Способ оценки состояния центральной зоны сетчатки глаза у пациентов со спектральной желтой интраокулярной линзой

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для оценки состояния центральной зоны сетчатки глаза у пациентов со спектральной желтой интраокулярной линзой. У пациента со спектральной желтой интраокулярной линзой для оценки состояния центральной зоны сетчатки глаза проводят запись мультифокальной ЭРГ (мфЭРГ) в 30-градусной зоне с m-последовательной стимуляцией 61 гексагоном яркостью от 1 до 200 Кд/м² без мидриаза, с глазным петельным электродом за нижним веком, индифферентным электродом - на коже в области наружного угла исследуемого глаза, заземляющим электродом - на мочке ипси- или контралатерального уха. Оценивают состояние центральной зоны сетчатки по количественным данным в режиме анализа по «кольцам»: плотность DP1 в нВ/град² и латентности LP1, LN1 в мсек. Полученные значения увеличивают на 10% по «кольцам" К1-К3 для DP1, уменьшают на 10% показания К3-К5 для LP1 и уменьшают на 5% показания К2-К4 для LN1. Способ обеспечивает адекватную интерпретацию количественных параметров мультифокальной электроретинографии на глазах со спектральной интраокулярной коррекцией при оценке состояния центральной зоны сетчатки для определения лечебной тактики. 2 пр., 3 табл.

 

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для оценки состояния центральной зоны сетчатки глаза у пациентов со спектральной желтой интраокулярной линзой.

Анализ состояния фоторецепторов сетчатки имеет большое значение для раннего выявления патологических состояний и их дифференцировки. Одним из чувствительных методов такого анализа является мультифокальная электроретинография, позволяющая получить объективные значения электрического биопотенциала клеток сетчатки во множестве участков. Условия и анализ такого исследования могут быть разными. Так, например, при артифакии, особенно спектральной, отличия могут быть существенными.

Спектральная коррекция зрения (СКЗ) - это возможность применения светофильтров разного спектра пропускания для изменения тех или иных характеристик зрительного перцепта. В отечественных исследованиях эта тема была разработана П.П. Заком и Ю.З. Роземблюмом для улучшения качества зрения, в основном, при вторичных помутнениях оптических сред глаза. В дальнейшем исследователи обратили внимание на тот факт, что СКЗ может иметь значение, например, при слабовидении вследствие пигментного ретинита, альбинизме или при афакии. Появились интраокулярные линзы (ИОЛ) с хромофорами. При этом развивалась идея использования желтых или оранжевых хромофоров, отсекающих синюю часть спектра. Последнее обстоятельство теоретически должно иметь значение для протекции сетчатки глаза от сбоя сложных механизмов утилизации фоторецепторного пигмента, что может быть триггером запуска дистрофических поражений сетчатки. Однако доказательная база этой теории оставляет желать лучшего, поэтому в настоящее время продолжают существовать параллельно хромофорные и прозрачные ИОЛ сложной и простой оптической конструкции. Спектральные фильтры (СФ) с хромофорами не полностью пропускают видимый свет, а частично его поглощают. Кроме того, отсечение определенной части спектра этими фильтрами начинается на одной длине волны, а максимум отсечения достигается на другой. Так, например, желтые хромофоры имеют волну начала отсечения 390-410 нм, а максимум 520-550 нм; оранжевые хромофоры соответственно - 370-390 нм и 550-570 нм. А это значит, что применение СКЗ может внести коррективы в субъективные и объективные методы оценки состояния зрительных функций. И характер этих изменений, если они есть, будет меняться при анализе зрительного контраста, освещенности объектов, восприятии цвета. Исследования психофизических и объективных характеристик зрительного анализатора довольно разнообразны, но немногочисленны. Особый интерес представляет анализ биоэлектрического потенциала сетчатки (БЭП). К методам электрофизиологического исследования относится электроретинография (ЭРГ). Одним из часто используемых видов является общая ЭРГ (ганцфельд-ЭРГ) - для анализа активности клеточных элементов сетчатки, паттерн-ЭРГ - для анализа функции третьего нейрона сетчатки и мультифокальную ЭРГ (мфЭРГ) - для определения биопотенциала сетчатки в различных ее участках (гексагональной формы), основанное на пространственно-дискретной стимуляции зрительного анализатора и дискретной регистрации биопотенциала сетчатки. Обычно стимулируют центральную зону сетчатки в пределах 30 град по m-последовательной форме стимуляции 61 гексагоном яркостью от 1 до 200 Кд/м². Показатели могут отличаться в зависимости от возраста пациентов. Как правило, наиболее часто возрастные дегенеративные заболевания центрально области сетчатки встречаются в 60-80 лет. В отечественной литературе исследования влияния спектральных фильтров на электрофизиологические показатели практически отсутствуют. В зарубежной литературе описывают анализ электрофизиологических показателей при использовании как эстраокулярной спектральной коррекции, так и интраокулярной.

