Способ изолированной химиоперфузии печени

Изобретение относится к медицине, а именно хирургии и онкологии, и может быть использовано для проведения изолированной химиоперфузии печени. После мобилизации воротной вены, печеночной артерии и внутренней яремной вены внутривенно системно вводят гепарин из расчета 100 Ед/кг. Канюлируют нижнюю полую вену, воротную вену и внутреннюю яремную вену. Далее замыкают перфузионный контур и осуществляют сосудистую изоляцию печени. Далее начинают изолированную перфузию печени с объемной скоростью 1200 мл в минуту по сформированному временному контуру раствором, состоящим из 300 мл эритроцитарной массы, 700 мл физиологического раствора хлорида натрия и цитостатика в условиях гипероксии и гипертермии при температуре 40 градусов Цельсия в течение 60 минут. Затем печень отмывают от перфузата изотоническим раствором глюкозы 5% 1500 мл и 500 мл гелофузина, удаляют канюли и ушивают места канюляции сосудов, нейтрализуют гепарин раствором протамина сульфата из расчета 1,5 мг протамина сульфата на каждые 100 ME гепарина, выполняют холецистэктомию и послойно ушивают лапаротомную рану. Способ позволяет повысить эффективность проводимой химиоперфузии печени и снизить ее травматичность за счет совокупности приёмов заявленного изобретения. 1 пр.

 

Изобретение относится к медицине, в частности, к хирургии и онкологии. Может применяться у пациентов со злокачественными новообразованиями печени.

Ближайшим к заявляемому является способ изолированной гипертермической химиоперфузии печени, заключающийся в том, что выполняется тотальная срединная лапаротомия, осуществляется мобилизация нижней полой вены выше и ниже печени, мобилизуются элементы печеночно-двенадцатиперстной связки. Через гастродуоденальную артерию в собственную печеночную артерию устанавливают канюлю 8 Fr. Далее канюлируют нижнюю полую вену в ее ретропеченочном сегменте канюлей диаметром 18 Fr, при этом конец канюли направляют краниально и не выше турникета на нижней полой вене в ее над печеночном сегменте; затем канюлируют воротную вену канюлей диаметром 8 Fr, при этом конец канюли направляют в каудальном направлении; затем канюлируют воротную вену канюлей диаметром 18 Fr, при этом конец канюли направляют в краниальном направлении; затем канюлируют внутреннюю яремную вену канюлей 8 Fr пункционно, параллельно с абдоминальным этапом; под контролем рентгеновского аппарата выполняется артериография гастродуоденальной артерии и венография воротной вены для определения источника кровообращения метастазов в печени. Затем замыкают перфузионный контур для возврата венозной крови из почек, кишечника и нижних конечностей. Затем осуществляют сосудистую изоляцию печени и замыкают изолированный печенью контур искусственного кровообращения. Затем начинают изолированную перфузию печени путем направления содержимого резервуара в оксигенатор с теплообменником и затем в канюлю, установленную в собственной печеночной артерии или в воротной вене в зависимости от источника кровоснабжения опухоли, забор крови осуществляется через канюлю, установленную в ретропеченочном отделе нижней полой вены, и резервуар; для химиоперфузии используют мелфалан 1,5 мг на 1 кг массы тела; ФНО альфа 1 мг на 1 кг массы тела; перфузию проводят в условиях гипероксии и гипертермии при температуре 40 градусов Цельсия, а длительность перфузии составляет 60 минут. Печень отмывают от перфузата изотоническим раствором хлорида натрия 1500 мл и 500 мл гелофузина; удаляют канюли и ушивают места канюляции сосудов, нейтрализуют гепарин раствором протамина сульфата из расчета 1,5 мг протамина сульфата на каждые 100 ME гепарина, выполняют холецистэктомию, послойно ушивают лапаротомную рану (пат. РФ №2664631).

Недостатки способа, выбранного в качестве прототипа, следующие:

1. Для оценки источника кровоснабжения новообразований печени интраоперационно выполняется артерио- и венография - это увеличивает время операции и сопряжено с техническими трудностями.

2. Перфузия печени осуществляется через систему печеночной артерии, и участки образований, которые кровоснабжаются из системы воротной вены, остаются не перфузируемыми.

