Способ определения срыва терапевтической ремиссии хронического алкоголизма

 

„„SU „„1644034 (51)5, G 01 N 33/49, 33/68, А 61 В 10/00

ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ

К АВТОРСКОМУ СВИДЕТЕЛЬСТВУ

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ

ПО ИЗОБРЕТЕНИЯМ И ОТНРЫТИЯМ

ПРИ ГКНТ СССР (21) 4624914/14 (22) 23,12,88 (46) 23.04,91. Бюл. Р 15 (71) Всесоюзный научный центр медикобиологических проблем наркологии ти Всесоюзный научно-исследовательский институт общей и судебной психиатрии им. В.П.Сербского (72) В.А.Яковченко, А.В.Картелишев, В.В.Макаровский и В.Н.Иилов (53) 612. 015 (088. 8) (56) Энтин Г.М. Лечение алкоголизма и организация наркологической помощи. — N. Медицина, 1979, с. 195-215. (54) СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ CPbIBA ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ РЕМИССИИ ХРОНИЧЕСКОГО АЛКОГОЛИЗМА (57) Изобретение относится к медицине, в частности к наркологии„ Цель

Изобретение относится к медицине, в частности к наркологии, и может быть использовано в практике наркологических диспансеров и лечебно-трудовых профилакториях для повьппения объективности, специфичности и точности определения срыва терапевтической ремиссии у больного хроническим алкоголизмом (ХА).

Цель изобретения — повышение специфичности и точности способа.

Способ осуществляется следующим образом.

У больного в случае подозрения на срыв терапевтической ремиссии XA (например, при получении соответствующих сведений или при наличии неясспособа состоит в повышении специфичности и точности способа определения срыва терапевтической ремиссии хронического алкоголизма. Цель достигается путем дополнительного исследования в сыворотке крови активности группы ферментов: гамма-глутамилтранспептидаэы (ГГТП), алании-, аспартаттрансаминаэ (АЛТ, АСТ), глутаматдегидрогеназы (ГДГ). При значениях показателей,равных или превьпнающих для

ГГТП 32 Е/л, и любого другого показателя соответственно для АЛТ, АСТ и

ГДГ 26, 25 и 6,5 Е/л, определяют срыв терапевтической ремиссии. Изобретение позволяет повысить точность способа в 3-4 раза и может быть использовано в практике наркологических диспансеров и лечебно-трудовых профилакториев. 3 табл.

)ишь ных клинических признаков) в дополнение к общепринятому клинико-психопатологическому обследованию больного в сыворотке крови исследуют активность гамма-глутамилтранспептидазы " (ГГТП),аспартат-и аланин-трансаминаз 4 (АСТ, АЛТ), глутаматдегидрогеназы (ГДТ).

Срыв терапевтической ремиссии ХА диагностируют при значениях показателей, .равных или превышающих для ГГТП,32 E/ë, и одновременно активности лю- Ь бого другого показателя соответственно для АСТ, АЛТ, и IPI 25, 26, и

6 5 Е/л.

Для определения активности ферментов производят забор веноэной крови в

3, 1644034

4,количестве 5,0 .мп в сухую чистую пробирку. Центрифугируют пробу при

1500 об/мин в течение 30 мин, отбирают сыворотку в другую чистую сухую пробирку для проведения анализов ак5 тивности ГГТП, АЛТ, АСТ, ГДГ.

Способ был использован при обслет довании 110 больных ХА.

Исследование клинико-энзиматичес10 ких параллелей велось в основной (57 клинически верифицированных больных

ХА со срывом терапевтической ресимиссии) и контрольной (53 — в состоянии также верифицированной терапевтичес5 кой ремиссии ХА продолжительностью от

6 мес до 2 лет) группах наблюдения.

Показатели сопоставлялись с данными по группе практически здоровых мужчин (61 человек).

В разработку не были включены те больные ХА, у которых в клинической картине имелись явные синдромологические признаки заболеваний печени.

Возраст больных 20-50 лет, длительность заболевания от одного года до .

17 лет.

В табл. 1 приведены данные, отра.,жающие изменения фермеятного состава сыворотки крови больных алкоголизмом в состоянии ремиссии и срыва.

Как видно из табл. 1, каждый яз отобранных- для определения у больных

ХА срыва терапевтической ремиссии показателей достоверно отличается как от средних величин в контроле, так и в группе больных алкоголизмом, находящихся в ремиссии. Однако индивидуальные колебания отдельных параметров в ряде случаев существенно отличались от средней величины, выходя за гранич-. ные значения, снижая информативность.

