Способ искусственной вентиляции легких у больных с острым стенозирующим ларинготрахеобронхитом

 

Использование: в медицине, а именно в оториноларингологии. Цель изобретения - предупреждение перерастяжения легочной ткани. Сущность предложения состоит в том, что осуществляют микрокатетеризацию у места бифуркации трахеи, а газовую смесь подают в объеме 1 /2-1 /3 от физиологической потребности. Преимущество предложения в улучшении функциональных результатов.

СОЮЗ СОВЕТСКИХ

СОЦИАЛИСТИЧЕСКИХ

РЕСПУБЛИК (я)э А 61 В 17/00

OCYQAPCTBEI+OE ПАТЕНТНОЕ

ВЕДОМСТВО СССР (ГОСПАТЕНТ СССР) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ

К АВТОРСКОМУ СВИДЕТЕЛЬСТВУ (21) 4704638/14 (22) 14.06.89 (46) 07.06.93. Бюл N. 21 (71) Читинский государственный медицинский институт (72) С.Т.Прокопенко (56) Кассиль В;Л. Искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии. M.: Медицина 1987, с. 47-50. (54) СПОСОБ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ

Изобретение относится к медицине, . конкретно к реаниаматологии, и может быть использовано для лечения больных с острыми стенозами гортани различной этиологии, находящихся в стадии декомпенсации.

Целью изобретения является повышение эффективности способа эа счет нормализа ции гаэообмена.

Поставленная цель достигается тем, что в известном способе, включающем пункционную катетеризацию трахеи и подачу газовой смеси, газовую смесь подают ниже места сужения, в объеме, не превышающем

1/3-1/2 физиологической потребности. .Заявленная совокупность признаков позволяет добиться устранения нарастания отека гортани при сохранении самостоятельного дыхания больного без значительного затруднения выдоха и вдоха. Это объясняется следующими причинами. Известно, что в месте сужения, согласно закона

Бернулли; при входе снижается давление

„, Ы„„1819574 А1

СТЕНОЗИРУЮЩИМ ЛАРИН ГОТРАХЕОБРОНХИТОМ (57) Использование: в медицине, а именно в оториноларингологии. Цель изобретения— предупреждение перерастяжения легочной ткани. Сущность предложения состоит в том, что осуществляют микрокатетериэацию у места бифуркации трахеи, а газовую смесь подают в объеме 1/2-1/3 от физиоло.гической потребности. Преимущество предложения в улучшении функциональных результатов. газа — прямо пропорционально степени су- р жения и скорости прохождения газовой струи, в результате чего смыкаются стенки дыхательного отверстия и нарастает стеноз. а

Подача же гаэопаровой смеси небольшим р объемом, т.е. со средней скоростью 2-4 л/мин, что составляет примерно 1/3-1/2 объема вдыхаемой смеси, непосредственно ниже места сужения, позволяет значительно уменьшить снижение давления газа внутри трахеи и легких. Таким образом, ниже 4Ьь места сужения при вдохе образуется статистичер ая фаза положительного давления, что существенно снижает эффект присасывания и в свою очередь создает фазу положительного давления при выдохе в дыхательных путях, за счет чего сам выдох удлиняется, Таким образом не происходит закрытия мелких бронхов, предотвращается коллабирование альвеол и нормализируются вентиляционно-перфузионные отношения, что существенно повышает эф1819574 фективность способа, делая его пригодным для лечения больных с декомпенсированным стенозом гортани.

Способ реализуют следующим образом.

