Способ хирургического лечения протяженных стриктур мочеточника

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии и хирургии. Используют тонкокишечный трансплантат, а также формируют пиелоилиоанастомоз и илеоцистоанастомоз. При этом до формирования вышеуказанных анастомозов по всей длине кишечной трубки, составляющей 25 см, пересекают брыжейку в ее межсосудистых зонах. Длина каждого пересечения составляет 1-1,5 см, а их количество - 7-10. Способ позволяет сократить длительность операции, уменьшить длину выключенного из кишечного тракта трансплантата, исключить формирование дополнительного межкишечного анастомоза, сохранить 20-30 см здорового кишечника, уменьшить возможность кровопотери и снизить риск развития таких осложнений в раннем послеоперационном периоде, как несостоятельность, перитонит, а также анемия и метаболические нарушения. 2 пр.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к урологии и хирургии, и может использоваться при хирургическом лечении протяженных стриктур мочеточника замещением мочеточника трансплантатом из тонкой кишки.

При тотальном замещении мочеточника изоперистальтическим сегментом тонкой кишки следует учитывать особенности анатомического строения тонкого кишечника. Для выполнения пиелоилеоцистоанастомоза необходимо взятие более длинного кишечного сегмента, прежде всего ориентируясь на его брыжейку. Необходимо выкроить последнюю так, чтобы концы ее без натяжения располагались рядом с лоханкой почки вверху и мочевым пузырем внизу. Однако в такой брыжеечный сегмент попадает соответствующий ему участок кишки, не прямой, а дугообразный и извилистый, и поэтому имеющий большую длину, чем необходимо для тотальной илеоуретеропластики. Это связано со значительной извитостью тонкой кишки, а значит, и выключенной для пластики петли. Для того, чтобы с ее помощью без натяжения преодолеть расстояние от лоханки до мочевого пузыря, необходимо выкроить более длинный трансплантат, по меньшей мере 45-50 см. Включение такого дугообразного кишечного сегмента с множеством изгибов и петель в мочевой тракт чревато застоем слизи и мочи, а также увеличивает площадь их возможной резорбции, с развитием метаболических нарушений. В связи с этим необходимо добиться укорочения длины и выпрямления кишечного трансплантата.

Известен способ тотального замещения мочеточника без вмешательства на брыжейке и кишке. Способ заключается в следующем: из кишечного трансплантата длиной около 50 см формируют пиело-илеоанастомоз и илеоцистоанастомоз. Включение такого дугообразного кишечного сегмента с множеством изгибов и петель в мочевой тракт чревато застоем слизи и мочи, а также увеличивает площадь их возможной резорбции с развитием метаболических нарушений [1].

По наиболее близкой технической сущности в качестве прототипа нами выбран способ хирургического лечения протяженных стриктур мочеточника, направленный на укорочение и выпрямление кишечного сегмента, предложенный в 1950 году J.Ballivet [2], первоначально использованный им при тонкокишечной пластике пищевода. В дальнейшем этот метод был одобрен и применен в урологической практике J.Kucera в 1963 году [3].

Способ заключается в следующем: кишечный трансплантат дугообразный и извилистый, длиной около 45-50 см, выключают из кишечного тракта. Затем укорачивают и выпрямляют, путем резекции его центральной части и формируют илео-илеоанастомоз, удалив при этом 20-25 см здоровой кишки, затем формируют пиело-илеоанастомоз и илеоцистоанастомоз.

Недостатками прототипа, по мнению авторов заявляемого способа, являются:

• Необходимость выключения из кишечного тракта трансплантата большой длины, минимум 45-50 см, так как кишечный трансплантат не прямой, а дугообразный и извилистый.

• Наличие дополнительного межкишечного анастомоза в кишечном трансплантате после резекции 20-25 см его извилистой центральной части с риском развития осложнений в раннем послеоперационном периоде (несостоятельность, перитонит).

• Длительность операции, составляющая, по собственным данным, 4 часа.

• Объем возможной кровопотери, составляющая по собственным данным, 200-250 мл.

• Вынужденное лишение пациента 20-25 см здорового кишечника, что является риском возникновения анемии, электролитных и метаболических нарушений. Уменьшение количества вырабатываемого подвздошной кишкой нейротензина приводит к увеличению секреции соляной кислоты в желудке, уменьшению рилизинга глюкагона, снижению моторики желудочно-кишечного тракта.

