Способ ликвидации свищевого отверстия в прямой кишке высоковаскуляризированным латеральным лоскутом при ректовагинальных и прямокишечных свищах

Изобретение относится к медицине, а именно к колоректальной хирургии. Трансанальным доступом от свищевого отверстия в прямой кишке в боковом направлении мобилизуют ближайший к зоне операции внутренний геморроидальный узел, формируя слизисто-подслизистый лоскут на сосудистой ножке. Далее сформированный лоскут смещают в сторону свищевого отверстия, закрывая его. Производят ушивание раны край в край отдельными швами с фиксацией перемещенного лоскута к стенке прямой кишки без натяжения. Способ позволяет адекватно ликвидировать внутреннее свищевое отверстие в прямой кишке, используя при этом только внутренний геморроидальный узел, снижает риск развития рецидива заболевания, уменьшает число послеоперационных осложнений, уменьшает хирургическую травму, оставляя интактной кишечную стенку проксимальных отделов прямой кишки, анодерму анального канала, анальный сфинктер; снижает интенсивность болевого синдрома и улучшает качество жизни в послеоперационном периоде. 1 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно, к колоректальной хирургии и может быть использовано для лечения ректовагинальных и прямокишечных свищей.

Известны следующие способы ликвидации свищевого отверстия в прямой кишке:

1. Низведение проксимального лоскута прямой кишки.

Недостатками его являются:

• При низведении лоскута, сформированного из вышележащих отделов передней стенки прямой кишки, может отмечаться избыточное натяжение низведенного и фиксированного лоскута.

• Невозможность использования низведения проксимальных отделов стеки прямой кишки при поражении кишечной стенки (системные заболевания: болезнь Крона; язвенный колит и т.п.).

• Развитие фиброзно-рубцовых изменений в нижнеампулярном отделе прямой кишки.

• Возможность развития недостаточности анального сфинктера при травме внутреннего анального сфинктера.

• Качество жизни пациентов в течение нескольких месяцев после операции значительно снижено из-за жестких ограничений по двигательному режиму.

2. Иссечение свищевого отверстия в прямой кишке.

Недостатками его являются:

• При ректовагинальных свищах, при транссфинктерных и экстрасфинктерных прямокишечных свищах для адекватного иссечения свищевого отверстия в прямой кишке требуется пересечение анального сфинктера, что приводит к развитию анальной инконтитенции.

3. Ушивание свищевого отверстия в прямой кишке.

Недостатками его являются:

• Необходимость значительной мобилизации стенки кишки в проксимальном и дистальном направлении для формирования полноценного межкишечного анастомоза по передней стенке.

• Избыточное натяжение на линии швов в прямой кишке при повышении кишечного давления и возникновение рецидива заболевания при прорезывании любого шва.

• Невозможность использования метода при поражении кишечной стенки (системные заболевания: болезнь Крона; язвенный колит и т.п.).

Прототипом предложенного способа ликвидации свищевого отверстия в прямой кишке высоковаскуляризированным латеральным лоскутом при лечении ректовагинальных и прямокишечных и свищей является низведение проксимального лоскута прямой кишки.

Цель изобретения: улучшить результаты хирургического лечения ректовагинальных и прямокишечных свищей путем снижения риска развития рецидива заболевания, уменьшения числа послеоперационных осложнений, снижения интенсивности болевого синдрома и улучшения качества жизни в послеоперационном периоде.

Указанная цель достигается за счет мобилизации высоковаскуляризированного слизисто-подслизистого лоскута дистального отдела прямой кишки с кавернозной тканью (внутренний геморроидальный узел) без пересечения питающего сосуда и перемещения сформированного лоскута в боковом направлении на сосудистой ножке для закрытия свищевого отверстия в прямой кишке. Выделенный лоскут хорошо кровоснабжаем, так как представлен внутренним геморроидальным узлом, при его использовании не возникает какого-либо натяжения. Кишечная стенка, анальный сфинктер, анальный канал при данном способе остаются практически интактными.

Техника операции: трансанальным доступом от свищевого отверстия в прямой кишке в боковом направлении мобилизуется слизисто-подслизистый лоскут стенки нижнеампулярного отдела прямой кишки с кавернозной тканью (ближайший к зоне операции внутренний геморроидальный узел). Геморроидальный сосуд, питающий кавернозную ткань, не пересекается. Сформированный на сосудистой ножке лоскут смещается в сторону свищевого отверстия, закрывая его. Затем производится ушивание раны край в край отдельными швами с фиксацией перемещенного лоскута к стенке прямой кишки без натяжения.

Таким образом, предложенный способ позволяет адекватно ликвидировать внутреннее свищевое отверстие в прямой кишке, используя при этом только внутренний геморроидальный узел. Хорошее кровоснабжение внутреннего геморроидального уза, его эластичность, отсутствие натяжение при боковом смещении лоскута, отсутствие тракции лоскута при дефекации и физической нагрузке обуславливают хорошие результаты метода при лечении ректовагинальных и прямокишечных свищей. Вышележащие отделы прямой кишки, анодерма анального канала, анальный сфинктер при использовании данного метода остаются интактными.