Под местной акастеэией, в область первого кольцевого промежутка трахеи вводят пункционную иглу, по которой проводят сначала проводник, а затем катетер, после чего осуществляют газопаровую ингаляцию смесью, включающей 80 кислорода, в объеме, не превышающем 1/3-1/2 физиологической потребности, т,е, примерно 2*4 л/мин. Увлажнение газовой смеси осуществляют на увлажнителе с термостабильным подогревом, оптимальная температура,нагрева газа при атом составляет 37 С, а влажность — 100 . Для поддержания нормального давления в штанге вдоха, последний снабжен водяным замком, ротатором измерения объема газа в литрах в минуту, а также клапаном сброса со звуковой сигнализацией, который срабатывает при избыточном давлении газовой смеси в шланге, за счет чего становится возможным нормализовать давление газа при подаче

его в трахею, т,е. на выдохе. При подаче газовой смеси в трахею со скоростью 4 л/мин давление в системе шлангов составляет 65 см вд.ст., диаметр катетера в трахее — 0,9-1,1 мм, Сохранение незначительного втяжения грудины при вдохе у больного доказывает, что давление в дыхательных путях равно или несколько ниже атмосферного; на выдохе, при повышении давления выше атмосферного, происходит сброс газа через водяной замок, а при внезапном быстром повышении давления в системе шлангов открывается клапан сброса.

При реализации способа следует иметь в виду также следующий момент. Объем подачи газовой смеси (2-4 л/мин) подпирают индивидуально так, что у ребенка устранилось или уменьшилось до 1 ст, втяжение грудью при вдохе, но в те же вземя сохранялся удлиненный полный выдох; задержка газа в дыхательных путях проявляется с клиническими признаками эмфизематоэного вэдутия грудной клетки и ослабления выдоха.

Осуществление газопаровой ингаляции способствует также хорошему размягчению мокроты. В случае, если разжижение мокро- ты у больного все же оказывается недостаточным, параллельно с газовой смесью эндотрахеально вводят через катетер соответствующие растворы в терапевтически допустимых дозах.

Способ осуществлен в отделении реанимации Читинской детской инфекционной: больницы и может. быть иллюстрирован следующими примерами конкретного выполнения.

Пример 1. Ребенок К-ко, 11 мес„ поступил в отделение реанимации 17.12.88

5 с диагнозом ОРВИ, ЛТБ, стеноз (11 степени, Находился на продленной интубации в течение 7 суток. У ребенка отмечался фибринозный налет за голосовыми связками сразу при первой инкубации, в трахее, бронхах

10 мокрота, Несмотря на то, что отек подскладочного пространства уменьшился и в последующие дни была возможна интубация трубкой М 4, фибриозный налет, свободно свисающий в просвет и присасывающийся

15 при вдохе, наличие обструкций на уровне бронхов НИ порядка, пневмония не позволяли ребенку дышать без .интубационной трубки. Длительность самостоятельного дыхания составляла минуты. Продленная инту20 бация и частая санация слизи из трахеи катетером привели на седьмые сутки к развитию фибринозно-геморрагического процесса. Поскольку все имеющиеся способы оказались неэффективными (аэрозольные

25 ингаляции, интубация, лаваж трахео-брон. хиального дерева, прямые ларингоскопии) и ребенку грозил смертельный исход, был применен метод микрокатетеризации и струйной ингаляции, что позволило удер30 жать ребекка на самостоятельном дыхании в течение суток. Через сутки, в связи с обструкцией ка уровне места сужения, ребенок переведен на продленную интубацию в течение суток, после чего вновь струйная

35 ингаляция, наличие самостоятельного дыхания уже в течение двух суток. В последующие дни — полное прекращение интубации,,а при явлениях обструкции — прямая ларингоскопия с удалением вязкой мокроты и

40 фибринозных корок с места сужения. Микрокатетер удален а седьмые сутки при значительном улучшении состояния, Объем подачи газа в первые сутки составил от 2 до

4 л/мин. Икгаляционная смесь состояла из

45 80;4 кислорода, увлажнена до 100 и подогрета до +37, Пример 2. Ребенок С-ов, 10 мес., поступил в отделение реанимации 5.02.89 г. с диагнозом ОРВИ, ЛТБ. На третьи сутки развитие стеноза И! ст. При прямой ларингоскопии — отек, фибринозный налет за голосовыми связками, Интубация в течение суток, после чего в просвете трахеи слизь.

