Способ лечения новообразований большого сосочка двенадцатиперстной кишки

Изобретение относится к медицине, а именно к эндоскопической хирургии, гастроэнтерологии. Удаляют новообразование большого сосочка двенадцатиперстной кишки эндоскопической петлей. Стентируют панкреатический проток. Проводят закрытие пострезекционного дефекта слизистой 2-3 клипсами с функцией многократного раскрытия и закрытия. При этом закрытие пострезекционного дефекта гемостатическими клипсами начинают со сведения краев неизмененной слизистой по дистальному краю пострезекционного дефекта и продлевают в проксимальном направлении. Последняя клипса накладывается на 2-2,5 мм дистальнее устьев панкреатического и желчного протоков. Способ позволяет уменьшить площадь дефекта, ограничить воздействие панкреатического и желчного секрета, улучшить условия для заживления дефекта, а следовательно, уменьшить риски послеоперационного кровотечения или перфорации, снизить количество пострезекционных осложнений. 2 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической гастроэнтерологии и может быть применено для лечения новообразований большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Известен способ лечения аденом большого дуоденального сосочка, включающий предварительное проведение эндоскопической папиллосфинктеротомии, петлевую электроэксцизию аденом и билиодуоденальное дренирование, отличающийся тем, что сразу после выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии, визуальной оценки и инструментальной пальпации рассеченной ампулярной области производят хромоскопию тканей аденомы большого дуоденального сосочка, затем, непосредственно перед проведением эндоскопического удаления аденом, в главный панкреатический проток устанавливают панкреатодуоденальный дренаж, а в случаях, когда аденома распространяется на область устья общего желчного протока и/или ее размеры превышают 4 мм в диаметре, перед удалением аденомы выполняют также билиодуоденальное дренирование, затем осуществляют петлевую моноактивную электроэксцизию аденомы большого дуоденального сосочка в режущем режиме, а после удаления аденомы проводят пролонгированное панкреатодуоденальное и билиодуоденальное дренирование на срок 4-6 месяцев с проведением ежемесячных контрольных осмотров с повторными хромоскопиями и биопсиями и, при необходимости, с выполнением петлевой моноактивной электроэксцизии остаточных аденоматозных тканей [1 - Патент №2226363, приоритет 27.09.2002, Способ эндоскопического удаления аденом большого дуоденального сосочка]. Данный способ принят за аналог.

Известно эндоскопическое удаление новообразований большого сосочка двенадцатиперстной кишки [2 - Недолужко И.Ю. и др., Эндоскопическое удаление новообразований большого сосочка двенадцатиперстной кишки журнал «Анналы хирургической гепатологии», том: 24, номер: 1, 2019, 36-42], описан способ проведения эндоскопической папиллэктомии - эффективного миниинвазивного метода лечения новообразований большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Способ позволяет рассматривать эндоскопическую папиллэктомию как метод выбора в лечении пациентов с доброкачественными новообразованиями большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Данный способ принят за прототип. Однако в способе нет информации о закрытии пострезекционного дефекта после проведения эндоскопической папиллэктомии.

Цель изобретения - проведение эндоскопической папиллэктомии новообразований БСДК с уменьшением пострезекционных осложнений.

Технический результат заключается и том, что в способе лечения новообразований большого сосочка двенадцатиперстной кишки, предусматривающим удаление новообразования эндоскопической петлей, стентирование панкреатического протока, выявление источников интраоперационного кровотечения, проведение гемостаза, отличающимся тем, что последним этапом эндоскопической папиллэктомии проводят закрытие пострезекционного дефекта слизистой клипсами с функцией многократного раскрытия и закрытия, причем, закрытие пострезекционного дефекта 2-3 гемостатическими клипсами начинают со сведения краев неизмененной слизистой по дистальному краю пострезекционного дефекта и продлевают в проксимальном направлении, при этом последняя клипса накладывается на 2-2,5 мм дистальнее устьев панкреатического и желчного протоков.

