный экспоненциальный ток от анода аппарата с частотой 50-100 Гц, длительностью импульса 0.3-0.5 мс и силой 4-25 мА в течение 15-30 минут. Процедуры проводили через 1-5 дней с курсом лечения 3-6 на одну локализацию. Однако к основным недостаткам известного способа внутритканевой электростимуляции, можно отнести его инвазивность и возможность инфицирования места вкола, травматичность. Кроме того, сам эффект улучшения кровоснабжения опосредованный и зависит от усиления модулирующих воздействий на сердечно-сосудистую систему при электрических раздражениях рефлексогенных зон надкостницы. Кроме этого, выполнение процедуры может сопровождаться выраженным болевым синдромом за счет раздражения током болевых рецепторов надкостницы.

Из литературных источников известно, что широко применяемые в настоящее время способы накожной электротерапии малоэффективны, так как кожа препятствует проникновению электрического тока внутрь организма и уменьшает его в 100-500 раз (С.С. Джонсон, 1972; А.С. Пресман, 1958).

Известен способ лечения грыж межпозвонковых дисков, сопровождающихся болевым синдромом (RU 2577239 С1, Овчаренко Л.М., 10.03.2016). При этом предварительно производят маркировку точек по краям подвздошных костей и остистым отросткам в проекции над пораженным диском и в проекции вышележащего диска. Определяют промежуток в анатомическом треугольнике между дужками верхнего и нижнего позвонков, ограниченном медиально остистым отростком, латерально межпозвоночным суставом, с последующим воздействием импульсами мультичастотной фокусированной ударной волны переменной частоты и силы. Сначала воздействуют на область квадратной мышцы поясницы и экстензоров с захватом площади на два сегмента выше грыжи и на один сегмент ниже, симметрично с двух сторон, на расстоянии от 5-50 мм латеральнее от остистых отростков по 450 импульсов на каждую сторону с частотой 8 Гц и амплитудой импульсов 3 бар. Затем воздействуют на дополнительно определенные промежутки в анатомическом треугольнике между дужками верхнего и нижнего позвонков, ограниченном медиально остистым отростком, латерально межпозвоночным суставом, по 25 импульсов с частотой 1 Гц и амплитудой импульсов 5 бар. Воздействуют на область квадратной мышцы поясницы и экстензоров с захватом площади на два сегмента выше грыжи и на один сегмент ниже, симметрично с двух сторон, по 500 импульсов на каждую сторону с частотой 12 Гц, амплитудой импульсов 3-3,4 бар. Курс – 15-18 процедур, 2-3 р./неделю. Способ позволяет достичь регресса болевого синдрома, уменьшить объем грыжевого выпячивания, восстановить корешковую проводимость. Однако он достаточно длителен, кроме того, отсутствуют сведения о длительности сохранения положительного эффекта после окончания курса лечения.

Известны также способы магнитотерапевтического воздействия при
дискогенных неврологических проявлениях (см., например, RU №2326705, МПК Α61Ν 2/04, опубл. 20.06.2008 г.). Недостатком их является невысокая эффективность лечения за счет длительного регресса болевого синдрома.

Известен способ лечения грыж поясничных межпозвонковых дисков, включающий проведение медикаментозной противоболевой блокады, при этом в сочетании с блокадой осуществляют электрическую стимуляцию места введения анестетика импульсным электрическим током частотой 50 Гц, сила тока 10-15 мА, длительность электрического импульса 0,2 мс, продолжительность процедуры 8-10 мин ежедневно. На курс лечения 10-12 процедур (RU №2368401, опубл. 27.09.2009 г.).

Недостатком данного способа является невысокая эффективность устранения болевого синдрома.

Известны способы сочетанного рефлексотерапевтического и медикаментозного воздействия (фармакопунктуры) при болевых синдромах, дорсопатиях при поражении шейно-грудного и/или поясничного отделов позвоночника (RU 2616128, С1, 12.04.2017, Шиленков Г.Л. и др.).

  Известен способ лечения дорсопатии посредством комплексного воздействия различными методами: массаж, иглорефлексотерапия и фармакопунктура (RU 2255724, С2). Однако недостатком данного способа является присутствие дополнительного метода воздействия – массажа, который требует привлечения дополнительного специалиста, и, соответственно, материальных затрат пациента. Кроме того, данный способ предполагает воздействие каждого компонента комплекса как бы в разрыве, то есть эффект достигается за счет усиления воздействия вследствие присутствия множественности компонентов.

