Способ лечения синдрома обструктивной дефекации с использованием метода биологической обратной связи

Изобретение относится к медицине, а именно к колопроктологии, гастроэнтерологии, и может быть использовано при лечении проктогенных запоров, в частности обструктивной дефекации, методом биологической обратной связи (БОС). Для этого в прямую кишку вводят латексный баллон с последующим наполнением его 50 мл воздуха, затем в прямую кишку вводят датчик давления или электромиографический датчик (ЭМГ-датчик). При этом латексный баллон и датчик давления или ЭМГ-датчик пациенту вводят в положении лежа на левом боку с согнутыми в коленях и приведенными к груди ногами. Дополнительно на переднюю брюшную стенку, в проекции прямых мышц живота, фиксируют два поверхностных ЭМГ-датчика, при этом информация, отражающая давление или биоэлектрическую активность с ЭМГ-датчика, расположенного в прямой кишке, и двух поверхностных ЭМГ-датчиков выводится на экран, находящийся перед глазами пациента. БОС-терапию начинают через 3 мин после введения ЭМГ-датчика, при этом БОС-терапия включает в себя 3 этапа, которые выполняют последовательно: вводный этап, первый этап, второй этап. Длительность курса БОС-терапии составляет от 10 до 30 дней, длительность одного занятия составляет 20 мин. Способ обеспечивает эффективное лечение СОД методом БОС-терапии за счет выполнения разработанных упражнений, разделенных на этапы, которые выполняют в определенной последовательности, что обуславливает выраженную положительную динамику в коррекции диссинергии мышц тазового дна, а также пациент приобретает навыки правильного дыхания при выполнении натуживания и увеличивает в процессе работу сократительную способность мышц тазового дна, наружного анального сфинктера и передней брюшной стенки. 2 з.п. ф-лы, 4 ил., 6 табл., 2 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно, к колопроктологии, гастроэнтерологии, и может быть использовано при лечении проктогенных запоров, в частности, обструктивной дефекации, методом биологической обратной связи (БОС).

Обструктивная дефекация является довольно распространенной проблемой, с которой сталкиваются в своей практике колопроктологи и гастроэнтерологи. Это состояние беспокоит пациентов в социальном и психологическом плане и значительно ухудшает качество их жизни. Несмотря на терминологическое различие в обозначении этиопатогенетических причин возникновения синдрома обструктивной дефекации (СОД), все сводятся к, по сути, двум принципиальным: функциональным (дисфункция и диссинергия мышц тазового дна) и механическим (ректоцеле и ректальная инвагинация) и их сочетаниям.

Запор является субъективным симптомом различных патологических состояний. Известно, что более 80% процентов людей имели в жизни периоды, когда возникали запоры. Различают первичный, или функциональный, запор и вторичный запор, т.е. как симптом какого-либо заболевания.

Функциональный запор классифицируется на медленнотранзитный запор и запор с нарушением акта дефекации, обозначаемый в литературе как обструктивная дефекация. В российской литературе такое состояние, как обструктивная дефекация, встречается еще под термином «проктогенный» запор. При этом пациенты с синдромом обструктивной дефекации (СОД) могут иметь нормальный транзит содержимого по толстой кишке.

Синдром обструктивной дефекации (СОД) характеризуется спектром симптомов, таких как затруднение опорожнения и необходимость чрезмерного натуживания при дефекации, ощущение неполного опорожнения, увеличения длительности дефекации, боли, ректальные кровотечения и необходимость ручного пособия при стуле (Фоменко О.Ю., Титов А.Ю., Бирюков О.М. и др. Диагностика и консервативное лечение функциональных расстройств дефекации. Колопроктология. 2016; 3(57): 48-54; Фоменко О.Ю., Шелыгин Ю.А., Порядин Г.В. и др. Функциональное состояние мышц тазового дна у пациентов с синдромом обструктивной дефекации. Колопроктология. 2017; 2(60): 55-61; Preston D.M., Lennard-Jones J.E. Anismus in chronic constipation. Dig Dis Sci. 1985; 30(5): 413-418; Rao S.S., Welcher K.D., Leistikow J.S. Obstructive defecation: a failure of rectoanal coordination. Am J Gastroenterol. 1998; 93: 1042-1050; Schwandner O., Stuto A., Jayne D. et al. Decision-making algorithm for the STARR procedure in obstructed defecation syndrome: position statement of the group of STARR Pioneers. Surg Innov. 2008; 15: 105-109). Установлено, что приблизительно 20% взрослых женщин страдают от данного синдрома (Zhang В., Ding J.H., Yin S.H. et al. Stapled transanal rectal resection for obstructed defecation syndrome associated with rectocele and rectal intussusception. World J Gastroenterol. 2010; 16(20): 2542-2548).