Способ осуществляется следующим образом

Эндоскопическая папиллэктомия (ЭП) на данный момент зарекомендовала себя как достойная альтернатива хирургическому вмешательству в лечении доброкачественных новообразований большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК). Основными преимуществами ЭП перед хирургическим лечением являются миниинвазивность, эффективность, меньшее число осложнений и смертности, низкая стоимость. Однако существующие возможные осложнения, сопровождающие эндоскопическую папиллэктомию, останавливают специалистов от широкого применения методики.

Частота развития послеоперационных осложнений, таких как панкреатит, кровотечение и перфорация по данным различных исследований достигает 30%. Наиболее часто возникающим осложнением является кровотечение из области пострезекционного дефекта. Постманипуляционные кровоточения возникают в двенадцатиперстной кишке чаще, чем в любом другом органе желудочно-кишечного тракта, что обусловлено тонкой стенкой, наличием большого количества кровеносных сосудов в подслизистом слое, тонким мышечным слоем и сложностью работы с дуоденоскопом. Кровотечения в двенадцатиперстной кишке являются опасными за счет длительного бессимптомного периода и большим объемом кровопотери, что обусловлено продвижением крови в дистальные отделы и зачастую основными клиническими проявлениями являются только слабость и гипотония. В осложненных случаях эндоскопические методы не всегда эффективны, а продолжительные попытки гемостаза несут за собой риски возникновения перфорации стенки двенадцатиперстной кишки.

По данным авторов, постманипуляционные кровотечения после ЭП могут возникать более чем в 20% случаев. По накопленному опыту в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения города Москвы "Московский клинический научно-практический центр имени А.С. Логинова Департамента здравоохранения города Москвы" (далее - МКНЦ) (без использования методики закрытия дефекта), частота развития послеоперационных кровотечений составляет 25%. Средняя продолжительность нахождения в стационаре в послеоперационном периоде составила 7 суток.

Основной причиной возникновения кровотечения после эндоскопической папиллэктомии является агрессивное воздействие желчи и панкреатического сока на поверхность пострезекционного дефекта. Постпапиллэктомический дефект это крупная, искусственно созданная язва ампулярной зоны, несущая высокие риски развития кровотечения и перфорации.

Закрытие послеоперационного дефекта слизистой после эндоскопической папиллэктомии позволяет уменьшить площадь дефекта, ограничить воздействие панкреатического и желчного секрета, улучшить условия для скорейшего и деликатного заживления дефекта, а, следовательно, уменьшить риски послеоперационного кровотечения или перфорации.

Методика закрытия дефекта слизистой в настоящее время является одним из этапов многих эндоскопических вмешательств различных локализаций желудочно-кишечного тракта - резекций слизистой, тоннельных резекций, диссекций в подслизистом слое. Использование заявленного способа при работе с дуоденоскопом стало возможным после появления клипс нового поколения, а актуальность набирает рост, в связи с накоплением опыта использования эндоскопической папиллэктомии для лечения новообразований БСДК, а также с расширением показаний для проведения данного способа лечения.

Различием заявленного способа от других известных эндоскопических вмешательств для лечения новообразований БСДК является закрытие пострезекционного дефекта после проведения эндоскопической папиллэктомии. Способ проводится после стентирования протоков, что позволяет закрыть большую площадь дефекта, не опасаясь перекрывания устья протоков.

