Способ определения и фиксации центрального соотношения челюстей при изготовлении встречных окончательных протезов, опирающихся на дентальные имплантаты, при полном отсутствии зубов
Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедической стоматологии, и предназначено для использования при изготовлении окончательных протезов на обе челюсти, опирающихся на дентальные имплантаты. Изготавливают рабочую модель с использованием аналогов имплантатов, выстраивают модели челюстей в пространстве артикулятора в центральном соотношении на основе предварительных протезов, которые корректировались в соответствии с индивидуальными функциональными движениями челюсти в процессе ношения в течение 4 месяцев. На модели каждой челюсти по меньшей мере на два аналога имплантатов с абатментами multi-units справа и слева устанавливают титановые цилиндры, фиксируют их винтами. На модели изготавливают из пластмассы холодной полимеризации каркас прикусного шаблона, объединяющий титановые цилиндры. Затем снимают шаблоны с моделей и фиксируют к ним соответственные пластины набора CRS Set 10 при помощи пластмассы быстрого отверждения. Во рту пациента на межальвеолярной высоте, установленной по предварительным протезам, осуществляют регистрацию суставных путей путем записи готического угла. Для этого на мультиюнит абатменты во рту пациента устанавливают титановые цилиндры, интегрированные в прикусные шаблоны с пластинами набора CRS Set 10, и фиксируют их винтами. Регистрируют положение штифта в вершине готического угла, фиксируют жестким силиконовым оттискным материалом, затем извлекают шаблоны изо рта. Демонтируют модель нижней челюсти от артикулятора, прикручивают прикусные шаблоны с фиксированными к ним пластинами набора CRS Set 10 к аналогам имплантатов на моделях челюстей и вкладывают между ними полученный силиконовый регистрат. Сопоставляют модели с шаблонами так, чтобы кончик штифта попадал в вершину готического угла нижней пластины, проводят уточняющее гипсование модели нижней челюсти в пространстве артикулятора. Способ позволяет повысить эффективность ортопедического лечения больных с отсутствием зубов, обеспечивая точное определение и надежную фиксацию истинного центрального соотношения челюстей. 1 пр., 3 ил.
Изобретение относится к области медицины, а именно к ортопедической стоматологии, и может быть использовано для изготовления окончательных протезов на обе челюсти, опирающихся на дентальные имплантаты.
Имплантационное протезирование предусматривает установку протезов при помощи имплантатов, вживляемых в костную ткань челюсти, что обеспечивает устойчивую и надежную фиксацию вследствие последующего срастания костной ткани с имплантатом. Процесс имплантационного протезирования проводится поэтапно в течение 3-6 месяцев, окончательные (постоянные) протезы изготавливают после приживления имплантатов.
Эффективность ортопедического лечения во многом зависит от качества определения центрального соотношения челюстей с учетом индивидуальных особенностей. Точное определение центрального соотношения челюстей и его фиксация, обеспечивающая точный перенос в пространство артикулятора - основа успешного протезирования. Неверное определение окклюзии снижает качество протезов и их функциональную ценность, что приносит неудобстве) пациенту, и провоцирует серьезные осложнения со стороны височно-нижнечелюстных суставов. При этом необходимость жесткой и стабильной фиксации обеспечивает возможность точного воссоздания определенной межальвеолярной высоты на лабораторных этапах. Ошибочно воспроизведенное в артикуляторе центральное соотношение челюстей приводит к необходимости неоднократной коррекции готового протеза. Известен способ определения и фиксации центрального соотношения челюстей (патент РФ №2527838, МПК А61С 19/04, А61С 7/00, опубл. 10.09.2014 г.) при помощи индивидуальных ложек, которые фиксируют после записи готического угла с внешней стороны фиксирующей скобой. Одновременно вынимают оттискные ложки из полости рта с фиксирующей скобой и переносят их на модель. Однако способ предназначен для протезирования банальными конструкциями зубных протезов и не может использоваться при имплантационном протезировании.
