Способ достижения мидриаза для выполнения фемтолазерного сопровождения при сочетанной энергетической факохирургии у пациентов с катарактой, осложненной глаукомой, псевдоэксфолиативным синдромом, подвывихом хрусталика
Владельцы патента RU 2782492:
Федеральное государственное автономное учреждение "Национальный медицинский исследовательский центр "Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н. Федорова" Министерства здравоохранения Российской Федерации (RU)
Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Паралимбально вводят раствор дофамина. При этом после 2-кратных попыток получения мидриаза проводят локальную анестезию в течение 5-7 мин. После этого укладывают на паралимбальную зону глаза кольцо из фильтровальной бумаги, с наружным диаметром 14 мм и внутренним 11-12 мм, пропитанное 4% раствором дофамина. Способ позволяет достичь медикаментозного оптимального мидриаза для выполнения фемтолазерного сопровождения при сочетанной энергетической факохирургии у пациентов с катарактой, осложненной глаукомой, псевдоэксфолиативным синдромом, подвывихом хрусталика. 2 пр.
Предлагаемое изобретение для достижения мидриаза относится к области медицины, а именно к офтальмологии. Этот способ достижения мидриаза может быть использован для расширения зрачка при недостаточном действии инсталляционных мидриатиков в подготовке к фемтолазерному этапу в катарактальной хирургии, осложненной глаукомой, псевдоэксфолиативным синдромом и в других случаях, когда требуется оптимальная ширина зрачка.
Внедрение фемтосекундной лазерной ассистенции в факохирургию привнесло в нее прецизионность заданных параметров ширины, длины и профиля роговичного разреза, четко заданного диаметра капсулорексиса, расслоения ядра в кортикальных слоях и плоскостях хрусталика, снижая при этом время использования эффективного ультразвука и обеспечивая, по мнению сторонников данной технологии, максимальную прогнозируемость рефракционного результата, крайне важного при имплантации аккомодирующих интраокулярных линз (ИОЛ) и ИОЛ-премиум класса.
Предоперационное расширение зрачка обусловлено необходимостью достижения оптимальных визуальных и технических условий для удаления катаракты практически на каждом этапе операции. При проведении фемтолазерного сопровождения катарактальной хирургии достаточным является мидриаз не менее 5 мм в диаметре, позволяющий фемтосекундному лазеру сформировать запланированный капсулорексис и расслоение ядра хрусталика по заданному паттерну. В случаях с катарактой, осложненной глаукомой или псевдоэксфолиативным синдромом, наряду с дистрофическими изменениями в связочном аппарате и капсуле хрусталика регистрируется ухудшение диафрагмальной функции зрачка. В связи с этим вопрос медикаментозной предоперационной подготовки зрачка особенно важен, если планируется фемтоассистенция в ходе экстракции катаракты. Учитывая тот факт, что сам этап использования фемтосекундного лазера может вызвать интраоперационный миоз, связанный с выбросом простагландинов - короткоживущих гормоноподобных веществ, воздействующих на окружающие ткани, вызывающих сокращение гладких мышц и уменьшение площади зрачка.
Транскорнеальная доставка энергии фемтосекундного лазера в комбинированном варианте лазерной хирургии катаракты используется только на предварительном, подготовительном этапе операции при проведении роговичных разрезов и вскрытии передней капсулы хрусталика. На основном этапе комбинированной лазерной экстракции катаракты с применением Nd:YAG лазера с длиной волны 1,44 нм фемтосекундный лазер не используется, т.к. Nd:YAG лазер 1,44 нм обеспечивает расслоение, размягчение и разрушение ядра хрусталика без каких либо дополнительных усилий - лазерных, мануальных или ультразвуковых, но также требует оптимального расширения зрачка. (Твердова Д.В., Лексуткина Е.В., Копаева В.Г. Отечественная технология лазерной экстракции катаракты с фемтосопровождением у пациентов с патологией связочного аппарата хрусталика. Практическая медицина. 2017; 1 (9(110)):97-99).
