Способ выбора параметров проведения передней фемтолазерной капсулотомии при перезрелой набухающей катаракте

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. При помощи интраоперационной оптической когерентной томографии (иОКТ) определяют тип перезрелой набухающей катаракты и оценивают структурное состояние передней капсулы хрусталика. Предварительно перед проведением фемтолазерного сопровождения хирургии катаракты окрашивают переднюю капсулу хрусталика трипановым синим, в переднюю камеру вводят вискоэластик и корректируют параметры фемтолазерного воздействия в зависимости от состояния передней капсулы хрусталика, а именно: при истончении передней капсулы - 60% энергии фемтолазера, при наличии гиперрефлективных кортикальных масс - 80% энергии фемтолазера, при фиброзных изменениях передней капсулы - 100% энергии фемтолазера. Задают высоту фемтолазерного реза передней капсулы в зависимости от типа перезрелой катаракты по данным иОКТ: при 2 типе - 800 мкм, при 3 типе - 1000 мкм, при 4 типе - 1100 мкм; затем проводят докинг и переднюю фемтокапсулотомию, после чего вышедшие кортикальные массы и парогазовые пузырьки аспирируют из передней камеры. Далее выполняют иОКТ и оценивают качество полученной передней фемтокапсулотомии, определяя свободный край высеченного фемтолазером диска передней капсулы и зоны непрорезания. Затем захватывают свободный край диска и круговым движением по ходу фемтолазерного реза выделяют высеченный диск из передней капсулы; выделенный по всей окружности диск передней капсулы удаляют. Способ позволяет снизить напряжение передней капсулы хрусталика, стабилизировать положение передней капсулы во время проведения фемтолазерного этапа, уменьшить неконтролируемый выход лизированных масс в переднюю камеру, точно определить свободный край высеченного фемтолазером диска передней капсулы, получить непрерывный круговой центрально расположеный передний капсулорексис, исключить риск радиализации и разрыва капсулы хрусталика в ходе хирургии перезрелой набухающей катаракты. 3 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для выбора параметров проведения передней фемтолазерной капсулотомии при перезрелой набухающей катаракте в зависимости от ее типа (2, 3, 4) и вида структурных изменений передней капсулы хрусталика по данным интраоперационной оптической когерентной томографии (иОКТ).

Хирургия перезрелых катаракт сопряжена с высоким риском интраоперационных осложнений, большинство из которых встречаются на этапе выполнения переднего капсулорексиса (Chakrabarti A, Singh S, Krishnadas R. «Phacoemulsification in eyes with white cataract». Journal of Cataract & Refractive Surgery. 2000 Jul.), что обусловлено различными факторами. Так, лизирование кортикальных слоев хрусталика приводит к их помутнению и исчезновению рефлекса глазного дна, затрудняющее контроль за формированием капсулотомии. В случаях значительного оводнения и набухания кортекса, внутрихрусталиковое давление повышается до такой степени, что даже при инициации переднего капсулорексиса может произойти стремительная радиализация капсулы по типу «Аргентинский флаг» с дислокацией вещества хрусталика в полость стекловидного тела. Кроме того, на увеличение процента осложнений значительно влияют изменения структуры передней капсулы, которые могут иметь различные морфологические проявления, такие как лизирование и истончение, а также фиброзирование и кальцинирование. Таким образом капсула имеет неравномерное натяжение, что приводит к непредсказуемости капсулорексиса, влияющее на течение и исход всей операции. В том числе сопутствующий неблагоприятный «хирургический фон» (псевдоэксфолиативный синдром, дефекты связок хрусталика, ригидный зрачок, факогенная глаукома) зачастую усугубляют имеющиеся факторы риска. Многообразие различных особенностей при перезрелой катаракте, обуславливают поиск наиболее оптимального подхода к ее хирургическому лечению в каждом случае.