Известен способ лечения больных с вертеброгенным болевым синдромом после декомпрессионных операций на пояснично-крестцовом отделе позвоночника (RU 2510727, С1 10.04.2014, ФГБУ "РНЦ МРиК" Минздрава России). Для этого проводят координационную гимнастику, включающую комплекс изотонико-изометрических, изометрических и изотонических упражнений, воздействующих на мышцы глубокой стабилизационной системы позвоночника. Упражнения выполняют в непрерывном режиме с малой и средней амплитудой движений, синхронизированных с дыханием: выдох с движением, вдох с расслаблением, выполняемых в шести исходных положениях: сидя на фитболе, лежа на фитболе, лежа на спине, лежа на боку, лежа на животе, на четвереньках, с использованием фитбола и резинового ленточного амортизатора, музыкального сопровождения в виде релаксационной музыки без вокального компонента. Продолжительность занятия 35-40 минут, с последующим воздействием во второй половине дня переменным магнитным полем на пояснично-крестцовую область, в непрерывном режиме, с индукцией магнитного поля 30 мТл, продолжительностью 15 минут. Процедуры проводят ежедневно, на курс по 10-12 процедур. Способ позволяет сократить сроки лечения, улучшить двигательные функции позвоночника и повысить качество жизни пациентов. Однако отсутствуют сведения о длительности сохранения лечебных эффектов по окончании такого курса терапии.

Известен способ восстановительного лечения больных с дорсопатиями, который включает воздействие электромагнитным излучением (RU 2391089 С2, ФГУ «ТНИИКиФ ФМБА России»). В осенне-зимний период воздействуют лазеротерапией в инфракрасном диапазоне, длиной волны 0,89 мкм, частотой 5000 Гц, плотностью потока мощности 2,0 мВт/см². Воздействуют контактно на паравертебральные поля поясничной области на уровне пораженного двигательного сегмента позвоночника, двигательные точки пораженных нервов и на биологически активные точки основной системы соответствия Су-Джок. Суммарное время воздействия 8-10 мин. Процедуры проводятся ежедневно в течение 10-12 дней. В весенне-летний период воздействуют импульсным магнитным полем индукцией 1300 мТл, в течение 3-6 мин на 1 поле при суммарной продолжительности процедуры 9-12 мин. Воздействуют контактно на паравертебральные зоны поясничной области, область двигательных точек пораженных мышц в течение 3-6 мин на 1 поле при суммарной продолжительности процедуры 9-12 мин. Процедуры проводят ежедневно в течение 10-12 дней. Однако этот курс представляется достаточно длительным, в то время как сведения о длительном сохранении эффекта после его окончания отсутствуют. Аналогичен ему известный способ по RU 2344847 С1, опубл. 27.01.2009, в котором магнитотерапию проводят в комплексе с ультразвуковым воздействием.

В патенте RU 2493889 (опубл. 27.09.2013) описан способ консервативного лечения межпозвонковой грыжи поясничного и шейного отделов позвоночника, заключающийся в инъекционной рассасывающей терапии препаратами, обладающими ферментативными свойствами, и дальнейшим совместным воздействием постоянного магнитного поля и импульсного оптического изучения малой мощности в видимом и ближнем ИК-диапазоне с указанием определенных схем терапии и применяемых средств.

Известны также способы лечения заболеваний позвоночника, основанные на введении в различные его отделы диспергированного биоматериала Аллоплант, разведенного в физиологическом растворе, с указанием определенных схем проводимой терапии.

Так, в патенте RU 2556959 (опубл. 20.07.2015) предложен способ лечения дегенеративных поражений, протрузий и грыж межпозвонковых дисков, включающий инъекционное воздействие диспергированным биоматериалом Аллоплант, разведенным в физиологическом растворе, путем его введения в околопозвоночные мягкие ткани, в котором раствор диспергированного биоматериала Аллоплант по 10-20 мл за одну инъекцию вводят в пространство между околопозвоночными мышцами и поперечным отростком позвонка или межпоперечной связкой. Сразу после каждой инъекции биоматериала вводят физиологический раствор в количестве 20-100 мл до получения иррадиирующих неприятных или болезненных ощущений, создавая дополнительное давление, обеспечивающее продвижение биоматериала по гидравлически расширенным межтканевым, периневральным и параваскулярным пространствам к зоне поражения. Затем пациента позиционируют на животе в течение 12-24 ч для гравитационного распространения раствора к передним отделам позвоночника. Лечение проводят курсом, включающим 3-5 инъекций одностороннего или двухстороннего введения биоматериала с последующим введением физраствора после каждой инъекции биоматериала с интервалом между инъекциями 8-12 дней, а диспергированный биоматериал Аллоплант для инъекций разводят в соотношении 50 мг биоматериала на 20 мл физраствора.