Оперативное вмешательство выполняют под общей внутривенной или комбинированной анестезией с интубацией трахеи в условиях рентген операционной. Задачей первого этапа является четкое определение типа и размеров опухоли, отношение ее к устью БСДК, определение стелящегося компонента. Основываясь на онкологических принципах, удаление новообразований желательно проводить единым блоком, что увеличивает вероятность полноценного удаления новообразования и позволяет оценить латеральный край и радикальность резекции. В зависимости от размера новообразования, анатомических и технических особенностей возможно несколько вариантов захвата опухоли в петлю. Кончик петли можно располагать как в краниальном, так и в каудальном направлении. Отсечение производят в режиме смешанной эндоскопической резки с минимальным эффектом коагуляции. Следующим этапом является стентирование панкреатического протока для снижения рисков послеоперационного панкреатита. Стентирование выполняют короткими прямыми пластиковыми стентами диаметром 5-7Fr. Далее выполняют осмотр зоны резекции для выявления источников интраоперационного кровотечения. Для гемостаза обычно используют режимы мягкой коагуляции с малой мощностью, не более 20-30 Вт. Необходимо выполнять прицельную коагуляцию кровоточащего или оголенного сосуда. Финальным этапом выполняют закрытие пострезекционного дефекта. Для закрытия дефекта слизистой используются клипсы с функцией многократного раскрытия и закрытия. Закрытие дефекта является заключительным этапом оперативного вмешательства. Клипирование проводят со сведения краев неизмененной слизистой по дистальному краю пострезекционного дефекта и продлевают в проксимальном направлении. Последнюю клипсу накладывают на 2-2,5 мм дистальнее устьев панкреатического и желчного протоков. Во время выведения клипатора большое внимание уделяют рентгенологическому контролю, принимая во внимание риски перфорации стенки двенадцатиперстной кишки. Выведение клипатора и раскрытие клипсы является технически сложным моментом вмешательства, учитывая боковое расположение оптики эндоскопа. Открытие бранш клипсы проводят с опущенным подъемником дуоденоскопа под рентгенологическим контролем, поднимая подъемник вверх, клипса позиционируется и фиксируется с опущенным подъемником вниз.

Такая методика возможна с использованием клипс, которые обладают функцией многократного раскрытия и закрытия даже в условиях работы дуоденоскопом. С учетом технических особенностей дистальной части дуоденоскопа и необходимости работы подъемником предпочтительно использовать короткие предзаряженные клипсы с возможностью вращения и функцией многократного открытия-закрытия.

Оценка эффективности методики проводилась путем лабораторного контроля уровня гемоглобина в послеоперационном периоде. При отсутствии клинических симптомов продолжающегося кровотечения (рвота кровью, гипотония, мелена) лабораторный контроль проводят на следующие сутки после оперативного вмешательства. При наличии клинической картины продолжающегося кровотечения лабораторный контроль и эндоскопическое исследование проводят в неотложном порядке. При отсутствии клинических и лабораторных данных за продолжающееся кровотечение в послеоперационном периоде, эндоскопическое исследование в данную госпитализацию не проводят в связи с риском дислокации гемостатических клипс на фоне инсуффляции и растяжения послеоперационного дефекта.

Частота развития отсроченного кровотечения с использованием модифицированной методики составляет 4.5%. Средняя продолжительность нахождения в стационаре в послеоперационном периоде 4 суток.

Послеоперационный эндоскопический контроль проводят через 2, 6, 12 месяцев и далее ежегодно. При контрольном обследовании проводится детальный осмотр зоны резекции, где образуется пострезекционный рубец, на наличие признаков резидуальной ткани. Используемые гемостатические клипсы не извлекаются и выходят естественным путем.

Существующие высокие риски возникновения послеоперационных осложнений после эндоскопической папиллэктомии требуют совершенствования и стандартизации методики вмешательства. По результатам анализа историй болезней пациентов, использование методики закрытия дефекта слизистой гемостатическими клипсами после эндоскопической папиллэктомии новообразований БСДК снижает риски развития послеоперационных кровотечений.

Способ подтверждается следующими примерами.

Пример 1

Пациентка П., 60 лет жалоб не предъявляет.

Из анамнеза известно, что при плановом обследовании при ЭГДС в МКНЦ от 19.09.2020: БСДК при осмотре до 1,0 см высотой до 0,4 см, слизистая оболочка его белесоватая, по макроскопическим данным нельзя исключить аденому.

Для дообследования выполнены следующие инструментальные и лабораторные методы обследования:

ЭУС от 05.10.2020 - сонографические признаки аденомы БСДК без признаков распространения в дистальные отделы общего желчного и панкреатического протоков. КТ ОБП с контрастом от 20.10.2020 - без особенностей.

