Способ комбинированного лечения пациентов с хориоидальной неоваскуляризацией i типа на фоне хронической центральной серозной хориоретинопатии

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Предварительно получают карту хориоикапиллярного слоя с измеренной площадью хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) I типа, которую накладывают на карту поверхностного сосудистого сплетения и по расположению сосудов поверхностного сосудистого сплетения обрисовывают контур ХНВ. Затем в микроимпульсном режиме проводят тестирование параметров субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия (СМИЛВ): диаметр пятна 100 мкм, скважность 4,7%, экспозиция импульса 50 мкс, длительность пакета импульсов 200 мс. Подобранные параметры мощности уменьшают на 50%. Далее проводят СМИЛВ первоначально по границе ХНВ и отслойки НСС: аппликаты наносят друг за другом по границе ХНВ с положением каждого аппликата на его площади на зону ХНВ и площади - на зону отслойки нейросенсорной сетчатки (НСС). При этом аппликаты наносят, начиная с верхней части ХНВ I типа, слева-направо до противоположной границы ХНВ. Затем воздействие проводится в обратном направлении до правой границы ХНВ с перекрыванием каждого последующего аппликата на площади. После чего СМИЛВ проводят по всей площади ХНВ I типа, при этом каждый аппликат наносят с перекрыванием на площади предыдущего аппликата. Далее СМИЛВ осуществляют в зоне проекции отслойки НСС по всей площади с постановкой аппликатов «стык в стык». На следующие сутки после проведения СМИЛВ интравитреально вводят ингибитор ангиогенеза. Способ позволяет обеспечить более выраженное фиброзирование ХНВ I типа, снизить риск рецидива или прогрессирования хориоидальной неоваскуляризации. 2 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для оптимизации и повышения эффективности лечения пациентов с хронической центральной серозной хориоретинопатией, осложненной хориоидальной неоваскуляризацией I типа.

Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХРП) - заболевание, характеризующееся отслойкой нейросенсорной сетчатки (НСС) в макулярной области вследствие патологического изменения слоя хориокапилляров и повышенной проницаемости мембраны Бруха. В структуре офтальмопатологии ЦСХРП занимает четвертое место после возрастной макулярной дегенерации (ВМД), диабетической ретинопатии и окклюзий ретинальных вен и относится к группе заболеваний, которые значительно снижают остроту зрения и качество жизни у пациентов трудоспособного возраста [Liew G, Quin G, Gillies M, Fraser-Bell S. Central serous chorioretinopathy: a review of epidemiology and pathophysiology // Clin Exp Ophthalmol. 2013 Mar; 41(2):201-214].

В настоящее время лечение пациентов с данной патологией очень актуально, особенно при рецидивах заболевания и переходе его в хроническую форму (при сохранении симптомов болезни более 3 месяцев). Именно хроническая форма заболевания с частыми рецидивами приводит к выраженным дегенеративным изменениям в наружных слоях сетчатки и ретинальном пигментным эпителии (РПЭ), а также хориокапиллярном слое и, соответственно, к стойкому и необратимому снижению зрительных функций [Lee GI, Kim AY, Kang SW, Cho SC, Park KH, Kim SJ, Kim KT. Risk Factors and Outcomes of Choroidal Neovascularization Secondary to Central Serous Chorioretinopathy // Sci Rep.2019 Mar 8; 9(1):3927].