Поэтому был сделан вывод о том, что единичные значения нельзя использо,вать для решения поставленных задач.

С целью выявления максимальной диагностической значимости тестов бып проведен поиск оптимального дискриминационного порога для каждого показателя.

В табл, 2 представлены результаты -0

50 этого исследования.

В данном случае при различных эм1 пирически выбранных показателях активности энзимов изучали чувствительность, специфичность и эффективность 55 теста. Отобранные величины дискриминационных порогов (ГГТП 32 Е/л, АСТ=

25 Е/л, АЛТ26 Е/л, ГДГ 6,5 Е/л достоверно (от 0,05 до 0,01) превьппают как средние значения контрольной группы, так и усредненный уровень активности ферментов в группе ремиссии ХА и обладают достаточно высокой чувствительностью, специфичностью и эффективностью.

С целью повьппения диагностической значимости рассматриваемых тестов, где каждый в какой-то мере отражает срыв терапевтической ремиссии, целесообразно рассмотреть эффективность комбинаций изучаемых показателей.

Для этого яа втором этапе поиска проанализировали критерии количества (2,3,4) и типа сочетаний оцениваемых параметров ферментативной активности (ГГТП + АЛТ, или OCT или ГДГ, АСТ +

+ГДГ н т.д.).

В табл. 3 приведены данные по наиболее информативным комбинациям ферментов и их дискриминационным порогам.

Наибольшая диагностическая ценность (186,0%) выявлена для 1 комбинации признаков со следующими дискриминационными порогами, Е/л: ГГТП

32; АСТ 25; АЛТ 26; ГДГ 6,5. При этом процент ошибочного диагноза гипер- и гиподиагностики оказался минимальным.

Полученные значения показателей эффективности значительно (в 4-5 раэ) превышают точность известного клинического способа выявления срыва терапевтической активности (15-20%).

При разработке нового метода диагностики необходимо тщательное взвешивание вероятности возможных гипери гиподиагностических ошибок и их последствий, Данные определяли кинетическим спектрофотометрическим способом с помощью стандартных наборов и коммерческих тест»реактивов по прилагаемым к ним методическим руководствам (фирма "Берингер -, ФРГ), количественно активность ферментов замерялась на анализаторе скоростей ферментных реакций "Марк-И" (фирма "ЛКБ", Швеция) и выражалась s единицах на 1л сыворотки.

Для обеспечения контроля качества исследований использовались стандартные контрольные сыворотки "Прецинорм

Е" и " реципитат Е" (Берингер, ФРГ).

Таким образом, предлагаемый способ наряду с высокой объективностью, специфичностью и точностью, достаточно

1644034 6 прост в производстве и технически готов для внедрения в наркологическую практику диспансеров и лечебно-трудоI вых профилакториев.

Пример 1. Больной С-кий В.С„, 55 лет, инженер, Злоупотребляет алкоголем в течение 20 лет, абстинентный синдром 10 лет. Толерантность к алкоголю 0,6 л (в пересчете на 40Х 10 алкоголь). В клинике бып диагностирован XA II стадии. Сопутствующая патология: алкогольный гепатоз, ги.пертоническая болезнь II степени.

После проведенного курса лечения 15 достигнута терапевтическая ремиссия, продолжавшаяся 6 мес.

При обследовании жалоб не предъявляет. В беседе спокоен, упорядочен, настроение ровное, выявляется оживление при обсуждении вопросов алкогольной тематики, однако, вместе с тем высказывает желание лечиться, установку на полное воздержание от употребления спиртных напитков. При осмотре кожные покровы и видимые слизистые чисты, обычной окраски. Пульс

64 уд. в 1 мин, ритмичный, АД 160/

/95 мм рт.ст. Печень увеличена на

3 см; нижний край при пальпации без- 30 болезненный. В остальном во внутренних органах без патологии. Неврологический статус: в позе Ромберга устойчив, очаговые расстройства функции

ЦНС не выявляются. 35

Исследования активности ферментов, Е/л: ГОП 32,0 АСТ 17,2; АЛТ 17,2;

ГДГ 2,0.

