Способ восстановления зубного ряда за один день без разрезов и швов при отсроченной дентальной имплантации

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической стоматологии, и предназначено для использования при лечении пациентов с полным отсутствием зубов с использованием дентальных имплантатов, разборного навигационного хирургического шаблона. После проведения функциональной диагностики зубочелюстной системы осуществляют виртуальное моделирование ортопедической конструкции с учетом индивидуальных траекторий движения височно-нижнечелюстного сустава. Затем проводят виртуальную установку дентальных имплантатов с учетом виртуально смоделированной ортопедической конструкции, далее виртуально проектируют разборный навигационный хирургический шаблон, включающий в себя: шаблон с опорой на десну для формирования отверстий под установку пинов и формирования лож под установку дентальных имплантатов, основание разборного навигационного хирургического шаблона с ложементами, шаблон для позиционирования основания разборного навигационного хирургического шаблона с ложементами с помощью фиксирующих винтов с ответными частями для ложементов и производят их печать на 3D-принтере. Виртуально вносят конструктивные изменения в ортопедическую конструкцию, включающие в себя ответные части для ложементов и отверстия для титановых оснований и изготавливают ее на фрезере. Пациенту по медицинским показаниям проводят инфильтрационную или общую анестезию, после чего накладывают и фиксируют шаблон с опорой на десну пациента для формирования отверстий под установку пинов и формирования лож под установку дентальных имплантатов, затем через десну производят засверливание костной ткани для подготовки лож, после чего устанавливают дентальные имплантаты. Данный шаблон снимают и производят позиционирование основания разборного навигационного хирургического шаблона с ложементами с помощью шаблона для позиционирования основания с ложементами за счет фиксации винтами и сопоставления ответных частей. Данный шаблон снимают и к установленным дентальным имплантатам фиксируют трансмукозальные абатменты, к которым с помощью винтов фиксируют титановые основания. Позиционируют ортопедическую конструкцию к основанию разборного навигационного хирургического шаблона с ложементами с помощью ответных частей для ложементов, после чего производят фиксацию ортопедической конструкции к титановым основаниям с помощью жидкотекучего светоотверждаемого материала, выкручивают винты титановых оснований и ортопедическую конструкцию извлекают из полости рта пациента; производят удаление ответных частей для ложементов, окончательную шлифовку и полировку ортопедической конструкции, после чего из полости рта извлекают основание с ложементами и фиксируют ортопедическую конструкцию к трансмукозальным абатментам с помощью винтов. Способ позволяет малотравматично за один день восстановить жевательную функцию и получить высокий эстетический результат с сохранением природоподобной эстетики. 13 ил., 3 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической стоматологии, и может быть использовано при лечении пациентов с полным отсутствием зубов с использованием дентальных имплантатов, разборного навигационного хирургического шаблона.

По данным современной литературы при реабилитации больных с полной зубов в 99,9% случаев предпочтение отдают протезированию на имплантатах, что связано не только с долгосрочным функционированием протезов, но и с высокими эстетическими требованиями самих пациентов (Khzam N., Arora H., Kim P., Fisher A., Mattheos N., Ivanovski S. J Periodontol. 2015 Dec; Epub 2015 Aug 27.2015 г.).

Успешный результат лечения зависит от состояния костной и мягких тканей в области установленного имплантата: достаточная высота и ширина альвеолярного гребня, состояние вестибулярной стенки в эстетических зонах челюстей, биотип десны, дефекты кости после удаления зуба.

Принято считать, что после экстракции утрачивается до 40-60% первоначальной ширины альвеолярного отростка, причем большая резорбция имеет место в первый год после экстракции (50% вестибуло-орального размера, причем утрата с вестибулярной стороны вдвое больше, чем с нёбной).

Патологические процессы в периодонте и пародонте (воспалительные процессы в тканях периодонта; перелом корня в результате травмы стенок зуба ортопедическими конструкциями; при препарировании корня и эндодонтическом лечении) неизбежно приводят к деструктивным изменениям вестибулярной стенки в области зубов передней группы.

Рассасывание вестибулярной пластинки влечет за собой нарушение архитектоники альвеолярного гребня и мягких тканей, а также необратимые изменения толщины и высоты кератинизированной прикрепленной десны (КПД). Для восстановления образовавшихся дефектов зачастую требуется костная пластика с использованием аутоблоков, а также пластика мягких тканей, что значительно увеличивает сроки лечения и травматичность хирургических манипуляций.

