Способ анестезии при проведении лечебной блокады при подошвенном фасциите

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, функциональной диагностике, и может быть использовано при проведении лечебной блокады при подошвенном фасциите. Для этого предварительно осуществляют экстрапериневральную проводниковую анестезию основного ствола икроножного нерва. Определяют место введения анестетика путем ультразвуковой верификации икроножного нерва, располагая ультразвуковой датчик в поперечной плоскости на задней поверхности голени на границе с/3-н/3 голени и перемещая датчик в диапазоне 10-15 см в дистальном и проксимальном направлении до появления ультразвуковых признаков периферического нерва, характерных для основного ствола икроножного нерва. К таким признакам относятся овоидная структура, состоящая из малых гипоэхогенных вкраплений с гиперэхогенными областями по типу «медовых сот» в поперечной плоскости, по которым судят об обнаружени икроножного нерва вблизи малой подкожной вены (V.Saphenaparva) с варьируемой позицией относительно нее. Затем в месте, где малые гипоэхогенные вкрапления с гиперэхогенными областями по типу «медовых сот» верифицируются наиболее четко, осуществляют вкол травматической иглы под ультразвуковым контролем с последующим продвижением ее в латеро-медиальном направлении под углом 5-10 градусов по отношению к продольной оси датчика, расположенного в поперечной плоскости, до проникновения кончика иглы в экстрапериневральную область верифицированного нерва. После этого осуществляют проводниковую анестезию с использованием местного анестетика. Способ обеспечивает эффективное лечение подошвенного фасциита с минимизацией болевых ощущений за счет наиболее точного подведения анестетика в подошвенную фасцию непосредственно к нерву. 6 ил., 3 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к лечению заболеваний в области травматологии-ортопедии, с использованием ультразвуковой диагностики, а именно для лечения подошвенного фасциита (плантарногофасциита).

Изобретение может использоваться для проведения лечебных блокад в комплексном консервативном лечении подошвенного фасциита с целью уменьшения болевого синдрома и в рамках последующих реабилитационных мероприятий.

Плантарный фасциит - нередкая ортопедическая патология - проявляется выраженным болевым синдромом, часто определяемым как ощущение гвоздя на нижней поверхности пятки - так называемая calcaneodynia. Частота встречаемости плантарного фасциита составляет от 22 до 28,6%. В 20% заболевание носит двусторонний характер [Блохин В.Н. Шпоры пяточных костей / В.Н. Блохин, Т.П. Виноградова // Ортопедия и травматология. - 1997. - №1. - С. 96].

Болевой синдром обусловлен дегенеративно-дистрофическими и воспалительными изменениями подошвенного апоневроза в месте прикрепления к пяточной кости [Справочник по травматологии и ортопедии / А.А. Корж [и др.]; под ред. А.А. Корж, Е.П. Межениной. - К.: Здоровья, 1980. - 216 с.].

В лечении плантарного фасциита, как правило, используются консервативные методы в виде комплекса различных методик: противовоспалительное лечение в совокупности с физиотерапевтическим (фонофорез с KJ или с гидрокортизоном, магнитотерапия). В последнее время при лечении плантарного фасциита наиболее активно используется экстракорпоральная ударно-волновая терапия [Воротников А. А. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия в лечении тендопатий верхних, нижних конечностей у пациентов с отягощенным соматическим статусом / А.А. Воротников, А.Н. Цымбал, А.Д. Кончевская // Мед. вестн. Северного Кавказа. - 2012. - №2. - С. 73-75]. Результаты применения ряда методик при этом оказались также неоднозначными, и успех варьировал диаметрально - от отсутствия положительных результатов до полного купирования болевого синдрома [Цымбал А.Н. Анализ динамики регресса болевого синдрома и восстановления функции стопы при лечении плантарного фасциита методом сфокусированной экстракорпоральной ударно-волновой терапии / А.Н. Цымбал // Сборник работ международной заочной научно-практической конференции «Современная медицина: тенденции развития». - Новосибирск, 2012. - С. 67-75]. Условием эффективности лечения является также обеспечение разгрузки болезненной области и улучшение кровоснабжения тканей стопы. Для этого в комплекс лечения включают также теплые ванны с морской солью, мылом, содой, лечебную гимнастику, массаж мышц стопы и голени [Касинец С.С., 2012].

