Способ нервосберегающей радикальной гистерэктомии при лечении больных раком шейки матки ia2-iiв стадии

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии и гинекологии. Осуществляют нервосберегающую радикальную гистерэктомию при лечении больных раком шейки матки IA2-IIВ стадии, включающую двустороннюю подвздошно-обтураторную лимфаденэктомию с удалением клетчатки и лимфатических узлов вдоль общих наружных и внутренних подвздошных сосудов от бифуркации общих подвздошных сосудов до пупартовой связки, в области обтураторной ямки и вдоль пупочных артерий с обеих сторон, раскрывают околопузырные и околопрямокишечные клетчаточные пространства с обеих сторон с идентификацией основных элементов тазовой фасции: пузырно-маточная/влагалищная, кардинальная и крестцово-маточная связки. При этом лечение проводят в четыре этапа. На первом этапе определяют околопузырное, околопрямокишечные клетчаточные пространства таза, выполняют мобилизацию матки за счет раскрытия клетчаточных пространств малого таза и определяют локализации нервных структур малого таза, вскрывают брюшину в области пузырно-маточной складки и вдоль круглых связок с обеих сторон до стенок таза, круглые связки пересекают с обеих сторон, используя биполярную коагуляцию у стенок таза, и вскрывают брюшину над параметральными пространствами, околопузырные и околопрямокишечные клетчаточные пространства раскрывают с обеих сторон, одномоментно, в околопрямокишечном пространстве между мезоуретером и внутренними подвздошными сосудами, определяют латеральное параректальное пространство Лацко и обозначают элементы тазовой фасции: пузырно-маточную/пузырно-вагинальную, кардинальную и крестцово-маточную связки, выполняют тазовую лимфаденэктомию – удаляют клетчатку и лимфатические узлы вдоль общих, наружных и внутренних подвздошных сосудов от бифуркации общих подвздошных сосудов до пупартовой связки, в области обтураторной ямки и вдоль пупочных артерий с обеих сторон. На втором этапе определяют пространства Окабаяши, сохраняют гипогастральный нерв в составе мезоуретера и иссекают крестцово-маточные связки, в условиях натяжения матки в каудальном направлении и ректо-сигмоидном отделе толстой кишки в краниальном направлении выполняют одномоментную фиксацию и создают тракцию тканей верх медиальной стенки околопрямокишечной ямки за брюшину широкой связки матки и вентральной части адвентиции мочеточника и с помощью монополярной коагуляции определяют медиальное параректальное пространство Окабаяши, выделяют мезоуретер в эмбриональном аваскулярном слое, мезоуретральную пластинку выделяют от уровня крестца до уровня формирования нижнего гипогастрального сплетения, далее мезоуретральную пластинку отводят латеральнее к стенке таза, после чего крестцово-маточную связку иссекают от уровня крестца с помощью монополярной коагуляции. На третьем этапе определяют нижнее гипогастральное сплетение, иссекают кардинальную связку и между околопузырным и околопрямокишечным клетчаточными пространствами малого таза определяют фиброзно-жировую прослойку – проекция кардинальной связки и нижнего гипогастрального сплетения, далее, поэтапно, с использованием диссектора биполярной коагуляции, малыми порциями пересекают жировую ткань, мелкие сосуды кардинальной связки, маточную артерию, максимально близко к стенке таза и в составе кардинальной связки определяют глубокую маточную вену, которую пересекают в области ее впадения во внутреннюю подвздошную вену, лигируют верхнюю пузырную вену, после чего поэтапно ткани кардиальной связки, включая «крышу тоннеля» - переднюю часть пузырно-маточной связки, отводят к матке, открывая дистальную часть мочеточника в месте его впадения в мочевой пузырь, маточные веточки тазового сплетения пересекают, тазовые внутренностные нервы, исходящие из корешков S2-S4 крестцового сплетения парасимпатической нервной системы, определяют в дне околопрямокишечной ямки и прослеживают до тазового сплетения с помощью движений «рабочим» тупфером в переднезаднем направлении от крестца к кардинальной связке по дну и стенкам околопрямокишечного пространства. На четвертом этапе иссекают заднюю часть пузырно-маточной связки, определяют пузырно-мочеточниковое пространство «пространство Ябуки», а для четкой визуализации задней части пузырно-маточной связки и пузырных веточек тазового сплетения, мочеточник и мезоуретральные ткани смещают латеральнее и отводят кверху, жировую ткань задней части пузырно-маточной связки до уровня пузырных веточек тазового сплетения пересекают, прослеживают мезоуретер с гипогастральным нервом, тазовое сплетение и пузырные веточки, после чего накладывают зажим на паравагинальные ткани и отсекают влагалище на уровне верхней и средней третей. Способ позволяет сохранить следующие вегетативные нервные сплетения малого таза в пределах интрафасциальных клетчаточных пространств: гипогастральные нервы, тазовые внутренностные нервы S2-S4, нижнее гипогастральное или тазовое сплетение, включая пузырные веточки, что улучшает функциональные результаты оперативного вмешательства. 2 ил., 1 пр,

 

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии и гинекологии, и может быть использовано при выполнении нервосберегающей радикальной гистерэктомии для лечения больных раком шейки матки IA2-IIВ стадии.

