Способ коррекции возрастных изменений гравитационного характера мягких тканей периорбитальной области

Изобретение относится к медицине, а именно к пластической хирургии. С помощью распатора острым методом пересекают верхние и нижние височные перегородки, латеральные орбитальные утолщения. Через доступ длиной 1,8 см по переходной складке слизистой преддверия полости рта выполняют поднадкостничную диссекцию передних поверхностей верхнечелюстных и скуловых костей. С помощью распатора острым методом под визуальным контролем пересекают поддерживающие связки круговой мышцы глаза, связки носослезной борозды, скуловые связки в месте прикрепления к скуловой кости. Объединяют сформированные полости в области диссекции в височных и скуловых областей путем рассечения надкостницы верхних краев передних двух третей скуловых дуг с помощью распатора острым методом и формирования тоннеля под контролем эндовидеоассистенции. Подтягивают мобилизованные ткани верхней и средней зон лица в краниальном направлении и латерально под углом 35 градусов и выполняют их рефиксацию к поверхностному листку глубокой височной фасции через сформированные тоннели дистантными швами рассасывающимся шовным материалом в двух точках: нижнелатеральной части круговой мышцы рта и центр молярного мешка. После подтяжки тканей средней и верхней трети лица выполняют оценку избытков и резекцию кожи верхних и нижних век и накладывать давящую повязку на 3 дня. Пациента выписывают на 3 сутки после операции. Способ позволяет мобилизовать, подтянуть и рефиксировать мягкие ткани верхней и средней зон лица в положение, которое соответствует геометрии лица в молодом возрасте, и добиться более стабильного результата омолаживающей операции в виде устранения птоза тел и «хвостов» бровей за счет пересечения верхних и нижних височных перегородок, латеральных орбитальных утолщений, устранения выраженности носогубных складок и носослезных борозд за счет пересечения поддерживающих связок круговой мышцы глаза, связок носослезной борозды, скуловых связок, поднадкостничной диссекции передних поверхностей верхнечелюстных и скуловых костей; устранить признаки скелетизации нижнего края орбиты за счет наложения дистантного шва в центр молярного мешка; устранить опущение углов рта за счет наложения дистантного шва в нижнелатеральную часть круговой мышцы глаза; исключить вероятность формирования синдрома сухого глаза за счет оценки объема резекции кожи нижнего века после подтяжки тканей средней и верхней зон лица; сократить сроки ношения круговой давящей повязки в два раза. 2 пр., 34 ил.

 

Предлагаемое изобретение относится к медицине и предназначено для использования в пластической хирургии при выполнении хирургической коррекции возрастных изменений лица.

Понимание механизмов, лежащих в основе процессов инволюции тканей и возрастных изменений лица, определяют выбор эффективных способов их устранения. Возрастные изменения периорбитальной области являются следствием гравитационного птоза комплекса мягких тканей верхней и средней третей лица в результате атрофии коллагена, ослабления связочного аппарата и изменения конфигурации костей лицевого черепа, в особенности верхней челюсти [1, 2].

Существующие методики хирургической коррекции описанных изменений, предполагают работу на определенной изолированной области в виде блефаропластики [3]. Данная процедура предполагает резекцию кожи и части круговой мышцы глаза и позволяет устранить наличие избытков кожи верхних и нижних век. Блефаропластика позволяет устранить признаки возрастных изменений в одной конкретной области в виде избытков кожи век, вне связи с остальными, которые также претерпевают возрастные атрофические и гравитационные изменения. Однако восприятие и оценка возраста складывается из комплекса характеристик всех участков лица. Меньшая высота нижнего века позволяет воспринимать лицо как более молодое. Блефаропластика позволяет устранить недостатки кожи век, однако, не позволяет уменьшить высоту нижнего века, которая определяется как расстояние между носослезной бороздой и нижней тарзальной пластинкой. В этой связи представляется невозможным достижение цели - комплексного омоложения данным способом. Недостатком способа является невозможность изменить высоту нижнего века и высокий риск выворота нижнего века, так как не определяется истинный избыток кожи нижнего века. Возникает необходимость разработки безопасных способов, позволяющих хирургическим путем переместить мягкие ткани в позицию, которая соответствует геометрии лица в молодом возрасте. Данные операции, несомненно, требуют тщательного планирования, оценки антропометрических данных и состояния тканей, которые будут определять наличие или отсутствие медицинских показаний к выполнению конкретной процедуры.