Наиболее распространенными и эффективными мероприятиями в купировании болевого синдрома, по мнению ряда российских специалистов, считаются лечебные блокады с применением кортикостероидов [Демичев Н.П. О стероидной терапии при патологии ахиллова сухожилия / Н.П. Демичев, Ю.Х. Хайрулин, Э.П. Филимонов // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2000. - №4. - С. 20-22].

При плантарном фасциите изначально применялось локальное введение глюкокортикоидов так называемым «слепым» методом. При этом процедура как минимум не дает желаемого улучшения, и возможен ряд осложнений в виде деструкции пяточной кости и мягких тканей стопы.

Инъекции нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) не дают желаемого улучшения, а если и наблюдается какой-то эффект, то достаточно быстро наступает рецидив заболевания [Шутов Ю.М. и др., 2015; Huang Н.Н. et al., 2000], инъекции кортизона в область медиального бугорка пяточной кости могут привести к необратимой атрофии жировой подушки пятки, что, в свою очередь, ведет пациента к инвалидности [Ахмерова К.Ш. и др., 2015]. При безуспешности проводимой терапии применяются разнообразные, оперативные вмешательства, которые никак нельзя считать идеальными, поскольку развивающийся рубцовый процесс в тканях и последующие механические нарушения могут длительно рефлекторно поддерживать вторичный болевой синдром [Цымбал А.Н., Цымбал А.В., 2012].

Результаты применения экстракорпоральной ударно-волновой терапии (ЭУВТ) оказались также неоднозначными, в зависимости от постановки исследования и методики проведения успех варьируется диаметрально от отсутствия положительных результатов до полного купирования болевого синдрома [Цымбал А.Н., 2013; Шутов Ю.М. и др., 2015; Shockwavetherapyforpain…, 2016]. Кроме того, для этой процедуры используются исключительно импортные дорогостоящие аппараты, чем обусловлена высокая стоимость процедуры, и это, повторяем, при отсутствующем результате. Ю.А. Родин и Ушаков А.А. (2007) предлагают между сеансами ЭУВТ проводить магнитолазерную терапию «для предупреждения обострения» болевого синдрома».

Кроме того, известно достижение эффекта обезболивания в короткие сроки (через 3-5 ежедневных процедур), что обусловлено восстановлением безболезненной функции опоры и движения, снятием тяжелой психической нагрузки от обездвиживания за счет улучшение кровотока нижних конечностей, ликвидации воспаления и болевого синдрома, путем выполнения освечивания импульсным низкоинтенсивным лазерным излучением зон проекции пяточной шпоры на подошвенную поверхность стопы, места прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости и болезненной зоны на поверхности пяточной области, при котором на все зоны воздействуют в течение всех процедур курса, используя следующие параметры: длина волны лазерного излучения 635 нм, импульсная мощность 5 Вт, плотность мощности 5 Вт/см², длительность светового импульса 100-150 нс, частота повторения импульсов 150 Гц, экспозиция на одну зону воздействия 1,5 мин, причем, курс терапии включает не менее 3 ежедневных процедур. Очевидно, что эффект обезболивания наступает через достаточно продолжительное время, а используемые при этом оборудование и инструменты не всегда доступными.

Известно, что локальное введение «слепым» методом анестетиков с глюкокортикоидами при плантарном фасциите не дает желаемого улучшения, и очень часто наступает рецидив заболевания, а повторные инъекции способствуют деструкции пяточной кости и мягких тканей стопы, пагубно действуют на слизистую оболочку пищеварительного тракта.