Диагностирован фибриноэко-обструктив55 ный тип ЛТБ. Спустя сутки — экстубация, самостоятельное дыхание в течение 30 мин.

При ларингоскопии за голосовыми связками налет фибрина, но просвет сохранен, проходит иктубационная трубка М 3,5, Учитывая фибриноэно-обструктивный бронхит, двух1819574

15

25

55 стороннюю пневмонию и маленький возраст больного, усложняющие тяжесть состояния и прогрессирующее развитие заболевания, ребенку проведена пункционная микрокатетериэация трахеи с последующей оксигенацией увлажненной газовой смесью, включающей 80% кислорода. В результате самостоятельное дыхание удержано в течение 1.5 сут. После этого, с появлением признаков развития обструкции, проведена продленная интубация в течение 18 ч. Отмечено самостоятельное дыхание в течение 3 ч; затем снова продленная интубация (10 ч), после которой длительность самостоятельного дыхания составилэ

5 ч. Затем снова продленная интубация на сутки; а после сомостоятельное дыхание и струйная оксигенация с прямой ларингоско- пией — врез шесть часов; сохранение дыхания через естественные пути в течение двух суток. После чего удаление катетера из трахеи и перевод ребенка в отделение со значительным улучшением состояния. В медикаментозном лечении каких-либо изменений до и после микрокатетеризации нет, П риме р 3. ребенок Г-ова,1 год,2 мес., поступила в отделение реанимации 22.02.89 г, с диагнозом ОРВИ, СЛТБ, стеноз степе ни. Последующее ухудшение до стеноза II степени. После проведения продленной интубэции и прямой ларингоскопии отмечен фибринозный налет, в просвете трохеи— слизистая мокрота. Через сутки — зкстубация, самостоятельное дыхание в течение 10 мин, повторно интубация при прямой парингоскопии и увеличение налета фибрина; просвет входа в трахею сохранен, при интубэции трубка hh 33,5. Аналогично предшествующему случаю, наличие. быстрой отрицательной динамики, фибринозно-обструктивного синдрома и маленький возраст больного явились причиной прекращения дальнейшей продленной интубации. Ребенку проведена микрокатетеризация трахеи со струйной ингаляцией

80% кислородом, подаваемым в объеме 4 л/мин, подогретым до 37 С и увлажненным до 100%. После чего у ребенка отмечен удлиненный выдох без задержки газа в легких, усиление кашля с выделением вязкой мокроты. Однако, через 2,5 часа у ребенка развился пневмоторакс со смертельным исходом. В течение динамического наблюдения за больным ребенком обструкции в области стеноза не отмечено, развитие . пневмоторакса обусловлено возникновение клапанного механизма на уровне бронхов и альвеолы что явилось следствием их перерастяжения и разрыва во время кашля.

Патологоанатомическим исследованием подтверждено наличие у больной фибринозно-обструктивного типа ЛТБ с развитием нисходящего процесса с обструкцией части бронхов и пневмонии.

Пример 4, Ребенок П-ов. 11 мес., поступил в отделение реанимации 10,03.89 с диагнозом ОРВИ, ЛТБ, стеноз !!-!!! ст. через сутки от начала заболевания. Спустя семь часов наступило резкое ухудшение, в связи с чем проведена прямая парингоскопия. Обнаружен отек подскладочного пространства, при интубации в просвете трахеи вязкая слизь, геморрагические корочки, Через 12.ч — экстубация, Отмечены стеноэ И! ст. и развитие гипоксии. Спустя 20 мин повторная интубация трубкой hh 3,5 и как следствие — появление в трахее вязкой слизисто-гнойной мокроты, развитие фибринозно-обструктивного типа ЛТБ. Через