Длительно существующая ЦСХРП часто приводит к формированию осложнений, в частности, хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) I типа, которая сложно поддается лечению. По данным литературы, частота развития ХНВ при хронической ЦСХРП варьирует от 35,6 до 58% [Bonini Filho MA, de Carlo ТЕ, Ferrara D et al. Association of Choroidal Neovascularization and Central Serous Chorioretinopathy With Optical Coherence Tomography Angiography // JAMA Ophthalmol. 2015 Aug; 133(8):899-906]. Хориоидальная неоваскуляризация, развивающаяся при хронической форме заболевания, относится к пахихориоидальной ХНВ и возникает у пациентов с утолщением хориоидеи или расширенными хориоидальными сосудами при отсутствии признаков ВМД. По данным ряда авторов, в основе патогенеза ХНВ I типа у пациентов с хронической ЦСХРП лежит патологический артериологенез [Sacconi R, Tomasso L, Corbelli E et al. Early response to the treatment of choroidal neovascularization complicating central serous chorioretinopathy: a OCT-angiography study // Eye (Lond). 2019 Nov; 33(l1):1809-1817]. При длительно существующей фиброваскулярной отслойке РПЭ, соответствующей зоне ХНВ I типа, развивается дистрофия РПЭ, дефекты мембраны Бруха и скопление жидкости в субретинальном пространстве, что служит дополнительным пусковым моментом для последующего прорастания новообразованных сосудов в субретинальное пространство и возникновению ХНВ 2 типа - субретинальной неоваскулярной мембраны (СНМ) [Балашевич Л.И., Измайлов А.С, Улитина А.Ю. Модифицированная клиническая классификация возрастной макулярной дегенерации // Офтальмологические ведомости. - 2014. - Т. 4. -№4. - С. 41-47].

В настоящее время основным направлением лечения хронических неосложненных форм ЦСХРП является субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие (СМИЛВ) на сетчатку глаза, которое зарекомендовало себя как безопасный и высокоэффективный метод [Станишевская О.М., Тонкопий О.В. Применение субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия с использованием желтого диодного лазера 577 нм («Quantel medical») в лечении отечной посттромботической макулопатии // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2015. - №12 (187). - С. 220-222]. Публикации, представленные в доступной литературе, свидетельствуют о позитивном отклике на СМЛВ как монотерапии у пациентов с хронической формой ЦСХРП. Использование данного метода безопасно даже при проведении нескольких процедур. При этом ситуация кардинально меняется, когда на фоне хронического течения ЦСХРП возникает ХНВ I типа. Методика проведения СМИЛВ у пациентов с ХНВ I типа не описана, также не разработан протокол лазерного воздействия в зоне наличия ХНВ.

В лечении ЦСХРП, осложненной ХНВ I типа используют интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза (ИВВИА) и реже -фотодинамическую терапию (ФДТ). При этом основным патогенетически обоснованным методом лечения патологической неоваскуляризации являются ИВВИА. Однако эффективность ингибиторов ангиогенеза у данной группы пациентов значительно ниже, чем при лечении классической субретинальной неоваскуляризации, так как ХНВ локализуется под РПЭ и мембраной Бруха, которые являются барьером для проникновения препаратов из витреальной полости, что проводит к слабому ответу на ИВВИА и требует поиска новых подходов к решению данной проблемы [Senworm В., Luft N., Keidel L. F. et al. Response of neovascular central serous chorioretinopathy to an extended upload of anti-VEGF agents // Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2020 Мау; 258(5):1013-1021]. ФДТ не является широко распространенным методом вследствие отсутствия соответствующего оборудования, опыта применения данной методики, а также высокой вероятности возникновения осложнений при несоблюдении протокола лечения [Manethova K., Ernest J., Hrevus M., Jiraskova N. Assessment of the efficacy of photodynamic therapy in patients with chronic central serous chorioretinopathy // Cesk Slov Oftalmol. Winter 2020; 75(6):298-308].

Основополагающим при проведении лечения осложненных форм ЦСХРП является максимально быстрое и стойкое достижение клинического ответа на лечение и безопасность процедуры.

Работы по применению СМИЛВ у пациентов с хронической формой ЦСХРП, осложненной ХНВ I типа, единичны и не описывают тактику проведения и объем лазерного вмешательства, а также влияние самого лазерного воздействия на сетчатку глаза при наличии новообразованных сосудов хориоидеи [Малиновская М.А., Диковская М.А. Первый опыт применения субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия 577 нм при хориоидальной неоваскуляризации // Современные технологии в офтальмологии. - 2018. - №1. - С. 245-249].