Клинический анализ крови от 08.10.20 - Гемоглобин 13,6 (13,0-16,0) г/дл; Эритроциты 4,31 (4,00-5,00) 10^6/мкл; Ср. содержание гемоглобина в эритроците 31,6 (27,0-31,0) пг; Средний объем эритроцита 95,0 (80,0-100,0) фл; Ср. концентрация гемоглобина в эритроците 33,3 (30,0-38,0) г/дл; Гематокрит 40,9 (40,0-48,0)%; Тромбоциты 199 (180-320) 10^3/мкл; Средний объем тромбоцита 8,20 (7,40-12,00) фл; Лейкоциты 10,00 (4,00-9,00) 10^9/л; Нейтрофилы 62,00 (48,00-78,00)%; Эозинофилы 8,2 (0,5-5,0)%; Моноциты 6,6 (3,0-11,0)%; Лимфоциты 22,80 (19,00-37,00)%; Базофилы 0,4 (0,0-1,0)%; Нейтрофилы абс. 6,19 (2,00-7,50) 10^9/л; Эозинофилы абс. 0,82 (0,02-0,30) 10^9/л; Моноциты абс. 0,66 (0,09-0,60) 10^9/л; Лимфоциты абс. 2,28 (1,20-3,00) 10^9/л; Базофилы абс. 0,04 (0,00-0,07) 10^9/л;

Коагулограмма от 08.10.20 - АЧТВ 29,5 (25,4-36,9) сек; MHO 1,08 (0,90-1,20); Протромбин по Квику 89,0 (70,0-130,0)%; Протромбиновое время 11,8 (9,4-12,5) сек; Тромбиновое время 14,3 (10,3-16,6) сек;

Биохимическое исследование от 19.10.2020 - Общий белок 72,7 (62,0-81,0) г/л; АЛТ 16,2 (13,0-40,0) Ед/л; ACT 20,2 (19,0-48,0) Ед/л; Глюкоза 5,31 (4,10-6,40) ммоль/л; Альфа-амилаза 22,3 (22-80) Ед/л;.

Эпидемиологический анамнез: За последние 21 день границу Российской Федерации не пересекала. Не находилась в контакте с лицами, возвратившимися из Китая, стран Азиатско-Тихоокеанского, Европейского региона, а также прочих регионов с угрозой распространения коронавирусной инфекции, в том числе находящимися на карантине в связи с угрозой заражения коронавирусной инфекцией. За последние 21 день повышение температуры тела не отмечала. Трансфузионный анамнез: Отрицает. Хирургический анамнез: Аппендэктомия, удаление камней мочеточника и почки 2010 г. Патологические реакции: отсутствуют. Прием медикаментов отрицает.

Физикальное исследование: Общее состояние: Удовлетворительное. Общий осмотр: Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски. Язык влажный, не обложен. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. ЧДД - 16. АД - 122/78, Ps 68 в мин. Живот при пальпации мягкий, не увеличен, не вздут, безболезненный во всех отделах, участвует в акте дыхания. При перкуссии притуплений в отлогих частях живота нет. Перитонеальных симптомов нет. Печеночная тупость сохранена. Физиологические отправления в норме. Дизурии нет. Рост 159 см, Вес 96 кг, Температура 36,7С. При дуоденоскопии от 30.09.2020: В области БСДК визуализируется аденоматозное новообразование, шаровидной формы, размером до 12 мм. Выполнена биопсия. По результатам гистологического исследования - морфологическая картина тубулярной аденомы луковицы большого дуоденального сосочка низкой степени дисплазии.

Окончательный диагноз: доброкачественное новообразование БСДК без распространения в дистальные отделы общего желчного и панкреатического протоков.

21.10.2020 выполнена эндоскопическая папиллэктомия, стентирование главного панкреатического протока, закрытие пострезекционного дефекта слизистой с использованием 3 гемостатических клипс.

Аппарат свободно проведен в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки. Визуализировано ранее описанное новообразование БСДК, размером до 12 мм. При инструментальной пальпации новообразование эластичной консистенции, свободно смещается. По проксимальному краю определяется устье желчного протока. Продольная складка не выражена.