Этиология СОД мультифакторна, и является результатом взаимодействия множества функциональных и анатомических причин, влияющих на механизм эвакуации (Фоменко О.Ю., Шелыгин Ю.А., Попов А.А. и др. Пролапс гениталий и обструктивная дефекация. Взгляд с позиций функциональной диагностики. Медицинский алфавит.Современная гинекология. 2017; 3(1): 39-44). Внутренняя инвагинация прямой кишки и ректоцеле наиболее часто встречаются как органическая причина обструктивной дефекации (Zhang В., Ding J.H., Yin S.H. et al. Stapled transanal rectal resection for obstructed defecation syndrome associated with rectocele and rectal intussusception. World J Gastroenterol. 2010; 16(20): 2542-2548).

В 25-50% случаев причинами СОД могут являться не только анатомические, но и функциональные расстройства дефекации (ФРД) (Фоменко О.Ю., Шелыгин Ю.А., Порядин Г.В., Титов А.Ю., Пономаренко А.А., Мудров А.А., Белоусова С.В. Функциональное состояние мышц тазового дна у пациентов с синдромом обструктивной дефекации. Колопроктология. 2017; 2(60): 55-61; Фоменко О.Ю. Механизмы нарушения эвакуаторной и удерживающей функции при заболеваниях прямой кишки и направления патогенетически обоснованной диагностики и терапии. Дисс.… д.м.н. М., 2018; Grossi U., Carrington E.V., Bharucha А.Е. et al. Diagnostic accuracy study of anorectal manometry for diagnosis of dyssynergic defecation. Gut. 2016; 65(3): 447-455). В 2016 г были представлены обновленные Римские критерии функциональных расстройств пищеварения Согласно Римским критериям IV (Rao S.S.C., Bharucha А.Е., Chiarioni G. et al. Anorectal Disorders. Gastroenterology. 2016; 150(6): 1430-1442.e4). При этом диагноз функционального расстройства дефекации устанавливается при наличии критериев функционального запора и/или синдрома раздраженного кишечника с преобладанием запора, а также при наличии нижеперечисленных признаков расстройства дефекации и включают диссинергическую дефекацию (ДД) и неадекватную пропульсию [Lacy BE, Mearin F, Chang L, et al. Bowel Disorders. Gastroenterology. 2016; 150(6): 1393-1407.e5.], (Drossman D.A. Functional Gastrointestinal Disorders: History, Pathophysiology, Clinical Features, and Rome IV. Gastroenterology. 2016; 150: 1262-1279; Rao S.S.C., Bharucha A.E., Chiarioni G. etal. Anorectal Disorders. Gastroenterology. 2016; 150(6): 1430-1442.e4)

Манометрическим методом диагностики функционального расстройства дефекации является аноректальная манометрия высокого разрешения - функционально-диагностическое исследование, позволяющее в реальном времени наблюдать за распределением давления в прямой кишке и анальном канале. Исследование проводится с использованием баллонных водно-перфузионных или твердотельных датчиков. Датчики для аноректальной манометрии различаются по числу каналов, то есть по количеству уровней, на которых осуществляется анализ давления. Первые исследования проводились на 6-, 8- и 12-канальных датчиках, однако, в последнее время основным методом стала аноректальная манометрия высокого разрешения (HRAM), позволяющая оценить давление на 24 уровнях и построить «цветовую карту» (компьютерная графика Клозе) распределения давления в прямой кишке и анальном канале, наглядно демонстрируя возможные патологические изменения.

Проблемы лечения СОД заключаются в правильном выборе консервативных и оперативных методов лечения или их комбинаций.

Консервативное лечение обструктивной дефекации в основном состоит из диеты, слабительных средств, электростимуляции мышц тазового дна и психотерапии, а также метода биологической обратной связи.