Авторам в общедоступных источниках не удалось обнаружить оптимизацию способа комбинированного лечения пациентов с ХНВ I типа на фоне хронической ЦСХРП с использованием СМИЛВ и последующего ИВВИА, а также не удалось обнаружить особенностей проведения СМИЛВ, поскольку существующая ХНВ I типа требует модификации технологии проведения лазерного воздействия.

Задачей изобретения является разработка эффективного и безопасного способа этапного комбинированного лечения у пациентов с хронической ЦСХРП, осложненной ХНВ I типа, разработка алгоритма проведения СМИЛВ в проекции ХНВ I типа, по ее краю и в пределах отслойки нейросенсорной сетчатки (НСС).

Техническим результатом заявляемого способа является более выраженный клинический отклик ХНВ на ИВВИА после ранее проведенного СМИЛВ, который проявляется на следующие сутки после сеанса лазерного лечения реактивным увеличением отека и отслойки НСС, что в результате (после ИВВИА) приводит в более выраженному рубцеванию ХНВ I типа и, как следствие, способствует уменьшению количества инъекций ингибиторов ангиогенеза; быстрая резорбция субретинальной жидкости после комбинированного лечения, которая снижает дальнейшее прогрессирование дистрофии РПЭ и риск развития ХНВ 2 типа (субретинальная неоваскуляризация); более выраженное фиброзирование ХНВ I типа, регистрирующееся при проведении ОКТ-мониторинга пациентов в послеоперацинном периоде, снижение риска рецидива/прогрессирования хориоидальной неоваскуляризации; стабилизация состояния хронической ЦСХРП, большая удовлетворенность пациентов от проведенного лечения и улучшение качества их жизни.

Технический результат достигается за счет того, что:

1) предоперационная диагностика, включающая проведение спектральной оптической когерентной томографии (СОКТ), позволяет выявить ХНВ I типа на ранней стадии, четко определить ее площадь, расположение, проводить динамический мониторинг за ее состоянием и оценивать эффективность проводимого лечения (динамику фиброзирования мембраны; площадь отслойки НСС, наличие «точек» ликеджа», динамический контроль за состоянием слоев сетчатки).

При этом ОКТ в ангиорежиме имеет ряд преимуществ, основными из которых являются отсутствие помех от «окончатых» дефектов РПЭ и диффузного прокрашивания при активности ХНВ;

2) активация ХНВ после СМИЛВ способствует более активному действию ингибитора ангиогенеза, что обеспечивает последующее рубцевание и/или дезорганизацию ХНВ.

В качестве монометода ИВВИА является патогенетически обоснованным подходом. Однако, учитывая локализацию патологического процесса и наличие неоваскуляризации под РПЭ и мембраной Бруха, которые являются барьером для лекарственных веществ, а также субактивность ХНВ при хронической ЦСХРП, эффективность лечения ингибиторами ангиогенеза значительно ниже, чем у пациентов с ХНВ при ВМД. Это также обусловлено меньшим количеством проангиогенных факторов во внутриглазной жидкости и стекловидном теле, а также меньшей активностью пахихориоидальной неоваскуляризации. ИВВИА в виде монометодики практически в 50% случаев оказывается неэффективной из-за резистентности ХНВ, даже несмотря на соблюдение протоколов лечения.

СМИЛВ на сетчатку глаза у пациентов как с острыми, так и с хроническими формами ЦСХРП, показала свою эффективность и безопасность в ряде проведенных исследований. При этом использование СМИЛВ у пациентов с ХНВ I типа ограничено вследствие высокого риска активации мембраны. По нашим наблюдениям, у 45% пациентов отмечается транзиторное увеличение высоты отслойки НСС после лазерного воздействия, что обусловлено активацией РПЭ и, как следствие, ХНВ, что в данной ситуации благоприятно, учитывая последующее введение ингибитора ангиогенеза;

3) разработанный алгоритм проведения СМИЛВ, основанный на предварительной предоперационной подготовке протокола СОКТ с объективным определением границ и формы ХНВ, позволил модифицировать проведение СМИЛВ следующим образом.