При протезировании окончательными имплантационными протезами необходимо решить проблемы: необходимость переделки, или усугубление дисфункции мышц и сустава, если протезы не переделывают. Для имплантационных протезов это критично - протезы дороги (их переделка тоже), а дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, которая провоцируется жесткими протезами в неправильном положении челюстей инвалидизирует пациентов, т.к. имплантаты не имеют связочного аппарата. Таким образом у пациентов с введенными дентальными имплантатами точность в определении центрального соотношения челюстей при надежной фиксации нужна выше, чем при протезировании банальными конструкциями зубных протезов.
При имплантационном протезировании определение центрального соотношения челюстей проводят после удаления зубов общеизвестным способом. Так, известен способ определения центрального соотношения челюстей при помощи шаблонов, состоящих из восковых базисов с окклюзионными валиками (Копейкин В.Н.. Миргазизова М.З. Ортопедическая стоматология. 2001, 399 стр.). На гипсовых моделях челюстей изготавливают восковые базисы с окклюзионными валиками из воска. Для определения центрального соотношения челюстей врач вводит восковые базисы с окклюзионными валиками в полость рта больного. Определение центрального соотношения челюстей складывается из установления высоты верхнего прикусного валика, установления протетической плоскости на верхнем прикусном валике, припасовки верхнего и нижнего прикусных валиков (воск срезают или наращивают на плоскость валика), определения межальвеолярного расстояния и фиксации нижней челюсти с помощью прикусных валиков в положении центральной окклюзии, т.е. центрального соотношения челюстей.
Наибольшую трудность представляет определение межальвеолярного расстояния (расстояние между альвеолярными отростками, а при их отсутствии между челюстями). Широко используемый анатомо-физиологический способ основан на положении нижней челюсти в состоянии функционального покоя и центральной окклюзии. Нижняя треть лица при этом имеет два измерения: в состоянии функционального покоя и окклюзионное. Отмечают две точки: на верхней губе и подбородке (ближе к средней линии). Расстояние между ними измеряют в состоянии покоя нижней челюсти и под него подгоняют высоту прикусных валиков. Затем высоту валиков уменьшают на 2-3 мм, устанавливая таким образом их окклюзионную высоту.
Фиксацию центрального соотношения челюстей для переноса в пространство артикулятора осуществляют за счет формирования восковых замков. В лаборатории вкладывают модели в блок скрепленных шаблонов.
Недостатками способа с использованием прикусных восковых валиков являются неточность полученных конечных результатов, в частности шаблоны из воска легко подвергаются деформации. При этом при полном отсутствии зубов не обеспечивается точность определения центрального соотношения челюстей из-за потери ориентиров, определяющих форму лица и высоту его нижней трети, что приводит к необходимости неоднократной коррекции готового протеза. Недостатками способа являются частое завышение нижнего отдела лица, плохая фиксация из-за возможности смещения прикусного шаблона, в том числе вертикального, и деформации воскового прикусного шаблона. Эти существенные недостатки не обеспечивают точного переноса центрального соотношения в пространство артикулятора. в котором, кроме того, и модели могут смещаться в наложенных шаблонах, шаблоны между собой могут смещаться. Все это значительно снижает качество протезов.
Наиболее близким к заявляемому изобретению является способ определения центрального соотношения челюстей при изготовлении ортопедических конструкций, опирающихся на дентальные имплантаты, при полном отсутствии зубов (Патент РФ №2697991, МПК А61С 19/05, А61С 13/36, опубл. 21.08.2019 г.), включающий изготовление рабочей модели с использованием анааогов имплантатов и искусственной десневой маски. Устанавливают на модели по меньшей мере на два абатмента справа и слева выжигаемые цилиндры с последующей их фиксацией винтами. Формируют каркас прикусного шаблона из пластмассы холодной полимеризации. На сформированном каркасе с помощью базисного воска моделируют прикусной окклюзионный валик и формируют отверстие для винтов. Полученный прикусный шаблон фиксируют винтами к имплантатам верхней челюсти. Осуществляют построение протетической плоскости на верхнем прикусном шаблоне согласно анатомическим ориентирам. Определяют тем самым высоту нижнего отдела лица. С учетом полученной величины высоты нижней части лица фиксируют и припасовывают нижний прикусный шаблон к имплантатам нижней челюсти. Определяют индивидуальные параметры движения нижней челюсти путем регистрации суставных путей с помощью электронного аксиографа: сагиттальный суставной путь, левый и правый трансверзальный суставной путь. Причем для регистрации суставных путей прикусную ложку аксиографа фиксируют к пластмассовой части прикусного шаблона нижней челюсти, лицевую дугу аксиографа с ультразвуковыми приемниками устанавливают на верхнюю челюсть, параокклюзионную вилку с ультразвуковыми датчиками устанавливают на прикусную ложку нижней челюсти. Точку пересечения суставных путей принимают за центральное соотношение.