Для снижения интраоперационных осложнений были разработаны различные технологии, направленные на улучшение визуализации передней капсулы и контроля за проведением капсулотомии, за счет окрашивания трипановым синим (Soosan Jacob с соавт. «Тrураn blue as an adjunct for safe phacoemulsification in eyes with white cataract» Journal of Cataract & Refractive Surgery. 2002 Oct.), и снижения внутрихрусталикового давления после вскрытия капсульного мешка. Такие как аспирация жидкого содержимого капсулотомической иглой, и технологии двухэтапного капсулорексиса, при котором формируется капсулорексис диаметром 2-3 мм, как мануальным способом, так и с использованием наконечника факоэмульсификатора или фемтолазерного оборудования с последующим его расширением до 5-5,5 мм, после удаления лизированных кортикальных масс (H.V. Gimbel, А.В. Willerscheidt «What to do with limited view: the intumescent cataract» Journal of Cataract & Refractive Surgery. 1993 Sep.). Так же рекомендуется заполнение передней камеры когезивным вискоэластиком, который позволяет снизить напряжение передней капсулы и удерживать объем, выравнивая градиент давления в передней камере и внутри капсулы хрусталика.

С появлением фемтолазерных технологий в офтальмологической практике, появилась возможность, проведения более безопасного, высокотехнологичного фемтокапсулорексиса на глазах с перезрелой катарактой. Его эффективность и снижение рисков осложнений при его проведение были доказаны (Анисимова Н.С., Малюгин Б.Э., Соболев Н.П. «Фемтолазерное сопровождение в хирургии набухающей катаракты». Современные технологии в офтальмологии №5 2016; Nimmagadda S, Kasu P, Narayen NS. «Femtosecond laser - assisted cataract surgery in intumescent (including white) cataract». 2016 Dec; Sezgin Asena B, Kaskaloglu M. «Capsulotomy performance of femtosecond lasers in mature cataract». 2016 Dec.) Однако при проведении стандартной фемтоассистированной хирургии перезрелой катаракты, имеются недостатки, в особенности при набухании кортикальных слоев хрусталика, такие как: незавершенный капсулорексис и наличие перемычек в области реза, обуславливающие высокие риски радиализации при их разделении. В случае Морганиевой катаракты при выполнении фемтоассистированной хирургии катаракты, при инициировании капсулорексиса, происходит неконтролируемый выход большого количества разжиженных лизированных масс, в связи с чем многие хирурги отказываются от проведения фемтолазерной процедуры.

Таким образом проблема хирургического лечения перезрелых катаракт остается актуальной, ведутся разработки более безопасных методов, стандартизации технологии и расширение показаний к их проведению.

Известен способ хирургического лечения перезрелой катаракты, при котором выполняют роговичные разрезы, окрашивают переднюю капсулу и заполняют переднюю камеру вискоэластиком, и после выполнения переднего капсулорексиса переходят к факоэмульсификации катаракты стандартным способом (патент РФ на изобретение №2676963). Недостатком данного способа, является большой объем манипуляций и продолжительность проведения хирургического лечения, обуславливающих, высокий риск ятрогенной травматизации окружающих тканей, при этом риск радиализации, при проведении мануального капсулорексиса и дополнительного натяжения передней капсулы иридокапсулярными ретракторами очень высокий и отсутствует контроль за центрацией и размером капсулорексиса.

Известен способ выполнения переднего капсулорексиса при перезрелых катарактах, при котором после окрашивания передней капсулы трипановым синим и заполнения передней камеры вискоэластиком, производят капсулорексис, удаляя с помощью канюли выходящие лизированные кортикальные массы, снижающие визуальный контроль, (патент РФ на изобретение №2295938). Однако мануальная пинцетная технология не исключает риск возникновения синдрома Аргентинского флага и распространение неконтролируемых разрывов передней капсулы к экватору хрусталика, с возможным переходом на заднюю капсулу и развитием тяжелых осложнений. Также при мануальном капсулорексисе, невозможно его идеально дозировать и точно центрировать, при этом за счет убегания капсулотомии, не удается достичь круглой формы, что в дальнейшем влияет на положение ИОЛ относительно оптической оси.

Известен способ выполнения капсулорексиса при набухающей перезрелой катаракте после окрашивания передней капсулы и введения в переднюю камеру вискоэластика, проводят капсулорексис, аспирируя вышедшие лизированные кортикальные массы (патент РФ на изобретение №2480187). Однако способ формирования отверстия в передней капсуле наконечником факоэмульсификационной иглы с использованием ультразвуковой энергии и вакуума не исключает риск неконтролируемых разрывов передней капсулы, и при появлении радиализации при включенной аспирации сопряжен с риском его убегания, обусловленных быстрой скорость его проведения и отсутствием визуального контроля края капсулорексиса, за счет выхода лизированных масс в переднюю камеру, после вскрытия передней капсулы, и их распространения ирригационными потоками в передней камере. Кроме того, при мануальном расширении капсулорексиса, невозможно выполнение идеально круглого центрированного капсулорексиса.