Известен и является наиболее близким аналогом способ анестезии при проведении блокады при лечении подошвенного фасциита введением анестетика под контролем УЗИ в места прикрепления подошвенного апоневроза к пяточной кости в виде смеси препаратов - лидазы, лидокаина, дипроспана с последующим применением экстракорпоральной ударно-волновой терапии (Шутов Ю.М., Шутова М.З., Кокшарова В.Н. «Оптимизация лечения плантарных фасциитов и ахиллитов». Journal of Siberian Medical Sciences. 2015;(2):25.2). Способ экономически выгоден, прост в исполнении, значительно уменьшает частоту рецидивов и не имеет противопоказаний.

В основной группе, где лечение проводилось по разработанной методике, на следующий день после первой локальной инъекции в область подошвенной фасции, а именно в места прикрепления ее к бугру пяточной кости (при плантарном фасциите) или в область прикрепления ахиллового сухожилия к бугру пяточной кости (при ахиллите) под контролем УЗИ у всех пациентов значительно уменьшился отек, гипертермия. У 7-ми (31,8%) пациентов болевой синдром наблюдался при долгом хождении. У 7-ми (31,8%) пациентов боли исчезли после первой локальной инъекции, у 9-ти (40,9%) пациентов - после второй инъекции, у 7-ми (31,8%) - после третьей инъекции. Через 7-14 дней после первой локальной инъекции лейкоцитоз и СОЭ снизились до нормальных уровней. В биохимическом анализе крови СРБ - положительный у 33% пациентов, сиаловая кислота - до 205 ед. Пациенты из основной группы в среднем находились на больничном листе 7±2 дня. При анализе отдаленных результатов: через 18 месяцев после выполненной локальной инъекции в бугор пяточной кости под контролем УЗИ лекарственной смеси: лидаза, лидокаин, дипроспан рецидив наблюдался только у 4 пациентов (18,2%), т.е. достоверное улучшение результатов лечения в 2,2 раза.

Проведение ультразвукового контроля полностью исключает дополнительную травматизацию и так уже измененной подошвенной фасции. Как таковая, данная методика не нова, достаточно проста в исполнении и значительно нивелирует частоту осложнений и рецидивов, не имея при этом противопоказаний.

На фиг. 1 изображено выполнение лечебного метода введения под контролем УЗИ в места прикрепления подошвенного апоневроза к пяточной кости смеси препаратов для обезболивания, где 1 - подкожная клетчатка; 2 - измененная подошвенная фасция; 3 - пяточная кость; N-инъекционная игла, кончик которой находится в области паратенона.

Вместе с тем данная процедура характеризуется выраженной болезненностью, особенно в момент введения иглы в мягкие ткани пяточной области, так как кожа стопы, как и кожа рук, кожа лица, являются самыми болезненными участками тела человека, ввиду наличия большого количества различных рецепторов, которые защищают организм от повреждения, что отрицательно сказывается на лечении в целом. Ряд пациентов, имея определенный страх ощутить выраженную боль, как минимум, отказываются от этой эффективной и внешне вроде бы простой методики лечения и, как максимум, не соглашаются на повторную процедуру, имея в своем опыте наличие сильных болевых ощущений при проведении предшествующей манипуляции.

Как известно, боль представляет собой неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с существующим или возможным повреждением ткани (Международная ассоциация по изучению боли 1986 г.). Также известно, что при максимальной выраженности боли могут возникнуть ваготонические реакции в организме человека, в плоть, до развития болевого шока.

Задачей изобретения является создание более безболезненного способа лечения подошвенного фасциита путем исключения болевую чувствительность при проколе иглой кожи пяточной области и непосредственного введения лекарственного препарата в подошвенную фасцию.

