Способ пункции кисты спинного мозга при сирингомиелии

 

Изобретение относится к нейрохирургии и невропатологии. Способ позволяет повысить точность пунктирования кисты спинного мозга и снизить травматичность. Для этого определяют соматотопически расположение спиноталямического тракта и выбирают расчетную точку для пункции кисты. В положении больного на спине, под местной анестезией производят вкол иглы в межпозвонковый диск между сосудисто-нервным пучком латерально и трахеей и пищеводом медиально. Производят контрольную рентгенографию шейного отдела возвоночника. Иглу располагают напротив спинного мозга и вводят в нее электрод. Производят прокол пиальной оболочки и стенки кисты с последующей электрокоагуляцией. После удаления электрода в направляющую иглу вводят иглу, диаметр которой равен внутреннему просвету направляющей. Осуществляют пункцию кисты.

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии и невропатологии.

Известны методы пункции кисты спинного мозга в лечебных и диагностических целях при сирингомиелии путем выполнения диагностической ламинэктомии, с последующим пунктированием кисты в бессосудистой зоне по задней поверхности спинного мозга под контролем зрения или чрескожной пункцией кисты задним доступом.

Однако эти методики имеют ряд существенных недостатков, что ограничивает применение их в клинике единичными наблюдениями.

Так, метод пункции кисты при диагностической ламинэктомии наряду с такими преимуществами, как визуализация спинного мозга и снижение риска возникновения кровотечения, имеет существенные недостатки, связанные с возможными осложнениями оперативного вмешательства.

Наиболее близким к изобретению является способ чрескожной пункции кисты спинного мозга задним доступом, который производится в положении больного на животе или боку путем медленного введения иглы для люмбальной пункции в сагиттальной плоскости между остистыми отростками на избранном уровне до попадания кончика иглы в кисту.

Однако и этот метод обладает рядом существенных недостатков, ограничивающих его широкое применение в клинической практике. Так, при чрескожной пункции кисты задним доступом велика опасность неконтролируемого кровотечения в кисту или паренхиму спинного мозга. Кроме того, введение иглы между задними столбами спинного мозга и недостаточная фиксация пункционной иглы в тканях при заднем доступе обусловливает дополнительную травматизацию спинного мозга и возможность углубления неврологического дефицита. Другим недостатком этого метода является то, что при длительном пребывании больного в вынужденном положении на животе или на боку трудно удерживать шейный отдел позвоночника в неподвижном состоянии. И, наконец, при данной методике пунктирования не всегда возможна точная пункция кисты при ее асимметричной локализации относительно поперечника спинного мозга.

Целью изобретения является повышение точности пунктирования кисты спинного мозга и снижение травматичности.

Поставленная цель достигается тем, что пункция кисты спинного мозга осуществляют путем введения иглы задним доступом в сагиттальной плоскости между остистыми отростками позвонков.

Новым в достижении поставленной цели является то, что предварительно выбирают расчетную точку спиноталямического тракта для пункции кисты и осуществляют введение направляющей иглы через межпозвонковый диск до поверхности спинного мозга. В направляющую иглу вводят электрод и производят прокол пиальной оболочки и стенки кисты в расчетной точке с последующей электрокоагуляцией. После удаления электрода, пункцию кисты спинного мозга осуществляют иглой, диаметр которой равен внутреннему просвету направляющей иглы. Предварительный выбор расчетной точки спиноталямического тракта для пункции кисты с учетом расстройств болевой и температурной чувствительности повышает точность пунктирования.

Введение направляющей иглы через межпозвонковый диск значительно повышает точность попадания именно в полость кисты, так как передний доступ позволяет вводить иглу согласно необходимому направлению даже при асимметричной локализации кислоты. К тому же положение больного на спине более комфортно и легко позволяет в течение требуемого времени удерживать неподвижно шейный отдел позвоночника без дополнительных усилий, что важно для тяжелых и ослабленных больных.