Ближайшим аналогом предполагаемого изобретения является способ факоэмульсификации перезрелой катаракты с фемтосекундным лазерным сопровождением, заключающийся в выполнение передней капсулотомии с помощью излучения фемтосекундного лазера (патент РФ на изобретение №2553188). Однако в результате изменения структуры передней капсулы при перезрелой катаракте, такого как фиброз или истончение передней капсулы, необходимо дозировать энергетические параметры фемтолазерного воздействия, так как при избыточной энергии возникает большое количество парогазовых пузырьков и снижается прочность рексиса на разрыв, а при недостаточности энергии, наблюдается большое количество перемычек, приводящих к убеганию или радиализации капсулорексиса. Кроме того, выход лизированных масс в переднюю камеру при прорезывании передней капсулы, снижает оптическую прозрачность что приводит к потере эффективности проведения фемтокапсулотомии передней капсулы. Повышенное внутрихрусталикое давление при набухании кортикальных слоев хрусталика создает предпосылки к стремительному неконтролируемому выходу большого количества экранирующих лизированных масс в переднюю камеру, в ходе прорезывания передней капсулы, приводящее к радиализации и неполной капсулотомии, что требует предварительного введения вискоэластика в таких случаях. Также в данном изобретении отсутствует тактика проведения фемтолазерной капсулотомии в условиях недостаточного мидриаза, которая часто наблюдается при перезрелой катаракте. Таким образом, нет четкого алгоритма по технологии проведения фемтолазерного сопровождения, с учетом исходного состояния кортикальных слоев хрусталика и структуры капсулы и их сочетаний.

Сталкиваясь со сложностями при хирургии перезрелой катаракты, были предложены различные классификации перезрелых катаракт, так в исследовании Yanan Zhu и соавт. («Lens capsule-related complications of femtosecond laser-assisted capsulotomy versus manual capsulorhexis for white cataracts» Cataract Refract Surg. 2019 Mar.) выделяли два типа. Первый тип отличается разжиженными кортикальными слоями хрусталика, второй тип с твердыми. При этом авторы отмечают большее количество осложнении при выполнении капсулотомии при 1 типе катаракте. В исследованиях Figueiredo и соавт. («Brazilian technique for prevention of the Argentinean flag sign in white cataract». Journal of Cataract & Refractive Surgery: 2012 September.) и Soon-Phaik Chee и соавт. («Femtosecond laser-assisted cataract surgery for the white cataract». British Journal of Ophthalmology. 2019 Apr.) были выделены 3 типа перезрелой катаракты: 1 тип характеризовался как жемчужно-белая без набухания, 2 тип - как набухающая жемчужно-белая катаракта, 3 тип - как Морганиева катаракта. Авторы также отметили наибольшее количество осложнений авторы отмечают при набухании хрусталика. Следует отметить, что предложенные классификации определялись, только с учетом биомикроскопических характеристик хрусталика, а выбор тактики хирургического лечения, определялся субъективно, на основании опыта и технической оснащенности хирурга. В свою очередь, в исследовании Пироговой Е.С. с соавт. («Варианты строения хрусталика при набухающей катаракте». Офтальмология 2018. Том №15, стр. 153-159) с помощью УБМ хрусталика, определяли его морфологию, и в зависимости от размеров и плотности ядра хрусталика и лизиса кортикальных масс, выделяли 4 типа набухающей перезрелой катаракты, которые коррелировали с возрастом пациентов. Однако данная классификация относится только к набухающему типу катаракты и не дает практических рекомендаций последующего хирургического лечения.