Проведение БОС-терапии в качестве лечебного мероприятия первой линии при функциональном расстройстве дефекации рекомендовано Четвертым Римским соглашением (Rao S.S.C., Bharucha А.Е., Chiarioni G. et al. Anorectal Disorders. Gastroenterology. 2016; 150(6): 1430-1442.e4.), а также Руководством Американского и Европейского обществ нейрогастроэнтерологии и моторики (Rao S.S.C., Benninga М.А., Bharucha А.Е. et al. ANMS-ESNM position paper and consensus guidelines on biofeedback therapy for anorectal disorders. Neurogastroenterol Motil. 2015; 27(5): 594-609.).

Терапия по принципу «биологической обратной связи» - БОС-терапия - является разновидностью поведенческой терапии с оперантным научением, то есть такой формой научения, при которой правильная реакция или изменение поведения подкрепляется и становится в дальнейшем более вероятной. При проведении БОС-терапии при функциональном расстройстве дефекации данные о сокращении мышц тазового дна и прямой кишки конвертируются в визуальный сигнал, который позволяет пациенту контролировать процесс дефекации и фактически заново обучиться правильному опорожнению прямой кишки. БОС-терапия ставит целью устранить диссинергию или дискоординацию мышц тазового дна (наружного анального сфинктера и пуборектальной мышцы) при натуживании, а также усилить нейросенсорное восприятие заполнения прямой кишки.

Уровень техники

Наиболее близким к заявленному изобретению является известный способ лечения синдрома обструктивной дефекации с использованием метода биологической обратной связи (Фоменко О.Ю. Механизмы нарушения эвакуаторной и удерживающей функции при заболеваниях прямой кишки и направления патогенетически обоснованной диагностики и терапии. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Москва 2017, 257 с.).

В данной работе для лечения проктогенных запоров БОС-терапия использовалась с целью научения пациентов правильному натуживанию. Процедура выполнялась на манометрических датчиках. Датчик с латексным баллоном, после постановки в анальный канал, калибровался по параметрам давления. Поверхностные электроды крепились на переднюю брюшную стенку. В прямую кишку пациента дополнительно вводился латексный баллончик, который заполнялся воздухом до субъективного ощущения наполнения пациентом. Далее пациента просили напрягать мышцы передней брюшной стенки (тужиться) и при этом не напрягать, а, наоборот, расслаблять мышцы тазового дна и наружного сфинктера, т.е. имитировать попытку дефекации. После каждый процедуры врач обязательно изучал и оценивал полученные результаты, чтобы оценить количество успешных попыток натуживания.

В отличие от прототипа, способ лечения подразумевает выполнение тренировки в более понятном для пациента формате, подразумевает лучшую визуализацию усилий, выполняемых пациентом, что позволяет добиться более надежных результатов лечения.

Техническая проблема, на решение которой направлено наше изобретение, заключается в коррекции запоров, вызванных нарушением чувствительности и/или сократительной функции мышц тазового дна у больных синдромом обструктивной дефекации при помощи метода биологической обратной связи с учетом фаз дыхания, коррекцией работы мышц передней брюшной стенки с помощью накожных ЭМГ-электродов и симуляции наполнения прямой кишки объемом 50 мл.

Технический результат изобретения заключается в обеспечении эффективного лечения СОД методом БОС-терапии за счет выполнения разработанных упражнений, разделенных на этапы, которые выполняют в определенной последовательности, что обуславливает выраженную положительную динамику в коррекции диссинергии мышц тазового дна. Дополнительно пациент приобретает навыки правильного дыхания при выполнении натуживания и увеличивает в процессе работу сократительную способность мышц тазового дна, наружного анального сфинктера и передней брюшной стенки.

Технический результат изобретения обеспечивается за счет предложенного способа лечения синдрома обструктивной дефекации с использованием метода биологической обратной связи - БОС-терапии, при котором в прямую кишку вводят латексный баллон с последующим наполнением его 50 мл воздуха, затем в прямую кишку вводят датчик давления или электромиографический датчик (ЭМГ-датчик), отличающийся тем, что латексный баллон и датчик давления или ЭМГ-датчик пациенту вводят в положении лежа на левом боку с согнутыми в коленях и приведенными к груди ногами, дополнительно на переднюю брюшную стенку, в проекции прямых мышц живота, фиксируют два поверхностных ЭМГ-датчика, при этом информация, отражающая давление или биоэлектрическую активность с ЭМГ-датчика, расположенного в прямой кишке, и двух поверхностных ЭМГ-датчиков выводится на экран, находящийся перед глазами пациента;