Авторами патента RU 2577508 (опубл. 20.03.2016) предложен способ лечения дорсопатии, в котором выявляют дегенеративно измененный сегмент позвоночника, подлежащий воздействию, готовят раствор биоматериала Аллоплант, для чего смешивают 50 мг сухого диспергированного биоматериала (в стандартной расфасовке в стерильном 15 мл «пенициллиновом» флаконе) на 5-15 мл физиологического раствора. Количество инъекций при воздействии на один позвоночный сегмент составляет 3-9, от 1,5 до 5,0 мл вводимого раствора в каждой инъекции. Количество процедур 1-10 с перерывом между ними 1-7 суток. Выбор подлежащего воздействию сегмента (сегментов) позвоночника, объем вводимого препарата и количество инъекций, целесообразность анестезии и выбор анестетика, использование дополнительного медикаментозного и физиотерапевтического воздействия определяет врач индивидуально в каждом конкретном случае.

Однако такие способы лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника, в частности осложненных грыжами, не являются направленными на патогенетическую основу заболевания, которая представляет собой прогрессирующее разрушение хрящевой ткани позвоночника в результате воздействия на него совокупности этиологических факторов, а также не могут считаться регенерирующими, т. е. направленными на восстановление поврежденной структуры и нарушенной функции соединительной ткани, а также максимально потенцирующими этот процесс восстановления.

Более удачным подходом к лечению дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника считают использование комплексной пептидотерапии в сочетании с рефлексотерапией и мануальной терапией (см. Явид Д.А. Комплексная пептидотерапия дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва. 2013. 38 с.). Известный способ лечения, раскрытый в вышеуказанном источнике, включает рефлексотерапию, которая проводится в виде фармакопунктуры с одновременным прогреванием области живота. Непосредственно после фармокупунктуры проводят перкуссионный массаж мышц спины по расслабляющей или тонизирующей методике в зависимости от исходного состояния пациента. Курс фармакупунктуры состоит из 10-12 процедур, проводимых через день. После перерыва в 15-20 дней курс лечения следует повторить. В качестве средств, вводимых в точки акупунктуры, используются регуляторные пептиды ВитОрган (VitOrgan) марок NeyDIL Nr.4, NeyAthos Nr. 43, NeyChon Nr. 68, Sanochond Nr. 92, а также гомеопатические препараты фирмы Хеель (Heel), такие как Траумель С (Traumel S), Дискус композитум (Discus compositum) и Цель композитум (Zeel compositum).

Этот способ лечения также включает мануальную терапию, в частности применение миофасциальных релизинг техник, в основе которых лежит мягкое послойное расслабление мышц и соединительной ткани на всю глубину. По необходимости могут применяться прочие методы мануальной медицины, например, постизометрическая релаксация мышц (ПИР), краниосакральная терапия, висцеральная мануальная терапия, а также различные методики лечебного массажа, направленные на нивелирование мышечно-фасциального напряжения. Курс мануальной терапии проводят 2 раза в неделю параллельно с курсом рефлексотерапии.

Однако эти методики предполагают достаточно длительные курсы воздействий. Кроме того, в случае активной стадии заболевания, особенно осложненной образованием грыж межпозвонковых дисков, протекающей с ярко выраженным болевым синдромом, требуются гораздо более серьезные и активные способы снятия остроты процесса и перевода болезни в компенсированную стадию.