При проведении СМИЛВ основной задачей является активация ХНВ I типа для получения более выраженного клинического ответа на последующее ИВВИА и, как следствие, усиление рубцевания мембраны и уменьшение или отсутствие ее активности, что достигается более плотной «упаковкой» лазерных аппликатов. Проведение СМИЛВ начинается с нанесения аппликатов по границе ХНВ и отслойки НСС: аппликаты наносятся друг за другом с наложением каждого последующего импульса на его площади на зону ХНВ и площади на зону отслойки НСС с перекрыванием ранее нанесенного аппликата на площади, - что позволяет провести более активное воздействие на границу роста ХНВ, заставляя сосуды в этой области активироваться в большей степени, а последующее ИВВИА способствует более выраженному клиническому эффекту, проявляющемуся, по данным СОКТ, в фиброзировании ХНВ, уменьшении и резорбции отслойки НСС, и не дает возможности ХНВ увеличиваться в размерах.

При проведении лазерного воздействия по всей площади ХНВ I типа аппликаты наносятся линейно, с перекрыванием на площади предыдущего аппликата. Это вызывает реактивное увеличение высоты и площади отслойки НСС на следующий день после СМИЛВ (перед ИВВИА), регистрируемое по данным СОКТ. В динамике после комбинированного лечения прогрессирования мембраны или усиления клинических ее проявлений не отмечается.

Проведение СМИЛВ по всей зоне отслойки НСС с постановкой аппликатов «стык в стык» приводит к дополнительной активации клеток РПЭ и более выраженной резорбции субретинальной жидкости.

Обязательным и обоснованным является соблюдение протокола ангиангиогенной терапии после комбинированного лечения для повышения вероятности полного рубцевания ХНВ I типа под контролем ОКТ в ангиорежиме. В случаях положительного ответа на комбинированное лечение, но отсутствия полной резобции субретинальной жидкости, обосновано и безопасно использование комбинации СМИЛВ и ИВВ ингибитора ангиогенеза повторно.

Основной задачей лечебных мероприятий является снижение активности ХНВ с формированием рубцевания в ней, активация резорбции серозной жидкости из субретинального или субпигментного пространства.

Во всех случаях комбинированное лечение включает первым этапом проведение СМИЛВ на сетчатку глаза в проекции ХНВ I типа и по всей площади отслойки НСС, вторым этапом (на следующий день) -ИВВИА.

Курсы комбинированного лечения при необходимости повторяют. Способ осуществляется следующим образом.

На спектральном оптическом когерентном томографе (СОКТ) в автоматическом режиме проводят сканирование сетчатки с оценкой состояния слоев сетчатки и хориоидеи. Затем выполняют исследование в ангио-режиме. В ходе СОКТ оценивают: высоту отслойки НСС, площадь распространения отслойки НСС, состояние аваскулярной зоны, поверхностного и глубокого сосудистых сплетений сетчатки, наличие/отсутствие субретинально зон патологической неоваскуляризации (хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) 2 типа); в РПЭ и мембране Бруха - зоны дегенеративных изменений (атрофия, гиперплазия, атрофия РПЭ, «окончатые» дефекты) и участки фиброваскулярной отслойки РПЭ; в хориокапиллярном слое - толщина хориоидеи, наличие/отсутствие ХНВ I типа.

В проекции зоны наличия фиброваскулярной отслойки РПЭ по данным СОКТ проводят ОКТ в ангио-режиме по протоколу «Angio Retina» 3×3 мм или 6×6 мм в зависимости от площади фиброваскулярной отслойки РПЭ.