Современные исследования направлены на поиск новых способов сохранения костной и мягких тканей челюстей: немедленная имплантация, а также одномоментная пластика лунки удаленного зуба с последующей двухэтапной имплантацией. Однако к моменту раскрытия имплантата в после предшествующего регенеративного вмешательства нередко отмечается уменьшение КПД и глубины преддверия полости рта. Поэтому на современном этапе развития стоматологии немедленная имплантация является приоритетным методом выбора во многих клинических ситуациях благодаря ее преимуществам перед двухэтапной методикой (Laviv A, Levin L., Usel Y, Schwarts-Arad D. Clin Implant Dent Relat Res. 2010 May; 12 Suppl 1:e23-7. doi: 10.1111/j.1708-8208.2008.00139.x. Epub 2009 Feb 13.)

Существует ряд способов способ восстановления зубов при непосредственной дентальной имплантации.

Известен способ восстановления зубоальвеолярного комплекса с одномоментной дентальной имплантацией альвеолярного отростка путем непосредственной дентальной имплантации выкраиванием трапециевидного лоскута, отслаиванием его от кости и заполнением пространства между имплантатом и стенками лунки измельченной деминерализованной аллокостью (заявка на изобретение RU №2003117400, А61С 8/00, 10.06.2003).

Недостатками данного способа являются длительность лечения пациента, невозможность одномоментного зубопротезирования после установки имплантата, невозможность достижения высокого эстетического эффекта.

Также известен способ восстановления зубоальвеолярного комплекса альвеолярного отростка с одномоментной дентальной имплантацией путем удаления зуба и патологических тканей, формирования костного ложа в лунке зуба вглубь альвеолярного отростка с одномоментной установкой дентального имплантата с дальнейшим заполнением пространства между дентальным имплантатом и стенками лунки зуба апатитовым материалом (заявка на изобретение RU №2004122560, А61С 8/00, 27.01.2006).

Недостатками данного способа являются длительность лечения пациента, невозможность одномоментного зубопротезирования после установки имплантата, невозможность достижения высокого эстетического эффекта.

Известен способ восстановления зубоальвеолярного комплекса альвеолярного отростка с одномоментной дентальной имплантацией путем удаления зуба и патологических тканей, формирования костного ложа в лунке зуба вглубь альвеолярного отростка с одномоментной установкой дентального имплантата с дальнейшим временным протезированием, при этом перед установкой дентального имплантата проводят восстановление вестибулярной костной стенки альвеолярного отростка помещением костного аутотрансплантата, взятого с бугра верхней челюсти, между стенками лунки зуба с дальнейшим одномоментным временным протезированием (патент RU №2733914, A61C 8/00, 08.10.2020).

Недостатками данного способа являются длительность и травматичность лечения пациента, невозможность достижения высокого эстетического эффекта.

Анализ существующих способов восстановления зубного ряда с помощью дентальной имплантации показал, что ни один из них не может являться прототипом для способа, предлагаемого авторами.

Задачей изобретения является восстановление зубного ряда с использованием дентальных имплантатов и несъемной ортопедической конструкции за один день у пациентов с полным отсутствием зубов.

Технический (лечебный) результат изобретения – сокращение сроков лечения пациентов, возможность их функциональной реабилитации за счет одномоментного протезирования, достижение высокого эстетического результата имплантологического лечения.