В нервосберегающей хирургии малого таза крайне важно определить правильную плоскость ткани, сформированную слоями фасциальной соединительной ткани. Правильное разделение фасциальных структур является ключом для визуализации клетчаточных пространств малого таза. Термин параметральные пространства можно определить как область, заполненную клетчаточной жировой тканью с сосудисто-нервными пучками, формирующуюся при разделении двух фасциальных листков.

Процесс выделения гипогастральных нервов и нижнего гипогастрального сплетения из окружающих тканей в процессе секции сложен ввиду большого объема соединительной ткани в окружении нерва. Хирургические вмешательства стали трудоемкими, приводили к большим ресурсным затратам и требовали упрощения и систематизации. Также использование коагуляции при выделении нервных сплетений приводит к возникновению термической травмы последних. При этом сохраненная анатомическая целостность вегетативных тазовых нервов при тепловом повреждении не позволяет обеспечить адекватные функциональные результаты. Также рядом авторов предложена идентификация гипогастральных нервов за счет сосудистых ориентиров, в частности таких как средние и нижние мочепузырные вены (Kato K. et al. 2007, Int J Gynecol Cancer, 1172-8).

Выполнение стандартной нервосберегающей операции включает три основных отличительных этапа: диссекция крестцово-маточной, кардинальной и пузырно-маточной/влагалищной связок с сохранением гипогастральных нервов, нижнего гипогастрального сплетения и пузырных ветвей тазового сплетения. Гипогастральные нервы проходят на 1-2 см книзу от мочеточников в одной плоскости с ними. Для визуализации нервных сплетений на первом этапе необходимо выделение дистальных отделов мочеточников латерально от заднего листка широкой связки матки. На боковой поверхности ректо-сигмоидного отдела толстой кишки визуализируются гипогастральные нервы. При нервосберегающей технике последние выделяются латерально. Таким образом, полностью прослеживается крестцово-маточная связка (задний параметрий) и производится иссечение крестцово-маточной связки. Вторым отличием операции является диссекция бокового параметрия. Иссечение кардиальной связки выполняют на уровне выше глубокой маточной вены с ее иссечением. Ниже уровня глубокой маточной вены на боковой стенке влагалища сохраняются тазовые сплетения. Согласно данным научного исследования, оставление части тканей латерального параметрия с вегетативными нервными сплетениями, не снижает радикализм хирургического вмешательства (Мухтарулина С.В., 2017). Далее выделяют пузырные ветви тазового сплетения из толщи пузырно-маточной/влагалищной связки, после чего под визуальным контролем пузырных ветвей тазового сплетения проводят пересечение пузырно-маточной/влагалищной связки связки.

Нервосберегающий этап стандартной радикальной гистерэктомии С1 типа предполагает применение различных видов энергий с целью диссекции нервных сплетений. Воздействие средневысоких температур более 45 С приводит к повреждению нервной ткани. Многочисленные исследования по оценке латеральной термической травмы при использовании моно- и биполярной коагуляции показывают, что при стандартной мощности воздействия в зависимости от времени средняя протяженность теплового критического повреждения тканей от 2 до 20 мм. Применение монополярной коагуляции мощностью 60 Ватт в течение 1 секунды вызывает ожоги на расстоянии 3,5 мм, при этом спустя 2 секунды радиус поражения увеличивается более 20 мм. Значительно меньшим повреждением окружающих тканей обладает биполярная коагуляция: воздействие 60 Ватт энергии в течение 1 секунды вызывает ожог тканей на расстоянии 2,2 мм, большая продолжительность воздействия (2 секунды) не приводит к существенному увеличению объема поражения (3,6 мм). При использовании ультразвукового скальпеля термотравма распространяется на 2,9 мм.

Таким образом, применение данных видов энергий даже при сохранении анатомической целостности нервных сплетений создает риск ожоговой травмы, что в последующем сопровождается снижением функциональных результатов.