Задачей изобретения является:

• сокращение длительности операции;

• уменьшение возможной кровопотери;

• снижение риска развития таких осложнений в раннем послеоперационном периоде как несостоятельность и перитонит, а также анемия и метаболические нарушения, такие как уменьшение количества вырабатываемого подвздошной кишкой нейротензина, что приводит к увеличению секреции соляной кислоты в желудке и уменьшению рилизинга глюкагона, приводящие к снижению моторики желудочно-кишечного тракта.

Техническим результатом, достигаемым с помощью изобретения, является:

• возможность уменьшения длины выключенного из кишечного тракта трансплантата;

• исключение формирования дополнительного межкишечного анастомоза;

• физиологическое сохранение 20-25 см здорового кишечника.

Технический результат достигается тем, что способ хирургического лечения протяженных стриктур мочеточника заключается в использовании тонкокишечного трансплантата, а также формировании пиелоилиоанастомоза и илеоцистоанастомоза. До формирования вышеуказанных анастомозов по всей длине кишечной трубки, составляющей 25 см, пересекают брыжейку в ее межсосудистых зонах. Длина каждого пересечения составляет 1-1,5 см, а их количество - 7-10.

Способ осуществляется следующим образом:

При тотальной кишечной пластике мочеточника используют сегмент подвздошной кишки длиной 25 см. Для хорошей визуализации сосудов на брыжейку с противоположной стороны направляют пучок света. Электрокоагулятором пересекают брыжейку в ее межсосудистых зонах, при этом длина каждого пересечения составляет 1-1,5 см, а их количество - 7-10. Количество пересечений зависит от ширины и высоты брыжейки, а также от особенностей сосудистого рисунка. В результате описанного действия высота брыжейки уменьшается, а ширина увеличивается, приближаясь к длине кишечной трубки, что способствует ее выпрямлению. Затем формируют пиелоилиоанастомоз и илеоцистоанастомоз. Дренирование послеоперационной раны и - послойный шов на рану.

Существенные отличительные признаки заявляемого способа и причино-следственная связь между ними и достигаемым результатом.

• До формирования пиелоилиоанастомоза и илеоцистоанастомоза по всей длине кишечной трубки, составляющей 25 см, пересекают брыжейку в ее межсосудистых зонах.

Длина кишечной трубки, составляющей 25 см, подобрана экспериментальным путем и достаточна для формирования вышеуказанных анастомозов.

• Пересекают брыжейку в ее межсосудистых зонах, при этом длина каждого пересечения составляет 1-1,5 см, а их количество - 7-10.

Брыжейку пересекают в межсосудистых зонах для сохранения кровоснабжения.

Пересечение брыжейки обеспечивает пересечение по всей ее площади.

Длина каждого пересечения составляет 1-1,5 см, что достаточно для профилактики проникновения петель тонкой кишки в образовавшиеся участки пересеченной брыжейки.

Количество пересечений зависит от ширины и высоты брыжейки, а также от особенностей сосудистого рисунка. По экспериментальным данным, 7-10 пересечений достаточно для достижения технического результата.

Пересечение брыжейки с учетом всех вышеописанных существенных признаков позволяет уменьшить высоту брыжейки и увеличить ее ширину, что обеспечивает расширение брыжейки, что, в свою очередь, способствует выпрямлению кишечной трубки.

Совокупность существенных отличительных признаков является новой и обеспечивает:

• уменьшение длины выключенного из кишечного тракта трансплантата;

• исключение формирования дополнительного межкишечного анастомоза;

• физиологическое сохранение 20-25 см здорового кишечника, что, в свою очередь:

• сокращает длительность операции;

• уменьшает возможную кровопотерю;

• снижает риск развития таких осложнений в раннем послеоперационном периоде как несостоятельность и перитонит, а также анемия и метаболические нарушения, такие как уменьшение количества вырабатываемого подвздошной кишкой нейротензина, что приводит к увеличению секреции соляной кислоты в желудке и уменьшение рилизинга глюкагона, приводящее к снижению моторики желудочно-кишечного тракта.

Приводим примеры из клинической практики: Пример 1. Больная С., 40 лет поступила в клинику с диагнозом: постлучевая стриктура средней трети и пиелоуретерального сегмента мочеточника единственной правой почки. Больная оперирована, срединная лапаро-люмботомия. Выделена правая почка. Правый мочеточник облитерирован, зажат в грубых рубцах. Отступя 20 см от илеоцекального угла резецирован участок подвздошной кишки длиной 25 см. Межкишечный анастомоз. Ширина брыжейки не позволяет сформировать пиелоилиоанастомоз, а также илеоцистоанастомоз. После пересечения брыжейки в 7 зонах с длиной рассечения 1 см в ее межсосудистых зонах, ширина последней увеличилась, что позволило сформировать упомянутые анастомозы. Функциональность выпрямленного кишечного трансплантата в качестве мочеточника в отдаленном послеоперационном периоде подтверждена рентгеновским исследованием.