Далее путем сегментации в ручном режиме добиваются максимально качественного изображения хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ I типа) и очерчивают ее площадь с использованием измерителя «Contour». Полученные данные сохраняют и переносят на внешний электронный носитель. Также на внешний электронный носитель переносят изображение поверхностного сосудистого сплетения.

Полученные данные (хориокапиллярного слоя с измеренной площадью ХНВ, а также изображение поверхностного сосудистого сплетения) обрабатывают в программе Adobe Photoshop СС 2019: карту хориоикапиллярного слоя с измерениями накладывают на карту поверхностного сосудистого сплетения и по расположению сосудов поверхностного сосудистого сплетения обрисовывают контур ХНВ для последующего индивидуализированного проведения СМИЛВ.

Транспупиллярно под эпибульбарной анестезией с использованием контактной роговичной линзы «Volk Area Centalis» (Volk, США) и диодного лазера "IRIDEX IQ 577 (IRIDEX, США) в микроимульсном режиме проводят тестирование параметров СМИЛВ: диаметр пятна 100 мкм, скважность 4.7%, экспозиция импульса 50 мкс, длительность пакета импульсов 200 мс. Тестирование осуществляют в микроимпульсном режиме в проекции верхневисочной сосудистой аркады в зоне, максимально соответствующей по степени пигментации области макулы, до появления едва различимой реакции сетчатки (аппликат I степени по L'Esperance). Подобранные таким образом параметры мощности уменьшают на 50%.

Согласно ранее определенным границам ХНВ (на карте хориоикапиллярного слоя, наложенной на карту поверхностного сосудистого сплетения) первоначально СМИЛВ проводят по границе ХНВ и отслойки НСС: аппликаты наносят друг за другом по границе ХНВ с положением каждого аппликата на его площади на зону ХНВ и площади - на зону отслойки НСС. Аппликаты наносят, начиная с верхней части ХНВ I типа слева-направо до противоположной границы ХНВ, затем воздействие проводится в обратном направлении (слева-направо) до правой границы ХНВ с перекрыванием каждого последующего аппликата на площади.

Затем СМИЛВ проводят по всей площади ХНВ I типа: каждый аппликат наносят с перекрыванием на площади предыдущего аппликата.

СМИЛВ в зоне проекции отслойки НСС осуществляют по всей площади с постановкой аппликатов «стык в стык».

После проведения СМИЛВ контактную роговичную линзу снимают, коньюктивальную полость промывают раствором антисептика.

На следующие сутки после проведения СМИЛВ интравитреально вводят ингибитор ангиогенеза «Афлиберцепт» (2 мг, 0,05 мл) (Байер Фарма АГ, Берлин, Германия).

Обязательным и обоснованным является соблюдение протокола ангиангиогенной терапии после комбинированного лечения для повышения вероятности полного рубцевания ХНВ I типа под контролем ОКТ в ангиорежиме. В случаях положительного ответа на комбинированное лечение, но отсутствия полной резобции субретинальной жидкости, обосновано и безопасно использование комбинации СМИЛВ и ИВВИА повторно.

Изобретение поясняется следующими клиническими примерами.

Клинический пример 1. Пациентка В, 37 лет, с диагнозом «хроническая рецидивирующая монолатеральная ЦСХРП, осложненная ХНВ I типа». Была проведена комплексная диагностика, включающая стандартные методы офтальмологического исследования (авторефрактокератометрия, визометрия, тонометрия, биомикроскопия переднего отрезка глаза, непрямая бинокулярная офтальмоскопия и прямая контактная офтальмоскопия с линзой панфундус). Для оценки морфологических нарушений в центральных отделах сетчатки на всех этапах наблюдения выполнялись спектральная оптическая когерентная томография (СОКТ) и оптическая когерентная томография-ангиография (ОКТ в ангиорежиме) («RTVue XR Avanti Angiovue» (Optovue, США)). Степень функциональных нарушений оценивали посредством микропериметрии (фундус-микропериметр Maia (CENTERVUE, Италия)). Флюоресцентная ангиография (ФАГ) проводилась на приборе Spectralis (Askin Spectralis, Heidelberg, Германия) по стандартной методике при обращении пациента, а также на некоторых этапах наблюдения для исключения признаков рецидива ЦСХРП; индоцианин зеленая ангиография (ИЦЗА) проводилась на том же приборе перед началом лечения для оценки степени активности ХНВ I типа.