Достоинством способа является повышение точности определения центрального соотношения челюстей при изготовлении ортопедических конструкций, опирающихся на дентальные имплантаты, при полном отсутствии зубов, что обусловлено надежной фиксацией шаблона в полости рта с помощью цилиндров и винтов, благодаря чему исключается риск смещения самого прикусного шаблона в полости рта пациента; также фиксация прикусного шаблона на внутрикостных дентальных имплантатах исключает возможность вертикального смещения прикусного шаблона при определении центрального соотношения челюстей. Способ позволяет проверить точность оттиска и правильное расположение аналогов в рабочей модели для изготовления каркаса постоянной ортопедической конструкции.
Однако в способе-прототипе используют шаблоны с восковыми валиками, с присущими им описанными ранее недостатками. К недостаткам способа следует отнести дополнительный дискомфорт для пациента - при аксиографии на голову одевают шлем с датчиками, присоединяют на голову дугу, соединенную с шаблонами. При этом аксиограф, оснащенный ультразвуковыми приемниками/датчиками - прибор редкий, дорогой, сложный; требуется обучение как записи, так и трактовки полученных результатов - существует высокий риск ошибки при неправильном его использовании. При этом точку пересечения суставных путей, которую принимают за центральное соотношение, определяют в компьютере. Из-за сложности воспроизведения этой точки на практике, а также высокой стоимости аксиографа (около 1 млн. рублей) встает проблема доступности способа для широкого круга врачей. Таким образом, в силу того, что запись индивидуальных суставных путей в способе-прототипе производится электронно, не решена проблема переноса точного центрального соотношения челюстей в пространство артикулятора - реальную точку пересечения суставных путей невозможно воспроизвести на практике.
Задача изобретения является повышение эффективности ортопедического лечения больных с отсутствием зубов за счет обеспечения высокой точности простого и доступного способа определения центрального соотношения челюстей и надежной его фиксации для воспроизводства в пространстве артикулятора при изготовлении встречных окончательных протезов, опирающихся на дентальные имплантаты.
Поставленная задача достигается тем, что в способе определения и фиксации центрального соотношения челюстей при изготовлении встречных окончательных протезов, опирающихся на дентальные имплантаты, при полном отсутствии зубов включающем изготовление рабочей модели с использованием аналогов имплантатов и искусственной десневой маски, установку цилиндров справа и слева по меньшей мере на два абатмента мультиюнит, с последующей их фиксацией винтами, формирование из пластмассы холодной полимеризации каркаса прикусного шаблона, объединяющего цилиндры, фиксацию полученного прикусного шаблона винтами к имплантатам верхней челюсти; фиксацию нижнего прикусного шаблона к имплантатам нижней челюсти с учетом величины высоты нижней части лица, определение индивидуальных параметров движения нижней челюсти путем регистрации суставных путей, причем точку пересечения суставных путей принимают за центральное соотношение, определение величины высоты нижней части лица осуществляют по предварительным пластмассовым протезам. которые корректировались в соответствии с индивидуальными функциональными движениями челюсти в процессе ношения в течение 4 месяцев. Для этого во рту пациента регистрируют центральное соотношение между предварительными протезами верхней и нижней челюстей восковой пластиной; регистрируют анатомической лицевой дугой положение верхней челюсти с предварительным протезом, затем демонтируют предварительные протезы: фиксируют их к моделям из гипса и выстраивают модели в пространстве артикулятора в центральном соотношении на основе предварительных протезов, затем на полученной таким образом межальвеолярной высоте на моделях изготавливают прикусные шаблоны верхней и нижней челюстей. Регистрацию суставных путей во рту пациента осуществляют путем записи готического угла с помощью набора CRS Set 10. пластины которого предварительно фиксируют к прикусным шаблонам при помощи пластмассы быстрого отверждения. При этом при попадании кончика штифта в вершину готического угла нижней пластины при смыкании челюстей во рту фиксируют положение жестким силиконовым оттискным материалом, затем извлекают шаблоны изо рта. Демонтируют модель нижней челюсти от артикулятора, прикручивают прикусные шаблоны с фиксированными к ним пластинами набора CRS Set 10 к аналогам имплантатов на гипсовых моделях челюстей и вкладывают между ними полученный силиконовый регистрат, сопоставляют модели с шаблонами так, чтобы кончик штифта попадал в вершину готического угла нижней пластины, и проводят уточняющее гипсование модели нижней челюсти в пространстве артикулятора. Причем для установки на абатменты используют титановые цилиндры.