Известен способ оценки состояния сетчатки в центральной зоне при начальной форме возрастной макулярной дегенерации. Для его осуществления пациентам проводили мультифокальную электроретинографию с медикаментозным мидриазом при нативном хрусталике. Общая зона стимуляции сетчатки составила 30 угловых градусов, количество подаваемых в m-последовательном режиме стимулов составило 61 гексагон. Анализ биопотенциала проводили в режиме «колец»: К1 0-5, К2 5-10, К3 10-15 и К4 более 15 градусов от центра фовеолы. Оценивали данные амплитуды и латентности Р1, N1. При начальной форме возрастной макулярной дегенерации, которая клинически не проявлялась получили увеличение латентности N1 в «кольцах» К1-К4 до 5%, и Р1 в «кольцах» К1-К4 до 15%, уменьшение амплитуды Р1 до 25% по сравнению со здоровыми индивидами аналогичного возраста (G.F. Yavas, Т. Kusbeci, U.U. Inan. Multifocal electroretinography in subjects with age-related macular degeneration. Doc. Ophthalmol. 2014; 129:167-175. http://doi.org/10.1007/s10633-014-9460-z). Однако исследование проводили при широком зрачке и с нативным хрусталиком. В условиях артифакии значительные погрешности в данные могут внести спектральные характеристики ИОЛ, интенсивность стимулирующего света и его распределение в области зрачка.

Известен способ количественной оценки электрического биопотенциала центральной зоны сетчатки при дисфункции фоторецепторов, связанной с наличием мелких друз сетчатки в небольшом количестве как начальных проявлений возрастной макулярной дегенерации путем записи мультифокальной ЭРГ. Для его осуществления проводили мультифокальную электроретинографию. Возраст пациентов был 67 лет, у части из них была интраокулярная коррекция по поводу катаракты за три месяца до исследования. Зона стимуляции 103-мя гексагонами была в пределах 25 град. Яркость стимула от 4 до 200 cd/m2. Анализ проведен по 6 «кольцам»: К1 0, К2 4, К3 7, К4 12, К5 16, К6 22 градуса от центра фовеолы. Получили удлинение латентностей в кольцах К2-К6 до 5% для Р1 и N1, снижение плотности амплитуды Р1 для К1-К5 до 30%. (S. Yang, С. Zuo. Н. Xiao, L Mi, G. Luo, X. Xu, X. Liu. Photoreceptor dysfunction in early and intermediate age-related macular degeneration assessed with mfERG and spectral domain OCT. Doc. Ophthalmol, https://doi.org/10.1007/s10633-016-9523-4). Недостатком данного способа можно считать тот факт, что данные, полученные у пациентов с артифакией и без нее анализировались не по отдельности, а значит не учтены погрешности самой артифакии, что усилено применением мидриаза при исследовании.

Известен способ количественной оценки показателей мультифокальной ЭРГ при не спектральной интраокулярной коррекции после хирургии катаракты. Для его осуществления через полгода после операции факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ пациентам проводили мультифокальную ЭРГ при стимуляции 103 гексагонами центрального поля размером 50 угловых градусов с m-последовательностью 2-15 с минимальной освещенностью ≤1 cd/m2 и максимальной освещенностью 200 cd/m2. Анализировали количественное значение показателей первого кернел-ответа латентностей от N1, Р1 и N2 и амплитуд N1P1 и P1N2 в режиме четырех «колец»: центр до 4 град, 4-7 град, 7-10 град и 10-15 град для пациентов 67 лет и двух контрольных групп равного и меньшего возраста без операций. Полученный количественный результат выявил достоверную (ANOVA) межгрупповую разницу (уменьшение) амплитуды в группе с не спектральными ИОЛ для N1P1 и P1N2 (среднее значение плотности биопотенциала в пределах 4.0 nV/deg2) в сравнении с равновозрастной контрольной группой по всем «кольцам». Латентности статистически достоверно не менялись. Наличие разницы объяснено особенностям нейросенсорного характера. Таким образом, при мультифокальной ЭРГ авторы получили количественное снижение амплитуды биоэлектрического ответа сетчатки при имплантации ИОЛ, но не изучали спектральную интраокулярную коррекцию (A.M. Palmowski-Wolfe, U. Woerdehoff. A comparison of the fast stimulation multifocal-ERG in patients with an IOL and control groups of different age. Doc. Ophthalmol. 2005; 111: 87-93. https://doi.Org/10.1007/s10633-005-4506-x).