Средняя продолжительность заболевания с момента впервые появившейся острой ЦСХРП составила 4.3 года. Количество рецидивов, подтвержденных обращением в офтальмологическую клинику - 6. Перед началом лечения максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) составила 0,5. По результатам микропериметрии, отмечалось диффузное снижение светочувствительности в пределах 10 градусов центрального поля зрения.

При проведении офтальмоскопии в заднем полюсе глаза визуализировалась дезорганизация РПЭ (зоны дистрофии и гиперплазии РПЭ), макулярный профиль был сглажен. Данные при проведении коротковолновой (КВ-АФ) и инфракрасной (ИФ-АФ) аутофлюоресцении глазного дна подтверждали наличие длительно существующей ЦСХРП и характеризовались наличием смешанной КВ АФ и ИК-АФ (сочетание гипо- и гипераутофлюоресценции). При проведении СОКТ определялась пахихориоидеа (480 мкм), дезорганизация РПЭ, отслойки НСС в пределах заднего полюса глаза протяженностью до 1020 х 716 мкм, высота отслойки НСС составила 397 мкм, площадь ХНВ I типа (flow area) составила 0,161. Центральная светочувствительность составила 14,38 Дб. По данным ФАГ, определялся диффузный выход флюоресцеина, активные точки гиперфлюоресценции не определялись. Результаты ИЦЗА показали активную гиперфлюоресценцию в проекции ХНВ в поздних фазах исследования, что свидетельствовало об активности мембраны.

Пациентка была пролечена по предложенному способу: СМИЛВ по предложенному алгоритму с последующим ИВВИА «Афлиберцепт» (2 мг, 0,05 мл) (Байер Фарма АГ, Берлин, Германия) на следующие сутки после лечения. На следующий день после СМИЛВ перед ИВВА пациентке была проведена СОКТ, выявившая увеличение высоты отслойки нейросенсорной сетчатки на 35 мкм, площадь ХНВ I типа (flow area) составила 0,162 мкм². Также по данным ангиографии с индоцианином зеленым, отмечалось увеличение гиперфлюоресценции в проекции ХНВ в поздних фазах исследования без изменения размеров неоваскуляризации по площади, что свидетельствовало об усилении активности ХНВ.

Через 1 месяц после проведенного лечения МКОЗ повысилась до 0.7. При проведении СОКТ протяженность отслойки НСС в пределах заднего полюса глаза уменьшилась до 730 х 342 мкм, высота отслойки НСС составила 198 мкм, площадь ХНВ 1 типа (flow area) составила 0,124. Был проведен второй сеанс комбинированного лечения по предложенному способу.

Через 2 месяца от начала лечения (после 2 сеансов комбинированного лечения) острота зрения составила 0,8, отслойка НСС по данным СОКТ не определялась, а ХНВ I типа уменьшилась в размерах до 0,08. Учитывая купирование отека и прилегание НСС, но с наличием ХНВ, а также существующие протоколы введения ингибиторова ангиогенеза, было предложено ИВВИА. В дальнейшем ИВВИА в виде монотерапии проводилось дважды каждые 8 недель.