Таким образом, прослеживается па- раллель между наличием у больного те- 4р рапевтической ремиссии ХА и отсутствием заметных патологическиХ. сдвигов энзимной активности предложенных сочетаний тест-критериев. Превышение границы одного из параметров (ГГТП до 45

32,0 Е/л) в сравнении с группой практически здоровых людей (табл. 1). обу-, словлено явлениями алкогольного гепатоза.

Пример 2. Больной В-нов В.А. 5р

40 лет, научный сотрудник (руководитель группы). В клинику поступил по собственному желанию с диагнозом ХА

II стадии, без сопутствующей патологии. Длительность заболевания алкоголизмом 14 лет. Алкогольный абстинентный синдром сформировался 6 лет тому назад. В его структуре доминируют соматовегетативные расстройства.

Запои продолжаются по 2-3 недели.

Противоалкогольное лечение проводи-, лось дважды в амбулаторных условиях.

Ремиссия. первый раз проводилась

10 мес, после второго курса лечения

2 года. При осмотре в соматическом и неврологическом статусе патологии не выявлено. Практически здоров.

Психическое состояние активной психопатологической симптоматики не отмечается. В беседе спокоен, упорядочен, настроение ровное, на беседы по вопросам алкогольной тематики не реагирует каким-либо интересом, со слов больного вернулся к трезвой жиз» ни, стал человеком.

Исследования активности ферментов сыворотки крови, Е/л: ГГТП t2; ОСТ

12; АЛТ 21 ГДГ 1,4.

Таким образом, спектр ферментных показателей не превышает уровень контрольных величин на фоне полной и длительной терапевтической ремиссии, Пример 3. Д-ов И.В., 26 лет студент XA II стадии.

На протяжении шести лет регулярно злоупотреблял спиртными напитками, за последние 3 года у него сформировался абстинентный синдром, протекающий с вегетативно- соматическими расстройствами. Толерантность высокая1 л в пересчете на 4ОЕ алкоголя. Пациент говорит о необходимости лечения, чтобы смог закончить образование.

Каких-либо соматических и неврологических расстройств выявить не удалось.

Употребление спиртных напитков накануне стационирования он отрицал. IIoсле проведенной беседы пациент сознался, что накануне выпил с приятелями в последний pas.

Исследования сыворотки крови показало изменение активности, Е/л: ГГТП

73; АСТ 25. Показатели активности (АЛТ 24 Е/л и ГДГ 3,3 Е/л) находились ниже уровня дискриминационного порога.

Таким образом, у больного на фоне симптоматики вегетативно-сосудистых изменений после однократного приема накануне небольшой дозы алкоголя (субкритической), учитывая данные о предшествующей толерантности, отмечалось повышение активности двух параметров (ГГТП и АСТ) до граничных для определения срыва терапевтической ремиссии значений, тем самым подтверждая ее факт.

1644034

ЗО

Пример 4. К-ев П.Л., 52 лет, разнорабочий. Хронический алкоголизм

II стадии диагностирован в возрасте

47 лет. Длительность предшествующего алкоголизму регулярного потребления спиртного составила 19 лет. Абстинентный синдром прослеживается около

5 лет с преобладанием вегетативносоматических расстройств. Заболевание проявляется в виде 2-3 недельных запоев. Толерантность в пересчете на

40% алкоголь 0,8 л. При обследовании сомато-неврологических расстройств не выявлено. Практически здоров. Психический статус. К лечению относится формально. Больной до поступления в стационар якобы не употреблял спиртных напитков, говорит о том, что его не тянет вьп ить.Однако в процессе беседы выяснилось, что 2 дня назад кто-то из знакомых, зашедший к обследуемому, принес с собой водку и пиво. К-ев П.Л. отрицает прием спиртного. Утром следующего дня с диагностической целью у больного был произведен забор крови в количестве

5,0 мл и в полученный после центрифугирования (30 мин при 1500 об/мин) сыворотке крови произведено исследование активности названной группы ферментом. Анализы дали следующие результаты, Е/л: ГГТП 75; АСТ 22;

АЛТ 26; ГДГ 2,8. Больной был ознакомлен с этими данными и с их сущностью, после чего признался в факте употребления неббльшого 50-70 мл количества водки (выпил чуть-чуть за компанию).

Таким образом, даже спустя 2 дня после приема больным ХА субкритической дозы алкоголя факт срыва ремиссии с помощью предлагаемого способа тестирования можно определить.