Указанный технический (лечебный) результат в заявляемом способе восстановления зубного ряда без разрезов и швов при остроченной дентальной имплантации за один день достигается тем, что после проведения функциональной диагностики зубочелюстной системы осуществляют виртуальное моделирование ортопедической конструкции с учетом индивидуальных траекторий движения височно-нижнечелюстного сустава, затем проводят виртуальную установку дентальных имплантатов с учетом виртуально смоделированной ортопедической конструкции, далее виртуально проектируют разборный навигационный хирургический шаблон, включающий в себя: шаблон с опорой на десну для формирования отверстий под установку пинов и формирования лож под установку дентальных имплантатов, основание разборного навигационного хирургического шаблона с ложементами, шаблон для позиционирования основания разборного навигационного хирургического шаблона с ложементами с помощью фиксирующих винтов с ответными частями для ложементов и производят их печать на 3D-принтере. Виртуально вносят конструктивные изменения в ортопедическую конструкцию, включающие в себя ответные части для ложементов и отверстия для титановых оснований и изготавливают её на фрезере. Пациенту по медицинским показаниям проводят инфильтрационную или общую анестезию, после чего накладывают и фиксируют шаблон с опорой на десну пациента для формирования отверстий под установку пинов и формирования лож под установку дентальных имплантатов, затем через десну производят засверливание костной ткани для подготовки лож, после чего устанавливают дентальные имплантаты. Данный шаблон снимают и производят позиционирование основания разборного навигационного хирургического шаблона с ложементами с помощью шаблона для позиционирования основания с ложементами за счет фиксации винтами и сопоставления ответных частей. Данный шаблон снимают и к установленным дентальным имплантатам фиксируют трансмукозальные абатменты, к которым с помощью винтов фиксируют титановые основания. Позиционируют ортопедическую конструкцию к основанию разборного навигационного хирургического шаблона с ложементами с помощью ответных частей для ложементов, после чего производят фиксацию ортопедической конструкции к титановым основаниям с помощью жидкотекучего светоотверждаемого материала, выкручивают винты титановых оснований и ортопедическую конструкцию извлекают из полости рта пациента; производят удаление ответных частей для ложементов, окончательную шлифовку и полировку ортопедической конструкции, после чего из полости рта извлекают основание с ложементами и фиксируют ортопедическую конструкцию к трансмукозальным абатментам с помощью винтов. Способ восстановления зубного ряда без разрезов и швов при отсроченной дентальной имплантации предложенный авторами является пионерным в практике хирургической и ортопедической стоматологии, так как позволяет малотравматично за один день восстановить жевательную функцию и получить высокий эстетический результат с сохранением природоподобной эстетики.

Данный способ проиллюстрирован изображениями, отражающими последовательность заявляемого способа, где:

Фиг. 1 – проведение функциональной диагностики зубочелюстной системы;

Фиг. 2 – виртуальное моделирование ортопедической конструкции с учетом индивидуальных траекторий движения височно-нижнечелюстного сустава;

Фиг. 3 - виртуальная установка дентальных имплантатов с учетом виртуально смоделированной ортопедической конструкции;

Фиг. 4 - шаблон с опорой на десну для формирования отверстий под установку пинов и формирования лож под установку дентальных имплантатов;

Фиг. 5 – основание разборного навигационный хирургического шаблона с ложементами;

Фиг. 6 – шаблон для позиционирования основания разборного навигационного хирургического шаблона с ложементами с помощью фиксирующих винтов с ответными частями для ложементов;

Фиг. 7 – внесение конструктивных изменений в ортопедическую конструкцию;

Фиг. 8 – исходная ситуация после проведения анестезии;

Фиг. 9 – фиксация шаблона с опорой на десну для формирования отверстий под установку пинов и формирования лож под установку дентальных имплантатов;

Фиг. 10 – позиционирование основания разборного навигационного хирургического шаблона с ложементами с помощью шаблона для позиционирования основания с ложементами с помощью фиксирующих винтов с ответными частями для ложементов;

Фиг. 11 – установка трансмукозальных абатментов и временных титановых оснований;

Фиг. 12 – позиционирование ортопедической конструкции к основанию с ложементами с помощью ответных частей для ложементов;

Фиг. 13 - фиксация ортопедической конструкции.

На практике способ осуществляют следующим образом.