Известен способ проведения записи показателей мультифокальной ЭРГ монокулярно у пациентов с имплантированными спектральными ИОЛ с желтым фильтром AF-1 YA-60BB через 6 мес после хирургического лечения катаракты с повторением то же на этом же глазу с добавлением перед глазом специального нейтрализующего фильтра, который устранял спектральные свойства желтого интраокулярного фильтра в интервале нескольких часов. Светопропускание желтого фильтра ИОЛ составляло 78-80%, начало отсечения длины волны синего спектра 390-410 нм с максимумом 520-550 нм. Стимуляцию сетчатки осуществляли 61 гексагоном для центрального поля размером 35 угловых градусов с т-последовательностью 2-15, минимальной освещенностью ≤1,5 cd/m2 и максимальной освещенностью 206 cd/m2. Анализировали количественное значение показателей первого кернел-ответа латентностей и амплитуд от N1, Р1 и N2 полученных в режиме для пяти «колец»: центр до 1 град, 6 град, 12 град, 18 град, и 24 град, для пациентов 65 лет. Получили разницу в величине амплитуды Р1 (увеличение) при измерении в условиях спектрального светофильтра с достоверностью в одном из «колец». (Hoffman М.В., Sports F., Langensbucher A., Walter S., Behrens-Baumann W., Reupsch J, Viestenz A. Minor effect of blue-light filtering on multifocal electroretinograms. J Cataract Refract Surg. 2010; Oct; 36 (10): 1692-1699. https://doi.org/ 10.1016/j.jcrs.2010.05.015). Недостатком данного способа является то, что исследование было проведено по когортному типу у разных пациентов с применением нейтрализующего светофильтра, действие которого само по себе может давать погрешность в измерении и при широком зрачке, что увеличивает паразитарные оптические феномены от ИОЛ. Исследователям так и не удалось установить окончательную разницу в величине показателей мультифокальной ЭРГ между спектральными и не спектральными ИОЛ.

Ближайшим аналогом предполагаемого изобретения является способ того же назначения, включающий проведение мультифокальной ЭРГ на глазу с артифакией (ИОЛ) после операции катаракты с мидриазом, m - последовательную стимуляцию 30 градусов центрального поля сетчатки 61 гексагоном яркостью от 1,5 до 200 кд/м2, количественное определение значений D (нВ/град2), Р1 (нВ), N1 (нВ) и L (мсек) в режиме анализа по «кольцам». J. An, L. Zhang, Y. Wang and Z. Zhang. The Success of Cataract Surgery and the Preoperative Measurement of Retinal Function by Electrophysiological Techniques. Hindawi Publishing Corporation Journal of Ophthalmology. Vol. 2015; Article ID 401281, 10 pages. http://dx.doi.org/10.1155/2015/401281. Основными недостатками способа является отсутствие поправок на данные, полученные при исследовании глаз после операции удаления катаракты со спектральными ИОЛ с желтым фильтром, снижающим проницаемость ИОЛ на 18-20% и отсекающим синий спектр входящего света в интервале длины волны от 460 до 510 нм, проведение исследования в условиях мидриаза, что усиливает артифициальный световой поток и может искажать данные при артифакии.

Во всех проанализированных исследованиях основными цветами окрашенных светофильтров являлись: серый, голубой, желтый и красный/коричневый. Проходящий через окрашенные линзы свет, подвергается абсорбции, что может отражаться на результатах. В качестве электрофизиологических исследований различные авторы использовали ЗВКП, ганцфельд-ЭРГ (общая ЭРГ). Результаты ЗВКП оценивались по показателям латентности пиков N75, Р100. Каких-либо статистически достоверных отклонений в латентности выявлено не было. Единственным незначительно измененным показателем следует считать уменьшенную амплитуду по отношению к базовой линии при использовании синего фильтра. В исследовании общей ЭРГ при применении различных цветов светофильтров оценивали латентности волн. Статистически достоверных данных влияния светофильтров на общую ЭРГ выявлено не было. При анализе мфЭРГ оценивали амплитуду, латентность пиков N1, Р1, N2. Исследования проводились у пациентов монокулярно и ограничивались анализом влияния либо желтой, либо бесцветной ИОЛ. В исследованиях с мфЗВП оценивали форму и амплитуду волн, а также латентность. Каких-либо статистически достоверных данных изменения показателей мфЭРГ и мфЗВП выявлено не было. Все проанализированные исследования выполнялись монокулярно. В литературе информации об исследованиях, проведенных одновременно у человека, которому в один глаз имплантирован желтый искусственный хрусталик, в другой- бесцветный искусственный хрусталик, отсутствуют. Желание многих исследователей найти те или иные отклонения в изучении зрительных функций при спектральной коррекции обусловлены представлениями об их неоднозначном влиянии. В одних случаях, это хроматическая дискриминация, в других - наоборот. Использование желтых спектральных фильтров для коррекции зрения может влиять на показатели психофизических и офтальмоэлектрофизиологических методов исследования в силу урезанного спектра и снижения светопропускания фильтров, имеет значение также ширина зрачка при артифакии.