Известен способ нервосберегающей гистерэктомии с сохранением мезоуретральных тканей (Bin Li et al. 2011 г. Chin Med J (Engl), 1807-12). На первом этапе рассекалась брюшина параллельно ходу крестцово-маточной связки. Медиальное параректальное пространство Окабаяши разрабатывалось путем тщательного тупого рассечения брюшины над крестцово-маточной связки и мезоуретером. Затем при полной мобилизации мезоуретральных тканей последние латерализировались вместе с гипогастральными нервами в своей структуре. Крестцово-маточная связка иссекалась у своего основания без повреждения элементов нервной системы. Сохранение мезоуретральных тканей позволило снизить интраоперационную кровопотерю за счет сохранения мочеточниковых артерий, которые проходят в виде продольного сплетения в мезоуретральных тканях.

Известен способ тотальной мезометриальной резекции (нем.: Die Totale Mesometriale Resektion des Uterus, или сокр: TMMR) (Höckel M. et al. Lancet Oncol, 2005, 751–56). Метод заключается в удалении морфогенетически идентичных структур развившихся из мюллеровых протоков, при этом сохраняют сосудисто-нервные пучки, следующие к мочевому пузырю, влагалищу и прямой кишке.

Однако при оценке функциональных показателей операции, у 13% в послеоперационном периоде отмечено снижение чувствительности при наполнении мочевого пузыря, у 66% пациенток - нарушение сократимости детрузора. Данные результаты позволили авторам сделать вывод о большом проценте повреждения тазовых нервов при тотальной мезометриальной резекции.

Noriaki Sakuragi et al. описан метод нервосберегающей гистерэктомии с помощью выделения интрафасциальных клетчаточных пространств на первом этапе (Noriaki Sakuragi et al. 2021, Surg J (NY), 48-56). Авторы выделяли паравезикальные, параректальные, пузырно-влагалищное и ректо-вагинальное пространства путем разделения фасциальных листков. Однако, как предполагают авторы, диссекция мезоуретральных тканей с выделением мочеточника и гипогастрального нерва, может привести к повреждению нервных структур.

Самым близким (прототипом) является способ выполнения нервосберегающей радикальной гистерэктомии при раке шейки матки IA2-IIA стадии (RU 2707439 С2). На первом этапе выполняют двустороннюю подвздошно-обтураторную лимфаденэктомию. Затем диссекцию параректальных медиального и латерального и паравезикальных медиального и латерального пространств с двусторонним тоннелированием мочеточников и выделением кардинальных, крестцово-маточных, пузырно-маточных связок, имеющих в своем составе стволы гипогастральных нервов и ветви нижнего гипогастрального сплетения. При этом с помощью водоструйного диссектора струю воды диаметром 0,1 мм под давлением 35 Бар направляют параллельно плоскости крестцово-маточной связки, отступя от визуализируемых нервных стволов на 3-5 мм. Ветви гипогастрального нерва отсепаровывают на протяжении от мыса крестца до места пересечения с маточными сосудами. Затем выполняют удаление крестцово-маточной связки. Далее осуществляют выделение и сохранение пузырных ветвей тазового сплетения, мочеточник смещают латерально, пузырно-маточную связку отводят кверху и медиально. Водоструйным диссектором выделяют пузырные ветви тазового сплетения из толщи пузырно-маточной связки и отсекают пузырно-маточную связку. Способ позволяет достичь следующих лечебных результатов: сохранить адекватное мочеиспускание после радикальных операций при раке шейки матки IA2-IIA стадии, минимизировать продолжительность катетеризации пациенток после расширенных операций до 2-3-х дней.

Однако, известный способ предполагает выделение элементов вегетативной нервной системы малого таза из соединительно-тканных структур под действием давления воды. Данный способ снижает вероятность травматизации нервных волокон, но не исключает разволокнения нерва и потерю его функциональной целостности.

Согласно описанной нами технике, также раскрывались околопузырные и околопрямокишечные клетчаточные пространства с обеих сторон с идентификацией основных элементов тазовой фасции: пузырно-маточная/влагалищная, кардинальная и крестцово-маточная связки. Тазовая лимфаденэктомия выполнялась стандартно и заключалась в удалении клетчатки и лимфатических узлов вдоль общих, наружных и внутренних подвздошных сосудов от бифуркации общих подвздошных сосудов до пупартовой связки, в области обтураторной ямки и вдоль пупочных артерий с обеих сторон.

Основными преимуществами работы в интрафасицальных пространствах является полная визуализация сосудисто-нервных сплетений, а также бескровный доступ к структурам ввиду работы в пределах эмбриональных слоев. Правильное раскрытие пространств позволяет избежать ранения мочеточников, вегетативных нервных сплетений и кровеносных сосудов. Если изобразить клетчаточные пространства как трехмерную модель, то основными каркасными соединительно-тканными стенками являются три парные связки: крестцово-маточные, кардинальные и пузырно-маточные/влагалищные.