После проведения функциональной диагностики зубочелюстной системы (Фиг. 1), осуществляют виртуальное моделирование ортопедической конструкции с учетом индивидуальных траекторий движения височно-нижнечелюстного сустава (Фиг. 2). Затем проводят виртуальную установку дентальных имплантатов с учетом виртуально смоделированной ортопедической конструкции (Фиг. 3). Виртуально проектируют разборный навигационный хирургический шаблон, включающий в себя: шаблон с опорой на десну для формирования отверстий под установку пинов и формирования лож под установку дентальных имплантатов (Фиг. 4), основание разборного навигационного хирургического шаблона с ложементами (Фиг. 5), шаблон для позиционирования основания разборного навигационного хирургического шаблона с ложементами с помощью фиксирующих винтов с ответными частями для ложементов (Фиг. 6). Производят их печать на 3D-принтере, после чего виртуально вносят конструктивные изменения в ортопедическую конструкцию (Фиг. 7), включающие в себя ответные части для ложементов и отверстия для титановых оснований и производят её изготовление на фрезере. Пациенту по медицинским показаниям проводят инфильтрационную или общую анестезию (Фиг. 8), после чего проводят наложение и фиксацию шаблона с опорой на десну для формирования отверстий под установку пинов и формирования лож под установку дентальных имплантатов (Фиг. 9). Затем через десну производят засверливание костной ткани для подготовки лож, после чего устанавливают дентальные имплантаты. Данный шаблон снимают, после чего производят позиционирование основания разборного навигационного хирургического шаблона с ложементами с помощью шаблона для позиционирования основания с ложементами с помощью фиксирующих винтов с ответными частями для ложементов(Фиг. 10). Данный шаблон снимают, затем к установленным дентальным имплантатам фиксируют трансмукозальные абатменты, после чего к ним с помощью винтов фиксируют титановые основания (Фиг. 11), затем позиционируют ортопедическую конструкцию к основанию разборного навигационного хирургического шаблона с ложементами с помощью ответных частей для ложементов (Фиг. 12). Производят фиксацию ортопедической конструкции к титановым основаниям с помощью жидкотекучего светоотверждаемого материала, после чего выкручивают винты титановых оснований и ортопедическую конструкцию извлекают из полости рта. Производят удаление ответных частей для ложементов, окончательную шлифовку и полировку ортопедической конструкции, после чего из полости рта извлекают основание с ложементами, затем фиксируют ортопедическую конструкцию к трансмукозальным абатментам с помощью винтов (Фиг. 13).

Предложенный авторами способ позволяет восстановить зубной ряда с использованием дентальных имплантатов и несъемной ортопедической конструкции за один день у пациентов с полным отсутствием зубов, сократить сроки лечения пациентов, дает возможность реабилитации не только функциональной, но и эстетической за счет одномоментного протезирования.

Сущность изобретения поясняется клиническими примерами.

Клинический пример 1.

Пациент Ю., 60 лет, обратился в клинику 12.04.2022 г. с жалобой на полное отсутствие зубов, эстетический дефект, отсутствие возможности пережевывания пищи Проведено комплексное обследование. Проведена функциональной диагностики зубочелюстной системы. Проведено виртуальное моделирование ортопедической конструкции с учетом индивидуальных траекторий движения височно-нижнечелюстного сустава.

Проведена виртуальная установка дентальных имплантатов в позиции зубов 1.7,1.5,1.2,2.2,2.5,2.7 с учетом виртуально смоделированной ортопедической конструкции. Спроектирован разборный навигационный хирургический шаблон, включающий в себя шаблон с опорой на десну для формирования отверстий под установку пинов и формирования лож под установку дентальных имплантатов, основание разборного навигационного хирургического шаблона с ложементами, шаблон для позиционирования основания разборного навигационного хирургического шаблона с ложементами с помощью фиксирующих винтов с ответными частями для ложементов. Произведена их печать на 3D-принтере. После чего были виртуально внесены конструктивные изменения в ортопедическую конструкцию, включающие в себя ответные части для ложементов и отверстия для титановых оснований. Изготовили её на фрезере. Провели пациенту по медицинским показаниям общую анестезию. Проведено наложение и фиксацию шаблона с опорой на десну для формирования отверстий под установку пинов и формирования лож под установку дентальных имплантатов. Произведено засверливание костной ткани для подготовки лож. После чего установили дентальные имплантатыи сняли данный шаблон. Произведено позиционирование основания разборного навигационного хирургического шаблона с ложементами с помощью шаблона для позиционирования основания с ложементами с помощью фиксирующих винтов с ответными частями для ложементов. Произведено снятие данного шаблона. Произведена фиксация к установленным дентальным имплантатам трансмукозальных абатментов, к которым с помощью винтов зафиксировали титановые основания. Проведено позиционирование ортопедической конструкции к основанию с ложементами с помощью ответных частей для ложементов. Зафиксировали ортопедическую конструкцию к титановым основаниям с помощью жидкотекучего светоотверждаемого материала. После чего выкрутили винты титановых оснований и извлекли ортопедическую конструкцию из полости рта. Произвели удаление ответных частей для ложементов, окончательную шлифовку и полировку ортопедической конструкции. После чего из полости рта извлекли основание разборного навигационного хирургического шаблона с ложементами. Затем зафиксировали ортопедическую конструкцию к трансмукозальным абатментам с помощью винтов. Заживление проходило без осложнений. В день операции была установлена несъемная ортопедическая конструкция, получен высокий эстетический результат. Пациент проходит раз в полгода профилактические осмотры. Состояние мягких тканей стабильное, резорбции костной ткани, окружающей имплантаты, не наблюдается.