С внедрением иОКТ, появилась возможность визуализировать структурные изменения хрусталика и его капсулы до операции и после ее проведения, позволяющей достоверно оценить риски интраоперационных осложнений. В зависимости от изменений передней капсулы и кортикальных масс хрусталика, Jeewan S. и соавт.перезрелую катаракту классифицируют с учетом продольных сканов («Real-time intraoperative dynamics of white cataract-intraoperative optical coherence tomography-guided classification and management» Journal of Cataract & Refractive Surgery 2020 April.) и разделяют на 4 типа перезрелых катаракт. Первый тип характеризуется равномерно расположенными кортикальными волокнами с минимальными внутрихрусталиковыми щелями и без выпуклости передней капсулы хрусталика, при введении вискоэластика наблюдается равномерное уплощение передней капсулы хрусталика. При выполнении капсулорексиса имеют низкие риски осложнений. Второй тип характеризуется непрерывными гиперрефлективными полосами кортикальных волокон с внутрихрусталиковыми щелями, с повышенным внутрикапсулярным давлением и высоким риском радиализации капсулорексиса при его проведении. Третий тип характеризуется гиперрефлективными полосами набухших кортикальных волокон, внутрихрусталиковыми щелями и областями однородного вида матового стекла. При инициировании капсулорексиса наблюдается выход лизированных масс в переднюю камеру, что приводило к частичному снижению внутрикапсулярного давления с высоким риском радиализации. Четвертый тип характеризуется напряженной передней капсулой хрусталика и однородным гомогенным видом матового стекла передних кортикальных слоев хрусталика, при инициировании капсулорексиса наблюдается быстрый выход большого количества хрусталикового содержимого в переднюю камеру с уплощением передней капсулы хрусталика, что приводит к полному снижению внутрикапсулярного давления с высоким риском радиализации. В данной статье не освещена практическая значимость верификации перезрелых катаракт и не определен алгоритм дальнейшего проведения хирургического лечения перезрелых катаракт.В зависимости от типа катаракты с помощью иОКТ имеется возможность, не только правильной интерпретации достоверных данных, но и детального структурного исследования хрусталика, благодаря которым определяются тактика хирургического лечения и качество ее проведения.

Задачей изобретения является разработка эффективного способа выбора параметров проведения передней фемтолазерной капсулотомии при перезрелой набухающей катаракте в зависимости от ее типа и вида структурных изменений передней капсулы хрусталика по данным иОКТ.

Техническим результатом заявляемого способа является снижение напряжения передней капсулы хрусталика, стабилизация положения передней капсулы во время проведения фемтолазерного этапа, уменьшение неконтролируемого выхода лизированных масс в переднюю камеру, достоверное определение свободного края высеченного фемтолазером диска передней капсулы, получение непрерывного кругового центрально расположенного переднего капсулорексиса, исключение риска радиализации и разрыва передней капсулы хрусталика при перезрелой набухающей катаракте.

Технический результат достигается тем, что, согласно изобретению, при помощи иОКТ определяют тип перезрелой набухающей катаракты и оценивают структурное состояние передней капсулы хрусталика, а предварительно перед проведением фемтолазерного сопровождения хирургии катаракты окрашивают переднюю капсулу хрусталика трипановым синим, в переднюю камеру вводят вискоэластик и корректируют параметры фемтолазерного воздействия в зависимости от состояния передней капсулы хрусталика, а именно: при истончении передней капсулы - 60% энергии фемтолазера, при наличии выраженных псевдоэксфолиаций или гиперрефлективных кортикальных масс - 80% энергии фемтолазера, при фиброзных изменениях передней капсулы - 100% энергии фемтолазера; задают высоту фемтолазерного реза передней капсулы в зависимости от типа перезрелой катаракты по данным иОКТ: при 2 типе -800 мкм, при 3 типе - 1000 мкм, при 4 типе - 1100 мкм; затем проводят докинг и переднюю фемтокапсулотомию, после чего вышедшие кортикальные массы и парогазовые пузырьки аспирируют из передней камеры; далее выполняют иОКТ и оценивают качество полученной передней фемтокапсулотомии, определяя свободный край высеченного фемтолазером диска передней капсулы и зоны непрорезания, затем захватывают свободный край диска и круговым движением по ходу фемтолазерного реза выделяют высеченный диск из передней капсулы, замедляясь и прилагая более выраженное усилие в зонах непрорезания; выделенный по всей окружности диск передней капсулы удаляют.

Технический результат достигается за счет того, что:

1) проведение иОКТ дает достоверную оценку структурных изменений хрусталика и его передней капсулы, позволяет определить тип перезрелой катаракты и скорректировать энергетические параметры фемтолазерного этапа;

2) корректировка параметров фемтолазерного этапа снижает образование парогазовых пузырьков и улучшает эффективность проведения (качество реза) фемтокапсулорексиса;

3) окрашивание передней капсулы позволяет улучшить визуальный контроль ее механического удаления;