Согласно большинству классификаций тазовые пространства можно разделить на парные боковые и одиночные срединные. К боковым относятся паравезикальные (делятся пупочной артерией на медиальные и латеральные), параректальные (делятся мочеточником на медиальные и латеральные). К срединным относятся предпузырное (позадилобковое), пузырно-влагалищное, пузырно-маточное, ректовагинальное и предсакральное пространства.

Техническим результатом предложенного изобретения является сохранение вегетативных нервных сплетений малого таза в пределах интрафасциальных клетчаточных пространств: гипогастральные нервы, тазовые внутренностные нервы S2-S4, нижнее гипогастральное или тазовое сплетение, включая пузырные веточки.

Технический результат достигается тем, что также как и в известном способе (RU 2707439 С2) выполняют тазовую лимфаденэктомию.

Особенностью заявляемого способа является то, что лечение проводят в четыре этапа:

- на первом этапе определяют околопузырное, околопрямокишечные клетчаточные пространства таза, выполняют мобилизацию матки за счет широкого раскрытия клетчаточных пространств малого таза и определяют плоскости локализации нервных структур малого таза, вскрывают брюшину в области пузырно-маточной складки и вдоль круглых связок с обеих сторон до стенок таза, круглые связки пересекают с обеих сторон, используя биполярную коагуляцию у стенок таза, и вскрывают брюшину над параметральными пространствами, околопузырные и околопрямокишечные клетчаточные пространства раскрывают с обеих сторон, одномоментно, в околопрямокишечном пространстве между мезоуретером и внутренними подвздошными сосудами, формируют латеральное параректальное пространство Лацко и обозначают элементы тазовой фасции: пузырно-маточную/пузырно-вагинальную, кардинальную и крестцово-маточную связки, выполняют тазовую лимфаденэктомию – удаляют клетчатку и лимфатические узлы вдоль общих, наружных и внутренних подвздошных сосудов от бифуркации общих подвздошных сосудов до пупартовой связки, в области обтураторной ямки и вдоль пупочных артерий с обеих сторон;

- на втором этапе определяют пространства Окабаяши, сохраняют гипогастральный нерв в составе мезоуретера и иссекают крестцово-маточные связки, в условиях натяжения матки в каудальном направлении и ректо-сигмоидном отделе толстой кишки в краниальном направлении выполняют одномоментную фиксацию и создают тракцию тканей верх медиальной стенки околопрямокишечной ямки за брюшину широкой связки матки и вентральной части адвентиции мочеточника и с помощью монополярной коагуляции формируют медиальное параректальное пространство Окабаяши, выделяют мезоуретер в эмбриональном аваскулярном слое, мезоуретральную пластинку выделяют от уровня крестца до уровня формирования нижнего гипогастрального сплетения, далее мезоуретральную пластинку отводят латеральнее к стенке таза, после чего крестцово-маточную связку иссекают от уровня крестца с помощью монополярной коагуляции;

- на третьем этапе определяют нижнее гипогастральное сплетение, иссекают кардинальную связку и между околопузырным и околопрямокишечным клетчаточными пространствами малого таза определяют фиброзно-жировую прослойку – проекция кардинальной связки и нижнего гипогастрального сплетения, далее, поэтапно, с использованием диссектора биполярной коагуляции, малыми порциями пересекают жировую ткань, мелкие сосуды кардинальной связки, маточную артерию, максимально близко к стенке таза и в составе кардинальной связки определяют глубокую маточную вену, которую пересекают в области ее дренирования во внутреннюю подвздошную вену, лигируют верхнюю пузырную вену, после чего поэтапно ткани кардиальной связки, включая «крышу тоннеля» - переднюю часть пузырно-маточной связки, отводят к матке, открывая дистальную часть мочеточника в месте его впадения в мочевой пузырь, маточные веточки тазового сплетения пересекают, тазовые внутренностные нервы, исходящие из корешков S2-S4 крестцового сплетения парасимпатической нервной системы, определяют в дне околопрямокишечной ямки и прослеживают до тазового сплетения с помощью движений «рабочим» тупфером в переднезаднем направлении от крестца к кардинальной связке по дну и стенкам околопрямокишечного пространства;

- на четвертом этапе иссекают заднюю часть пузырно-маточной связки, формируют пузырно-мочеточниковое пространство «пространство Ябуки», а для четкой визуализации задней части пузырно-маточной связки и пузырных веточек тазового сплетения, мочеточник и мезоуретральные ткани смещают латеральнее и отводят кверху, жировую ткань задней части пузырно-маточной связки до уровня пузырных веточек тазового сплетения пересекают, прослеживают мезоуретер с гипогастральным нервом, тазовое сплетение и пузырные веточки, после чего накладывают зажим на паравагинальные ткани и отсекают влагалище на уровне верхней и средней третей.