В качестве ближайшего аналога принят "Способ лифтинга лба", при котором выполняют поднадкостничную эндоскопическую диссекцию в области лба, пересекают надкостницу на уровне верхнего края глазницы, выполняют диссекцию в слое между височно-затылочной фасцией и поверхностным листком глубокой височной фасцией (патент RU 2677101).

Недостатками способа является то, что выполняют мобилизацию мягких тканей только в лобной и височных областях, что не предполагает воздействия на среднюю треть лица, не пересекают латеральные орбитальные сращения, скуловые связки, целостность которых создает тракцию и нивелирует эффективность перемещения мягких тканей после их рефиксации. Способ не предполагает определения истинного избытка кожи век. Если избыток кожи нижних определен неверно, то это может повлечь иссечение кожи в большем объеме, чем это требуется, что приводит к вывороту нижнего века в послеоперационном периоде после выполнения нижней блефаропластики. Если неверно оценен избыток кожи верхнего века, то это может повлечь избыточную резекцию кожи верхнего века, что приводит к состоянию, при котором веки смыкаются не полностью во время сна. Каждый из описанных исходов приводит к синдрому сухого глаза, что в дальнейшем проявится в виде покраснения глаз, конъюнктивита. Ткани средней трети лица с возрастом под действием сил гравитации и атрофии связочного аппарата мигрируют вниз в каудальном направлении, растягивая кожу нижних век, увеличивают высоту нижних век. По этой причине истинный избыток кожи век, а именно, объем растянутой кожи для верхних и нижних век, может быть оценен только при возвращении тканей средней трети лица в прежнее положение. Таким образом, способ недостаточно эффективен в связи с тем, что устраняются возрастные изменения лишь частично.

Задачи: улучшить качество и стабильность омолаживающей операции в средней и верхней зонах лица. Устранить признаки возрастных изменений в периорбитальной области в виде птоза тел и «хвостов» бровей, выраженных носогубных складок и носослезных борозд, скелетизации нижнего края орбиты, опущения углов рта, исключить вероятность формирования выворота нижнего века, сократить период реабилитации.

Сущностью изобретения является то, что с помощью распатора острым методом под визуальным контролем пересекают верхние и нижние височные перегородки, латеральные орбитальные утолщения, через доступ длиной 1,8 см, который проводят по переходной складке слизистой преддверия полости рта, выполняют поднадкостничную диссекцию передних поверхностей верхнечелюстных и скуловых костей, с помощью распатора острым методом под визуальным контролем пересекают поддерживающие связки круговой мышцы глаза, связки носослезной борозды, скуловые связки в месте прикрепления к скуловой кости; объединяют сформированные полости в области диссекции в височных и скуловых областях путем рассечения надкостницы верхних краев передних двух третей скуловых дуг и формирования тоннеля под контролем эндовидеоассистенции; подтягивают мобилизованные ткани верхней и средней зон лица в краниальном направлении и латерально под углом 35 градусов и выполняют их рефиксацию к поверхностному листку глубокой височной фасции через сформированные тоннели дистантными швами рассасывающимся шовным материалом в двух точках: нижнелатеральной части круговой мышцы рта и центра молярного мешка; после подтяжки тканей верхней и средней зон лица резецируют избытки кожи нижних и верхних век и накладывают давящую повязку на 3 дня.