Задачей изобретения является дальнейшее усовершенствование существующего способа оценки состояния сетчатки в центральной зоне путем проведения мультифокальной электроретинографии при спектральной интраокулярной коррекции.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является адекватная интерпретация количественных параметров мультифокальной электроретинографии на глазах со спектральной интраокулярной коррекцией при оценке состояния центральной зоны сетчатки для определения лечебной тактики.

Технический результат достигается за счет введения поправки в количественные показатели мультифокальной электроретинографии при спектральной интраокулярной коррекции при отсутствии мидриаза.

При расширении зрачка световой поток в условиях наличия ИОЛ в глазу резко меняется, это не естественный хрусталик, это полимер, который может искажать световой поток, давать паразитарные световые эффекты, да и наличие в проекции широкого зрачка фибротических элементов капсульного мешка и периферических изменений задней капсулы также оказывают существенный эффект на разрешение и однородность светового потока. Поэтому исследование необходимо проводить при нерасширенном медикаментозно зрачке.

Наличие в глазу спектральной интраокулярной линзы желтого цвета существенно меняет прохождение светового потока к сетчатке, прежде всего за счет 20% светопоглощения спектральной ИОЛ (светопроницаемость 78-80%). Кроме того, спектральные желтые ИОЛ построены по принципу отсечения синего спектра (минимум отсечения на волне 460-480 нм, максимум на волне 520-540 нм), что также может влиять на формирование электрического ответа рецепторов сетчатки. Таким образом, если допустить, что даже ИОЛ не спектрального типа может искажать показатели мультифокальной ЭРГ, то спектральные ИОЛ делают это влияние более существенным. Это совокупное влияние приводит к снижению показателя DPI и увеличению LР1 и LN1.

Способ осуществляют следующим образом.

У пациента со спектральной желтой интраокулярной линзой для оценки состояния центральной зоны сетчатки глаза проводят запись мультифокальной ЭРГ (мфЭРГ) в 30 градусной зоне с m-последовательной стимуляцией 61 гексагоном яркостью от 1 до 200 Кд/м² без мидриаза, с глазным петельным электродом за нижним веком, индифферентным электродом - на коже в области наружного угла исследуемого глаза, заземляющим электродом - на мочке ипси- или контралатерального уха. Оценивают состояние центральной зоны сетчатки по количественным данным в режиме анализа по «кольцам»: плотность DP1 в нВ/град² и латентности LP1, LN1 в мсек. Полученные значения увеличивают на 10% по «кольцам" К1-К3 для DPI, уменьшают на 10% показания К3-К5 для LP1 и уменьшают на 5% показания К2-К4 для LN1.

В рандомизированное исследование нами были включены 12 пациентов с разными ИОЛ (один глаз - прозрачная ИОЛ, другой - желтая) - 24 глаза (две группы по 12 глаз). Средний возраст 76,3±7,9 лет. НКОЗ до операции в группе с прозрачной ИОЛ - 0,68±0,30, с желтой - 0,66±0,32; КОЗ 0,81±0,15 и 0,91±0,11 соответственно. При оценке данных двух групп монокулярной записью мультифокальной ЭРГ при спектральной и не спектральной коррекции проведен статистический анализ. Прослежена четкая закономерность снижения показателей DP1, и увеличения LP1, LN1 в условиях спектральной интраокулярной коррекции по сравнению с не спектральной, причем, для DP1 это было характерно в зоне от 0-2 до 12-15 град от центра макулы (кольца К1-К3), для LP1 - в зоне от 12 до 25 град (К3-К5), для LN1 - в зоне от 6-8 до 18-20 град (К2-К4). Это снижение показателей/повышение происходит в среднем на 10, 10 и 5 процентов соответственно (Табл. 1 - Степень снижения (повышения) показателей мультифокальной ЭРГ в режиме «колец» при исследовании со спектральной желтой ИОЛ по сравнению с стандартной прозрачной ИОЛ (в %) (n 24).

