Способ формирования двенадцатиперстнокишечного анастомоза конец в бок

 

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано при резекции желудка и гастроэктомии. Сущность изобретения: мобилизуют фрагмент тощей кишки без пересечения брыжейки, линию серозно - мышечных швов располагают параллельно брыжеечному краю тонкой кишки, гофрируя стенку двенадцатиперстной кишки, далее рассекают поперечно переднюю стенку тонкой кишки на 2/3 диаметра, при формировании задней губы анастомоза в сквозные швы захватывают медиальную полуокружность раны тонкой кишки, а при формировании передней губы анастомоза - ее латеральную полуокружность. 3 ил.

Изобретение относится к медицине, точнее к гастрохирургии, и может быть использовано для создания кишечно-двенадцатиперстного анастомоза при резекции желудка и гастрэктомии.

При обширных резекциях желудка и гастрэктомиях операции заканчиваются наложением пищеводно-тонкокишечного или желудочно-тонкокишечного анастомозов. Недостатки этого способа обусловлены как техническими особенностями самой операции, так и нарушениями при этом процессов пищеварения. Вследствие закрытия наглухо культи двенадцатиперстной кишки развивается дуоденальная гипертензия - ведущая причина недостаточности швов культи двенадцатиперстной кишки, послеоперационного панкреатита (Тоскин К.Д. Хирургия, 1966, N 5, с. 68-73). При исключении из процесса пищеварения двенадцатиперстной кишки грубо нарушается физиология пищеварения. У больного создаются неблагоприятные условия для мобилизации компенсаторных механизмов с угрозой наступления декомпенсации. Наступающие болезненные расстройства клинически проявляются в виде "демпинг-синдрома". Частота этого осложнения достигает 50% (Вилявин Г.Д., Бердов Б.А. Хирургия, 1969. N 1. с. 13-21).

Методика, при которой полное или частичное удаление желудка сопровождалось бы минимальными функциональными потерями, компенсируемыми организмом, была выработана и заключается в применении гастропластики путем замещения удаленного органа фрагментом тонкой кишки.

Известен способ замещения желудка тонкой кишкой без мобилизации ее брыжейки, но при этом конец двенадцатиперстной кишки вшивают в бок тощей с применением обычного продольного анастомоза. Эта операция не получила широкого распространения, так как при ней создаются условия для рефлюкса дуоденального содержимого в тонкокишечный трансплантат и далее в пищевод, что вызывает тяжелые эзофагиты; не регулируемого поступления пищевого химуса из тонкокишечного трансплантата в двенадцатиперстную кишку.

Последний аспект чрезвычайно важен, так как имеются данные о возможности развития "демпинг-синдрома" и после включения в процесс пищеварения двенадцатиперстной кишки. Патогенез этого осложнения обусловлен быстрым поступлением пищевого химуса из кишечной вставки или культи желудка в двенадцатиперстную кишку и далее в тощую кишку (Русанов А.А. - Вестн. хирургии, 1975, N 10. с. 7-12; Гаджиев А.С. - Хирургия, 1990. N 3. с. 66-70; Земляной А.Г. - Вестн. хирургии, 1990, N 9. с. 135-137).

Целью изобретения является улучшение течения раннего послеоперационного периода и профилактики отдаленных послеоперационных осложнений при гастрэктомии и резекции желудка.

Поставленная цель достигается замещением удаленного желудка или части его фрагментом тонкой кишки без мобилизации и рассечения брыжейки ее, формирование арефлюксного двенадцатиперстно-кишечного концебокового анастомоза, который выполняет функцию пилорического жома, способствует предотвращению дуоденального рефлюкса в кишечный трансплантат, регулирует порционное поступление пищевого химуса в двенадцатиперстную кишку и включает в процесс пищеварения панкреато-дуоденальную зону.