Технический результат: способ позволяет мобилизовать, подтянуть и рефиксировать мягкие ткани верхней и средней зон лица в положение, которое соответствует геометрии лица в молодом возрасте, и добиться более стабильного результата омолаживающей операции в виде устранения птоза тел и «хвостов» бровей за счет пересечения верхних и нижних височных перегородок, латеральных орбитальных утолщений, устранения выраженности носогубных складок и носослезных борозд за счет пересечения поддерживающих связок круговой мышцы глаза, связок носослезной борозды, скуловых связок, поднадкостничной диссекции передних поверхностей верхнечелюстных и скуловых костей; устранить признаки скелетизации нижнего края орбиты за счет наложения дистантного шва в центр молярного мешка; устранить опущение углов рта за счет наложения дистантного шва в нижнелатеральную часть круговой мышцы глаза; исключить вероятность формирования синдрома сухого глаза за счет оценки объема резекции кожи нижнего века после подтяжки тканей средней и верхней зон лица. Сокращены сроки ношения круговой давящей повязки в два раза.

Способ апробирован на восьмидесяти пяти пациентах в период с 2017 по 2019 годы.

Для лучшего понимания хода операции приведены фиг. 1-12.

Фиг. 1 - Предоперационная маркировка планируемых разрезов.

Фиг. 2 - Схема пересекаемых кожно-костных связок лица, где позиция 1 - верхние и нижние височные перегородки, позиция 2 - латеральное орбитальное утолщение, позиция 5 - связки носослезной борозды, позиция 6 - скуловая связка.

Фиг. 3 - Диссекция в височной области в слое между височно-затылочной фасцией (сверху) и поверхностным листком глубокой височной фасции (снизу). Вид из камеры эндоскопа.

Фиг. 4 - Разрез по переходной складке слизистой преддверия послости рта (верхнее изображение). Скелетирована передняя поверхность верхней челюсти, мягкие ткани мобилизованы (нижнее изображение), где позиция 3 - Поднадкостничная диссекция верхнечелюстной кости через разрез 1,8 см по слизистой переходной складки преддверия полости рта.

Фиг. 5 - Объединение сформированных полостей в височной и скуловой областях, где позиция 7 - тоннель между полостями диссекции в височной и скуловой областях.

Фиг. 6 - Объединение сформированных полостей. Вид из камеры эндоскопа, где позиция 7 - тоннель между полостями диссекции в височной и скуловой областях. Слева сторожевая вена (а), справа ветви скуловисочного нерва (б).

Фиг. 7 - Вкол в нижнелатеральную часть круговой мышцы рта, где позиция 8 - подтяжка средней зоны лица и фиксация дистантными швами швами к поверхностному листку глубокой височной фасции.

Фиг. 8 - Вкол в тело малярного мешка, где позиция 9 - точка фиксации дистантных швов в нижнелатеральной части круговой мышце рта.

Фиг. 9 - Фиксация дистантных швов к листкам глубокой височной фасции, где позиция 10 - Точка фиксации дистантных швов центре молярного мешка.

Фиг. 10 - Фиксация лоскута верхней зоны лица интраоссальными шурупами.

Фиг. 11 - Определен истинный избыток кожи нижних век, где позиция 11 - объем истинного избытка кожи век.

Фиг. 12 - Резекция избытка кожи нижних век.