Заявляемый способ определения центрального соотношения челюстей поясняется фотоматериалами на фиг. 1, 2 и 3.
На фиг. 1 показаны пластины набора CRS Set 10, фиксированные к жестким базисам из пластмассы холодной полимеризации тем же материалом.
На фиг. 2 показана конструкция в сборе - прикусный имплантационный шаблон нижней челюсти с присоединенной пластиной набора CRS Set 10 и универсальными титановыми цилиндрами.
На фиг. 3 показан прикусный шаблон нижней челюсти с пластиной, на которой обозначен готический угол после определения центрального соотношения челюстей.
В заявляемом способе используют известное устройство - набор CRS Set 10, производитель Candulor (Швейцария), (https://eifu.candulor.com/ru/crs-set-10), которое предназначено для индивидуального определения центрального соотношения челюстей у беззубых пациентов. Описание набора приведено в инструкции к CRS Set 10. Устройство для определения центрального соотношения челюстей состоит из двух стандартных пластин - для верхней и нижней челюстей, и штифта. Часть для верхней челюсти представляет собой металлическую пластину с укрепленной в ней гайкой, в которую вкручивают штифт высоты. Штифт высоты вращаясь по резьбе может подгоняться к заданной высоте между двумя половинами устройства.
Часть для нижней челюсти представлена в виде ровной металлической пластины для записи, в которой имеется резьба для вкручивания винта. Этот винт прижимает другую фиксирующую пластинку (плексигласовую прозрачную), размещенную поверх металлической пластины. Фиксирующая пластинка имеет прорезь, позволяющую смещать эту пластинку - зафиксировать ее на разном удалении от винта для фиксации. В фиксирующей пластинке есть окошко для пишущего (царапающего) острого кончика штифта высоты. Кончик штифта попадает в окошко, но не зажимается.
Для определения центрального соотношения челюстей с помощью устройства CRS Set 10 его пластины прикрепляют с помощью воска к восковым шаблонам, которые изготавливаются обычным способом индивидуально каждому пациенту по оттискам, или к шаблонам из пластмассы с помощью пластмассы (фиг. 1). На шаблон верхней челюсти прикрепляют пластину с гайкой и штифтом высоты; на шаблон нижней челюсти -пластину для записи. Причем устройство CRS Set 10 прикрепляют к шаблонам, как правило, после определения межальвеолярной высоты (расстояние между верхней и нижней челюстями, которое обеспечивается мышцами в функциональном покое) - это условие для регистрации центрального соотношения челюстей. Штифтом высоты регулируют точно положение межальвеолярной высоты при сомкнутых шаблонах с устройством во рту. После чего маркером закрашивают поле на пластине для записи под штифтом, и просят пациента двигать вправо/влево/вперед/назад - так находят точку пересечения путей движения, нацарапанных кончиком штифта по пластине. После нахождения точки пересечения, прикручивают винтом фиксирующую пластину так, чтобы точка пересечения линий оказалась в центре ее окошка. Просят пациента закрыть рот - при этом кончик штифта должен попасть в окошко, если «да» - силиконом типа Регидур закрепляют достигнутое положение и извлекают изо рта устройство. Затем собирают устройство на моделях и фиксируют их в артикуля горе.