БОС-терапию начинают через 3 минуты после введения ЭМГ-датчика, при этом БОС-терапия включает в себя 3 этапа, которые выполняют последовательно:

- вводный этап, на котором пациент сжимает анальный сфинктер и мышцы тазового дна, выполняет вдох без напряжения мышц передней брюшной стенки, на счет 1-2-3-4-5 задерживает дыхание, затем выдыхает и расслабляет анальный сфинктер и мышцы тазового дна, при этом в момент сокращения мышц на манометрическом/ЭМГ канале записи датчика, расположенного в проекции сфинктерного аппарата, регистрируют повышение давления или биоэлектрической активности (БЭА), при этом на ЭМГ датчиках, расположенных на передней брюшной стенке, отмечают отсутствие прироста БЭА;

- первый этап, на котором пациент осуществляет выдох и задерживает дыхание на 10 секунд, напрягает мышцы передней брюшной стенки посредством «втягивания» живота, сохраняя при этом анальный сфинктер расслабленным, затем расслабляет мышцы передней брюшной стенки и возвращается в исходное положение, восстанавливая дыхание, при этом на ЭМГ-канале, регистрирующем активность с передней брюшной стенки, регистрируют увеличение БЭА, внимание пациента акцентируют на отсутствии работы мышц тазового дна - мышцы не сжаты и находятся в расслабленном состоянии, а на манометрическом/ЭМГ канале датчика, расположенного в проекции анального сфинктера, изменения отсутствуют или регистрируют кратковременный эпизод повышения давления/БЭА с последующим возвратом его к исходному уровню;

- второй этап, на котором пациент на вдохе с задержкой дыхания напрягает мышцы передней брюшной стенки путем «втягивания» живота, при этом пациент «принудительно» расслабляет мышцы тазового дна, далее выполняет форсированный выдох, одновременно еще больше сокращая мышцы живота, и натуживаясь, с целью «вытолкнуть из себя» латексный баллон, при этом манометрический/ЭМГ датчик, удерживаемый в проекции анального сфинктера, следует движению, соответствующему экскурсии промежности; при правильном выполнении второго этапа на ЭМГ-канале электродов, расположенных на передней брюшной стенке, регистрируют выраженное увеличение БЭА, на манометрическом/ЭМГ канале, связанным с датчиком в проекции анальных сфинктеров, регистрируют выраженное снижение давления, а при экспульсии манометрического датчика и частичной экспульсии латексного баллончика регистрируют падение давления практически до нулевого уровня, затем пациент расслабляется, восстанавливая дыхание;

длительность курса БОС-терапии составляет от 10 до 30 дней, длительность одного занятия составляет 20 минут.

Причем ко второму этапу переходят после освоения вводного и первого этапов.

Интервалы между эпизодами сокращения и/или релаксации составляют 20 секунд.

Способ осуществляют следующим образом.

Предварительно с пациентом подробно беседуют, разъясняют анатомию аноректальной зоны и необходимость добиться расслабления мышц заднего прохода и тазового дна при натуживании. Затем проводят тренировку с целью усиления эффективности натуживания за счет увеличения внутрибрюшного давления (сокращения диафрагмы и прямых мышц живота) и расслабления мышц сфинктерного аппарата прямой кишки и тазового дна. Пациенту даются устные указания, затем демонстрируют изображение, получаемое с прибора для аноректальной манометрии и/или электронейромиографии. Добиваются понимания пациентом графика давления/ЭМГ-активности мышц тазового дна и проводят тренировку с целью обучения расслаблению пуборектальной мышцы и наружного сфинктера в момент натуживания.

Пациенту в положении лежа на левом боку с согнутыми в коленях и приведенными к груди ногами в прямую кишку вводят латексный баллон с последующим наполнением его 50 мл воздуха. Затем в прямую кишку, в область проекции сфинктерного аппарата, вводят датчик давления/ЭМГ-датчик. Дополнительно на переднюю брюшную стенку в проекции прямых мышц живота фиксируют два поверхностных ЭМГ-датчика. Информация, отражающая давление/БЭА с датчика, расположенного в анальном канале, и двух поверхностных ЭМГ-датчиков, выводится на экран, находящийся перед глазами пациента.

БОС-терапию начинают через 3 минуты после введения датчика в анальный канал.