Клинический пример 2.

Пациент С., 49 лет, обратился в клинику 17.05.2022 г. с жалобой на полное отсутствие зубов, эстетический дефект, отсутствие возможности пережевывания пищи Проведено комплексное обследование. Проведена функциональной диагностики зубочелюстной системы. Проведено виртуальное моделирование ортопедической конструкции с учетом индивидуальных траекторий движения височно-нижнечелюстного сустава. Проведена виртуальная установка дентальных имплантатов в позиции зубов 1.5,1.2,2.2,2.5 с учетом виртуально смоделированной ортопедической конструкции. Спроектирован разборный навигационный хирургический шаблон, включающий в себя шаблон с опорой на десну для формирования отверстий под установку пинов и формирования лож под установку дентальных имплантатов, основание разборного навигационного хирургического шаблона с ложементами, шаблон для позиционирования основания разборного навигационного хирургического шаблона с ложементами с помощью фиксирующих винтов с ответными частями для ложементов. Произведена их печать на 3D-принтере. После чего были виртуально внесены конструктивные изменения в ортопедическую конструкцию, включающие в себя ответные части для ложементов и отверстия для титановых оснований. Изготовили её на фрезере. Провели пациенту по медицинским показаниям инфильтрационную анестезию. Проведено наложение и фиксацию шаблона с опорой на десну для формирования отверстий под установку пинов и формирования лож под установку дентальных имплантатов. Произведено засверливание костной ткани для подготовки лож. После чего установили дентальные имплантаты и сняли данный шаблон. Произведено позиционирование основания разборного навигационного хирургического шаблона с ложементами с помощью шаблона для позиционирования основания с ложементами с помощью фиксирующих винтов с ответными частями для ложементов. Произведено снятие данного шаблона. Произведена фиксация к установленным дентальным имплантатам трансмукозальных абатментов, к которым с помощью винтов зафиксировали титановые основания. Проведено позиционирование ортопедической конструкции к основанию с ложементами с помощью ответных частей для ложементов. Зафиксировали ортопедическую конструкцию к титановым основаниям с помощью жидкотекучего светоотверждаемого материала. После чего выкрутили винты титановых оснований и извлекли ортопедическую конструкцию из полости рта. Произвели удаление ответных частей для ложементов, окончательную шлифовку и полировку ортопедической конструкции. После чего из полости рта извлекли основание разборного навигационного хирургического шаблона с ложементами. Затем зафиксировали ортопедическую конструкцию к трансмукозальным абатментам с помощью винтов. Заживление проходило без осложнений. В день операции была установлена несъемная ортопедическая конструкция, получен высокий эстетический результат. Пациент проходит раз в полгода профилактические осмотры. Состояние мягких тканей стабильное, резорбции костной ткани, окружающей имплантаты, не наблюдается.

Клинический пример 3.