Через 6 месяцев от начала лечения МКОЗ составила 0,9. Центральная светочувствительность по данным микропериметрии к концу срока наблюдения повысилась до 24,06 Дб. По данным СОКТ определялась дезорганизация РПЭ, отслойка НСС и отек сетчатки не регистрировался, площадь ХНВ I типа (flow area) составила 0,05 и при проведении ИЦЗА ее активность не подтверждалась, что свидетельствовало о ее дезорганизации и фиброзировании.

Через 9 и 12 месяцев данные не менялись. Результаты исследований соответствовали показателям, полученным на 6 месяце исследования.

Клинический пример 2. Пациент П., 40 лет, с диагнозом «хроническая рецидивирующая монолатеральная ЦСХРП, осложненная ХНВ I типа». Была проведена комплексная диагностика. Для оценки морфологических нарушений в центральных отделах сетчатки на всех этапах наблюдения выполнялись спектральная оптическая когерентная томография (СОКТ) и оптическая когерентная томография- ангиография (ОКТ в ангиорежиме), микропериметрия, ФАГ, ИЦЗА.

Средняя продолжительность заболевания с момента впервые возникшей острой ЦСХРП составила 3,8 лет. Количество рецидивов, подтвержденных обращением в офтальмологическую клинику - 8. Перед началом лечения МКОЗ составила 0,4. По результатам микропериметрии, отмечалось диффузное снижение светочувствительности в пределах 10 градусов центрального поля зрения. Центральная светочувствительность составила 13,23 Дб.

При проведении офтальмоскопии в заднем полюсе глаза визуализировалась дезорганизация РПЭ (зоны дистрофии и гиперплазии РПЭ), макулярный профиль был сглажен. При проведении коротковолновой (КВ-АФ) и инфракрасной (ИФ-АФ) аутофлюоресцении глазного дна регистрировались смешанная КВ-АФ и ИК-АФ (сочетание гипо- и гипераутофлюоресценция). При проведении СОКТ определялась пахихориоидеа (510 мкм), дезорганизация РПЭ, отслойка НСС в пределах заднего полюса глаза протяженностью до 2145 х 1180 мкм, высота отслойки НСС составила 375 мкм, площадь ХНВ I типа (flow area) составила 0,316. По данным ФАГ, определялся диффузный выход флюоресцеина, активные точки гиперфлюоресценции не определялись. Результаты ИЦЗА показали активную гиперфлюоресценцию в проекции ХНВ в поздних фазах исследования, что свидетельствовало об активности мембраны.

Пациент был пролечен по предложенному способу: СМИЛВ по предложенному алгоритму с последующим ИВВИА «Афлиберцепт» (2 мг, 0,05 мл) (Байер Фарма АГ, Берлин, Германия) на следующие сутки. На следующий день после СМИЛВ перед ИВВА пациентке была проведена СОКТ, по данным которой отмечалось увеличение высоты отслойки НСС на 52 мкм, площадь ХНВ I типа была сопоставима с предоперационными данными и составила 0.317 мкм². Также отмечалось увеличение гиперфлюоресценции в проекции ХНВ в поздних фазах ангиографии с ИЦЗ без изменения размеров неоваскуляризации по площади, что свидетельствовало об усилении активности ХНВ.

Через 1 месяц после проведенного лечения МКОЗ повысилась до 0,5. При проведении СОКТ протяженность отслойки НСС в пределах заднего полюса глаза уменьшилась до 1245×528 мкм, высота отслойки НСС составила 198 мкм, площадь ХНВ I типа (full area) составила 0,211. Был проведен второй сеанс комбинированного лечения по предложенному способу.

Через 2 месяца от начала лечения (после 2 сеансов комбинированного лечения) острота зрения составила 0,7, отслойки НСС в пределах заднего полюса глаза уменьшилась до 548×176 мкм, высота отслойки НСС составила 98 мкм, площадь ХНВ I типа (full area) составила 0,134. Был проведен третий сеанс комбинированного лечения по предложенному способу.