Терапию проводят в 3 этапа, которые выполняют последовательно:

- вводный этап, на котором пациент сжимает анальный сфинктер и мышцы тазового дна, выполняет вдох без напряжения мышц передней брюшной стенки, на счет 1-2-3-4-5 задерживает дыхание, затем выдыхает и расслабляет анальный сфинктер и мышцы тазового дна. При этом на манометрическом/ЭМГ канале записи датчика, расположенного в проекции сфинктерного аппарата, регистрируют повышение давления/БЭА, при этом на ЭМГ датчиках, расположенных на передней брюшной стенке, отмечают отсутствие прироста БЭА;

- первый этап, на котором пациент осуществляет выдох и задерживает дыхание на 10 секунд, напрягает мышцы передней брюшной стенки посредством «втягивания» живота, сохраняя при этом анальный сфинктер расслабленным, затем расслабляет мышцы передней брюшной стенки и возвращается в исходное положение, восстанавливая дыхание. На ЭМГ-канале с мышц передней брюшной стенки регистрируют увеличение БЭА, внимание пациента акцентируют на отсутствие работы мышц тазового дна -мышцы не сжаты и находятся в расслабленном состоянии, а на манометрическом/ЭМГ канале датчика, расположенного в проекции анальных сфинктеров, изменения отсутствуют или регистрируют кратковременный эпизод повышения давления/БЭА с последующим возвратом его к исходному уровню;

- второй этап, на котором пациент на вдохе с задержкой дыхания напрягает мышцы передней брюшной стенки путем «втягивания» живота, при этом «принудительно» расслабляет мышцы тазового дна, далее выполняет форсированный выдох, одновременно еще больше сокращая мышцы живота, и натуживаясь, с целью «вытолкнуть из себя» латексный баллон. При этом манометрический/ЭМГ датчик в анальном канале следует движению, соответствующему экскурсии промежности; при правильном выполнении второго этапа на ЭМГ-канале электродов, расположенных на передней брюшной стенке, регистрируют выраженное увеличение БЭА, на манометрическом/ЭМГ канале с датчика в проекции анальных сфинктеров регистрируют выраженное снижение давления, а при экспульсии датчика и частичной экспульсии латексного баллончика регистрируют падение давления практически до нулевого уровня, затем пациент расслабляется, восстанавливая дыхание.

После нескольких занятий пациенту предлагают выполнить натуживание без словесной и видео-поддержки.

Длительность курса лечения составляет от 10 до 30 дней, длительность одного занятия составляет 20 минут.

Причем ко второму этапу переходят после освоения вводного и первого этапов.

Интервалы между эпизодами сокращения и/или релаксации составляют 20 секунд.

БОС-терапия выполнялась на аппарате «Urostim» (производитель Laborie, Канада).

Длительность консервативной реабилитации методом БОС-терапии (биологической обратной связи) при лечении проктогенных запоров обусловлена индивидуальными способностями пациента к нейромоторному переучиванию мышц тазового дна и передней брюшной стенки при стимуляции дефекации, а также определенным, диагностируемым при аноректальной манометрии высокого разрешения, типом манометрического паттерна. Именно наличие нарушения в виде дискоординации работы мышц передней брюшной стенки и тазового дна в различные фазы дефекации обуславливает необходимость более короткого или более длительного курса методом БОС-терапии с целью закрепления полученных навыков и выработки условного рефлекса на опорожнение. Длительность курса менее 10 дней не является перспективным в связи с тем, что пациент сразу не в состоянии выполнить требуемые движения, и первые 5-7 дней являются пробными. Таким образом, остается около 3-5 занятий для закрепления полученного навыка, что в некоторых случаях недостаточно. Увеличивать длительность занятия не представляется возможным, поскольку мышцы тазового дна отличаются от скелетной мускулатуры и, обладая особой тонической активностью, имеют меньшую сократительную способность, чем скелетная мускулатура. В связи с этим увеличение длительности занятия более 20 минут представляется нецелесообразным в связи с развитием утомляемости мышц тазового дна. В тоже время, увеличение длительности курса более 30 дней, на наш взгляд, представляется необоснованным, так как сформированный навык правильного диафрагмально-релаксационного дыхания - сокращения мышц передней брюшной стенки и релаксации мышц тазового дна - должен быть использован в практической жизни при естественной дефекации сразу после его закрепления во время обучения, иначе существует опасность диссоциации между симулированной дефекацией в положения лежа, обусловленной проведением занятий БОС-терапией возможным на сегодняшний день уровнем техники, и естественной дефекацией в положении сидя.