Пациент Г., 67 лет, обратился в клинику 18.03.2022 г. с жалобой на полное отсутствие зубов, эстетический дефект, отсутствие возможности пережевывания пищи Проведено комплексное обследование. Проведена функциональной диагностики зубочелюстной системы. Проведено виртуальное моделирование ортопедической конструкции с учетом индивидуальных траекторий движения височно-нижнечелюстного сустава. Проведена виртуальная установка дентальных имплантатов в позиции зубов 4.7,4.5,4.2,3.2,3.5,3.7 с учетом виртуально смоделированной ортопедической конструкции. Спроектирован разборный навигационный хирургический шаблон, включающий в себя шаблон с опорой на десну для формирования отверстий под установку пинов и формирования лож под установку дентальных имплантатов, основание разборного навигационного хирургического шаблона с ложементами, шаблон для позиционирования основания разборного навигационного хирургического шаблона с ложементами с помощью фиксирующих винтов с ответными частями для ложементов. Произведена их печать на 3D-принтере. После чего были виртуально внесены конструктивные изменения в ортопедическую конструкцию, включающие в себя ответные части для ложементов и отверстия для титановых оснований. Изготовили её на фрезере. Провели пациенту по медицинским показаниям инфильтрационную анестезию. Проведено наложение и фиксацию шаблона с опорой на десну для формирования отверстий под установку пинов и формирования лож под установку дентальных имплантатов. Произведено засверливание костной ткани для подготовки лож. После чего установили дентальные имплантаты и сняли данный шаблон. Произведено позиционирование основания разборного навигационного хирургического шаблона с ложементами с помощью шаблона для позиционирования основания с ложементами с помощью фиксирующих винтов с ответными частями для ложементов. Произведено снятие данного шаблона. Произведена фиксация к установленным дентальным имплантатам трансмукозальных абатментов, к которым с помощью винтов зафиксировали титановые основания. Проведено позиционирование ортопедической конструкции к основанию с ложементами с помощью ответных частей для ложементов. Зафиксировали ортопедическую конструкцию к титановым основаниям с помощью жидкотекучего светоотверждаемого материала. После чего выкрутили винты титановых оснований и извлекли ортопедическую конструкцию из полости рта. Произвели удаление ответных частей для ложементов, окончательную шлифовку и полировку ортопедической конструкции. После чего из полости рта извлекли основание разборного навигационного хирургического шаблона с ложементами. Затем зафиксировали ортопедическую конструкцию к трансмукозальным абатментам с помощью винтов. Заживление проходило без осложнений. В день операции была установлена несъемная ортопедическая конструкция, получен высокий эстетический результат. Пациент проходит раз в полгода профилактические осмотры. Состояние мягких тканей стабильное, резорбции костной ткани, окружающей имплантаты, не наблюдается.

Способ восстановления зубного ряда за один день без разрезов и швов при отсроченной дентальной имплантации, заключающийся в том, что после проведения функциональной диагностики зубочелюстной системы осуществляют виртуальное моделирование ортопедической конструкции с учетом индивидуальных траекторий движения височно-нижнечелюстного сустава, затем проводят виртуальную установку дентальных имплантатов с учетом виртуально смоделированной ортопедической конструкции, далее виртуально проектируют разборный навигационный хирургический шаблон, включающий в себя: шаблон с опорой на десну для формирования отверстий под установку пинов и формирования лож под установку дентальных имплантатов, основание разборного навигационного хирургического шаблона с ложементами, шаблон для позиционирования основания разборного навигационного хирургического шаблона с ложементами с помощью фиксирующих винтов с ответными частями для ложементов и производят их печать на 3D-принтере; виртуально вносят конструктивные изменения в ортопедическую конструкцию, включающие в себя ответные части для ложементов и отверстия для титановых оснований и изготавливают её на фрезере; пациенту по медицинским показаниям проводят инфильтрационную или общую анестезию, после чего накладывают и фиксируют шаблон с опорой на десну пациента для формирования отверстий под установку пинов и формирования лож под установку дентальных имплантатов, затем через десну производят засверливание костной ткани для подготовки лож, после чего устанавливают дентальные имплантаты; данный шаблон снимают и производят позиционирование основания разборного навигационного хирургического шаблона с ложементами с помощью шаблона для позиционирования основания с ложементами за счет фиксации винтами и сопоставления ответных частей; данный шаблон снимают и к установленным дентальным имплантатам фиксируют трансмукозальные абатменты, к которым с помощью винтов фиксируют титановые основания; позиционируют ортопедическую конструкцию к основанию разборного навигационного хирургического шаблона с ложементами с помощью ответных частей для ложементов, после чего производят фиксацию ортопедической конструкции к титановым основаниям с помощью жидкотекучего светоотверждаемого материала и выкручивают винты титановых оснований и ортопедическую конструкцию извлекают из полости рта пациента; производят удаление ответных частей для ложементов, окончательную шлифовку и полировку ортопедической конструкции, после чего из полости рта извлекают основание с ложементами и фиксируют ортопедическую конструкцию к трансмукозальным абатментам с помощью винтов.