Пример 5. Больной Л-нов Ю.А., 31 год. Злоупотреблять алкогольными напитками начал с 18 лет. В 25 сформировался алкогольный абстинентный. синдром, сопровождающийся вегетативно-соматическими расстройствами. Заболевание протекает по типу постоянного пьянства на фоне высокой толерантности (0,5 л в пересчете íà 40% алкоголь). Лечился амбулаторно. Утверждает, что ремиссия быпа 6 мес.

Пришел лечиться в стационар под влиянием близких людей. Сомато-неврологический — без выраженной патологии.

Клинический осмотр обнаружил не.выраженные сомато-вегетативные прояв10

f5

50 ления (небольшой гипергидроз, слабая гиперемия лица, тремор пальцев рук при волнении вследствие неприятности. задаваемых вопросов, сердцебиение, небольшая слабость).

В психическом статусе выявляется амбивалентное отношение к лечению и обследованию. Отрицает употребление спиртных напитков. Психопродуктивная симптоматика не выявляется. Лжив.

Под давлением жены признался врачу, что накануне выпил около двух бутыпок пива. Говорит, что хотел выздороветь, быпо муторно, потел, болела голова, но затем все прошло. В связи с этим произведен экспертный забор крови для изучения ферментного спектра сыворотки крови по описанному способу. В результате установлено сочетанное повьппение активности трех из четырех изученных ферментов (ГГПТ 32,0, АСТ—

66,0, ГДà — 6,5) при АЛГ 22 Е/л, находящегося ниже уровня ДР.

Таким образом, верифицированный срыв терапевтической ремиссии ХА бып подтвержден у данного больного сочетанными нарушениями активности группы ферментов, что доказывает верность заключения об их специфичности, объективности и точности.

Пример 6. Больной Ч-ин Ю.В., 36 лет, водитель. В свое время в клинике был диагностирован XA II стадии. Болен алкоголизмом 7 лет. Лечился дважды. Толерантность к алкоголю составляет 0,5 л (в пересчете на 40% алкоголь). Первая ремиссия 4 мес, вторая продолжалась 6 месяцев. Получены сведения от родственников, что рецидив заболевания возник на дне рождения дочери, когда выпил рюмку водки, хотя ему и говорили. При осмотре кожные. покровы слегка гипермированы, на лбу необильные мелкие капли пота, влажность ладоней, некоторая сухость слизистых полости рта.

Несколько учащен пульс (80 уд. в

1 мин) АД 150/80 мм рт. ст. (тенденция к артериельной гипертензии), незначительный тремор пальцев рук при нахождении в позе Ромберга, но вполне устойчив. Какой-либо явной неврологической или заметной соматоневрологической симптоматики не обнаружено. Психический статус: прй осмотре взволнован, несколько суетлив, (виноват), активной психопатологиl ческой симптоматики не выявляется, 1644034

10 при разговоре на алкогольную тематиI ку несколько возбуждается, говорит, что и не пил вовсе, только пригубил для порядка, да и то несколько дней назад, зачем ему делать анализ кро5 ви, не надо, не по делу.

Произведен забор крови из вены, в сыворотке крови которой исследована активность ферментов по описанному 10 способу, Установлено повьппение активности всех четырех ферментов, Е/л: ГГТП 105,0; АСТ 31,6; АЛТ 26,0;

ГДГ 9,5.

Таким образом, прослежены четкие (! клинико-биохимические параллели

> подтверждающие правомерность изобретения.

Предлагаемый способ отличается значительно более высокой (в 3-4 ра20 эа) точностью (точность клинического способа определения срыва терапевтической ремиссии ХА составляет с учетом типа учреждения, в котором больной наблюдается и лечится и режи- 25 ма содержания не более 15-257 случаев по прототипу) и специфичностью,, позволяет объективизировать определе1 ние факта срыва терапевтической ремиссии ХА>Все это позволяет рекс- 30 .мейдовать его использование в наркологической практике диспансеров и лечебно-трудовых профилакториях.

Таблица 1

Группа исследования ов

АЛт ГдГ

Контроль (1) 21 о+г,o

3,8 о,2

61 МИп

Колебания абсол>отвык покаэателей

19 0 1 0 го,ощ,о

7,O-77,О

12,0-37,0 9,0-43,0

1>5-9,6

2>940>3

Болъные КА в терапевтической ремиссии (2) 21>4+1,О 17>2+1 ° 2

53

Колебания абсол>Отньсс покаэа телей

20,0 1> 9 в,о-во,о

0 0 9 0

6>гко>7

7,0-40,0

76>ОФ7>0

8,0-60,0

40>0+3>0 40,0+3,0

Срыв терапевтической ремиссии — болъньи

КА (3) 57 ИьМ

Колебания абсолютных покаэателей гО,О-355,а 14,.О-1О5,0 10>0 140>0 1 5-22,0

>чостоверность ме>кгрупповых раэличий н.д.