Эффективность проводимой терапии оценивали непосредственно после лечения при помощи контрольного физиологического исследования запирательного аппарата прямой кишки и мышц тазового дна, а также при помощи анкетирования по оценочным шкалам запоров.

Терапию прекращают, когда у пациента выявляются: (1) воспроизводимый скоординированный характер дефекации с расслаблением анального сфинктера; (2) увеличивается частота и полноценность дефекаций и (3) нормализуется выталкивание баллончика (эвакуаторная проба).

В дополнение к указанному протоколу при пониженной чувствительности прямой кишки к растяжению рекомендуют стимулировать у больного восприятие меньшего давления в прямой кишке. Для этого в кишку вводят периодически надуваемый баллон и проводят занятия, чередуя высокое и низкое давления до их адекватного восприятия пациентом. Рекомендуется периодическое проведение повторных (поддерживающих) занятий.

Предлагаемый способ демонстрируется следующими примерами.

Клинический пример 1.

Пациентка К., 50 лет, предъявляет жалобы на чувство неполного опорожнения, дробный акт дефекации. Использует ручное пособие. Указанные жалобы около 5 лет, после гистерэктомии по поводу миомы. В анамнезе 2 родов. Общее состояние: без особенностей.

Местный статус: без особенностей. Отмечается гиперподвижность слизистой нижнеампулярного отдела прямой кишки, передняя стенка прямой кишки пролабирует за уровень преддверия влагалища. Диагноз: Ректоцеле 2-3 ст. Внутренняя ректальная инвагинация?

При обследовании:

Колоноскопия: патологии не выявлено.

Дефекография: опущение промежности, компенсация мышц тазового дна, переднее ректоцеле, неэффективная дефекация (время эвакуации - более 1 минуты, остаточный объем - 60-70%, дефекация дробная).

При анкетировании: Шкала оценки недержания по Wexner - 0 баллов, Система балльной оценки нарушений эвакуаторной функции толстой кишки - 14 баллов (трактовка: суммарный балл выше 13 - свидетельствует не только о нарушениях опорожнения прямой кишки, но и о выраженных нарушениях моторно-эвакуаторной функции ободочной кишки).

Пациентке проведено функциональное исследование:

При аноректальной манометрии высокого разрешения (АМВР) на фоне некоторого усиления спонтанной активности давление в анальном канале в покое и при волевом сокращении сфинктера в пределах физиологических норм. Кашлевой рефлекс не нарушен. Утомляемость мышц наружного сфинктера не увеличена. Отмечаются эпизоды падения давления в анальном канале до 22 мм рт.ст. после функциональных проб. Регистрируется ректоанальный ингибиторный рефлекс внутреннего сфинктера, порог рефлекса 30 мл. Порог чувствительности прямой кишки к наполнению 50 мл. При натуживании выявлена неадекватная пропульсия с повышением давления в анальном канале (манометрический паттерн II типа).

На основании полученных данных и результатов дефектографии в соответствии с Римскими критериями IV - у пациентки есть признаки функционального расстройства дефекации II типа. Фиг. 1 -продемонстрирован манометрический паттерн II типа при натуживании - до лечения.

Пациентка консультирована физиотерапевтом: рекомендовано проведение курса БОС-терапии.

Проведен курс терапии биологической обратной связью по протоколу натуживания с баллоном 50 мл в прямой кишке - длительность сеанса 20 минут 1 раз в день, 10 дней.

Пациентка отмечает положительную динамику. При анкетировании после курса - 8 баллов по Системе балльной оценки нарушений эвакуаторной функции толстой кишки.

При контрольной аноректальной манометрии высокого разрешения (АМВР) после курса консервативной реабилитации отмечается положительная динамика соотношения показателей давления в анальном канале при натуживании и в покое с релаксацией 12% (норма - более 20%) на фоне появления адекватной пропульсии - с трансформацией манометрического паттерна в III тип (отсутствие достаточной релаксации на фоне адекватной пропульсии).

Таким образом, после курса БОС-терапии по протоколу натуживания с баллоном у пациентки отмечается положительная динамика как по клиническим, так и по манометрическим признакам (трансформация II в III тип).