Пример 2. Больной А., 37 лет поступил в клинику с диагнозом: множественные стриктуры левого мочеточника. Больному неоднократно выполнялись уретероскопии по поводу мочекаменной болезни. Пациент оперирован, срединная лапаро-люмботомия. Выделена левая почка. Отступя 20 см от илеоцекального угла резецирован участок подвздошной кишки длиной 25 см. Межкишечный анастомоз. Ширина брыжейки не позволяет сформировать пиелоилиоанастомоз, а также илеоцистоанастомоз. После пересечения брыжейки в 10 зонах с длиной рассечения 1.5 см в ее межсосудистых зонах, ширина последней увеличилась, что позволило сформировать упомянутые анастомозы. Функциональность выпрямленного кишечного трансплантата в качестве мочеточника в отдаленном послеоперационном периоде подтверждена рентгеновским исследованием.

Общее количество больных, прооперированных заявляемым способом - 14, из которых у 2-х больных брыжейка пересекалась, соответственно в 7 и 10 зонах, что приведено в примерах, а также у 8 больных - в 8 зонах, а у 4 больных- в 9 зонах.

Осложнений в раннем послеоперационном периоде, таких как несостоятельность и перитонит, возникновение анемии и метаболических нарушений, таких как уменьшение количества вырабатываемого подвздошной кишкой нейротензина, и уменьшение рилизинга глюкагона, не наблюдалось.

Длительность операции по заявляемому способу составляет 2,5 часа, а по способу прототипу - 4 часа.

Объем возможной кровопотери, по заявляемому способу составляет 80-100 мл. По способу прототипу - 200-250 мл.

Таким образом, заявляемый способ хирургического лечения протяженных стриктур мочеточника обеспечивает:

• уменьшение длины выключенного из кишечного тракта трансплантата;

• исключение формирования дополнительного межкишечного анастомоза;

• физиологическое сохранение 20-30 см здорового кишечника, что, в свою очередь:

• сокращает длительность операции;

• уменьшает возможную кровопотерю;

• снижает риск развития таких осложнений в раннем послеоперационном периоде как несостоятельность и перитонит, а также анемия и метаболические нарушения, такие как уменьшение количества вырабатываемого подвздошной кишкой нейротензина, что приводит к увеличению секреции соляной кислоты в желудке и уменьшение рилизинга глюкагона, приводящее к снижению моторики желудочно-кишечного тракта.

Список литературы:

1. Комяков Б.К., Гулиев Б.Г. Хирургическое лечение протяженных сужений мочеточников // Урология. - 2003. - №6. - С. 36-40.

2. Ballivet J. prolhoracique aves anastomose directe oesophagojejuno-gastrique Mem // Acad. Chir. - Paris. - 1950. - Vol. 76. - P. 73.

3. Kucera J. Plastika mechyre mocoveho a mocovodu pomoci klicku tenkeho streva (ilea) v. Prevenci a lecenci hidronefrosy // Cas. Lec. Cesk. - 1959. - Vol. 98. - Suppl. 43. - P. 1385-1391.

4. Комяков Б.К., Новиков А.И., Очеленко В.А., Гулиев Б.Г., Ал-Аттар Т.Х, Технические особенности кишечной пластики мочеточников. Часть 6: Одновременная кишечная пластика мочеточников и мочевого пузыря // Урология. - 2017. - №1. - С. 12-15.

5. Комяков Б.К., Очеленко В.А., Ал-Аттар Т.Х., Газиев А.Х. Технические особенности кишечной пластики мочеточников. Часть 5: Двусторонняя уретеропластика Урология. - 2016. - №6. - С. 28-33.

Способ хирургического лечения протяженных стриктур мочеточника, включающий использование тонкокишечного трансплантата, а также формирование пиелоилиоанастомоза и илеоцистоанастомоза, отличающийся тем, что до формирования вышеуказанных анастомозов по всей длине кишечной трубки, составляющей 25 см, пересекают брыжейку в ее межсосудистых зонах, при этом длина каждого пересечения составляет 1-1,5 см, а их количество - 7-10.