4) введение когезивно-дисперсного вискоэластика в переднюю камеру перед проведением фемтолазерного этапа позволяет выровнять градиент внутрихрусталикового давления и давления в передней камере, тем самым снизить напряжение передней капсулы хрусталика, а также стабилизировать положение передней капсулы, уменьшить неконтролируемый выход лизированных масс во время проведения фемтолазерного этапа;

5) выполнение передней капсулотомии фемтосекундным лазером обеспечивает получение идеально круглого, центрально расположенного, с точно заданным диаметром капсулорексиса;

6) проведение иОКТ после фемтолазерного этапа позволяет оценить полноценность проведенного фемтокапсулорексиса и состояние свободного края, с которого начинают удаление диска передней капсулы по полученному резу;

7) захват свободного края диска и выделение круговым движением по ходу фемтолазерного реза высеченного фемолазером диска передней капсулы, замедляясь и прилагая более выраженное усилие в зонах непрорезания, позволяет исключить радиализацию и разрыв капсулы хрусталика;

Способ осуществляют следующим образом.

На первом этапе проводят предоперационную иОКТ (на операционном микроскопе HAAG-STREIT, Hi-R) в условиях максимального мидриаза (двухкратная инстилляция мидриатика или введение в переднюю камеру 0,1 мл 1% мезатона, или за счет имплантации кольца Малюгина) на 360°, на увеличении, при котором в плоскость горизонтального скана ОКТ вмещается вся роговица от лимба до лимба и от вершины роговицы до заднего полюса хрусталика.

При этом оценивают структурное состояние хрусталика (наличие щелей, набухания, зоны лизиса или уплотнения в кортикальных массах и ядре), состояние передней капсулы (участки истончения, зоны фиброза, наложение псевдоэксфолиаций), анатомическое расположение структур в передней камере (глубина передней камеры, выпячивание передней капсулы хрусталика и ее профиль). Выявленные локальные изменения передней капсулы, такие как участки фиброза и истончения для большей детализации исследуются на максимальном увеличении.

Таким образом, иОКТ исследование позволяет определить тип перезрелой катаракты и оценить риски осложнений, вследствие чего формируется алгоритм лечения, который заключается в дифференцированном подходе к выполнению переднего фемтокасулорексиса в зависимости от типа перезрелой катаракты.

С учетом полученных структурных изменений хрусталика и его капсулы, определенных с помощью иОКТ корректируют параметры энергетического воздействия для выполнения переднего фемтолазерного капсулорексиса (на фемтолазере Femto LDV Z8, Zimmer, Швейцария). Так, при истончении передней капсулы используют 60% лазерной энергии. При выявлении выраженных псевдоэксфолиаций или гиперрефлективных кортикальных масс используют 80% энергии. При фиброзных изменениях передней капсулы используют 100% энергии. Это обусловлено тем, что избыточная фемтолазерная энергия приводит к образованию большого количества парогазовый пузырьков, которые снижают визуализацию и экранируют последующее прохождение лазерного импульса, а также снижает прочность края капсулорексиса (Gabor L Sandor с соавт. «Еvaluation of the mechanical properties of the anterior lens capsule following femtosecond laser capsulotomy at different pulse energy settings» Journal of Cataract & Refractive Surgery. 2015 Mar.). А при недостаточной энергии происходит некачественный рез, с большим количеством перемычек, что приводит к убеганию капсулорексиса или его радиализации.

Кроме того, в зависимости от типа перезрелой катаракты меняется тактика фемтолазерного сопровождения. При определении 1 типа перезрелой катаракты выполнение предварительных манипуляций перед фемтолазерным этапом не требуется. При определении 2, 3 и 4 типов перезрелой катаракты перед проведением фемтолазерного этапа проводят предварительные манипуляции: выполняют парацентезы паралимбально копьевидным ножом 1,2 мм на 3 и 9 часах, в переднюю камеру через тупоконечную канюлю вводят мидриатик - раствор мезатона 1% 0,1 мл, далее окрашивают переднюю капсулу хрусталика трипановым синим, затем переднюю камеру заполняют дисперсно-когезивным вискоэластиком DisCoVisk до получения максимального уплощения передней капсулы по данным иОКТ, что свидетельствует о выравнивание градиента давления в передней камере и в хрусталике.

Фемтокапсулорексис проводят диаметром 4,5-5,0 мм, избегая участков фиброзных изменений передней капсулы. При 2 типе высота фемтолазерного реза передней капсулы составляет 800 мкм, а при 3 типе 1000 мкм. При этом выполненные ранее парацентезы не влияют на проведения докинга и на процедуру фемтолазерного этапа за счет стабилизации передней камеры дисперсно-когезивным вискоэластиком.