3. Выполнение вышеприведенной процедуры невозможно при анатомии артериальной системы печени, когда правая и левая доля печени кровоснабжаются из артерий, не имеющих места общего слияния.

Задачей настоящего изобретения является повышение эффективности и снижение травматичности вмешательства.

Технический результат поставленной задачи достигается тем, что в способе изолированной химиоперфузии печени, заключающемся в высокодозном воздействии лекарственного препарата на клетки злокачественного новообразования, подачу перфузата, содержащего лекарственное вещество, осуществляют через систему печеночных вен.

Подача перфузата с лекарственным препаратом через систему печеночных вен позволяет добиться высокой концентрации лекарственного вещества в клетках злокачественного новообразования, независимо от доминирующего (артерия или вена) источника кровоснабжения, так как отток крови от клеток злокачественного новообразования осуществляется через печеночные вены.

Благодаря подаче перфузата через систему печеночных вен исключается необходимость канюляции печеночной артерии и выполнения предперфузионной артерио- и венограции, поэтому снижается травматичность процедуры, и появляется возможность выполнять ее у пациентов, у которых правая и левая доли печени кровоснабжаются из артерий, не имеющих между собой соустья.

Благодаря подаче перфузата через систему печеночных вен кровоснабжение метастаза становится интенсивнее, чем когда перфузию проводят через печеночную артерию, вследствие чего повышается эффективность вмешательства.

Способ осуществляется следующим образом. В условиях операционной, под общим обезболиванием с интубацией трахеи и ИВЛ выполняется тотальная срединная лапаротомия, мобилизация печени. Нижнюю полую вену мобилизуют выше и ниже печени. Все ее притоки позади печени (надпочечниковые вены, диафрагмальные вены) перевязывают и пересекают. Мобилизуют воротную вену и печеночную (ные) артерию. Выполняют цервикотомию справа или слева и мобилизуют внутреннюю яремную вену (или устанавливают в нее проводник для пункционной постановки канюли). Затем внутривенно системно вводят гепарин из расчета 100 Ед/кг для осуществления управляемой медикаментозной гипокоагуляции; формируют 2 кисетных шва (пролен 4/0) на нижней полой вене, канюлируют нижнюю полую вену в ее ретропеченочном сегменте канюлей диаметром 18 Fr, при этом конец канюли устанавливают на уровне кавальных ворот. Канюлируют воротную вену канюлей диаметром 8 Fr, при этом конец канюли направляют в каудальном направлении; затем канюлируют воротную вену канюлей 10 Fr, при этом конец канюли направляют в краниальном направлении; затем канюлируют внутреннюю яремную вену канюлей 8 Fr.

Замыкают перфузионный контур для возврата венозной крови из почек, кишечника и нижних конечностей: кровь из воротной вены и подпеченочного отдела нижней полой вены подают в центрифужный насос и затем в верхнюю яремную вену и запускают параллельное кровообращение по этому контуру. Затем осуществляют сосудистую изоляцию печени путем пережатия собственной печеночной артерии (или нескольких печеночных артерий, если отдельно отходят), пережатия воротной вены выше канюли, пережатия нижней полой вены в подпеченочном отделе, пережатия нижней полой вены в надпеченочном отделе; затем начинают изолированную перфузию печени путем направления содержимого резервуара в оксигенатор с теплообменником и затем в канюлю, установленную в ретропеченочный отдел нижней полой вены; забор крови осуществляется из канюли, установленной в воротную вену; при этом перфузию производят с объемной скоростью 1200-1600 мл в минуту по сформированному временному контуру раствором, состоящим из 300 мл эритроцитарной массы, 700 мл физиологического раствора хлорида натрия и цитостатика (мелфалан 1,5 мг на 1 кг массы тела; ФНО альфа 1 мг на 1 кг массы тела или любые другие лекарственные препараты, использование которых обоснованно при определенном типе новообразования) в условиях гипероксии и гипертермии при температуре 40 градусов Цельсия.

Длительность изолированной перфузии печени составляет 60 минут. Печень отмывают от перфузата изотоническим раствором глюкозы (5%) 1500 мл и 500 мл гелофузина; удаляют канюли и ушивают места канюляции сосудов, нейтрализуют гепарин раствором протамина сульфата из расчета 1,5 мг протамина сульфата на каждые 100 ME гепарина, выполняют холецистэктомию, послойно ушивают лапаротомную рану.