При хронических болевых синдромах достаточно широко используют инъекции ботулотоксина типа А (БТА) (Артеменко А.Р. и др. Токсин ботулизма типа А в лечении болевых синдромов. РМЖ. Болевой синдром. № 0, 25.01.2008, с.40, https://www.rmj.ru/articles/bolevoy_sindrom/Toksin_botulizma_tipa_A_v_lechenii_bolevyh_sindromov/). Так, у пациентов с резистентными к фармакологическому лечению различными видами невралгий показан положительный эффект от лечения БТА. При тригеминальной невралгии препарат вводился в больших дозах на стороне боли в область челюстной дуги (zygomatic arch); при постгерпетической невралгии – в зоне болей; при невралгии затылочного нерва – по методике аналгезирующих блокад. Дополнительное введение в традиционную лекарственную схему лечения инъекций БТА позволяло добиться положительной динамики и снизить тяжесть болевого синдрома.

Миофасциальные болевые синдромы (МФБС)
являются одной из самых распространенных причин боли. Характерна острая или хроническая локальная мышечная боль, связанная с одной или множественными триггерными точками (ТТ) внутри выявляемого при пальпации «тугого тяжа» в мышце. ТТ – локальная зона исключительно высокой чувствительности, механическое раздражение которой вызывает интенсивную локальную и отраженную боль. При лечении МФБС инъекции БТА производят в ТТ, определяемые при пальпации, по анатомическим ориентирам, иногда с применением ЭМГ, УЗИ, КТ, что особенно важно при глубоком расположении мышц (грушевидная, подвздошно-поясничная мышцы), риске развития побочных эффектов (близость к гортани, магистральным сосудам).

При синдроме верхней апертуры грудной клетки БТА вводят в переднюю лестничную мышцу (в центральную часть) либо в малую грудную мышцу (две ТТ). Рекомендуют одновременное введение местного анестетика. Инъекции производят в положении лежа с отведенной рукой. Основная ТТ располагается ближе к клювовидному отростку. Обязательна дополнительная инактивация ТТ в большой грудной мышце.

В миофасциальный синдром при плечелопаточной периартропатии, как правило, вовлечены m. supraspinatus, m. deltoideus, m. subscapularis, m. teres major. Инъекции БТА проводят в 2-5 наиболее заинтересованных ТТ, возможно одновременное введение до 5 мл местного анестетика.

При люмбалгии, миофасциальных болях в поясничной области БТА вводят в грушевидную, подвздошно-поясничную, квадратную мышцу поясницы. Рекомендуют выполнять инъекции БТА в большом разведении (обычно в 4 мл физиологического раствора) и одновременно вводить до 8 мл анестетика.

При хронических болях в суставах конечностей производят внутрисуставное введение БТА. Имеются единичные сообщения о длительном обезболивающем эффекте внутрисуставного введения БТА у пациентов с остеоартритом, ревматоидным артритом и псориатическим артритом, резистентными к традиционным лекарственным схемам терапии (пероральные и/или внутрисуставные), страдающими от хронических болей средней и тяжелой степени в пораженных суставах; а также эффективности повторных инъекций БТА. Длительность обезболивающего действия однократного введения БТА в болезненные суставы конечностей в единичных случаях составляла несколько месяцев.

Однако инъекции БТА редко рекомендуют использовать как монотерапевтическое воздействие, чаще – в составе комплексного лечения, что позволяет расширить возможности традиционных лекарственных и нелекарственных методик (лечебная физкультура, массаж и мануальная терапия, иглорефлексотерапия, физиотерапевтическое лечение, БОС/биологическая обратная связь, психотерапия и другие).

Наш Центр длительное время занимается разработкой комплексных методов лечебного воздействия при дорсопатиях различного генеза. В монографии авторов: Рачин А.П., Датий А.В., Айрапетова Н.С., Кияткин В.А., Выговская С.Н., Нувахова М.Б., Кузюкова А.А., Воропаев А.А., Тарасова Л.Ю. Персонализированные программы нейрореабилитации (результаты собственных исследований). – Москва, 2019. -71 с. (с.57-63), нами были представлены результаты собственных исследований по разработке персонализированных программ медицинской реабилитации пациентов с заболеваниями центральной и периферической НС, в том числе, результаты применения инновационных методик физиотерапии (высокоинтенсивный лазер, PNF-терапия) у пациентов с дорсопатией.

Критериями включения в персонализированные программы медицинской реабилитации с хроническим болевым синдромом вертеброгенного и невертеброгенного генеза являлись:

-наличие хронического болевого синдрома вертеброгенного и невертеброгенного генеза у пациентов в возрасте 30-60 лет;

-продолжительность болевого синдрома не менее 3-х месяцев;

-интенсивность боли не более 7 баллов по ВАШ.