Способ поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:

Фиг. 1 – Формирование медиального параректального пространства Окабаяши с визуализацией гипогастрального нерва в составе мезоуретральной ткани

Фиг. 2 – Формирование пузырно-мочеточникового пространства (пространство Ябуки) с визуализацией тазового сплетения, его пузырных веточек.

Предложенный способ осуществляют следующим образом.

На первом этапе: определяют околопузырное, околопрямокишечные клетчаточные пространства таза. Выполняют мобилизацию матки за счет широкого раскрытия клетчаточных пространств малого таза и определяют плоскости локализации нервных структур малого таза. Вскрывают брюшину в области пузырно-маточной складки и вдоль круглых связок с обеих сторон до стенок таза. Круглые связки пересекают с обеих сторон, используя биполярную коагуляцию у стенок таза, и вскрывают брюшину над параметральными пространствами. Раскрывают околопузырные и околопрямокишечные клетчаточные пространства с обеих сторон. Одномоментно, в околопрямокишечном пространстве между мезоуретером и внутренними подвздошными сосудами, формируют латеральное параректальное пространство Лацко. обозначают элементы тазовой фасции: пузырно-маточную/пузырно-вагинальную, кардинальную и крестцово-маточную связки. Выполняют тазовую лимфаденэктомию – удаляют клетчатку и лимфатическиу узлы вдоль общих, наружных и внутренних подвздошных сосудов от бифуркации общих подвздошных сосудов до пупартовой связки, в области обтураторной ямки и вдоль пупочных артерий с обеих сторон.

На втором этапе определяют пространства Окабаяши (Фиг. 1), сохраняют гипогастральный нерв в составе мезоуретера; иссекают крестцово-маточные связки. В условиях натяжения матки в каудальном направлении и ректо-сигмоидном отделе толстой кишки в краниальном направлении, выполняют одномоментную фиксацию и создают тракцию тканей верх медиальной стенки околопрямокишечной ямки за брюшину широкой связки матки и вентральной части адвентиции мочеточника. С помощью монополярной коагуляции формируют медиальное параректальное пространство Окабаяши и выделяют мезоуретер в эмбриональном аваскулярном слое. Мезоуретральную пластинку выделяют от уровня крестца до уровня формирования нижнего гипогастрального сплетения (тазового сплетения).

Таким образом, в единой анатомической структуре – мезоуретральной пластинке, сохранили мочеточник и гипогастральные нервы. За счет сохранения анатомической единицы мезоуретральной пластинки, кровоснабжение мочеточника и гипогастральных нервов полностью сохранено, визуализирована проекция нервных структур малого таза. При анатомо-ориентированной технике отсутствует необходимость выделения гипогастральных нервов, а, следовательно, нет травмирования нервных волокон и упрощается техника выполнения операции.

Лопаточкой Буяльского мезоуретральную пластинку отвели латерально к стенке таза, после чего иссекли крестцово-маточную связку от уровня крестца с помощью монополярной коагуляции.

На третьем этапе определяют тазовое (нижнее гипогастральное) сплетение, иссекают кардинальную связку. Между околопузырным и околопрямокишечным клетчаточными пространствами малого таза определяют фиброзно-жировую прослойку – проекция кардинальной связки и нижнего гипогастрального сплетения. Поэтапно с использованием диссектора, биполярной коагуляции, малыми порциями пересекают жировую ткань, мелкие сосуды кардинальной связки, маточную артерию, максимально близко к стенке таза. В составе кардинальной связки определяют глубокую маточную вену, которую пересекают в области ее дренирования во внутреннюю подвздошную вену, лигируют верхнюю пузырную вену. После чего поэтапно ткани кардиальной связки, включая «крышу тоннеля» - переднюю часть пузырно-маточной связки, отвели к матке, открывая дистальную часть мочеточника в месте его впадения в мочевой пузырь. Маточные веточки тазового сплетения пересекают. Тазовые внутренностные нервы, исходящие из корешков S2-S4 крестцового сплетения парасимпатической нервной системы, определяют в дне околопрямокишечной ямки и прослеживают до тазового сплетения с помощью движений «рабочим» тупфером в переднезаднем направлении от крестца к кардинальной связке по дну и стенкам околопрямокишечного пространства.