Таким образом, в CRS Set 10 основной принцип внутриротовой регистрации основан на идее трехточечной опоры: оба височно-нижнечелюстных сустава и опорный штифт, размещенный в центре жевательных сил нижней челюсти. Опорный штифт записывает типичный готический угол на окрашенной регистрирующей пластинке во время движений нижней челюсти пациента из дистального положения в положение протрузии и также пограничных боковых движений вправо и влево.
В классическом способе использования устройства CRS Set 10 предполагается три визита к врачу. В течение этих трех визитов подряд: сразу определяют первым комплектом шаблонов (без использования набора CRS Set) высоту нижней части (межальвеолярную) и на основе этой высоты в артикуляторе собирают устройство. Затем записывают и регистрируют положение - центральное соотношение челюстей.
Известное устройство при использовании у полностью беззубых пациентов не обеспечивает высокую точность определения центрального соотношения челюстей, т.к. шаблоны с CRS Set 10 не фиксируются в полости рта и поэтому легко смещаются. Так как для имплантационных протезов нужна совсем другая, более высокая точность определения центрального соотношения челюстей, у беззубых пациентов из-за высокой вероятности смещения этот набор не используется. К тому же, размещению шаблонов с CRS Set 10 препятствуют имплантационные головки, выступающие в полости рта пациентов.
Заявляемый способ определения и фиксации центрального соотношения челюстей при изготовлении окончательных протезов, опирающихся на дентальные имплантаты, при полном отсутствии зубов осуществляется следующим образом.
При полном отсутствии зубов в челюстную кость вводят не менее двух имплантатов (как правило 4-6), к ним фиксируются универсальные абатменты мультиюнит (multi-units), после чего получают оттиск. Для этого регистрируют центральное соотношение челюстей традиционным способом с помощью восковых прикусных шаблонов - восковых базисов с окклюзионными валиками (Сухарев М.Ф., Улитовский СБ., Яременко А.И. Основы дентальной имплантологии. - Человек, 2012. 256 стр.). Готовят гипсовые модели. На моделях создают непосредственные предварительные (временные) протезы, которыми пациент пользуется в течение первых четырех месяцев. В первый - третий месяц проводятся врачебные коррекции - при необходимости избирательное пришлифвывание жевательной поверхности протезов.
Спустя 4 месяца с помощью временных протезов переносят соотношение челюстей в пространство артикулятора. Для этого при первом визите пациента получают имплантационный оттиск с поверхности абатменгов multi-units. Изготавливают модели в лаборатории. Во рту пациента регистрируют центральное соотношение между предварительными протезами верхней и нижней челюстей восковой пластиной; регистрируют анатомической лицевой дугой положение верхней челюсти с предварительным протезом; демонтируют эти протезы; фиксируют их к моделям из гипса и фиксируют в пространстве артикулятора - сначала верхнюю (для этого лицевая дуга), затем нижнюю (для этого восковая пластина). Таким образом получают фиксированные в неуточненном (предварительном) центральном соотношении модели в артикуляторе. Затем демонтируют протезы с моделей и возвращают протезы в полость рта пациента.
В лаборатории готовят на полученной межальвеолярной высоте устройство для определения и фиксации центрального соотношения челюстей на базе набора CRS Set 10. Для этого на аналоги имплантатов с абатментами multi-units, которые повторяют платформу мультиюнитов, фиксированных в полости рта, устанавливают титановые временные абатменты (цилиндры), фиксируют их винтами. Титановые цилиндры надежнее, чем выжигаемые (из пластмассы). Достаточно использовать 2 цилиндра, расположенных справа и слева, но предпочтительнее использовать 3 на модели одной челюсти. На модели готовят из пластмассы быстрого отверждения базис - пластинку по форме челюсти, для опоры. Формируют будущий базис - каркас, который объединяет титановые временные абатменты с использованием пластмассы холодной полимеризации (Pattern Resin или любой другой). Затем базисы снимают с модели и фиксируют к ним соответственные части набора CRS Set 10 при помощи пластмассы быстрого отверждения. На базис верхней челюсти прикрепляют пластину с гайкой и штифтом высоты; на базис нижней челюсти - пластину для записи (фиг. 2). Затем прикусные имплантационные шаблоны с интегрированными в них титановыми цилиндрами временными абатментами передают в клинику.