Критериями исключения явились:

-болевые синдромы на фоне онкологических заболеваний, выраженный неврологический дефицит;

-интенсивность болевого синдрома более 7 баллов по ВАШ;

-наличие показаний к оперативному лечению.

Под наблюдением находилось 75 человек в возрасте от 25 до 49 лет, средний возраст 37,4 лет, проходивших лечение по поводу рефлекторных проявлений дорсопатии различных отделов позвоночника.

Методом простой рандомизации пациенты были разделены на следующие группы в зависимости от применяемого метода лечения:

1 группа (сравнения) – ботулинотерапия (n-15). Ботулотоксин вводился однократно в миофасциальные триггерные точки, по 20 МЕ в каждую, за процедуру использовали 3 точки.

2 группа (сравнения) – высокоинтенсивная лазеротерапия (n-20), HILT. Процедура длилась 20 мин. Перед началом пациент надевал защитные очки и удобно располагался на кушетке. Врач специальной лазерной указкой воздействовал на зоны в области позвоночника. Участки воздействия врач определял заранее и вносил данные в систему аппарата. Во время лечения пациенты не испытывали боли и дискомфорта. Для достижения полного результата требовался курс из 10 процедур.

3 группа (сравнения) – ЛФК по методике PNF c использованием подвесных систем на аппарате Экзарта (n-20). Курс – 10 сеансов.

Подвесная система «Экзарта» ранее применялась в реабилитации опорно-двигательной системы у постинсультных пациентов. Это уникальная подвесная система, которая позволяет за счет устранения гравитации активизировать мышцы, выключенные из работы в результате длительной обездвиженности, боли или спастики, путем восстановления нервно-мышечной передачи, восстановления нормальной функции и снижения напряжения в других мышцах (Витензон А.С. Исследование биомеханических и нейрофизиологических закономерностей нормальной и патологической ходьбы человека, докт. дисс., М., 2002).

Преимущество данной методики заключается в возможности более быстрого и эффективного восстановления качества движений, улучшения физической и функциональной работоспособности постинсультных пациентов, активизации резервных возможностей функциональных систем организма. Особенностями лечения в подвесных системах Экзарта являются:

1. Использование биомеханических и физиологических преимуществ упражнений с нивелированной гравитационной нагрузкой.

2. Специально разработанная лестница прогрессии, которая позволяет облегчать или усложнять выполнение движений для пациента, то есть одно и то же упражнение подходит для натренированного спортсмена и для пациента с острым болевым синдромом, всё зависит от уровня сложности.

3. Быстрый и в то же время длительный эффект уже после первого сеанса.

4. Устранение источника боли, а не её внешних признаков.

5. Тренировка сенсомоторного контроля, включая 3D тренировку.

6. Множество упражнений в открытых и закрытых кинематических цепях.

7. Активация нервно-мышечной системы пациента.

8. Выполнение всех упражнений на небольшом пространстве, с использованием регулируемого по высоте стола.

9. Достижение состояния разгрузки можно получить быстрее, чем другим способом.

10. Практически нет ограничений для проведения данной терапии по возрасту, полу и сопутствующим заболеваниям (дети, взрослые, люди пожилого возраста, люди, имеющие инвалидность, беременные женщины и др.)

В связи с этими особенностями данная система и использовалась нами при другой нозологии – дорсопатиях.

4 группа (контроль) в способе-прототипе – проводилась только базовая терапия: ЛФК, массаж (n-20).

Пациенты 1-3 групп также получали эту базовую терапию.

До и в процессе лечения для контроля состояния пациентов и эффектов терапии проводились клинико-неврологическое обследование, психологическое тестирование, мануальное исследование, нейрофизиологические исследования (электронейромиография), стабилометрия, исследование микроциркуляции методом лазерной доплеровской флуорометрии (ЛДФ), УЗИ мягких тканей и нервов, исследование реологических свойств крови, определение содержания нейромедиаторов, методы лучевой диагностики (по показаниям).

Процедуры больными переносились удовлетворительно. Отрицательных реакций не отмечалось.

Проводился анализ динамики клинико-неврологического дефицита ЛДФ включенных в исследование.

В результате в способе-прототипе было показано, что вклад в обезболивающий эффект случаев изменения боли с выраженной и умеренной на слабую выше был в группе при применении высокоинтенсивной лазерной терапии.