При определении 4 типа перезрелой катаракты высотой реза составляет 1100 микрон, что обусловлено возможностью смещения листков передней капсулы после ее вскрытия и выхода кортикальных масс.

При выходе лизированных масс в переднюю камеру и/или наличии парагазовых пузырьков, после проведенного фемтолазерного этапа, для лучшей визуализации и более качественной оценки реза капсулорексиса с помощью иОКТ вышедшие кортикальные массы и парагазовые пузырьки аспирируют канюлей Simcoe через парацентез, после чего переднюю камеру снова восполняют вискоэластиком и завершают капсулотомию.

Далее выполняют факоэмульсификацию по методу Phaco-chop, имплантируют ИОЛ в капсульный мешок, герметизируют разрезы.

По предложенному способу выполнены 10 операций (в 3 случаях - при 2 типе перезрелой катаракты, в 4 случаях - при 3 типе, в 3 случаях - при 4 типе). Не наблюдалось ни одного случая разрыва капсулы хрусталика во время проведения капсулорексиса, неполная капсулотомия наблюдалась в 1 случае при 3 типе перезрелой катаракты в связи с выходом мутного содержимого хрусталика в переднюю камеру.

Изобретение поясняется следующими клиническими примерами.

Клинический пример 1. Пациент А. 1956 г. р., по данным иОКТ определен 2 тип перезрелой катаракты левого глаза с истончением передней капсулы. Копьевидным ножом выполняли парацентезы 1,2 мм на 3 и 9 часах, в переднюю камеру вводили раствор мезатона 0,1% 0,1 мл и лидокаина 0,1 мл, далее окрашивали переднюю капсулу хрусталика трипановым синим и заполняли переднюю камеру дисперсно-когезивным вискоэластиком DisCoVisk. Выполняли фемтокапсулотомию с энергией фемтолазера 60%, с высотой реза 800 мкм, диаметром 5 мм. После чего была повторно проведена иОКТ для детальной оценки состояния капсулорексиса по всей окружности с максимальным увеличением. Диск передней капсулы, высеченный фемтолазером, удалили круговым движением с помощью цангового пинцета Uttrata, захватив его за свободный край. Далее выполняли факоэмульсификацию по методу Phaco-chop, имплантировали ИОЛ в капсульный мешок, промывали переднюю камеру и производили герметизацию разрезов раствором BSS.

В первые сутки после операции при осмотре переднего отрезка глазного яблока не отмечали видимых признаков воспаления, роговица была полностью прозрачная, влага передней камеры прощрачная, радужка субатрофичная, зрачок круглый, ИОЛ фиксирована в капсульном мешке в правильном положении. Край передней капсулы ровный на всем протяжении, покрывает край оптики ИОЛ. Глазное дно - без видимой патологии. НКОЗ составила 0,8. ВГД - нормотонус.

Клинический пример 2. Пациент Ш. 1964 г. р., по данным иОКТ определен 3 тип перезрелой катаракты правого глаза, с гиперрефлективными лизированными массами по данным иОКТ. Первым этапом выполнены парацентезы 1,2 мм копьевидным ножом на 3 и 9 часах, в переднюю камеру введены раствор мезатона 0,1% 0,1 мл и лидокаина 0,1 мл, далее окрашивали переднюю капсулу хрусталика трипановым синим, затем переднюю камеру заполняли дисперсно-когезивным вискоэластиком DisCoVisk. Выполнена фемтокапсулотомия с энергией 80%, с высотой реза 800 микрон диаметром 5,0 мм. Затем вышедшие кортикальные массы и образовавшиеся парагазовые пузырьки аспирировали канюлей Simcoe через парацентез, после чего переднюю камеру снова восполняли вискоэластиком. После чего была повторно проведена иОКТ для детальной оценки состояния капсулорексиса по всей окружности с максимальным увеличением. Диск передней капсулы, высеченный фемтолазером, удалили круговым движением с помощью цангового пинцета Uttrata, захватив его за свободный край. В последующем выполняли факоэмульсификацию по методу Phaco-chop, имплантировали ИОЛ в капсульный мешок, промывали переднюю камеру и производили герметизацию разрезов раствором BSS.