Техника операции заключается в следующем. Верхняя срединная лапаротомия. После мобилизации желудка препарат удаляют. Отступя от связки Трейтца на 10-15 см мобилизуют брыжейку тонкой кишки на расстоянии 3-4 см с пересечением прямых кишечных сосудов и сохранением радиарных сосудов. Тонкую кишку пересекают. После этого отводящую петлю тонкой кишки проводят через окно в брыжейке поперечной ободочной кишки и анастомозируют с пищеводом или культей желудка. Дистальнее анастомоза на 12-15 см создают соустье между культей двенадцатиперстной кишки и тонкой кишкой по типу "конец в бок" по следующей методике. Первым швом держалкой сшивают околобрыжеечный край тонкой кишки и верхний край двенадцатиперстной кишки. Вторым швом держалкой сшивают околобрыжеечный край тонкой кишки и нижний край двенадцатиперстной кишки. Расстояние между двумя швами держалками должно соответствовать 2/3 диаметра двенадцатиперстной кишки. Далее производят сшивание серозно-мышечными узловыми швами двенадцатиперстной и тонкой кишок между ранее наложенными швами держалками. При этом расстояние между стяжками на тощей кишке должно быть на 1-2 мм меньше, чем на двенадцатиперстной (фиг. 1). Гофрирование стенки двенадцатиперстной кишки производится с целью придания конуса ее начальному отделу. При этом образуется избыток слизистой, которая выворачивается из просвета кишки в виде "розочки". Стенку тощей кишки рассекают поперек на 2/3 ее диаметра. Узловыми сквозными швами сшивают заднюю и переднюю губы анастомоза (фиг. 2). Слизистая двенадцатиперстной кишки прошивается у самого ее края. Тем самым происходит вворачивание слизистой в просвет кишечной вставки. Этот прием в совокупности с поперечной энтеротомией создает условия, препятствующие рефлюксу желчи в кишечную вставку, и способствует образованию искусственного жома в области кишечно-двенадцатиперстного анастомоза с регуляцией поступления пищевого химуса в двенадцатиперстную кишку. Далее накладывают передний ряд серозно-мышечных швов параллельно брыжеечному краю тощей кишки. На расстоянии 1,0-1,5 см дистальнее еюнодуоденоанастомоза просвет тощей кишки обтурируется кисетным швом, который укрывается узловыми серо-серозными швами. Расстояние между еюнодуоденоанастомозом и "заглушкой" в 1,0-1,5 см позволяет предупредить деформацию анастомоза и образование глубокого слепого мешка с застоем там содержимого. На 1,0-2,0 см ниже "заглушки" накладывается энтероэнтероанастомоз по типу "конец в бок". Окончательный вид тонкокишечно-дуоденального комплекса представлен на фиг. 3.

Кроме вышеперечисленных особенностей, предлагаемый анастомоз отличается от ранее предложенных поперечных анастомозов тем, что наружные серозно-мышечные ряды швов накладывают не перпендикулярно продольной оси кишки, а параллельно ей. Это вызвано следующей причиной. При операции на желудке часто возникает ситуация, когда после удаления патологически измененного органа, остается очень короткая культя двенадцатиперстной кишки. Угроза развития несостоятельности анастомоза, наложенного с этой кишкой, вполне вероятна. Поэтому наружный ряд серозно-мышечных швов накладывают на перпендикулярно продольной оси кишки, а параллельно ей. При этом увеличивается надежность кишечно-дуоденального анастомоза, так как тонкая кишка свободно подтягивается к короткой культе двенадцатиперстной кишки.

Гастрэктомия с последующей гастропластикой была произведена у 24 больных, оперированных по поводу рака желудка. Наблюдения позволяют заключить, что у лиц после гастропластической операции послеоперационный период протекал значительно легче, чем у больных после обычных гастрэктомий. Послеоперационные осложнения развились у 4 больных (16,6%). Ни в одном случае на имевшемся у нас клиническом материале не наблюдается осложнений, связанных с нарушением кровоснабжения трансплантата, атонии его, моторно-эвакуаторными нарушениями, летальных исходов не было. Применение этой методики в клинике показало, что она, не отличаясь от обычной гастрэктомии большей сложностью и длительностью выполнения, обеспечивает значительное улучшение непосредственных результатов.

Формула изобретения

СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОКИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА КОНЕЦ В БОК, включающий мобилизацию фрагмента тощей кишки без пересечения брыжейки, отличающийся тем, что, с целью профилактики осложнений за счет предотвращения рефлюкса дуоденального содержимого в кишечный трансплантат, линию серозно-мышечных швов располагают параллельно брыжеечному краю тонкой кишки, гофрируя стенку двенадцатиперстной кишки, далее рассекают поперечно переднюю стенку тонкой кишки на 2/3 диаметра и при формировании задней губы анастомоза в сквозные швы захватывают медиальную полуокружность раны тонкой кишки, а при формировании передней губы анастомоза - ее латеральную полуокружность.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3