При использовании эндоскопической петли выполнено удаление новообразования единым блоком в режиме endocut. Удаленное новообразование извлечено. В области пострезекционного дефекта четко визуализируется устье ГПП, выполнена его селективная канюляция и стентирование панкреатическим стентом типа Pigtail 4 cm 5 Fr. Канюлирован желчный проток, при контрастировании диаметр его не расширен. В связи с широким просветом устья холедоха, стентирование его не выполнялось. Сброс желчи и контраста свободный. Интраоперационно из области пострезекционного дефекта определяется слабое подтекание крови, при использовании коагуляционного зонда выполнен гемостаз. После чего дистальная часть пострезекционного дефекта, ниже панкреатического стента, закрыта с использованием 3-х эндоскопических клипс последняя клипса накладывается на 2 мм дистальнее устьев панкреатического и желчного протоков.

При рентгенологическом и эндоскопическом контроле признаков продолжающегося кровотечения или перфорации не определяется. Операция закончена, пациентка экстубирована, в удовлетворительном состоянии переведена в отделение. Послеоперационный период гладкий, проводилась консервативная, инфузионная, дезинтоксионная терапия.

По результатам контрольных лабораторных обследований:

Клинический анализ крови - Гемоглобин 13,3 (12,0-14,0) г/дл; Эритроциты 4,13(3,90-4,70) 10^6/мкл; Ср. содержание гемоглобина в эритроците 32,2 (27,0-31,0) пг; Средний объем эритроцита 100,0 (80,0-100,0) фл; Ср. концентрация гемоглобина в эритроците 32,2 (30,0-38,0) г/дл; Гематокрит 41,3 (36,0-42,0)%; Тромбоциты 226 (180-320) 10^3/мкл; Средний объем тромбоцита 9,00 (7,40-12,00) фл; Ширина распределения тромбоцитов по объему 14,90 (10,00-20,00) фл; Тромбокрит 0,20 (0,15-0,40)%; Лейкоциты 5,70 (4,00-9,00) 10^9/л; Нейтрофилы 59,60 (48,00-78,00)%; Эозинофилы 0,5 (0,5-5,0)%; Моноциты 8,1 (3,0-11,0)%; Лимфоциты 31,20 (19,00-37,00)%; Базофилы 0,6(0,0-1,0)%; Нейтрофилы абс. 3,40 (2,00-7,50) 10^9/л; Эозинофилы абс. 0,00 (0,02-0,30) 10^9/л; Моноциты абс. 0,50 (0,09-0,60) 10^9/л; Лимфоциты абс. 1,80 (1,20-3,00) 10^9/л; Базофилы абс. 0,00 (0,00-0,07) 10^9/л;

Биохимическое исследование - Билирубин общий 8,2 (5,0-21,0) мкмоль/л; Альфа-амилаза 17 (28-100) Ед/л; Щелочная фосфатаза 63,6 (30,0-120,0) Ед/л;

Пациентка выписана на 2 сутки после проведенного оперативного лечения в удовлетворительном состоянии.

Контрольные обследования в отдаленном периоде:

Дуоденоскопия от 29.01.2021 - Аппарат свободно проведен в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки. БСДК удален при ранее выполненном вмешательстве, визуализируется устье желчного протока, по проксимальному краю которого слизистая с умеренно выраженными Рубцовыми изменениями. Продольная складка не выражена, в просвете кишки следы неизменной желчи. Заключение: Состояние после эндоскопической папиллэктомии.

Дуоденоскопия от 03.06.2021 - Аппарат свободно проведен в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки. БСДК ранее удален, визуализируется точечное устье желчного протока, по дистальному краю которого определяется плоский рубец. Продольная складка не расширена. На момент осмотра определяется поступление неизмененной желчи в просвет кишки. Заключение: Состояние после эндоскопической папиллэктомии.

Пример 2

Пациент К., 38 лет, жалоб не предъявляет. Из анамнеза известно, что при плановом обследовании при выполнении ЭГДС 10.05.2019 выявлено в проекции БСДК полиповидное новообразование с отечной слизистой, рельеф регулярный, тубулярный при осмотре в узком спектре.

Для дообследования выполнены следующие инструментальные и лабораторные методы обследования:

Дуоденоскопия от 26.07.2019 - Большой сосочек двенадцатиперстной кишки представлен аденоматозными разрастаниями, размером около 1,2 см. Устье четко не визуализируется, в просвете кишки желчь.