Техническим результатом заявляемого изобретения является повышение эффективности лечения подошвенного фасциита, путем минимизации болевых ощущений, при проведении лечебного обезболивания подошвенной фасции, расширение диапазона методов анестезии, используемых в лечении подошвенного фасциита

Этот технический результат достигается тем, что при осуществлении способа анестезии при проведении лечебной блокады при подошвенном фасциите, включающем введение анестетика в место прикрепления подошвенного апоневроза к пяточной кости под ультразвуковым контролем, проводят предварительную экстрапериневральную проводниковую анестезию основного ствола икроножного нерва, при котором определяют место введения анестетика путем ультразвуковой верификации икроножного нерва, располагая ультразвуковой датчик в поперечной плоскости на задней поверхности голени на границе с/3-н/3 голени и перемещая датчик в диапазоне 10-15 см в дистальном и проксимальном направлении до появления ультразвуковых признаков периферического нерва, характерных для основного ствола икроножного нерва - в виде овоидной структуры, состоящей из малых гипоэхогенных вкраплений с гиперэхогенными областями по типу «медовых сот» в поперечной плоскости, по которым судят об обнаружении икроножного нерва вблизи малой подкожной вены (V.Saphenaparva), после чего в месте, где малые гипоэхогенные вкрапления с гиперэхогенными областями по типу «медовых сот» верифицируются наиболее четко, осуществляют вкол травматической иглы под ультразвуковым контролем и продвижение в латеро-медиальном направлении под углом 5-10 градусов по отношению к продольной оси датчика, расположенного в поперечной плоскости, до проникновения кончика иглы в экстрапериневральную область верифицированного нерва, после чего осуществляют проводниковую анестезию с использованием местного анестетика

Как известно из анатомии, чувствительную иннервацию подошвенной поверхности стопы обеспечивает ряд нервов, одним из основных является икроножный нерв. Икроножный нерв образуется двумя анастомозирующими ветвями, одна из которых отходит от большеберцового нерва - Nervus cutaneus surae medialis, другая - от общего малоберцового нерва Nervus cutaneus surae lateralis. Икроножный нерв следует вдоль латерального края пяточного сухожилия в сопровождении медиально расположенной от него малой подкожной вены и достигает заднего края латеральной лодыжки, где отходят латеральные пяточные ветви ramicalcaneilaterales, идущие к пяточной области, а также стволики к суставной капсуле голеностопного сустава. Далее икроножный нерв огибает лодыжку и переходит на латеральную поверхность стопы в виде латерального тыльного кожного нерва.

Икроножный нерв n. Suralis проводит чувствительность от нижнелатеральной поверхности голени, области лодыжки несколько латеральнее ахиллова сухожилия, латерального отдела пяточной области, а также от латерального края тыла стопы и кожи боковой стороны мизинца.

На Рис. 2 представлена анатомия поверхностных ветвей нервов голени, стопы, в том числе латеральные пяточные ветви (ramicalcaneilaterales), идущие к пяточной области которые и обеспечивают чувствительную иннервацию латеральных отделов пяточной области, последние и являются конечным интересом нашего исследования, в плане определения зоны регионарной анестезии пяточной области при экстрапериневральной блокаде основного ствола икроножного нерва.

В доступных отечественных и зарубежных источниках не найдено исследований, подробно изучающих возможности ультразвуковой оценки икроножного нерва на уровне средней - нижней трети голени с последующей его проводниковой анестезией с целью проведения лечебных блокад при подошвенном фасциите.

В процессе клинического исследования икроножного нерва и возможности его прицельной проводниковой анестезии под ультразвуковой навигацией и определением зон анестезии, проводили обследование на УЗ-сканерах высокого класса (ACCUVIX - V10 Medison - в стационарных условиях и УЗ-сканере PHILIPS Sparg - в условиях процедурного кабинета), при этом использовался линейный широкополосный датчик 5-13 МГц.

В поиске и верификации икроножного нерва датчик устанавливали в поперечной плоскости задней поверхности на границе с/3-н/3 голени, после чего плавно перемещали датчик в диапазоне 10-15 см в дистальном и проксимальном направлении до обнаружения икроножного нерва вблизи малой подкожной вены (V.Saphenaparva). Анатомическая вариабельность расположения нерва укладывается в этот диапазон. О верификации икроножного нерва судили по появлению характерных ультразвуковых признаков периферического нерва, а именно: овоидной структуры, состоящей из малых гипоэхогенных вкраплений с гиперэхогенными областями (по типу «медовых сот»). Толщина нерва варьировалась от 1 до 1,5 мм. Глубина залегания икроножного нерва была 0,5-1,2 см в зависимости от выраженности подкожно-жировой клетчатки.