Клинический пример

Больная Ч., 43 лет, поступила с жалобами на выделение гноя и газов из свищевого отверстия в области промежности и во влагалище.

По данным клинико-инструментального обследования больной установлен диагноз - передний экстрасфинктерный свищ прямой кишки 4 степени сложности, дренирующийся во влагалище.

29.10.2020 больной было выполнено иссечение свища, вскрытие и дренирование затеков. Свищевое отверстие в прямой кишке было ликвидировано предложенным методом. Послеоперационный период протекал без осложнений. Отсутствовал болевой синдром. Послеоперационная рана в прямой кишке зажила первичным натяжением. На 7 день была выписана.

Сроки наблюдения составили 12 месяцев. Данных за рецидив заболевания нет. Функция анального сфинктера сохранена.

Предлагаемый способ по сравнению с известными методами ликвидации внутреннего свищевого отверстия в прямой кишке у больных ректовагинальными и прямокишечными свищами дает возможность:

• Уменьшить хирургическую травму;

• Оставить интактной кишечную стенку проксимальных отделов прямой кишки, анодерму анального канала, анальный сфинктер;

• Снизить число рецидивов болезни;

• Снизить интенсивность болевого синдрома и улучшить качество жизни пациентов в послеоперационном периоде.

Список литературы:

1. Колоректальная хирургия / Перевод с английского под редакцией Шелыгина Ю.А., Урядова С.Е. - М: Изд. Панфилова; Бином, 2011, 751 стр.

2. Основы колопроктологии под редакцией Воробьева Г.И., М: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006, 432 стр.

3. Справочник по колопроктологии /под редакцией Шелыгина Ю.А., Благодарного Л.А. - М.: Литтерра, 2014, 606 стр.

4. Abu Gazala М., Wexner S.D. Management of rectovaginal fistulas and patient outcome. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2017 May; 11(5):461-47.

5. Aldekhayel S.A, Sinno H., Gilardino M.S. Acellular dermal matrix in cleft palate repair: an evidence-based review. Plast Reconstr Surg. 2012 Jul;130(l):177-182.

6. Bruijn H., Maeda Y., Murphy J, Warusavitarne J., Vaizey C.J. Combined Laparoscopic and Perineal Approach to Omental Interposition Repair of Complex Rectovaginal Fistula. Dis Colon Rectum. 2018 Jan; 61(l): 140-143.

7. Byrnes J.N., Schmitt J.J., Faustich B.M., Mara K.C., Weaver A.L., Chua H.K., Occhino J.A. Outcomes of Rectovaginal Fistula Repair. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2017 Mar/Apr; 23(2):124-130.

8. Костарев И.В. Лечение свищей прямой кишки перемещением лоскутом: устаревший подход или современный метод? (систематический обзор литерату ры) / И.В. Костарев, Ю.А. Шелыгин, А.Ю. Титов // Колопроктология. - 2016. - №1 (55). - С. 6-15.

9. Кузьминов А.М. Функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки при лечении экстрасфинктерных свищей прямой кишки методом сегментарной проктопластики / А.М. Кузьминов, А.С. Бородкин, Ш.Т. Минбаев [и др.] // Актуал. вопр. колопроктологии. - 2007. - С. 60-61.

10. Abbas М. A. Fistulotomy with primary anal sphincter repair is effective for complex fistula-in-ano / M.A. Abbas, M.M. Gamal, A.T. Tsay // Colorectal Disease. - 2015. - №17 (suppl. 2). - P. 11.

11. Adegbola S.O. Short-term efficacy and safety of three novel sphinc ter-sparing techniques for anal fistulae: a systematic review / S.O. Adegbola, K. Sahnan, G. Pellino, P. J. Tozer, A. Hartl, R. K. S. Phillips, J. Warusavitarne, O.D. Faiz. - DOI 10.1007/s 10151-017-1699-4 // Tech Coloproctol. - 2017.

12. Akiba, R.T. Management of complex perineal fistula disease / R.T. Akiba, FG. Rodrigues, G. da Silva.-DOI 10.1055/S-0036-1580631 // Clin. Colon. Rectal. Surg. - 2016. - №29 (2). - P. 92-100.

Способ ликвидации внутреннего свищевого отверстия при лечении ректовагинальных и прямокишечных свищей, включающий мобилизацию и перемещение высоковаскуляризированного слизисто-подслизистого лоскута, отличающийся тем, что трансанальным доступом от свищевого отверстия в прямой кишке в боковом направлении мобилизуют ближайший к зоне операции внутренний геморроидальный узел, формируя слизисто-подслизистый лоскут на сосудистой ножке, далее сформированный лоскут смещают в сторону свищевого отверстия, закрывая его, производят ушивание раны край в край отдельными швами с фиксацией перемещенного лоскута к стенке прямой кишки без натяжения.