МСКТ ОБП - КТ-картина образования в области большого дуоденального сосочка без явных признаков озлокачествления. Стеатоз печени и поджелудочной железы

ЭУС от 19.08.2019 - Сонографические признаки новообразования большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Клинический анализ крови от 12.09.2019 - Гемоглобин 15,7 (13,0-16,0) г/дл; Эритроциты 5,09 (4,00-5,00) 10^6/мкл; Ср. содержание гемоглобина в эритроците 30,9 (27,0-31,0) пг; Средний объем эритроцита 90,5 (80,0-100,0) фл; Ср. концентрация гемоглобина в эритроците 34,1 (30,0-38,0) г/дл; Гематокрит 46,1 (40,0-48,0)%; Тромбоциты 139 (180-320) 10^3/мкл; Средний объем тромбоцита 10,30 (7,40-12,00) фл; Лейкоциты 7,17 (4,00-9,00) 10^9/л; Нейтрофилы 66,80 (48,00-78,00)%; Эозинофилы 1,8 (0,5-5,0)%; Моноциты 7,0 (3,0-11,0)%; Лимфоциты 22,00 (19,00-37,00)%; Базофилы 0,5 (0,0-1,0)%; Нейтрофилы абс. 4,79 (2,00-7,50) 10^9/л; Эозинофилы абс. 0,13 (0,02-0,30) 10^9/л; Моноциты абс. 0,50 (0,09-0,60) 10^9/л; Лимфоциты абс. 1,58 (1,20-3,00) 10^9/л; Базофилы абс. 0,04 (0,00-0,07) 10^9/л;

Биохимическое исследование - Билирубин общий 12,7 (5,0-21,0) мкмоль/л; Билирубин прямой 2,7 (0,0-3,4) мкмоль/л; Билирубин непрямой 10,0 (0,0-15,9) мкмоль/л; Креатинин 96 (71-115) мкмоль/л; Мочевина 4,67 (2,90-8,20) ммоль/л; Калий 3,62 (3,50-5,10) ммоль/л; Натрий 138,9 (136,0-145,0) ммоль/л; Гамма-Глутамилтрансфераза 15 (0-55) Ед/л; Щелочная фосфатаза 125,3 (30,0-120,0) Ед/л;

Коагулограмма от 12.09.2019 - АЧТВ 29,3 (25,4-36,9) сек; MHO 1,24 (0,90-1,20); Протромбин по Квику 74,0 (70,0-130,0)%; Протромбиновое время 13,5 (9,4-12,5) сек; Фибриноген расчетный 5 (2-4) г/л;

При выполнении ЭГДС 20.092019 выявлено в проекции БСДК полиповидное новообразование с отечной слизистой, рельеф регулярный, тубулярный при осмотре в узком спектре. Выполнена биопсия. По результатам гистологического исследования - тубулярная аденома БСДК с дисплазией.

Окончательный диагноз: доброкачественное новообразование БСДК.

30.09.2019 выполнена эндоскопическая папиллэктомия, стентирование главного панкреатического протока, закрытие пострезекционного дефекта слизистой с использованием 2 гемостатических клипс.

Аппарат проведен в 12пк. БСДК средних размеров, до 10 мм диаметром с признаками аденоматозных изменений, местами с сосудистым рисунком, частично прикрыт проксимальной поперечной складкой. На область БСДК с захватом окружающих тканей накинута петля 10 мм и выполнена папиллэктомия, удаленный препарат извлечен. Выполнена канюляция желчного протока и контрастирование, диаметр протока 6 мм, сброс контраста свободный. Выполнена канюляция панкреатического протока, проток не расширен. Выполнено стентирование терминального отдела ГПП стентом 7Fr.

Пострезекционный дефект слизистой, располагающийся дистальнее устья ГПП закрыт с использованием двух гемостатических клипс. Последнюю клипсу накладывают на 2,5 мм дистальнее устьев панкреатического и желчного протоков. При контроле признаков перфорации и кровотечения нет.