На Рис. 3 позициями обозначены: 1 - подкожная клетчатка; 6 - икроножный нерв; 7 - фикроножная мышца; 4 - глубокая фасция; 5 - малая покожная вена. На уровне голеностопного сустава нерв делится на 3 более мелкие ветви, которые невозможно визуализировать даже с помощью современной аппаратуры.

На следующем этапе, в месте, где малые гипоэхогенные вкрапления с гиперэхогенными областями по типу «медовых сот» верифицируются наиболее четко, осуществляли вкол атравматической иглы и ее продвижение в латеромедиальном направлении под углом 5-10 градусов по отношению к длинной оси датчика, который расположен в поперечной плоскости, затем производили экстрапериневральную анестезию, то есть вне периневрия, исходя из того, что экстра (extra - с латинского означает «вне») положение иглы является безопасным и эффективным способом регионарной анестезии с ультразвуковой навигацией. Таким образом, экстрапериневральное положение кончика атравматичной иглы, то есть в экстрапериневральном пространстве под контролем ультразвуковой навигации, является современным, безопасным и эффективным способом регионарной анестезии (аналгезии). В зарубежных источниках описывается, что блокаду нерва в этом случае можно выполнить с использованием значительно меньших объемов анестетика по сравнению с описанными ранее (Основы регионарной анестезии с ультразвуковой навигацией: Петер Марховер, Оксфорд 2014 г., перевод с английского В.А. Корячкина ст. 32, 39; Eichenbrger et al. (Regional anesthesia and pain medicine, 2009).

При этом проводниковую анестезию верифицированного нерва проводили с использованием местного анестетика, например, раствора лидокаина 2%-2 мл (ввиду его достаточно короткого времени действия и наименьшей частоты развития аллергических реакций) или новокаина. Учитывая то, что под контролем ультразвука, раствор местного анестетика вводят непосредственно вблизи нервного ствола (экстрапериневрально), время развития анестезии значительно короче по сравнению со стандартными методиками введения раствора местного анестетика. При этом раствор местного анестетика для проведения проводниковой анестезии используется в небольшом объеме. Обычно используют до 2 мл и этого объема вполне достаточно для адекватной анестезии нижних отделов голени и стопы, которая наступает уже через 2-3 мин и длится в течение 15-20 мин. Длительность анестезии достаточная для проведении безболезненной лечебной процедуры при подошвенном фасциите в амбулаторных условиях. В последующем, введенный лечебный раствор местного анестетика длительного действия, например 0,2% ропивакаина и суспензированный раствор глюкокортикостероида, в частности дипроспана или 0,25% ропивакаина и суспензированный раствор дипроспана, вводят известным способом. Он продолжит обезболивающее действие на подошвенной фасции, которое наступит спустя 20-30 мин после инъекции, что благополучно отражается на субъективных ощущениях пациента о проведенной лечебной процедуре. На Рис. 4 показан N - ход инъекционной иглы, кончик которой находится в области экстрапериневрия.

После проведения прицельной экстрапериневральной проводниковой анестезии икроножного нерва, через 2-3 мин исследовалась болевая чувствительность на уровне нижней трети голени и стопы. На рис. 5 маркером указаны зоны анестезии нижней трети голени и стопы после экстрапериневральной проводниковой анестезии икроножного нерва правой нижней конечности.

Через 2-3 мин, после достижения адекватной анестезии области иннервации икроножного нерва, осуществляют, как уже указывалось выше, процедуру - лечебную блокаду подошвенной фасции (также под ультразвуковой навигацией). В последующем возможны другие лечебные процедуры.