В первые сутки после операции передний отрезок глазного яблока без видимых признаков воспаления. Роговица полностью прозрачная. Радужная оболочка структурна. Зрачок круглый. ИОЛ фиксирована в капсульном мешке в правильном положении. Край передней капсулы на всем протяжении ровный, покрывает край оптики ИОЛ. Глазном дно без видимой патологии. НКОЗ составила 0,7. ВГД - нормотонус.

Клинический пример 3. Пациент Н. 1949 г. р., по данным иОКТ определен 4 тип перезрелой катаракты правого глаза, с гиперрефлективными лизированными массами и фиброзными изменениями передней капсулы по данным иОКТ. Выполнена факоэмульсификация катаркты с фемтолазерным сопровождением (Femto LDV Z8). Для этого первоначально были выполнены парацентезы 1,2 мм копьевидным ножом на 3 и 9 часах, в переднюю камеру вводили раствор мезатона 0,1% 0,1 мл и лидокаина 0,1 мл, далее производили окрашивание передней капсулы хрусталика трипановым синим, затем переднюю камеру заполняли дисперсно-когезивным вискоэластиком DisCoVisk. Выполнена фемтокапсулотомия с энергией 100%, с высотой реза 1100 микрон диаметром 5,0 мм. Затем вышедшие кортикальные массы и парагазовые пузырьки аспирировали канюлей Simcoe через парацентез, после чего передняя камера снова восполнялась вискоэластиком. После чего была повторно проведена иОКТ для детальной оценки состояния капсулорексиса по всей окружности с максимальным увеличением. Диск передней капсулы, высеченный фемтолазером, удалили круговым движением с помощью цангового пинцета Uttrata, захватив его за свободный край. В последующем выполняли факоэмульсификацию по методу Phaco-chop, имплантировали ИОЛ в капсульный мешок, промывали переднюю камеру и производили герметизацию разрезов раствором BSS.

В первые сутки после операции передний отрезок глазного яблока без видимых признаков воспаления. Роговица полностью прозрачная. Радужная оболочка субатрофичная. Зрачок круглый. ИОЛ фиксирована в капсульном мешке в правильном положении. Край передней капсулы на всем протяжении ровный, покрывает край оптики ИОЛ. На глазном дне в макулярной зоне мелкие очаги белого цвета с четкими контурами (друзы). НКОЗ составила 0,6. ВГД - нормотонус.

Таким образом, заявляемый способ обеспечивает снижение напряжения передней капсулы хрусталика, стабилизацию положения передней капсулы во время проведения фемтолазерного этапа, уменьшение неконтролируемого выхода лизированных масс в переднюю камеру, точное определение свободного края высеченного фемтолазером диска передней капсулы, получение непрерывного кругового центрально расположенного переднего капсулорексиса, исключение риска радиализации и разрыва капсулы хрусталика в ходе хирургии перезрелой набухающей катаракты.

Способ выбора параметров проведения передней фемтолазерной капсулотомии при перезрелой набухающей катаракте, отличающийся тем, что при помощи интраоперационной оптической когерентной томографии (иОКТ) определяют тип перезрелой набухающей катаракты и оценивают структурное состояние передней капсулы хрусталика, а предварительно перед проведением фемтолазерного сопровождения хирургии катаракты окрашивают переднюю капсулу хрусталика трипановым синим, в переднюю камеру вводят вискоэластик и корректируют параметры фемтолазерного воздействия в зависимости от состояния передней капсулы хрусталика, а именно: при истончении передней капсулы - 60% энергии фемтолазера, при наличии гиперрефлективных кортикальных масс - 80% энергии фемтолазера, при фиброзных изменениях передней капсулы - 100% энергии фемтолазера; задают высоту фемтолазерного реза передней капсулы в зависимости от типа перезрелой катаракты по данным иОКТ: при 2 типе - 800 мкм, при 3 типе - 1000 мкм, при 4 типе - 1100 мкм; затем проводят докинг и переднюю фемтокапсулотомию, после чего вышедшие кортикальные массы и парогазовые пузырьки аспирируют из передней камеры; далее выполняют иОКТ и оценивают качество полученной передней фемтокапсулотомии, определяя свободный край высеченного фемтолазером диска передней капсулы и зоны непрорезания, затем захватывают свободный край диска и круговым движением по ходу фемтолазерного реза выделяют высеченный диск из передней капсулы; выделенный по всей окружности диск передней капсулы удаляют.