Способ осуществляют следующим образом. Перед операцией производят маркировку планируемых разрезов в волосистой части головы и височных областях (фиг. 1). После трехкратной обработки операционного поля раствором Бетадина согласно предоперационной разметке через доступы длиной 1,5 см в волосистой части лобной, височных областей выполняют поднадкостничную диссекцию в лобной области, пересекают надкостницу на уровне верхнего края глазницы, с помощью распатора острым методом под визуальным контролем пересекают верхние и нижние височные перегородки (фиг 2, п. 1), в височных и теменных областях выполняют диссекцию в слое между височно-затылочной фасцией и поверхностным листком глубокой височной фасции (фиг. 3) с выделением и сохранением в целостности надглазничных, надблоковых сосудисто-нервных пучков. С помощью эндоскопических ножниц острым методом рассекают латеральные орбитальные утолщения (фиг 2, п. 2), ветви правого и левого лицевого нерва визуализируют и сохраняют интактными на всем протяжении. Через доступы длиной 1,8 см по переходной складке слизистой преддверия полости рта выполняют поднадкостничную диссекцию и скелетируют передние поверхности скуловых, верхнечелюстных костей (Фиг. 4, п. 3), с помощью распатора острым методом под визуальным контролем пересекают поддерживающие связки круговой мышцы глаза (фиг. 2, п. 4), связки носослезной борозды (фиг. 2, п. 5), пересекают скуловые связки в месте прикрепления к скуловой кости (фиг. 2, п. 6) с сохранением в целостности подглазничных сосудисто-нервных пучков. Сформированные полости в области диссекции в височных и скуловых областях объединяют путем рассечения надкостницы верхних краев передних двух третей скуловых дуг острым методом распатором под контролем эндовидеоассистенции (фиг. 5-6, п. 7), при этом сохраняют в целостности височные ветви лицевых нервов. Лоскуты средней зоны лица подтягивают в краниальном направлении и латерально под углом 35 градусов (Фиг. 7, п. 8), рефиксируя дистантными швами нитью Vicryl 3-0 через сформированные тоннели к поверхностным листкам глубоких височных фасций двух точках: нижнелатеральная часть круговой мышцы рта (фиг. 8, п. 9) и центр молярного мешка (фиг 9, п. 10). Лоскут мягких тканей лобной области подтягивают в краниальном направлении и фиксируют интраоссальными съемными шурупами к лобному отделу свода черепа на 14 суток (фиг. 10). Определяют истинный избыток кожи верхних и нижних век (фиг. 11, п. 11). Иссекают избытки кожи век (фиг. 12). Узловыми сопоставляющими нитью Vicryl 3-0 ушивают листки височно-затылочных фасций. Кожу ран скальпа ушивают сопоставляющими швами нитью Prolene 4-0. Кожу век ушивают внутрикожным непрерывным сопоставляющим швом нитью Prolene 6-0. Слизистую преддверия полости рта ушивают обивным сопоставляющим швом нитью Vicryl 3-0. Накладывают асептическую давящую повязку самофиксирующимся бинтом Pehahaft, тейпы Omnistrip.

Пример 1

Пациент Д., 39 лет, поступил в Центр пластической и реконструктивной хирургии с диагнозом: Возрастные гравитационные атрофические изменения мягких тканей периорбитальной области. Обследован.

05.11.2018 в плановом порядке проведено хирургическое лечение в объеме: Периорбитальное омоложение. Эндоскопическая подтяжка верхней, средней зон лица. Круговая резекционная блефаропластика.

Для лучшего понимания к примеру 1 приведены фигуры до и после 3 месяцев операции - 13-22.

Фиг. 13 - Вид в профиль справа до операции,

Фиг. 14 - Вид в полупрофиль справа до операции,

Фиг. 15 - Вид анфас до операции,

Фиг. 16 - Вид в полупрофиль слева до операции,

Фиг. 17 - Вид в профиль слева до операции,

Фиг. 18 - Вид в профиль справа после операции,

Фиг. 19 - Вид в полупрофиль справа после операции,

Фиг. 20 - Вид анфас после операции,

Фиг. 21 - Вид в полупрофиль слева до операции,

Фиг. 22 - Вид в профиль слева после операции.