Ближайшим аналогом изобретения является паралимбальное подконъюнктивальное введение 0,2 мл 0,5% раствора дофамина, описанное в статье Зениной И.В., Катханова Т.Г. Медикаментозный мидриаз достигался трехкратными инсталляциями 1% раствора мидриацила и 10% раствора ирифрина с интервалом в 15 мин за один час до операции. При диаметре зрачка менее 3 мм за 30 мин до операции вводили под конъюнктиву 0,1-0,3 мл 0,1% раствора мезатона или 0,2 мл 0,5% дофамина (https://eyepress.ru/article.aspx76135).
Недостатками способа являются длительная подготовка и получение медикаментозного отека конъюнктивы глаза, что неприемлемо для планируемого фемтолазерного этапа хирургии катаракты.
Задачей изобретения является создание способа достижения мидриаза для выполнения фемтолазерного сопровождения при сочетанной энергетической факохирургии у пациентов с сопутствующей патологией, позволяющего получить мидриаз оптимальных размеров при подготовке к фемтолазерному этапу в катарактальной хирургии.
Техническим результатом является достижение медикаментозного оптимального мидриаза для выполнения фемтолазерного сопровождения при сочетанной энергетической факохирургии у пациентов с катарактой, осложненной глаукомой, псевдоэксфолиативным синдромом, подвывихом хрусталика.
Технический результат достигается тем, что после проведения 2-х кратных попыток получения мидриаза, при отсутствии оптимального расширения зрачка с целью его потенцирования, кольцо из фильтровальной бумаги, с наружным диаметром 14 мм и внутренним 11-12 мм, пропитанное 4% раствором дофамина, (дофаминовое кольцо) укладывают на паралимбальную зону глаза с предварительной локальной анестезией на 5-7 минут.
Следует учитывать, что концентрация раствора дофамина менее 4% малоэффективна, тогда как 5% раствор дофамина уже токсичен для глаза. Рекомендовано использовать 4% раствор дофамина. В раствор дофамина может быть добавлен 1% раствор лидокаина, который усиливает анестезирующий эффект. Рациональное время экспозиции дофаминового кольца 5-7 минут. Время свыше 7 минут может привести к высыханию, миграции кольца, менее 5 минут не приводит к ожидаемому эффекту. Действие проявляется после 7 минут укладки дофаминового кольца и позволяет получить равномерный мидриаз оптимальных размеров. Пролонгация эффекта достигается усилением симпатомиметического эффекта при последующем интракамеральном введении раствора мезатона на основном этапе лазерной или ультразвуковой экстракции катаракты.
Способ осуществляется следующим образом: после проведения инсталляционной местной анестезии 0,5% р-ром проксиметакаина и 2-х кратной попытки расширить зрачок комбинированным инсталляционным мидриатиком (Тропикамид+Фенилэфрин), при отсутствии достаточного расширения зрачка, кольцо из фильтровальной бумаги с наружным диаметром 14 мм и внутренним 11-12 мм, пропитанное 4% раствором дофамина, укладывают на паралимбальную зону глаза с предварительной локальной анестезией. Действие данного препарата начинается в течение 7 минут, и позволяет получить мидриаз и его пролонгацию, усиливая симпатомиметический эффект последующего интракамерального введения 4% раствора мезатона на основном этапе лазерной или ультразвуковой экстракции катаракты.
Предлагаемый способ поясняется следующими клиническими примерами.
Клинический пример №1.
Пациент М., 62 года, поступил в ФГАУ "НМИЦ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова с диагнозом левого (OS): Катаракта, осложненная псевдоэксфолиативным синдромом, подвывихом хрусталика I ст.
Visus OS: 0,2 н/к.