Наша публикация о результатах данного исследования принята нами за ближайший аналог (прототип) предлагаемого изобретения. Дальнейшая задача, поставленная нами, по сравнению с прототипом, предполагала поиск еще более эффективных комбинированных методик воздействия при данной патологии, сокращение сроков пребывания больных в стационаре при сохранении длительного положительного противоболевого, противовоспалительного, функционального эффекта по окончании лечебного курса.

Для ее решения предлагается способ лечения пациентов среднего возраста с хроническим болевым синдромом при дорсопатиях вертеброгенного и невертеброгенного генеза, включающий комплекс медикаментозного и физического воздействий, где в качестве медикаментозного воздействия используют ботулинотерапию по 20 МЕ в каждую миофасциальную триггерную точку пациента, всего - в 3 точки за процедуру, а в качестве физического воздействия проводят ЛФК.

При этом в первой половине дня перед каждой процедурой введения ботулотоксина проводят вначале сеанс ЛФК на основе методики проприоцептивного нейромышечного проторения (PNF), направленной на снятие мышечных спазмов и выработку оптимального двигательного стереотипа c помощью подвесной системы Экзарта.

Затем непосредственно перед введением ботулотоксина проводят паравертебрально высокоинтенсивную лазеротерапию (HILT) импульсным излучением с длиной волны 1064 нм по сканирующей методике, суммарной дозой 1750 Дж, плотностью потока энергии 1000 мДж/см², длительностью процедуры 15 мин.

При этом общая длительность курса комплекса из трех последовательных воздействий: ЛФК, HILT и ботулинотерапии, составляет всего 8 ежедневных процедур.

Технический результат: по сравнению с прототипом, где исследовали группы пациентов, на которых в отдельности воздействовали ботулинотерапией, HILT и занятиями на системе Экзарта на фоне базовой терапии, включающей обычную ЛФК и массаж, в заявляемом способе общий комплекс из всех этих трех воздействий – ботулинотерапии, лазеротерапии и занятий на системе Экзарта в оригинальном режиме и последовательности даже за очень короткий курс (всего 8 дней) позволяет достичь удовлетворительного лечебного эффекта, которых сохраняется не менее 8 мес без использования иных дополнительных лечебных воздействий.

Таким образом, с помощью этих трех воздействий, при их комплексном, сочетанном проведении по оригинальной методике, даже без использования дополнительного массажа и ЛФК, приема противовоспалительных, анальгетических препаратов, при коротком курсе воздействий достигается удовлетворительный лечебный результат, который, по нашим дальнейшим наблюдениям, сохраняется не менее 8 месяцев (в течение этого времени пациенты не прибегали к дополнительному приему анальгетиков, НПВП, физиовоздействиям).

По нашему мнению, такие неожиданные эффекты, возможно, обусловлены оригинальной последовательностью проводимых воздействий. Так, проведение ЛФК, физиотерапевтических процедур до введения ботулотоксина, возможно, способствует улучшению обменных процессов и кровотока в зоне воздействия, в связи с чем дальнейшие эффекты вводимого ботулотоксина оказываются более значимыми, более эффективными и стойкими.

Клинический пример

Для подтверждения достижения указанных эффектов, технического результата способа в процессе исследования нами была сформирована еще одна дополнительная группа сравнения (группа 5) из 12 пациентов (n-12) в возрасте 27-45 лет, которые так же проходили лечение по поводу рефлекторных проявлений дорсопатии различных отделов позвоночника (грудного, поясничного), причем как вертеброгенного (n-7), так и невертеброгенного (сосудистого, n-5) генеза, но уже с использованием всего комплекса заявляемых последовательных воздействий (занятия на системе Экзарта по методике PNF, лазеротерапия, ботулинотерапия).

Результаты сравнения всех пяти групп представлены ниже в таблицах.

Таблица 1.