Способ осуществили следующим образом. Перед операцией маркировали планируемые разрезов в волосистой части головы и височных областях (фиг. 1). После трехкратной обработки операционного поля раствором Бетадина согласно предоперационной разметке через доступы длиной 1,5 см в волосистой части лобной, височных областей выполнили поднадкостничную диссекцию в лобной области, пересекли надкостницу на уровне верхнего края глазницы, с помощью распатора острым методом пересекли верхние и нижние височные перегородки (фиг. 2, п. 1), в височных и теменных областях выполнили диссекцию в слое между височно-затылочной фасцией и поверхностным листком глубокой височной фасции (фиг. 3) с выделением и сохранением в целостности надглазничных, надблоковых сосудисто-нервных пучков. С помощью эндоскопических ножниц острым методом рассекли латеральные орбитальные утолщения (фиг. 2, п. 2), ветви правого и левого лицевого нерва визуализировали и сохранили интактными на всем протяжении. Через доступы длиной 1,8 см по переходной складке слизистой преддверия полости рта выполнили поднадкостничную диссекцию и скелетизировали передние поверхности скуловых, верхнечелюстных костей (Фиг. 4, п. 3), с помощью распатора острым методом пересекли поддерживающие связки круговой мышцы глаза (фиг. 2, п. 4), связки носослезной борозды (фиг. 2, п. 5), пересекли скуловые связки (фиг. 2, п. 6) с сохранением в целостности подглазничных сосудисто-нервных пучков. Сформированные полости в области диссекции в височных и скуловых областях объединили путем рассечения надкостницы верхних краев передних двух третей скуловых дуг острым методом распатором под контролем эндовидеоассистенции (фиг. 5-6, п. 7), при этом сохранили в целостности височные ветви лицевых нервов. Лоскуты средней зоны лица подтянули в краниальном направлении и латерально под углом в 35 градусов (Фиг. 7, п. 8), рефиксируя дистантными швами нитью Vicryl 3-0 через сформированные тоннели к поверхностным листкам глубоких височных фасций двух точках: нижнелатеральная часть круговой мышцы рта (фиг. 8, п. 9) и центр молярного мешка (фиг. 9, п. 10). Лоскут мягких тканей лобной области подтянули в краниальном направлении и фиксировали интраоссальными съемными шурупами к лобному отделу свода черепа на 14 суток (фиг. 10). Определили истинный избыток кожи верхних и нижних век (фиг. 11, п. 11). Иссекли избытки кожи век (фиг. 12). Узловыми сопоставляющими швами нитью Vicryl 3-0 ушили листки височно-затылочных фасций. Кожу ран скальпа ушили сопоставляющими швами нитью Prolene 4-0. Кожу век ушили внутрикожным непрерывным сопоставляющим швом нитью Prolene 6-0. Слизистую преддверия полости рта ушили обивным сопоставляющим швом нитью Vicryl 3-0. Наложили асептическую давящую повязку самофиксирующимся бинтом Pehahaft, тейпы Omnistrip.

Послеоперационный период протекал стандартно, без осложнений, края раны сопоставлены без кровотечений и присоединения вторичной инфекции, функция мимических мышц сохранилась. В отдаленном периоде получили стабильный эффект омолаживающей операции в средней и верхней зонах лица. Устранили признаки возрастных изменений в периорбитальной области в виде птоза тел и хвостов бровей, выраженных носогубных складок и носослезных борозд, скелетизации нижнего края орбиты, опущения углов рта, исключили вероятность формирования выворота нижнего века. Пациента выписали из центра на 2 сутки.

Пример 2

Пациент Д., 38 лет, 04.06.2017 поступил в Центр пластической и реконструктивной хирургии с диагнозом: Возрастные гравитационные атрофические изменения мягких тканей периорбитальной области. Обследован.

05.06.2017 в плановом порядке проведено хирургическое лечение в объеме: Периорбитальное омоложение. Эндоскопическая подтяжка верхней, средней зон лица. Круговая резекционная блефаропластика.

Для лучшего понимания к примеру 2 приведены фигуры до и после 3 месяца операции - 23-34.

Фиг. 23 - Вид в профиль справа до операции,

Фиг. 24 - Вид в полупрофиль справа до операции,

Фиг. 25 - Вид анфас до операции,

Фиг. 26 - Вид в полупрофиль слева до операции,

Фиг. 27 - Вид в профиль слева до операции,

Фиг. 28 - Вид в профиль справа после операции,

Фиг. 29 - Вид в полупрофиль справа после операции,

Фиг. 30 - Вид анфас после операции,

Фиг. 31 - Вид в полупрофиль слева до операции,

Фиг. 32 - Вид в профиль слева после операции,

Фиг. 33 - Периорбитальная область до операции,

Фиг. 34 - Периорбитальная область после операции.