20.ч экстубация, но состояние больного без улучшения, дыхание через естественные пути невозможно в связи с сохраняющимся стенозом II! ст, Спустя 10 мин интубация термоплэстической трубкой, через 29 ч— попытка зкстубации, но через 35 мин снова продленная интубация, при сохраняющемся стенозе !!! ст. За голосовыми связками отмечен фибринозный налет — эа счет пролежней, образовавшихся вокруг трубки. Последующая интубация трубкой i4 4. Отмечен стеноэ tl ст., налич; е нисходящего ЛТБ с обструкцией, бронхов !-!! порядка, нэ Rграмме диффузными Ьронхит, спивающиеся пневматические очаги. ЧереЗ 19 ч на интуЬационной трубке при стимул-,ции кашля и лаваже трахео-бронхиэльного дерева появление двухстороннего напряженного пневмоторакса, пневмомедиастинум. В таком состоянии перевод ребенка íà ИВЛ, двухстороннее дренирование плеврапьных полостей. Однако, в связи с тем, что, все известные способы лечения оказались не эффективны, а дыхание через естественные пути не возможно, — по причине быстрого развития гипоксии, дальнейшее лечение с сохранением продленной интубации и ИВЛ неминуемо привело бы к усилению обструкции и быстрому развитию пневмонии. Исходя иэ этого, ребенку, после устранения напряжения пневмоторакса, проведена пункционная микрокэтетеризация трахеи и транстрахеапьная ингаляция кислородом в объеме 3 л/мин., концентрация 80%, увпажнение 100%. Ребенок задышал через естественные пути; при вдохе сохранено стенозирование до ст., выдох удлинен, задержки газа в дыхательных путях не отмечено. На вторые сутки — ухудшение состояния, обусловленное поломкой увпажнителя, вследствие чего увлажнение газовой смеси

1819574

Составитель С.Прокопенко

Техред М.Моргентал Корректор О.Густи

Редактор С.Кулакова

Заказ 1991 Тираж ПоДписное .ВНИИПИ Государственного комитета по изобретениям и открытиям при ГКНТ СССР

113035, Москва, Ж-35, Раушская наб., 4/5

Производственно-издательский комбинат "Патент", г, Ужгород, ул.Гагарина, 101 оказалось недостаточным, При возобновлении нормального увлажнения (100 ), возобновлена ингаляция 80 кислородом в объеме 3-4 л/мин, температура смеси 37чС.

Отмечена стимуляция кашля каждые 20/ 30 5 мин. Значительное улучшение состояния, прекращение сброса воздуха из плевральных полостей, уменьшение одйшки. В последующие дни — ингаляция 45$ кислородом, и на четвертые сутки от начала 10 катетериззции. в связи со значительной положительной динамикой, прекращение струйной ингаляции, ребенок переведен в отделение для дальнейшего лечения.

Как видно, из приведенных примеров, 15 предлагаемый способ восстановления проходимости. верхних дыхательных путей в случае наличия декомпенсированных стенозов гортани является более эффективным в сравнении с известными способами. по- 20 скольку позволяет добиться стойкого сохранения просвета гортани, не выключая самостоятельного дыхания больного, что предотвращает развитие внутрилегочных осложнений и сокращает процент летально- 25 го исхода. Последнее является особенно важным, т.к. и продленная инкубация, и трэхеостомия дают большой процент летального исхода за счет возникающих в процессе интубирования (трахеостомии) серьезных осложнений. Кроме того. способ нетравматичен, несложен, физиологически обоснован. Возможные осложнения, связанные с обструкцией на уровне сужения в трахее, а также с обструкцией на уровне мелких бронхов и развитием клапанного механизма связаны в этом случае с сопутствующей болезнью, например. с нисходящим трэхеобронхитом или бронхиолитом, не являются следствием заявляемой совокупности признаков технического решения и при постоянном динамичном наблюдении за состоянием больного легко устраняются.

Формула изобретения

Способ искусственной вентиляции легких у больных с острым стенозирующим ларинготрахеобронхитом, включающий микротрэхеостомию трахеи и подачу в дыхательные пути кислорода. о т л и ч а ю щ и йс я тем, что, с целью предупреждения перерастяжения легочной ткани, осуществляют микрокатетеризацию у места бифуркации трахеи, з газовую смесь подают в объеме

1/2-1/3 от физиологической потребности.