Динамика интенсивности болевого синдрома (ВАШ)

	1 группа (n=15)	2 группа (n=20)	3 группа (n=20)	4 группа (n=20)	5 группа (n=12)
ВАШ П		6 [5;7] 1,5 [1;3]*	5,5 [5;6] 2 [2;4]*	6 [5,5;6] 2 [1;3]*	6 [5;7] 3 [2;3]*	6 [5;7] 1 [0;1]*
ВАШ Н		7 [6;8] 1,5 [1;3]*	6,5 [5;7] 2 [1;3]*	6,5 [6;7] 2,5 [2;4]*	6.5 [5;7] 3,5 [3;4]*	7 [6;8] 1,5 [1;2]*
ВАШ Рефл.	П	5,5 [5;7] n=12 1 [1;2]*	5 [5;6] n=10 1 [1;3]*	5 [4;6] n=11 1 [1;3]*	5 [5;6] n=8 2,5 [2;3]*	6 [5;7] n=8 1 [0;1]*
Н	6 [5;7] 1,5 [1;2]*	5 [4;7] 1 [1;3]*	6 [5;8] 2 [1;2.5]*	6 [5;7] 3,5 [2;3,5]*	6 [5;7] 1 [0;1]*
ВАШ Кореш	П	6 [5;8] n=3 1,5 [1;3]*	6 [6;7] n=10 2 [2;3]*	6 [5,5;7] n=9 2 [1;3]*	6 [5,5;7] n=12 3,5 [2;4]#	6,5[6;7] n=4 1,5 [1;2]*
Н	7 [7;9] 2 [1;2]*	7 [6;8] 2 [1,5;3]*	7 [6,7] 2,5 [2;4]*	7 [6;8] 3,5 [2;4,5]#	7 [6;8] 1 [0;1]*
ВАШ НВБ	П	4 [3;5] n=12 1 [0;1]*	5 [3;5] n=10 1 [1;2]*	4 [3;4,5] n=10 0 [0;1,5]*	4 [3;5] n=9 2 [1;3]*	5 [4;6] n=7 1 [0;1]*
Н	5,5 [3,5;5] 1 [0;1,5]*	4 [4;5] 1 [1;2]*	5 [5;6] 1 [0,2]*	4,5 [3;5] 2 [1;3]#	5 [4,5;5,5] 1 [0;1]*
ВАШ ВБ	П	6,5 [6;8] n=3 2 [1,;3]*	6 [6;6] n=10 1,5 [1,5;2,5]*	6 [5;7] n=10 1 [1;3]*	6 [5;7] n=11 3,5 [2;3.5]#	6,5[6;,7] n=5 1 [0;1]*
Н	7 [7;8] 2,5 [1;3]*	7 [6;8] 2 [1,5;3]#	7 [6,5; 8] 3 [2,3,5]*	7 [6;8] 4 [3,5; 4,5]#	7 [6,5; 8] 1,5 [1;2]*
ПБ		6 [5;8] n=3 2 [2;4]*	6 [5;7] n=11 2 [1;2]*	6 [5,5;8] n=11 2 [0;3]*	6 [5;7] n=10 3 [2;4]*	6 [5;7] n=8 1 [0;1]*
ХБ		5 [4;6] n=12 1,5 [0;3]*	5 [4,5;6] n=9 2 [2; 4]*	5 [4;6] n=9 1 [1;3]*	5 [4,5;6] n=10 3[2;4]*	5 [4,5;6] n=4 1 [0;1]*

Примечание: П - локализация боли в пояснице, Н - в ноге, НВБ - невыраженный болевой синдром, ВБ - выраженный болевой синдром, ПБ - подострая боль, ХБ - хроническая боль; в каждой строке: верхние показатели - до лечения, нижние - после; * - различия показателей до и после курса с p<0,001, # - p,0,05.

Анализ результатов применения комплексного лечения показал уменьшение интенсивности болевого синдрома по ВАШ (табл.1). Оценивая полученную динамику, можно говорить, что, хотя статистически значимые положительные изменения после курса наблюдались во всех группах, однако, наиболее выраженные сдвиги, тем более учитывая краткую продолжительность курса, произошли именно в группе 5, где реабилитацию проводили по заявляемому режиму. По данным множественного сравнения и рангового анализа Краскела-Уоллиса между основными группами различий анальгетического действия в зависимости от исходного синдрома или интенсивности боли не получено.

По критерию купирования боли процент улучшения отмечался в основном за счет больных, у которых болевой синдром после курса регрессировал.

Анализ показателей неврологического дефицита показал, что улучшение статико-динамических показателей, симптомов натяжения после курса реабилитации наиболее значимо так же в группе 5, получавшей реабилитацию по заявляемому способу. Так, уменьшение среднего значения общего неврологического дефицита составило в ней 69%, в то время как в группах 1, 3 и 2, соответственно: 58%, 63%, 68%, а в группе 4 – всего 38%. Наибольший вклад в эти изменения принадлежал коэффициенту вертеброгенного синдрома.