В соответствии с заявляемым способом исследованы результаты у 50 пациентов в возрасте от 42 до 68 лет (мужчин - 2 и женщин - 48), обратившихся на амбулаторный прием в ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Чебоксары) в 2018-2020 гг. с клиническими жалобами на хроническую боль в области стопы, в сроки более 6 месяцев. Пациенты, были разделены на 2 группы. В I группу были включены 28 пациентов (56% от общего количества наблюдений), которым была проведена блокада подошвенной фасции с помощью способа наиболее близкого аналога, то есть пациенты, которым поиск и визуализация нерва не проводились. Ко II группе были отнесены остальные 22 пациента (44% от общего количества пациентов), которым было проведено лечение заявляемым способом с помощью визуализации икроножного нерва на экране монитора в виде характерного ультразвукового отображения, с последующей экстрапериневральной проводниковой анестезией икроножного нерва под ультразвуковым контролем.

I группе пациентов (контрольной, или группы сравнения, n=28) выполняли традиционное лечение: локальное введение под ультразвуковым контролем лечебной смеси (3 мл 0,2% ропивакаина + 1 мл дипроспана или 3 мл 0,25% бупивакаина + 1 мл дипроспана) в область прикрепления подошвенного апоневроза к пяточной кости с последующей инфильтрацией паратенона.

II группе (основной, n=22, с жалобами на постоянную боль в области стопы продолжительностью более 6 месяцев), в соответствии с заявляемым способом, с визуализацией икроножного нерва осуществляли экстрапериневральную проводниковую анестезию с быстрым, максимальным эффектом обезболивания, путем точного введения раствора местного анестетика в наименьшем объеме в максимальной близости к икроножному нерву, затем спустя 3-4 мин после наступления анестезии пяточной области проводили лечебную манипуляцию, которая проводится при подошвенном фасциите = под ультразвуковым контролем лечебной смеси (3 мл 0,2% ропивакаина + 1 мл дипроспана или 3 мл 0,25% бупивакаина + 1 мл дипроспана) в область прикрепления подошвенного апоневроза к пяточной кости с последующей инфильтрацией паратенона.

В сравнении, изучался аналгетический эффект при проведении лечебной инфильтрации пяточной области после проводниковой анестезии икроножного нерва на уровне средней и нижней трети голени у пациентов II группы относительно пациентов I группы, у которых предварительная анестезии икроножного нерва не проводилась.

Перед началом лечения все больные прошли клиническое, лабораторное, рентгенологическое и ультразвуковое (УЗ) обследования. Клинически оценивали болевой синдром, функцию суставов стопы, наличие уплотнения в области пятки, подошвенной поверхности стопы. Проводили лабораторное исследование: стандартный общий анализ крови (ОАК), общий анализ мочи (ОАМ), биохимический анализ крови, определяли С-реактивный белок (СРБ), сиаловую кислоту в крови, скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Лечение проводилось в амбулаторных условиях. Все пациенты подписывали информированное добровольное согласие на исследования, лечения и проведения инвацивных процедур. До начала лечения у всех пациентов обеих групп наблюдались выраженные боли в области пятки, усиливающиеся при ходьбе, особенно первые шаги после покоя. При осмотре пятки значимого отека и местной гипертермии кожи не наблюдалось, пальпаторно отмечалась выраженная болезненность области пятки. В обеих группах интенсивность болевой симптоматики по цифровой рейтинговой шкале (ЦРШ) оценивалась в пределах 5-6 баллов. Значимых сдвигов показателей лабораторных данных не наблюдалось. При рентгенографии стопы у всех пациентов обеих групп до лечения выявлялись изменения пяточной кости в виде невыраженных экзостозов. При УЗИ мягких тканей стопы в обеих группах найдены сглаженность архитектоники подошвенной фасции, ее утолщение более 6 мм в области пяточной кости.

В контрольной группе, где лечение проводилось по известной методике, без предварительной проводниковой анестезии основной ветви икроножного нерва, в виде локальной инъекции в область прикрепления подошвенной фасции к бугру пяточной кости под контролем УЗИ, у всех пациентов наблюдался выраженный болевой синдром в момент вкола, продвижения иглы и введения лечебной смеси, до 8-9 баллов по ЦРШ.