На следующий визит пациенту вновь демонтируют предварительные протезы, монтируют прикусные имплантационные шаблоны с частями набора CRS Set 10 к челюстям - на мультиюнит абатменты во рту пациента устанавливают титановые временные абатменты, интегрированные в прикусные шаблоны, фиксируют их винтами.
Для технической реализации важно обязательно использовать абатменты мультиюнит (multi-units) с конической головкой, компенсирующие угол наклона имплантатов, так как если имплантаты расположены под углом друг к другу, то в таком случае невозможно не снять, не наложить прикусные шаблоны. Таким образом, изготовленный имплантационный прикусный шаблон неподвижно фиксируется винтами к имплантатам. Получают абсолютно неподвижные прикусные шаблоны, фиксированные к имплантатам верхней и нижней челюстей.
После этого производят определение центрального соотношения с помощью имплантационных прикусных шаблонов с прикрепленными элементами набора CRS Set 10. Штифтом высоты регулируют точно положение межальвеолярной высоты при сомкнутых шаблонах с устройством во рту. После чего маркером закрашивают поле на пластине для записи под штифтом, и проводят функциональные пробы - просят пациента двигать вправо/влево/вперед/назад, находят точку пересечения путей движения, нацарапанных кончиком штифта по пластине. После нахождения точки пересечения, прикручивают винтом фиксирующую пластину так, чтобы точка пересечения линий оказалась в центре ее окошка (фиг. 3). После нахождения вершины готического угла проверяют его правильную регистрацию в окошке фиксирующей пластины. Для этого просят пациента закрыть рот - при этом кончик штифта должен попасть в окошко (если не попадает, то повторяют пробы). Силиконом типа Регидур фиксируют достигнутое положение. Затем извлекают регистрирующий жесткий силикон изо рта. демонтируют и извлекают шаблоны устройства по отдельности. Возвращают предварительные протезы. Затем все устройство передают в лабораторию для последующей работы. В лаборатории демонтируют нижнюю модель от артикулятора, монтируют устройство в сборе на моделях - прикручивают шаблоны к аналогам имплантатов на гипсовых моделях челюстей: сначала фиксируют соответственный шаблон к модели верхней челюсти, затем фиксируют шаблон к модели нижней челюсти, вкладывают силиконовый блок из Регидура, объединяя между собой шаблоны с фиксированными к ним моделями. Сопоставляют обе части (так чтобы кончик штифта попадал в вершину готического угла нижней пластины). При этом по временным протезам уже произведена предварительно фиксация модели верхней челюсти в пространство артикулятора. поэтому после сбора блока из шаблонов с моделями, проводят только уточняющее гипсование нижней модели в пространстве артикулятора.
Таким образом, достигают уточненное истинное центральное соотношение в пространстве артикулятора между моделями челюстей, необходимое для изготовления окончательных имплантационных протезов.
Заявляемое изобретение решает часто возникающую проблему, заключающуюся в том, что пациенты без зубов зачастую имеют утрату зубов, полученную в разное время и соответственно параллельно возникает смещение челюсти в разные стороны, как правило кзади (иногда вперед). Если сразу определить параметры (утлы, в т.ч. готический) и сделать протезы, то со временем их использования начинают возникать новые положения челюсти - срабатывает реадаптация. При восстановлении полноценного жевания, функционирования, челюсть возвращается как и структуры височно-нижнечелюстного сустава в функциональное положение. Поэтому оказывается, что ранее зафиксированное центральное положение не истинное. Использование временных протезов дает выверенную временем пользования высоту нижней части лица (врач определяет по дополнительным данным обследования, по оценке комфорта пользования, по эстетическим параметрам лица и пр.) Физиологически важно, чтобы жевательные мышцы, удерживающие нижнюю челюсть и обеспечивающие ее движение, были бы в оптимальном функциональном тонусе. Это происходит только тогда, когда расстояние между точками прикрепления мышц верное, при повышенном или пониженном тонусе мышц поиск центрального соотношения челюстей может быть ошибочным.