Послеоперационный период гладкий, проводилась консервативная, инфузионная, дезинтоксионная терапия.

По результатам контрольных лабораторных обследований:

Клинический анализ крови от 01.10.19 - Гемоглобин 15,0 (13,0-16,0) г/дл; Эритроциты 4,99 (4,00-5,00) 10^6/мкл; Ср. содержание гемоглобина в эритроците 30,0 (27,0-31,0) пг; Средний объем эритроцита 85,1 (80,0-100,0) фл; Ср. концентрация гемоглобина в эритроците 35,2 (30,0-38,0) г/дл; Гематокрит 42,5 (40,0-48,0)%; Тромбоциты 184 (180-320) 10^3/мкл; Средний объем тромбоцита 7,50 (7,40-12,00) фл; Лейкоциты 5,38 (4,00-9,00) 10^9/л; Нейтрофилы 64,40 (48,00-78,00)%; Эозинофилы 1,8 (0,5-5,0)%; Моноциты 5,0 (3,0-11,0)%; Лимфоциты 26,10 (19,00-37,00)%; Базофилы 0,3 (0,0-1,0)%; Нейтрофилы абс. 3,46 (2,00-7,50) 10^9/л; Эозинофилы абс. 0,10 (0,02-0,30) 10^9/л; Моноциты абс. 0,27 (0,09-0,60) 10^9/л; Лимфоциты абс. 1,40 (1,20-3,00) 10^9/л; Базофилы абс. 0,02 (0,00-0,07) 10^9/л;

Биохимическое исследование от 01.10.19 - Альфа-амилаза 25 (28-100) Ед/л;

Пациент выписан на 2 сутки после проведенного оперативного лечения в удовлетворительном состоянии.

Контрольные обследования в отдаленном периоде:

Дуоденоскопия от 28.01.2020 - Аппарат проведен в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки. Слизистая кишки без особенностей. БСДК резецирован в результате ранее выполненного вмешательства. Слизистая с Рубцовыми изменениями. Аденоматозные изменения не определяются. Из устья холедоха на момент исследования отмечается порционное поступление желчи. Заключение - состояние после эндоскопической папиллэктомии.

Дуоденоскопия от 23.10.2020 - Аппарат проведен в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки. Слизистая кишки без особенностей. БСДК резецирован в результате ранее выполненного вмешательства. Слизистая с Рубцовыми изменениями. Аденоматозные изменения не определяются. Из устья холедоха на момент исследования отмечается порционное поступление желчи. Заключение - состояние после эндоскопической папиллэктомии.

ЭГДС Слизистая постбульбарных отделов 12п. кишки бледно-розовая, отечна, незначительно гиперемирована по гребням складок, складки средних размеров, эластичные. В просвете кишки прозрачное содержимое. Заключение - состояние после эндоскопической папиллэктомии.

Использование предложенного способа закрытия дефекта слизистой гемостатическими клипсами после эндоскопической папиллэктомии новообразований БСДК у 52 больных снижает риски развития послеоперационных кровотечений.

Источники информации

1. Патент №2226363, приоритет 27.09.2002, Способ эндоскопического удаления аденом большого дуоденального сосочка.

2. Недолужко И.Ю. и др., Эндоскопическое удаление новообразований большого сосочка двенадцатиперстной кишки журнал «Анналы хирургической гепатологии», том: 24, номер: 2019, 1, с: 36-42.

Способ проведения эндоскопической папиллэктомии новообразований большого сосочка двенадцатиперстной кишки, предусматривающий удаление новообразования эндоскопической петлей, стентирование панкреатического протока, выявление источников интраоперационного кровотечения, проведение гемостаза, отличающийся тем, что последним этапом эндоскопической папиллэктомии проводят закрытие пострезекционного дефекта слизистой клипсами с функцией многократного раскрытия и закрытия, причем закрытие пострезекционного дефекта 2-3 гемостатическими клипсами начинают со сведения краев неизмененной слизистой по дистальному краю пострезекционного дефекта и продлевают в проксимальном направлении, при этом последняя клипса накладывается на 2-2,5 мм дистальнее устьев панкреатического и желчного протоков.