Фиг.2 - показан манометрический паттерн III типа при натуживании - после лечения пациентки.

Клинический пример 2.

Пациентка Е., 49 лет, предъявляет жалобы на запоры и периодические боли в животе по типу спазмов (около 10 лет, принимает слабительные), необходимость сильного натуживания при опорожнении (в течение 1 года). Наблюдается у гастроэнтеролога. Роды в анамнезе - двое.

Общее состояние: без особенностей.

Местный статус: без особенностей. Отмечается пролабирование передней стенки прямой кишки до преддверия влагалища. Диагноз: Синдром раздраженного кишечника. Ректоцеле 2 ст.

При обследовании:

Колоноскопия: патологии не выявлено.

Дефектография: переднее ректоцеле 2 ст., сигмоцеле (петля сигмовидной кишки смещается вдоль передней стенки прямой кишки до уровня ректоцеле; время эвакуации - 15 сек, остаточный объем - 40%, опорожнение дробное).

При анкетировании: Шкала оценки недержания по Wexner - 0 баллов, Система балльной оценки нарушений эвакуаторной функции толстой кишки -21 балл (трактовка: максимальная сумма - 22 балла - характеризует наиболее выраженные нарушения эвакуации кишечного содержимого из толстой кишки).

Пациентке проведено функциональное исследование:

При аноректальной манометрии высокого разрешения (АМВР) давление в анальном канале в покое и при волевом сокращении сфинктера в пределахфизиологических норм. Кашлевой рефлекс не нарушен. Утомляемость мышц наружного сфинктера не увеличена. Регистрируется ректоанальный ингибиторный рефлекс внутреннего сфинктера, порог рефлекса 50 мл. Порог чувствительности прямой кишки к наполнению повышен - более 100 мл. При натуживании выявлена на фоне адекватной пропульсии выявлено повышение давления в анальном канале (манометрический паттерн I типа).

На основании полученных данных и результатов дефекографии в соответствии с Римскими критериями IV у пациентки есть признаки функционального расстройства дефекации I типа (спазм пуборектальной петли). Фиг. 3 - показан манометрический паттерн I типа при натуживании -до лечения пациентки.

Пациентка консультирована физиотерапевтом: рекомендовано проведение курса БОС-терапии после повторной консультации гастроэнтеролога с коррекцией терапии.

Проведен курс терапии биологической обратной связью по протоколу натуживания с баллоном 50-70 мл в прямой кишке - длительность сеанса 20 минут 1 раз в день, 10 дней.

Пациентка отмечает положительную динамику. При анкетировании после курса - 11 баллов по Системе балльной оценки нарушений эвакуаторной функции толстой кишки.

При контрольной аноректальной манометрии высокого разрешения (АМВР) после курса консервативной реабилитации отмечается нормализация пробы с натуживанием - релаксацией 47% (норма - более 20%).

Таким образом, после курса БОС-терапии по протоколу натуживания с баллоном у пациентки отмечается нормализация пробы с натуживанием и положительная динамика жалоб. Фиг. 4 - показана нормальная проба с натуживанием после лечения пациентки.

Пациентке даны рекомендации: повторная консультация колопроктолога по поводу сигмоцеле и решения вопроса о назначении микроклизм.

Метод биологической обратной связи в лечении функционального расстройства дефекации приводит к нормализации параметров натуживания по данным аноректальной манометрии высокого разрешения в 34,8% случаев, к положительной динамике - в 46,7%, в том числе за счет нормализации пропульсии в 9,8% (U-критерий Манна-Уитни, р<0,001). При этом у пациентов с нормализацией давления и положительной динамикой по манометрическим данным существует статистическая значимая разница и в улучшении субъективной оценки полученных результатов лечения (Фоменко О.Ю., Козлов В.А., Алешин Д.В., Бирюков О.М., Белоусова С.В., Мудров А.А., Некрасов М.А. Консервативная реабилитация пациентов старших возрастных групп с нарушением опорожнения кишечника на фоне пролапса тазовых органов. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2019; 165(5): 111-120. DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-165-5-111-120).