На четвертом этапе формируют пузырно-мочеточниковое пространства (пространства Ябуки) и сохраняют пузырные веточки тазового сплетения, заднюю часть пузырно-маточной связки иссекают (Фиг.2). Формируют пузырно-мочеточниковое пространство (пространство Ябуки). Для четкой визуализации задней части пузырно-маточной связки и пузырных веточек тазового сплетения, мочеточник и мезоуретральные ткани смещают латеральнее и отводят кверху. Жировую ткань задней части пузырно-маточной связки до уровня пузырных веточек тазового сплетения пересекают. Прослеживают мезоуретер с гипогастральным нервом, тазовое сплетение, пузырные веточки. Вегетативные нервные сплетения сохранены в пределах интрафасциальных клетчаточных пространств. Накладывают зажим на паравагинальные ткани и отсекают влагалище на уровне верхней и средней третей.

Клинический пример.

Пациентка Х., 49 лет, поступила с диагнозом рак шейки матки IB1 стадии (сT1b1N0M0). На догоспитальном этапе выполнено полное клинико-инструментальное обследование. Антиген SCC - 1,9 нг/мл (0-2,5 нг/мл). По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов малого таза в шейке матки, в проекции эндоцервикса и стромы визуализируется изоинтенсивное с гипер- включениями с ограничением диффузии шаровидное образование размерами 32*34*34 мм., с негомогенным избирательным, преимущественно периферическим избирательным накоплением контрастного препарата. Увеличенные лимфатические узлы в зоне исследования не визуализируются. По данным морфологического исследования биоптата шейки матки - аденокарцинома шейки матки эндоцервикального типа.

Принимая во внимание морфологический тип опухоли, размеры образования по данным МРТ органов малого таза, принято решение о проведении радикального хирургического лечения в объеме нервосберегающей расширенной экстирпации матки с придатками.

Пациентки выполнили операцию: анатомо-ориентированную нервосберегающую радикальную гистерэктомию.

I этап: определение околопузырного, околопрямокишечного клетчаточных пространств таза, формирование пространства Лацко. Выполняли мобилизацию матки за счет широкого раскрытия клетчаточных пространств малого таза и определения плоскости локализации нервных структур малого таза. Вскрывали брюшину в области пузырно-маточной складки и вдоль круглых связок с обеих сторон до стенок таза. Круглые связки пересекали с обеих сторон, используя биполярную коагуляцию у стенок таза, и вскрывали брюшину над параметральными пространствами. Раскрывали околопузырные и околопрямокишечные клетчаточные пространства с обеих сторон. Одномоментно в околопрямокишечном пространстве между мезоуретером и внутренними подвздошными сосудами формировалось латеральное параректальное пространство Лацко. При этом отчетливо обозначались элементы тазовой фасции: пузырно-маточная/влагалищная, кардинальная и крестцово-маточная связки. Тазовая лимфаденэктомия выполнялась стандартно и заключалась в удалении клетчатки и лимфатических узлов вдоль общих, наружных и внутренних подвздошных сосудов от бифуркации общих подвздошных сосудов до пупартовой связки, в области обтураторной ямки и вдоль пупочных артерий с обеих сторон.

II этап: определение пространства Окабаяши, сохранение гипогастрального нерва в составе мезоуретера. Иссечение крестцово-маточной связки. В условиях натяжения матки в каудальном направлении и ректо-сигмоидного отдела толстой кишки в краниальном направлении, выполняли одномоментную фиксацию анатомическими пинцетами и создавали тракцию тканей верх медиальной стенки околопрямокишечной ямки за брюшину широкой связки матки и вентральной части адвентиции мочеточника. С помощью монополярной коагуляции формировали медиальное параректальное пространство Окабаяши и выделяли мезоуретер в эмбриональном аваскулярном слое. Гипогастральный нерв располагался в мезоуретеральной забрюшинной соединительной ткани на боковой поверхности прямой кишки, приблизительно 1,5 см ниже уровня мочеточника. Мезоуретральная пластинка выделялась от уровня крестца до уровня формирования нижнего гипогастрального сплетения (тазового сплетения). Таким образом, в единой анатомической структуре – мезоуретральной пластинке, сохраняли мочеточник и гипогастральные нервы. За счет сохранения анатомической единицы мезоуретральной пластинки, кровоснабжение мочеточника и гипогастральных нервов было полностью сохранено, визуализирована проекция нервных структур малого таза. При анатомо-ориентированной технике отсутствует необходимость выделения гипогастральных нервов, а, следовательно, нет травмирования нервных волокон и упрощается техника выполнения операции. Лопаточкой Буяльского мезоуретральная пластинка отводилась латерально к стенке таза, после чего иссекали крестцово-маточную связку от уровня крестца с помощью монополярной коагуляции.