Пример. В НИИ СП им. И.И. Джанелидзе 16.05.2021 поступил Пациент К. с диагнозом: рак сигмовидной кишки 3 стадия pT3N1M0. Состояние после комплексного лечения - лапаротомия, резекция сигмовидной кишки с лимфодиссекцией. 6 курсов адъювантной химиотерапии. При контрольном обследовании выявлено прогрессирование заболевания - билобарное (М1с тип) поражение печени. Проводилось 12 циклов лекарственного лечения (2 и 3 линии ПХТ)на фоне которых отмечено прогрессирование заболевания в виде увеличения количества очагов и их размера в печени, появление асцита. Учитывая неэффективность традиционного лечения, пациенту выполнена изолированная химиоперфузия печени по заявляемому способу (26.05.2021). Длительность операции составила 4 часа 30 минут. Интраоперационная кровопотеря - 1200 мл. Осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось. Пациент выписан на 12 сутки после операции. При контрольном обследовании через 30 дней после выполнения изолированной химиоперфузии выявлен частичный ответ опухоли (по шкале mRECIST).

Предлагаемый способ изолированной химиоперфузии печени является менее травматичным и более эффективным, чем известные, и может применяться у пациентов с изолированным поражением печени различными злокачественными новообразованиями.

Отсутствие необходимости канюляции печеночной артерии и выполнения предперфузионной артерио- и венограции снижает травматичность процедуры и позволяют выполнять ее у пациентов, у которых правая и левая доля печени кровоснабжаются из артерий, не имеющих между собой соустья.

Способ изолированной химиоперфузии печени, включающий выполнение тотальной срединной лапаротомии, мобилизации печени, воротной вены и печеночной артерии, системное введение гепарина, формирование кисетного шва на нижней полой вене, канюлирование нижней полой вены, воротной и яремной вен, замыкание перфузионного контура, выполнение сосудистой изоляции печени путем пережатия собственной печеночной артерии, воротной и нижней полой вен, выполнение изолированной перфузии печени с дальнейшим отмыванием печени от перфузата и нейтрализацией гепарина, проведение в конце холецистэктомии с дальнейшим послойным ушиванием лапаротомной раны, отличающийся тем, что после проведения мобилизации печени, воротной вены и печеночной артерии внутривенно системно вводят гепарин из расчета 100 Ед/кг, далее формируют два кисетных шва нитью пролен 4.0 на нижней полой вене и канюлируют ее в ретропеченочном сегменте канюлей 18 Фр, при этом конец канюли устанавливается на уровне кавальных ворот, затем канюлируют воротную вену канюлей диаметром 8 Фр, при этом конец канюли направляют в каудальном направлении, далее канюлируют воротную вену канюлей 10 Фр, при этом направляют конец канюли в краниальном направлении, затем канюлируют внутреннюю яремную вену канюлей 8 Фр, замыкают перфузионный контур, при этом кровь из воротной вены и подпеченочного отдела нижней полой вены подают в центрифужный насос и затем в верхнюю яремную вену и запускают параллельное кровообращение по этому контуру, осуществляют сосудистую изоляцию печени путем пережатия собственной печеночной артерии, пережатия вороной вены выше канюли, пережатия нижней полой вены в подпеченочном отделе, начинают изолированную химиоперфузию печени путем направления содержимого резервуара в оксигенатор с теплообменником и затем в канюлю, установленную в ретропеченочный отдел нижней полой вены, забор крови осуществляется из канюли, установленной в воротную вену, при этом перфузию печени проводят с объемной скоростью 1200 мл в минуту по сформированному временному контуру раствором, состоящим из 300 мл эритроцитарной массы, 700 мл физиологического раствора натрия хлорида и цитостатика в условиях гипероксии и гипертермии при температуре 40 градусов Цельсия длительностью 60 минут, затем печень отмывают от перфузата изотоническим раствором глюкозы 5% 1500 мл и 500 мл гелофузина, удаляют канюли, ушивают места канюляции сосудов, нейтрализуют гепарин раствором протамина сульфата из расчета 1,5 мг протамина на каждые 100 ME гепарина.