Отсутствие положительной динамики по манометрическим данным отмечается в 18,5% случаев - преимущественно у пациентов с выраженными сопутствующими анатомическими изменениями аноректальной зоны (ректоцеле, опущение промежности, внутренняя ректальная инвагинация), уменьшающими эффективность консервативного лечения (Фоменко О.Ю., Козлов В.А., Алешин Д.В., Бирюков О.М., Белоусова С.В., Мудров А.А., Некрасов М.А. Консервативная реабилитация пациентов старших возрастных групп с нарушением опорожнения кишечника на фоне пролапса тазовых органов. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2019; 165(5): 111-120. DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-165-5-l 11-120; Фоменко О.Ю., Титов А.Ю., Бирюков О.М., Мудров А.А., Белоусова С.В., Егорова Д.В. Диагностика и консервативное лечение функциональных расстройств дефекации. Колопроктология. 2016; 3(57): 48-54).

1. Способ лечения синдрома обструктивной дефекации с использованием метода биологической обратной связи - БОС-терапии, при котором в прямую кишку вводят латексный баллон с последующим наполнением его 50 мл воздуха, затем в прямую кишку вводят датчик давления или электромиографический датчик (ЭМГ-датчик), отличающийся тем, что латексный баллон и датчик давления или ЭМГ-датчик пациенту вводят в положении лежа на левом боку с согнутыми в коленях и приведенными к груди ногами, дополнительно на переднюю брюшную стенку, в проекции прямых мышц живота, фиксируют два поверхностных ЭМГ-датчика, при этом информация, отражающая давление или биоэлектрическую активность с ЭМГ-датчика, расположенного в прямой кишке, и двух поверхностных ЭМГ-датчиков выводится на экран, находящийся перед глазами пациента;

БОС-терапию начинают через 3 мин после введения ЭМГ-датчика, при этом БОС-терапия включает в себя 3 этапа, которые выполняют последовательно:

- вводный этап, на котором пациент сжимает анальный сфинктер и мышцы тазового дна, выполняет вдох без напряжения мышц передней брюшной стенки, на счет 1-2-3-4-5 задерживает дыхание, затем выдыхает и расслабляет анальный сфинктер и мышцы тазового дна, при этом в момент сокращения мышц на манометрическом/ЭМГ-канале записи датчика, расположенного в проекции сфинктерного аппарата, регистрируют повышение давления или биоэлектрической активности (БЭА), при этом на ЭМГ-датчиках, расположенных на передней брюшной стенке, отмечают отсутствие прироста БЭА;

- первый этап, на котором пациент осуществляет выдох и задерживает дыхание на 10 с, напрягает мышцы передней брюшной стенки посредством «втягивания» живота, сохраняя при этом анальный сфинктер расслабленным, затем расслабляет мышцы передней брюшной стенки и возвращается в исходное положение, восстанавливая дыхание, при этом на ЭМГ-канале, регистрирующем активность с передней брюшной стенки, регистрируют увеличение БЭА, внимание пациента акцентируют на отсутствии работы мышц тазового дна - мышцы не сжаты и находятся в расслабленном состоянии, а на манометрическом/ЭМГ-канале датчика, расположенного в проекции анального сфинктера, изменения отсутствуют или регистрируют кратковременный эпизод повышения давления/БЭА с последующим возвратом его к исходному уровню;

- второй этап, на котором пациент на вдохе с задержкой дыхания напрягает мышцы передней брюшной стенки путем «втягивания» живота, при этом пациент «принудительно» расслабляет мышцы тазового дна, далее выполняет форсированный выдох, одновременно еще больше сокращая мышцы живота и натуживаясь, с целью «вытолкнуть из себя» латексный баллон, при этом манометрический/ЭМГ-датчик, удерживаемый в проекции анального сфинктера, следует движению, соответствующему экскурсии промежности; при правильном выполнении второго этапа на ЭМГ-канале электродов, расположенных на передней брюшной стенке, регистрируют выраженное увеличение БЭА, на манометрическом/ЭМГ-канале, связанном с датчиком в проекции анальных сфинктеров, регистрируют выраженное снижение давления, а при экспульсии манометрического датчика и частичной экспульсии латексного баллончика регистрируют падение давления практически до нулевого уровня, затем пациент расслабляется, восстанавливая дыхание;

длительность курса БОС-терапии составляет от 10 до 30 дней, длительность одного занятия составляет 20 мин.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что ко второму этапу переходят после освоения вводного и первого этапов.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что интервалы между эпизодами сокращения и/или релаксации составляют 20 с.