Через 3 месяца от начала лечения (после 3 сеансов комбинированного лечения) острота зрения составила 0,8, отслойка НСС по данным СОКТ не определялась, а ХНВ I типа уменьшилась в размерах до 0.09. Учитывая купирование отека и прилегание НСС, но с наличием ХНВ, а также существующие протоколы введения ингибиторова ангиогенеза, было предложено ИВВИА. В дальнейшем ИВВИА в виде монотерапии проводилось дважды каждые 8 недель.

Через 6 месяцев от начала лечения МКОЗ составила 0,8. Центральная светочувствительность, по данным микропериметрии, к концу срока наблюдения повысилась 23,44 Дб. По данным СОКТ, определялась дезорганизация РПЭ, отслойка НСС и отек сетчатки не регистрировался, площадь ХНВ I типа (full area) составила 0,06, и при проведении ИЦЗА ее активность не подтверждалась, что свидетельствовало о ее дезорганизации и фиброзировании.

Через 9 и 12 месяцев данные не менялись. Все показатели соответствовали показателям, полученным на 6 месяце исследования.

Таким образом, был достигнут технический результат, который проявлялся:

- фиброзированием ХНВ I типа, подтверждаемый данными СОКТ, отсутствием рецидивов заболевания;

- проведение СМИЛВ перед ИВВИА способствовало активации ХНВ I типа и вызывало положительный отклик на проведенное комбинированное лечение, проявляющийся повышением МКОЗ и центральной светочувствительности, рубцеванием неоваскуляризации;

- разработанный алгоритм проведения СМИЛВ, основанный на предварительной предоперационной подготовке протокола СОКТ с объективным определением границ и формы ХНВ, позволил модифицировать проведение СМИЛВ, что привело к уменьшению количества ИВВИА и более быстрому восстановлению зрительных функций у пациентов.

Таким образом, активация патологического процесса после СМИЛВ у пациентов с субактивной ХНВ I типа на фоне хронической ЦСХРП способствует повышению резорбционной способности клеток РПЭ, а последующее введение ингибитора ангиогенеза проводит к положительному клиническому ответу в виде фиброзирования ХНВ I типа, способствует прилеганию НСС.

Способ комбинированного лечения пациентов с хориоидальной неоваскуляризацией I типа на фоне хронической центральной серозной хориоретинопатии, отличающийся тем, что предварительно получают карту хориоикапиллярного слоя с измеренной площадью хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) I типа, которую накладывают на карту поверхностного сосудистого сплетения и по расположению сосудов поверхностного сосудистого сплетения обрисовывают контур ХНВ; затем в микроимпульсном режиме проводят тестирование параметров субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия (СМИЛВ): диаметр пятна 100 мкм, скважность 4,7%, экспозиция импульса 50 мкс, длительность пакета импульсов 200 мс, при этом тестирование осуществляют в микроимпульсном режиме в проекции верхневисочной сосудистой аркады в зоне, соответствующей по степени пигментации области макулы, до появления аппликата I степени по L'Esperance, подобранные таким образом параметры мощности уменьшают на 50%; далее проводят СМИЛВ первоначально по границе ХНВ и отслойки НСС: аппликаты наносят друг за другом по границе ХНВ с положением каждого аппликата на его площади на зону ХНВ и площади - на зону отслойки нейросенсорной сетчатки (НСС), при этом аппликаты наносят, начиная с верхней части ХНВ I типа, слева-направо до противоположной границы ХНВ, затем воздействие проводят в обратном направлении до правой границы ХНВ с перекрыванием каждого последующего аппликата на площади; после чего СМИЛВ проводят по всей площади ХНВ I типа, при этом каждый аппликат наносят с перекрыванием на площади предыдущего аппликата; далее СМИЛВ осуществляют в зоне проекции отслойки НСС по всей площади с постановкой аппликатов «стык в стык»; на следующие сутки после проведения СМИЛВ интравитреально вводят ингибитор ангиогенеза «Афлиберцепт» - 2 мг/0,05 мл.