Позитивная динамика изменений рефлекторных и чувствительных нарушений происходила в основном за счет восстановления исходно сниженных или повышенных рефлексов и уменьшения зоны чувствительных расстройств. Число случаев регресса преобладало во 2, 3 и 5 группах, что может служить доказательством более выраженного нейротрофического, противовоспалительного действия именно комплексов воздействия. Множественные сравнения различий влияния метода лечения на динамику показателей рефлекторной и чувствительной сферы при корешковых синдромах с применением рангового анализа Краскела-Уоллиса выявили наличие достоверных различий между всеми основными группами (1, 2, 3 и 5) и группой контроля 4 (соответственно, p=0,04; 0,02; 0,05; 0,01).

Положительная динамика улучшения показателей качества жизни у больных неврологическими проявлениями ДППКОП независимо от исходной выраженности болевого синдрома подтверждалась отсутствием различий между этими подгруппами внутри групп лечения по непараметрическому критерию Манна-Уитни, (p>0,001). В группе контроля (4) после курса сохранялись различия по отдельным показателям, а именно: физическое функционирование (p=0,009), боль (p=0,02), жизнеспособность (p=0,03), т.е. при сохранении болевого синдрома оставались ограничения в повседневной жизни.

Таким образом, проведенные исследования показали, что разрабатываемые методики реабилитации оказывают анальгетическое, нейротрофическое действие, улучшают качество жизни пациентов, страдающих хронической дорсалгией, причем наибольшей эффективностью при сокращении длительности курса лечения, обладает предлагаемый комплексный способ (табл.2).

Таблица 2.

Непосредственные лечебные эффекты физических факторов у больных с хронической дорсалгией, % от исходного

Группы	Болевой синдром	Мышечно- тонический
1 группа	48%	50%
2 группа	87%	85%
3 группа	82%	80%
4 группа	74%	69%
5 группа	89%	91%

Таким образом, разработанный комплекс физических воздействий с включением в него последовательных процедур ЛФК по методике PNF c использованием подвесных систем на аппарате Экзарта, высокоинтенсивной лазеротерапии и ботулинотерапии при сокращении на несколько дней длительности курса лечения приводит к развитию значимого улучшения практически в 90% случаев, превосходя эффективность в других группах, где методы используют по отдельности, но более длительным курсом. Предлагаемый способ оказывает более выраженный миорелаксирующий и обезболивающий эффект (р<0,05); способствует улучшению биомеханики позвоночника и улучшению качества жизни пациентов.

Кроме того, при контрольных осмотрах через 3, 6, 9 и 12 мес было установлено, что у 83,3% (n=10) пациентов группы 5 упомянутые положительные эффекты терапии без использования НПВП, анальгетиков сохранялись более 8 мес. В остальных группах эффекты нивелировались в сроки от 3 мес (группы 1 и 4 – не более 4 мес, группы 2 и 3 – не более 6 мес) и требовали повтора курса, либо назначения анальгезирующих препаратов.

Способ лечения пациентов среднего возраста с хроническим болевым синдромом при дорсопатиях вертеброгенного и невертеброгенного генеза, включающий комплекс медикаментозного и физического воздействий, где в качестве медикаментозного воздействия используют ботулинотерапию по 20 МЕ в миофасциальные триггерные точки пациента – в три точки за одну процедуру, а в качестве физического воздействия проводят ЛФК,

отличающийся тем, что

в первой половине дня перед каждой процедурой введения ботулотоксина проводят вначале сеанс ЛФК на основе методики проприоцептивного нейромышечного проторения (PNF), направленной на снятие мышечных спазмов и выработку оптимального двигательного стереотипа, c помощью подвесной системы Экзарта,

а затем непосредственно перед введением ботулотоксина проводят паравертебрально высокоинтенсивную лазеротерапию (HILT) импульсным излучением с длиной волны 1064 нм по сканирующей методике, суммарной дозой 1750 Дж, плотностью потока энергии 1000 мДж/см², длительностью процедуры 15 мин,

при этом общая длительность курса комплекса из трех воздействий: ботулинотерапии, ЛФК и HILT составляет 8 ежедневных процедур.