Определение центрального соотношения челюстей для изготовления предварительных (временных) протезов обычно неточно в силу изложенных причин. Поэтому протезы пришлифовывают в процессе ношения в течение 4 месяцев и достигают более близкого положения к центральному. На фоне адаптации проверяют межальвеолярную высоту - делая например расчет телерентгенограммы, а также пришлифовывая протезы ориентируясь на свободу движений, симметричность, комфорт пациента.
Благодаря тому, что в способе задействована самоадаптация жевательно-речевого аппарата пациента на предварительных имплантационных протезах и с помощью этих временных протезов переносят соотношение челюстей, то обеспечивается точный перенос положения функционального оптимума. В отличие от известных способов, общепринятой практики в заявляемом способе на этапе изготовления окончательных протезов не осуществляется построение протетической плоскости на верхнем прикусном шаблоне согласно анатомическим ориентирам и не определяется высота нижнего отдела лица, не моделируют прикусной окклюзионный валик, не производится фиксация и припасовка нижнего прикусного шаблона на ранее определенную высоту нижней части лица. В заявляемом способе все это делают однократно на этапе временных протезов и затем используют сами временные протезы, откорректированные, пришлифованные со временем, для изготовления постоянных протезов. Таким образом, через 4 месяца для изготовления постоянных конструкций осуществляется только регистрация центрального соотношения челюстей, при которой определение величины высоты нижней части лица осуществляют по предварительным пластмассовым протезам. Способ обеспечивает регистрацию истинного терапевтического, достигнутого комфортного положения центрального соотношения, в котором и создают окончательные протезы. Поскольку регистрация наиболее точной окклюзии особенно важна при имплантационном протезировании, то регистрацию заявленным способом производят сразу перед созданием окончательных протезов на имплантатах. Заявляемый способ предусматривает создание имплантационных прикусных шаблонов с элементами набора CRS Set 10 на межальвеолярной высоте, полученной на базе временных протезов. У пациентов с полным отсутствием зубов морфологическая высота нижней части лица связана с межальвеолярной высотой. Определяя межальвеолярную высоту ориентируются, чтобы высота нижней части лица составляла третью часть от высоты лица.
В заявленном способе при помощи имплантационных прикусных шаблонов определяют и фиксируют центральное соотношение челюстей для воспроизводства в пространстве артикулятора. Поскольку к прикусным шаблонам жестко фиксируются пластины набора CRS Set 10 и предусмотрена возможность соединения таких прикусных шаблонов как с имплантатами в полости рта, так и с аналогами на рабочих имплантационных моделях посредством временных абатментов, то обеспечена точность фиксации центрального соотношения челюстей в пространстве артикулятора.
Фиксация к имплантатам имплантационных прикусных шаблонов, а также использование жесткого силиконового регистрата обеспечивает стабильность шаблонов как в полости рта, так и на моделях в зуботехнической лаборатории, а значит и необходимую высокую точность результата, что в последующем не требует пришлифовывания уже постоянных (окончательных) зубных имплантационных конструкций.
Использование жестких базисов из пластмассы холодного отверждения препятствует деформации (в отличие от восковых шаблонов), что также влияет на точность определения центрального отношения.