Объективно: роговица прозрачна, передняя камера 2,5 мм, влага прозрачная, зрачок 2 мм, радужка субатрофична, по зрачковому краю отложение псевдоэксфалиативного материала и частично выщелочена пигментная кайма, в хрусталике ядерное и заднекортикальное помутнение. Глазное дно «за флером». За сутки до операции и в день операции проводилась стандартная подготовка зрачка к факохирургии: двукратная инсталляция комбинированного мидриатика (Тропикамид+Фенилэфрин) с 4- х кратным закапыванием нестероидного противовоспалительного препарата и антибиотика.
Получен мидриаз 4,5 мм, что недостаточно. В предоперационный период пациенту закапан анестетик и на паралимбальную зону наложено дофаминовое кольцо из фильтровальной бумаги с внешним диаметром 14 мм и внутренним диаметром 11 мм, пропитанное 4% раствором дофамина. Время экспозиции составило 5 минут. Зрачок расширился до 5,5 мм. Получено достаточное расширение зрачка для проведения фемтоассистенции на предварительном этапе лазерной экстракции катаракты. Во время фемто-этапа операции сужения зрачка не наблюдалось. Во время выполнения второго этапа операции - лазерной экстракции катаракты с Nd:YAG лазером 1,44 мкм диаметр зрачка оставался прежним.
Послеоперационный период протекал без осложнений.
При выписке: роговица прозрачна, зрачок правильной формы диаметром 3 мм, положение ИОЛ правильное.
Клинический пример №2.
Пациент К., 73 года, поступил в ФГАУ "НМИЦ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова с диагнозом: Катаракта, осложненная псевдоэксфолиативным синдромом, Первичная открытоугольная глаукома 2А правого глаза (OD). При обследовании visus OD 0,1н/к.
Биомикроскопия OD: роговица прозрачна, передняя камера 2,4 мм, влага прозрачная, зрачок 3 мм, радужка субатрофична, по зрачковому краю отложение псевдоэксфалиативного материала и частично выщелочена пигментная кайма, в хрусталике ядерное и заднекортикальное помутнение. Глазное дно «за флером».
За сутки до операции и в день операции проводилась стандартная подготовка зрачка к факохирургии: двукратная инсталляция комбинированного мидриатика (Тропикамид+Фенилэфрин) с 4-х кратным закапыванием нестероидного противовоспалительного препарата и антибиотика.
Получен мидриаз 4,7 мм, что недостаточно. В предоперационный период пациенту закапан анестетик и на паралимбальную зону наложено дофаминовое кольцо из фильтровальной бумаги с внешним диаметром 14 мм и внутренним диаметром 12 мм, пропитанное 4% раствором дофамина. В 4% раствор дофамина добавлен 1% раствор лидокаина для усиления анестезирующего эффекта.
Экспозиция составила 7 минут. Зрачок расширился до 6,2 мм. Получено достаточное расширение зрачка для проведения фемтоассистенции на предварительном этапе лазерной экстракции катаракты. Во время фемто-этапа операции сужения зрачка не наблюдалось. Во время выполнения второго этапа операции - лазерной экстракции катаракты с Nd:YAG лазером 1,44 мкм диаметр зрачка оставался прежним.
Послеоперационный период протекал без осложнений.
При выписке: роговица прозрачна, зрачок правильной формы диаметром 3,5 мм, положение ИОЛ правильное.
Способ достижения мидриаза для выполнения фемтолазерного сопровождения при сочетанной энергетической факохирургии у пациентов с катарактой, осложненной глаукомой, псевдоэксфолиативным синдромом, подвывихом хрусталика, включающий паралимбальное использование раствора дофамина, отличающийся тем, что после 2-кратных попыток получения мидриаза проводят локальную анестезию в течение 5-7 мин, после этого укладывают на паралимбальную зону глаза кольцо из фильтровальной бумаги, с наружным диаметром 14 мм и внутренним 11-12 мм, пропитанное 4% раствором дофамина.