СО,О1 сО,О1

P 1,2 р 2,3P 1,3 со>05 (0,01

<О,О1 н,д.

<О,01 сО,О1 н.д.

iO,O1

cO,О1

Полезность способа обусловлена не только повышением точности, что позволит наркологу верно оценить полноту терапевтической ремиссии ХА и ее стойкость у конкретного больного.

Одним иэ положительных эффектов служит возможность индивидуализации мер по коррекции комплекса лечебных воздействий. Своевременность определения срыва ремиссии будет способствовать закреплению терапевтического эффекта, повьппению тем самым стойкости ремиссии, а также может обеспечить профилактику рецидива ХА. Кроме того, появляется перспектива внедрения в практику достаточно объективного индивидуального дополнительного критерия для уточнения в процессе терапии больного ХА необходимого для него срока лечения (в том числе и принудительного в условиях ЛТП).

Формула изобретения

Способ определения срыва терапевтической ремиссии хронического алкоголизма, включающий психопатологическое исследование больного, о т— л и ч а ю шийся тем, что, с целью повышения специфичности и точности способа, дополнительно в сыворотке крови больного определяют активность гамма-глутамилтранспептидаэы, аланинтрансминазы, аспартаттрансаминазы, глутаматдегидрогеназы и при активности гамма-глутамилтранспептидазы, равной или превышающей 32 Е/л, и одновременно активности любого другого фермента, равной нли превышающей для аспартаттрансаминазы 25 Е/л, аланинтрансаминазы 26 Е/л и глутаматдегидрогеназы 6,5 Е/л, определяют срыв терапевтической ремиссии.

1644034

Таблица 2

Фермент Активность

Е/л

Чувствительность,Х положительных тестов в группе срыва ремиссии

Специфичность, % отрицательных тестов в группе ремыссии

Эффективность (чувствительность + специфичность группы ремиссии и срыва) ГГТП

АСТ

ГДГ

Таблица 3

Опыт Граничные условия (активность ферментов, Е/л) увстви- Специфич- Эффективельность, ность, %. ность, %

П АСТ АЛТ ГДГ

86,0

87,7

91,2

84,2

87,7

77,2

186,0

185,8

185,5

182,3

182,0

175,3

100 ° 0

98,1

94,3

98,1

94,3

- 98,1

25 26 6 5

25 26 6 5

25 33 4,5

25 26 4,5

27 33 4,5, 25 33 4,5

32

2 28

3 2ф

4 33

5 28

6 33

Составитель Н. Гуляева

Редактор Н.Гунько Техред 0,Олийнык

Корректор M-Самборская

Эакаэ 1237 Тираж 443 Подписное

ВНИИПИ Государственного комитета по изобретениям и открытиям при ГКНТ СССР

113035, Иосква, Ж-35, Раушская наб., д. 4/5

Производственно-издательский комбинат Патент, r.yærîðîä, ул. Гагарина, 1

If fl

Г на 101

28

32

33

21

23

27

22

24

26, 28

-32

4,0

4,5.

6 5

55/57 = 96,5

53/57 93,0

51/57 89,5

49/57 = 86,0

44/57 77,2

47/57 82,5

43/57 = 75,4

41/57 71,9

38/57 - 66,7

35/57 61,4

45/57 = 78,9

42/57 = 73,3

40/57 70,2

36/57 63,2

32/57 = 56, 1

24/57 42,1

35/57 = 61,4

30/57 52,6

18/57 31,6

44/53

48/53

50/5351/53 =

52/53 =

41/53 =

47/53 =

48/53 =

50/53 =

52/53 =

38/53 *

42/53 =

44/53 =

46/53 =

49/53

51/53 =

39/5343/53 =

49/53 =

83 0

90,6

94,3

96,2

99,1

77,4

88,7

90,6

94,3

93,1

71,7

79,2

83,0

86,8

92,5

96,2

73,6

81,1

92,5

179,5

183,6

183,8

182,2

175,3

158,9

164,1

162,5

161,0

159,5

150,6, 152,5

153,2

150,0

148, 6

138,3

133 0

133,7

124, 1