В основной группе (28 пациентов) после выполненной проводниковой анестезии икроножного нерва с последующей анестезией пяточной области по предложенному способу болевой синдром при исполнении подошвенной блокады пациенты оценивали в пределах 0-1 баллов в соответствии с цифровой рейтинговой шкалой (ЦРШ), основанной, на оценке болевых ощущений самим больным по десятибалльной шкале.

На Рис. 6 приведена сравнительная оценка болевой симптоматики по ЦРШ при проведении блокады подошвенного фасциита у пациентов обеих групп.

Пример 1. Пациентка С., 41 год, с клинической симптоматикой подошвенного фасциита. По данным УЗИ: утолщение до 6,5 мм, отечные изменения подошвенной фасции. Рентгенологически - патологии пяточной кости не выявлено. Неоднократно проходила курс консервативной терапии (магнитотерапия, УВЧ), в последующем - ударно-волновую терапию на пяточную область (последнее - с кратковременным улучшением). Значимой положительной динамики не отмечает. Принято решение о проведении лечебной блокады подошвенной фасции с лечебной смеси (5 мл ропивакаина 0,2% + 1 мл дексаметазона) под ультразвуковым контролем по способу прототипа, без предварительной проводниковой анестезии (так как на тот момент не существовало данных о возможных методиках). В момент вкола иглы и распространения лечебной смеси пациентка испытывала значительную болевую симптоматику, оценивая ее по ЦРШ в 9 баллов. Спустя 5-10 мин болевой синдром уменьшился до 5-6 баллов в связи с наличием в лечебной смеси местного анестетика (ропивакаина). Пациентке предложен повторный курс лечебной блокады, но, в связи с выраженной болевой симптоматикой в момент проведения данной процедуры и, возможно, низким порогом болевой чувствительности, пациентка отказалась от повторной процедуры. В связи с этим в дальнейшем ей предложены альтернативные методы лечения консервативного характера.

Пример 2. Пациентка С., 62 года, с клинической симптоматикой подошвенного фасциита. Пациентка прошла курс консервативного лечения с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов, кальция, витамина Д, препаратов, улучшающих микроциркуляцию. Проведен комплекс физиотерапевтического лечения (фонофорез с KJ, Хивамат). Положительной динамики на проводимое лечение не было. Интенсивность болевого синдрома по цифровой рейтинговой шкале (ЦРШ) при обращении оценена пациенткой в 7-8 баллов. По данным УЗИ мягких тканей подошвенной области: утолщение подошвенной фасции 6,2 мм, сглаженность архитектоники, эхогенность снижена с признаками отечности. В связи с наличием болевого синдрома пяточной области, не поддающегося консервативному лечению, пациентке по заявленной методике была выполнена проводниковая анестезия под ультразвуковой навигацией предварительно верифицированного икроножного нерва на уровне средней трети голени (на границе с/3-н/3 голени) в соответствии с заявляемым способом экстрапериневрально, в область расположения нерва по ультразвуковой картине ввели 2 мл 2% раствора лидокаина. Через 2 мин, после достижения анестезии пяточной области, провели лечебную блокаду подошвенной фасции под ультразвуковым контролем известным вышеописанным методом. Интенсивность болевого синдрома по ЦРШ в момент проведения блокады подошвенной фасции пациентом оценена в 0-1 балла. Рекомендовано продолжить аналогичный курс лечебной терапии спустя 7 дней. Повторный курс проведен по предложенной методике с предварительной обезболиванием пяточной области, с аналогичными результатами. Срок наблюдения 3 мес. Рецидива болевого синдрома нет, других осложнений не наблюдалось. Отдаленный результат лечения расценен как положительный.