III этап: определение тазового (нижнего гипогастрального) сплетения. Иссечение кардинальной связки. Между околопузырным и околопрямокишечным клетчаточными пространствами малого таза определяли фиброзно-жировую прослойку – проекция кардинальной связки и нижнего гипогастрального сплетения. Поэтапно с использованием диссектора, биполярной коагуляции, малыми порциями пересекали жировую ткань, мелкие сосуды кардинальной связки, маточную артерию, максимально близко к стенке таза. В составе кардинальной связки определяли глубокую маточную вену, которую пересекали в области ее дренирования во внутреннюю подвздошную вену. Так же на этом этапе лигировали верхнюю пузырную вену. После чего поэтапно ткани кардиальной связки, включая «крышу тоннеля» - передняя часть пузырно-маточной связки, отводили к матке, открывая дистальную часть мочеточника в месте его впадения в мочевой пузырь. Мезоуретральная пластинка в проекции кардинальной связки заканчивалась нижним гипогастральным сплетением. Сплетение определялось в составе околовлагалищных тканей на боковой стенке влагалища. Маточные веточки тазового сплетения пересекали ножницами. Тазовые внутренностные нервы, исходящие из корешков S2-S4 крестцового сплетения парасимпатической нервной системы, определяли в дне околопрямокишечнгой ямки и прослеживали до тазового сплетения с помощью движений «рабочим» тупфером в переднезаднем направлении от крестца к кардинальной связке по дну и стенкам околопрямокишечного пространства.

IV этап: формирование пузырно-мочеточникового пространства (пространства Ябуки), сохранение пузырных веточек тазового сплетения. Иссечение задней части пузырно-маточной связки. Формировали пространство пузырно-мочеточниковое пространство (пространство Ябуки). Для четкой визуализации задней части пузырно-маточной связки и пузырных веточек тазового сплетения, мочеточник и мезоуретральные ткани смещали латерально, отводили кверху. Жировую ткань задней части пузырно-маточной связки до уровня пузырных веточек тазового сплетения пересекали. Четко прослеживали последовательно мезоуретер с гипогастральным нервом, тазовое сплетение, пузырные веточки. Накладывали зажим на паравагинальные ткани и влагалище отсекали на уровне верхней и средней третей. Матка с придатками эвакуирована. Влагалище ушито непрерывным обвивным швом с формированием отверстия для дренирования. Санация брюшной полости. Дополнительный гемостаз. Контроль гемостаза - сухо. Через контрапертуру в левой подвздошной области в малый таз проведен двухпросветный силиконовый дренаж. Послойно ушивали лапаротомную рану, на кожу накладывали косметический шов.

Продолжительность операции 240 мин. Кровопотеря составила 200 мл.

Уретральный катетер удален на 2-е сутки после операции. Объем остаточной мочи на 2-е сутки - 80 мл. Дренаж из брюшной полости удален на 4-е сутки (среднесуточное отделяемое лимфы составило 250±50 мл), после биохимического контроля мочевины и креатинина отделямого.

Морфологическое исследование операционного материала: опухоль шейки матки, имеющая строение аденоплоскоклеточного рака с участками изъязвления и поражением цервикального канала на всем протяжении. Опухоль прорастает в толщу стенки шейки менее 1/2 толщины стенки шейки матки, не врастает в строму стенки фрагмента влагалища, не прорастает в стенку тела матки, не врастает в парацервикальные мягкие ткани. В исследованных лимфатических узлах - без признаков опухолевого роста.

Согласно заключению онкологического консилиума, учитывая размеры опухоли более 4 см), морфологический тип опухоли (аденоплоскоклеточный рак), стадию опухолевого процесса (рT1b2N0M0) в послеоперационном периоде показано проведение сочетанной лучевой терапии.

Согласно данным анкетирования и при контрольном уродинамическом исследовании через 1,5 и 6 месяцев после хирургического лечения - без динамики по сравнению с дооперационными показателями: не получено данных за дисфункцию нижних мочевых путей.

Предложенный способ позволяет сохранить следующие вегетативные нервные сплетения малого таза в пределах интрафасциальных клетчаточных пространств: гипогастральные нервы, тазовые внутренностные нервы S2-S4, нижнее гипогастральное или тазовое сплетение, включая пузырные веточки. Способ не предполагает их выделения из окружающих тканей, что улучшает функциональные результаты оперативного вмешательства.