Клинический пример
Пациентка Н. 73 лет с диагнозом полная потеря зубов. Из анамнеза: ранее протезирована бюгельными протезами с замковыми креплениями и шинкующими металлокерамическими протезами, пользоваться протезами не могла в силу плохой фиксации и невозможности откусывать и пережевывать пишу, а также выраженной подвижности оставшихся зубов. Произведено удаление зубов и установка 4 имплантатов на нижней челюсти и 4 на верхней челюсти, дистальные из которых с дорсальным наклоном. Проведено ортопедическое лечение несъемными имплантационными металлополимерными протезами в соответствии с заявляемым способом. В день операции имплантации были установлены предварительные имплантационные протезы, которые подвергались коррекции в течение 4-х месяцев. Происходила самоадаптация жевательно-речевого аппарата пациента на предварительных имплантационных протезах. После снятия оттисков были изготовлены рабочие модели. На них изготовлены прикусные имплантационные шаблоны с использованием временных цилиндров и набора CRS Set 10 с помощью пластмассы холодной полимеризации (Pattern Resin). Далее согласно заявляемому способу было определено центральное соотношение челюстей в полости рта с использованием прикусных имплантационных шаблонов. С помощью шаблонов и силиконового регистрата соотношение было точно зафиксировано в пространстве артикулятора. Изготовленный протез на обе челюсти надежно фиксировался на дентальных имплантатах и не требовал дополнительной коррекции. Срок наблюдения составил 1,5 года.
Заявленный способ непосредственного имплантационного протезирования с фиксацией центрального соотношения челюстей применен в ортопедическом лечении 34 больных, в возрасте от 65 до 82 лет, с отсутствием зубов, которым установлены дентальные имплантаты и изготовлены окончательные зубные протезы.
С использованием заявляемого способа на практике отпадает необходимость коррекции окклюзии на готовых протезах и необходимость их переделки. Таким образом, повышается эффективность ортопедического лечения за счет точного определения и надежной фиксации центрального соотношения челюстей. Заявляемый способ позволяет осуществить протезирование окончательными протезами и добиться при этом эффективных результатов: естественности, восстановления основных функций и отсутствия дискомфорта, то есть позволяет достигать высокого качества эстетики и воссоздавать все функционально значимые окклюзионные и артикуляционные взаимоотношения.
Способ определения и фиксации центрального соотношения челюстей при изготовлении встречных окончательных протезов, опирающихся на дентальные имплантаты, при полном отсутствии зубов, включающий изготовление рабочей модели с использованием аналогов имплантатов, установку цилиндров справа и слева по меньшей мере на два абатмента мультиюнит с последующей их фиксацией винтами, формирование из пластмассы холодной полимеризации каркаса прикусного шаблона, объединяющего цилиндры, фиксацию полученного прикусного шаблона винтами к имплантатам верхней челюсти: фиксацию нижнего прикусного шаблона к имплантатам нижней челюсти с учетом величины высоты нижней части лица, определение индивидуальных параметров движения нижней челюсти путем регистрации суставных путей, причем точку пересечения суставных путей принимают за центральное соотношение, отличающийся тем, что определение величины высоты нижней части лица осуществляют по предварительным пластмассовым протезам, которые корректировались в соответствии с индивидуальными функциональными движениями челюсти в процессе ношения в течение 4 месяцев, для чего во рту пациента регистрируют центральное соотношение между предварительными протезами верхней и нижней челюстей восковой пластиной; регистрируют анатомической лицевой дугой положение верхней челюсти с предварительным протезом, затем демонтируют предварительные протезы: фиксируют их к моделям из гипса и выстраивают модели в пространстве артикулятора в центральном соотношении на основе предварительных протезов, затем на полученной таким образом межальвеолярной высоте на моделях изготавливают прикусные шаблоны челюстей: регистрацию суставных путей во рту пациента осуществляют путем записи готического угла с помощью набора CRS Set 10, пластины которого предварительно фиксируют к прикусным шаблонам при помощи пластмассы быстрого отверждения, при этом при попадании кончика штифта в вершину готического угла нижней пластины при смыкании челюстей во рту фиксируют положение жестким силиконовым оттискным материалом, затем извлекают шаблоны изо рта. демонтируют модель нижней челюсти от артикулятора, прикручивают прикусные шаблоны с фиксированными к ним пластинами набора CRS Set 10 к аналогам имплантатов на гипсовых моделях челюстей и вкладывают между ними полученный силиконовый регистрат, сопоставляют модели с шаблонами так, чтобы кончик штифт попадал в вершину готического угла нижней пластины, проводят уточняющее гипсование модели нижней челюсти в пространстве артикулятора; причем для установки на абатменты используют титановые цилиндры.