Пример 3. Пациентка Н., 56 лет, с жалобами на боли при ходьбе в области пятки. Пациентке проводилась консервативная терапия с использованием противовоспалительных препаратов из группы коксибов, противовоспалительные мази содержащих НПВС, физиотерапевтические мероприятия - электрофорез, инфракрасное облучение стоп. Положительной динамика на проводимое лечение была кратковременной. Интенсивность болевого синдрома по ЦРШ при обращении оценена пациенткой в 7-8 баллов. По данным УЗИ мягких тканей подошвенной области: утолщение подошвенной фасции 5,9 мм, сглаженность архитектоники, эхогенность снижена с признаками отечности. Ввиду неэффективности консервативного лечения боли в пяточной области, не поддающегося консервативному лечению, пациентке по заявленной методике была выполнена проводниковая анестезия под ультразвуковой навигацией предварительно верифицированного икроножного нерва на уровне границы с/3-н/3 трети голени в соответствии с заявляемым способом, при котором экстрапериневрально (в область расположения нерва по ультразвуковой картине) ввели 2 мл 0,5% раствора новокаина. Через 2 мин, после достижения анестезии пяточной области, провели лечебную блокаду подошвенной фасции раствором местного анестетика длительного действия 3 мл 0,25% бупивакаина + 1 мл дипроспана под ультразвуковым контролем. Интенсивность болевого синдрома по ЦРШ в момент проведения блокады подошвенной фасции пациентом оценена в 0-1 балла. Рекомендовано продолжить аналогичный курс лечебной терапии спустя 7 дней. Повторный курс проведен по предложенной методике с предварительной обезболиванием подошвы, с аналогичными результатами. Срок наблюдения 3 мес. Рецидива болевого синдрома нет, других осложнений не наблюдалось. Отдаленный результат лечения расценен как положительный.

У двоих пациентов II (основной) группы исследования в анамнезе отмечались аллергические реакции на раствор местного анестетика новокаина (местный анестетик эфирной группы). Ввиду большой частоты аллергических реакций на эфирную группу местных анестетиков среди популяции населения, было рекомендовано использовать местные анестетики амидной группы (лидокаин, ропивакаин и др).

При использовании заявляемого способа удается достичь высокой степени реализации безопасной прицельной экстрапериневральной проводниковой анестезии икроножного нерва под контролем ультразвука на уровне средней трети голени с целью полного купирования болевого синдрома в области стопы при проведении лечебной блокады подошвенной фасции в амбулаторных условиях, что позволяет значительно улучшить переносимость и комфортность данной процедуры.

Заявляемый способ лечения подошвенного фасциита в виде его прицельной блокады под ультразвуковым контролем, с помощью предварительной селективной проводниковой анестезии икроножного нерва под ультразвуковой навигацией, может быть рекомендован к использованию в клинической практике в травматологических и ортопедических стационарах в амбулаторных условиях.

Способ анестезии при проведении лечебной блокады при подошвенном фасциите, включающий введение анестетика в место прикрепления подошвенного апоневроза к пяточной кости под ультразвуковым контролем, отличающийся тем, что способ включает проведение предварительной экстрапериневральной проводниковой анестезии основного ствола икроножного нерва, при котором определяют место введения анестетика путем ультразвуковой верификации икроножного нерва, располагая ультразвуковой датчик в поперечной плоскости на задней поверхности голени на границе с/3-н/3 голени и перемещая датчик в диапазоне 10-15 см в дистальном и проксимальном направлении до появления ультразвуковых признаков периферического нерва, характерных для основного ствола икроножного нерва, в виде овоидной структуры, состоящей из малых гипоэхогенных вкраплений с гиперэхогенными областями по типу «медовых сот» в поперечной плоскости, по которым судят об обнаружении икроножного нерва вблизи малой подкожной вены (V.Saphenaparva), после чего в месте, где малые гипоэхогенные вкрапления с гиперэхогенными областями по типу «медовых сот» верифицируются наиболее четко, осуществляют вкол травматической иглы под ультразвуковым контролем и продвижение в латеро-медиальном направлении под углом 5-10 градусов по отношению к продольной оси датчика, расположенного в поперечной плоскости, до проникновения кончика иглы в экстрапериневральную область верифицированного нерва, после чего осуществляют проводниковую анестезию с использованием местного анестетика.