Способ нервосберегающей радикальной гистерэктомии при лечении больных раком шейки матки IA2-IIВ стадии, включающий двустороннюю подвздошно-обтураторную лимфаденэктомию с удалением клетчатки и лимфатических узлов вдоль общих наружных и внутренних подвздошных сосудов от бифуркации общих подвздошных сосудов до пупартовой связки, в области обтураторной ямки и вдоль пупочных артерий с обеих сторон, раскрывают околопузырные и околопрямокишечные клетчаточные пространства с обеих сторон с идентификацией основных элементов тазовой фасции: пузырно-маточная/влагалищная, кардинальная и крестцово-маточная связки, отличающийся тем, что лечение проводят в четыре этапа:

- на первом этапе определяют околопузырное, околопрямокишечные клетчаточные пространства таза, выполняют мобилизацию матки за счет раскрытия клетчаточных пространств малого таза и определяют локализации нервных структур малого таза, вскрывают брюшину в области пузырно-маточной складки и вдоль круглых связок с обеих сторон до стенок таза, круглые связки пересекают с обеих сторон, используя биполярную коагуляцию у стенок таза, и вскрывают брюшину над параметральными пространствами, околопузырные и околопрямокишечные клетчаточные пространства раскрывают с обеих сторон, одномоментно, в околопрямокишечном пространстве между мезоуретером и внутренними подвздошными сосудами, определяют латеральное параректальное пространство Лацко и обозначают элементы тазовой фасции: пузырно-маточную/пузырно-вагинальную, кардинальную и крестцово-маточную связки, выполняют тазовую лимфаденэктомию – удаляют клетчатку и лимфатические узлы вдоль общих наружных и внутренних подвздошных сосудов от бифуркации общих подвздошных сосудов до пупартовой связки, в области обтураторной ямки и вдоль пупочных артерий с обеих сторон;

- на втором этапе определяют пространства Окабаяши, сохраняют гипогастральный нерв в составе мезоуретера и иссекают крестцово-маточные связки, в условиях натяжения матки в каудальном направлении и ректо-сигмоидном отделе толстой кишки в краниальном направлении выполняют одномоментную фиксацию и создают тракцию тканей верх медиальной стенки околопрямокишечной ямки за брюшину широкой связки матки и вентральной части адвентиции мочеточника и с помощью монополярной коагуляции определяют медиальное параректальное пространство Окабаяши, выделяют мезоуретер в эмбриональном аваскулярном слое, мезоуретральную пластинку выделяют от уровня крестца до уровня формирования нижнего гипогастрального сплетения, далее мезоуретральную пластинку отводят латеральнее к стенке таза, после чего крестцово-маточную связку иссекают от уровня крестца с помощью монополярной коагуляции;

- на третьем этапе определяют нижнее гипогастральное сплетение, иссекают кардинальную связку и между околопузырным и околопрямокишечным клетчаточными пространствами малого таза определяют фиброзно-жировую прослойку – проекция кардинальной связки и нижнего гипогастрального сплетения, далее, поэтапно, с использованием диссектора биполярной коагуляции, малыми порциями пересекают жировую ткань, мелкие сосуды кардинальной связки, маточную артерию, максимально близко к стенке таза и в составе кардинальной связки определяют глубокую маточную вену, которую пересекают в области ее впадения во внутреннюю подвздошную вену, лигируют верхнюю пузырную вену, после чего поэтапно ткани кардиальной связки, включая «крышу тоннеля» - переднюю часть пузырно-маточной связки, отводят к матке, открывая дистальную часть мочеточника в месте его впадения в мочевой пузырь, маточные веточки тазового сплетения пересекают, тазовые внутренностные нервы, исходящие из корешков S2-S4 крестцового сплетения парасимпатической нервной системы, определяют в дне околопрямокишечной ямки и прослеживают до тазового сплетения с помощью движений «рабочим» тупфером в переднезаднем направлении от крестца к кардинальной связке по дну и стенкам околопрямокишечного пространства;

- на четвертом этапе иссекают заднюю часть пузырно-маточной связки, определяют пузырно-мочеточниковое пространство «пространство Ябуки», а для четкой визуализации задней части пузырно-маточной связки и пузырных веточек тазового сплетения, мочеточник и мезоуретральные ткани смещают латеральнее и отводят кверху, жировую ткань задней части пузырно-маточной связки до уровня пузырных веточек тазового сплетения пересекают, прослеживают мезоуретер с гипогастральным нервом, тазовое сплетение и пузырные веточки, после чего накладывают зажим на паравагинальные ткани и отсекают влагалище на уровне верхней и средней третей.