Клинический пример 1. Пациентка Б., 75 лет. Двусторонняя анизохромоартифакия после операции катаракты обоих глаз. Срок после операции для правого глаза (спектральная желтая ИОЛ) 6 мес, для левого (не спектральная прозрачная ИОЛ) - 3 мес. Острота зрения каждого глаза - 1,0 с коррекцией. Оба глаза без сопутствующей офтальмологической патологии. Пациентке выполнена мультифокальная электроретинография монокулярно на обоих глазах без медикаментозного мидриаза. Пациенту анестезируют конъюнктивальную полость (Проксиметакаин 0,5% раствор), зрачок не расширяли, установили афферентный (серебряный петельный на слизистую нижнего века) и эфферентный (пуговчатый на область виска) электроды, усадили перед полусферой электрофизиологической станции «Тоmеу ЕР 1000», голову фиксировали в лицевом установе, подключили систему записи, просили фиксировать взгляд на центральную метку полусферы и включали стимулятор сетчатки. Запись биопотенциала осуществляли монокулярно. Оценивали в режиме «колец» по изолиниям от центра: К1- 0-2, К2 - 6-8, К3 -12-15, К4 -18-20, К5 - 25-27 градусов. При спектральной коррекции показатель DPI снижен в пределах от 0 до 12-15 градусов, что соответствует К1-3 (парамакула), LP1 выше в зоне от 15 до 18 градусов (перимакула и центральная периферия), LN1 - повторяет это увеличение. Снижение амплитуды DPI и увеличение латентностей LP1 и LN1 свидетельствует о мнимом снижении биопотенциала сетчатки глаза, что указывает на возможность ошибки при клинической интерпретации полученных данных (Табл. 2 - Показатели мультифокальной ЭРГ пациента Б., 75 лет с анизохромоартифакией и неполной остротой зрения.).

Клинический пример 2. Пациентка А., 67 лет. Двусторонняя анизохромоартифакия после операции катаракты обоих глаз. Срок после операции для правого глаза (спектральная желтая ИОЛ) 6 мес, для левого (не спектральная прозрачная ИОЛ) - 3 мес. Острота зрения каждого глаза - 0,9 с коррекцией. На обоих глазах единичные мелкие друзы сетчатки числом не более 10 в зоне фовеа. Подозрение на начальную форму ВМД. Пациентке выполнена мультифокальная электроретинография монокулярно на обоих глазах без медикаментозного мидриаза. Определяли DP1, P1, LP1, LN1 (табл. 3 - Показатели мультифокальной ЭРГ пациентки А., 67 лет с анизохромоартифакией и друзами сетчатки.) на глазу с не спектральной и спектральной коррекцией. Анализ количественных показателей выполнен в режиме по «кольцам». При спектральной коррекции показатель DPI снижен в К1-К2 в пределах 10%, LP1 удлинен практически по всем «кольцам» в пределах 10%, LN1 - увеличен для К2-К4 до 5%. Снижение амплитуды DPI и увеличение латентностей LP1 и LN1 по ранее существующим представлениям свидетельствует о более грубом изменении фоторецепторов сетчатки на правом глазу при одинаковой остроте зрения. Но, если ввести предлагаемые нами поправки для спектральной коррекции, то характеристики биопотенциала для левого и правого глаза выравниваются, а значит нет оснований говорить о более грубых патологических изменениях сетчатки на правом глазу, следовательно, клинические проявления изменений сетчатки не являются асимметричными и не носят прогрессирующий характер (Табл. 3).

Таким образом, предлагаемый способ обеспечивает адекватную интерпретацию количественных параметров мультифокальной электроретинографии на глазах со спектральной интраокулярной коррекцией при оценке состояния центральной зоны сетчатки для определения лечебной тактики.

Способ оценки состояния центральной зоны сетчатки глаза у пациентов со спектральной желтой интраокулярной линзой путем анализа результатов мультифокальной ЭРГ (мфЭРГ), включающей 30-градусную область m-последовательной стимуляции сетчатки 61 гексагоном яркостью от 1 до 200 Кд/м², отличающийся тем, что мфЭРГ проводят без мидриаза и оценивают состояние центральной зоны сетчатки по количественным данным в режиме анализа по «кольцам» (К) в виде плотности DP1 в нВ/град² и латентности LP1, LN1 в мсек, при этом полученные значения увеличивают на 10% для К1-К3 DP1, уменьшают на 10% показания для К3-К5 LP1 и уменьшают на 5% показания для К2-К4 LN1.