Операцию осуществили описанным в примере 1 способом.

Послеоперационный период протекал стандартно, без осложнений, края раны сопоставлены без кровотечений и присоединения вторичной инфекции, функция мимических мышц сохранилась. В отдаленном периоде получили стабильный эффект омолаживающей операции в средней и верхней зонах лица. Устранили признаки возрастных изменений в периорбитальной области в виде птоза тел и хвостов бровей, выраженных носогубных складок и носослезных борозд, скелетизации нижнего края орбиты, опущения углов рта, исключили вероятность формирования выворота нижнего века. Пациента выписали из центра на 2 сутки.

Список используемой литературы

[1] Mendelson ВС, Hartley W, Scott М, McNab A, Granzow JW. Age-related changes of the orbit and midcheek and the implications for facial rejuvenation. Aesthetic Plast Surg. 2007; 31(5): 419-423.

[2] Mendelson B, Wong CH. Changes in the facial skeleton with aging: implications and clinical applications in facial rejuvenation. Aesthetic Plast Surg 2012; 13:753-60.

[3] Пшениснов К.П. Курс пластической хирургии: Руководство для врачей. В 2 т. - Ярославль: Рыбинский Дом печати, 2010. - 1419 с.

[4] O'Brien JX, Ashton MW, Rozen WM, et al. New perspectives on the surgical anatomy and nomenclature of the temporal region: literature review and dissection study. Plast Reconstr Surg. 2013; 131:510-522.

[5] Davidge KM, van Furth WR, Agur A, Cusimano M. Naming the soft tissue layers of the temporoparietal region: unifying anatomic terminology across surgical disciplines. Neurosurgery. 2010; 67.

[6] Moss, C.J., Mendelson, В.C., and Taylor, G.I. Surgical anatomy of the ligamentous attachments in the temple and periorbital regions. Plast. Reconstr. Surg. 105: 1475, 2000.

[7] Muzaffar, A.R., Mendelson, B.C., Adams Jr., W.P., 2002. Surgical anatomy of the ligamentous attachments of the lower lid and lateral canthus. Plast. Reconstr. Surg. 110, 873-884 (discussion 897-911).

[8] Wong C, Hsieh M, Mendelson B. The tear trough ligament: Anatomical basis for the tear trough deformity. Plast Reconstr Surg 2012; 129:1392-402.

[9] Furnas DW. The retaining ligaments of the cheek. Plast Reconstr Surg. 1989; 83:11-16.

Способ коррекции возрастных изменений гравитационного характера мягких тканей периорбитальной области, включающий поднадкостничную эндоскопическую диссекцию в области лба, пересечение надкостницы на уровне верхнего края глазницы, выполнение диссекции в слое между височно-затылочной фасцией и поверхностным листком глубокой височной фасцией, отличающийся тем, что с помощью распатора острым методом под визуальным контролем пересекают верхние и нижние височные перегородки, латеральные орбитальные утолщения; через доступ длиной 1,8 см, который производят по переходной складке слизистой преддверия полости рта, выполняют поднадкостничную диссекцию передних поверхностей верхнечелюстных и скуловых костей, с помощью распатора острым методом под визуальным контролем пересекают поддерживающие связки круговой мышцы глаза, связки носослезной борозды, скуловые связки в месте прикрепления к скуловой кости; объединяют сформированные полости в области диссекции в височных и скуловых областях с помощью распатора острым методом путем рассечения надкостницы верхних краев передних двух третей скуловых дуг и формирования тоннеля под контролем эндовидеоассистенции; подтягивают мобилизованные ткани верхней и средней зон лица в краниальном направлении и латерально под углом 35 градусов и выполняют их рефиксацию к поверхностному листку глубокой височной фасции через сформированные тоннели дистантными швами рассасывающимся шовным материалом в двух точках: нижнелатеральной части круговой мышцы рта и центра молярного мешка; после подтяжки тканей средней и верхней зон лица оценивают избытки кожи верхних и нижних век и выполняют их резекцию, накладывают давящую повязку на 3 дня.