Введение в направляющую иглу электрода и предварительная электрокоагуляция стенки кисты в месте входа пункционной иглы позволяет избежать неконтролируемого кровотечения в кисту или паренхиму спинного мозга, т.е. снизить травматичность способа.

Осуществление пункции кисты спинного мозга иглой, диаметр которой равен внутреннему просвету направляющей иглы, позволяет произвести точную пункцию в строго определенной расчетной точке через волокна спиноталямического тракта, снижая при этом риск увеличения неврологического дефицита за счет прочной фиксации направляющей иглы в межпозвонковом диске.

Из изложенного следует, что заявляемый способ по сравнению с прототипом имеет отличительные существенные признаки, заключающиеся в том, что предварительно выбирают расчетную точку спиноталямического тракта для пункции кисты и осуществляют введение направляющей иглы через межпозвонковый диск до поверхности спинного мозга, затем в иглу вводят электрод и производят прокол пиальной оболочки и стенки кисты в расчетной точке с последующей электрокоагуляцией, а после удаления электрода пункцию кисты осуществляют иглой, диаметр которой равен внутреннему просвету направляющей иглы, что позволяет определить данное решение соответствующим критерию "новизна". Новая совокупность признаков обеспечивает достижение более высокого положительного эффекта, заключающегося в повышении точности пунктирования и снижения травматичности, следовательно, решение обладает "существенными отличиями".

Предложенный способ чрескожной пункции кисты спинного мозга при сирингомиелии осуществляют следующим образом.

При помощи компьютерной томографии определяют размеры спинного мозга и кисты, расстояние от передней поверхности спинного мозга до передней стенки позвоночного канала на уровне нижнешейных сегментов, а также расположение кисты относительно поперечника спинного мозга. Затем определяют соматотопически расположение спиноталямического тракта и выбирают расчетную точку для пункции кисты с учетом расстройств болевой и температурной чувствительности пациента. В положении больного на спине, под местной анестезией, в асептических условиях, согласно преимущественной локализации кисты относительно поперечника спинного мозга, справа или слева, производят вкол иглы в межпозвонковый диск между сосудисто-нервным пучком латерально и трахеей и пищеводом медиально. После пункции межпозвонкового диска и первичной фиксации иглы производят контрольную рентгенографию шейного отдела позвоночника в 2 проекциях с одинакового фокусного расстояния. На рентгенограммах в соответствии с проведенными ранее измерениями определяют расчетную точку. Производят измерение расстояния от кончика иглы до расчетной точки на прямой (АВ) и на боковой (ВС) рентгенограммах. Величину угла вкола в межпозвонковый диск определяют в результате построения прямоугольного треугольника АВС, где (АВ) - основание, а (ВС) - высота треугольника. Величина угла АСВ равна углу вкола иглы в межпозвонковый диск относительно сагиттальной плоскости. После проведения иглы до заднего края межпозвонкового диска производят повторную рентгенографию шейного отдела позвоночника с контрольным определением угла вкола. При необходимости производят коррекцию положения иглы до полного соответствия направления иглы расчетной точке. После верификации правильного положения иглы пенитрируют заднюю стенку диска и твердую мозговую оболочку, при этом игла попадает в субарахноидальное пространство. Удаляют мандрен и в просвет иглы поступает ликвор. Иглу медленно продвигают вперед. Прекращение истечения ликвора указывает на то, что игла располагается напротив спинного мозга. В иглу вводят электрод, покрытый изолятором, за исключением 2 мм его конца, который выступает из иглы на 5 мм. Производят прокол пиальной оболочки и стенки кисты с последующей электрокоагуляцией в течение 2 с током 50 мА и контролем неврологических функций. После удаления электрода в направляющую иглу вводят иглу, диаметр которой равен внутреннему просвету направляющей, и осуществляют пункцию в предварительно электрокоагулированном участке стенки кисты через расчетную точку спиноталямического тракта. Истечение жидкости после удаления мандрена из внутренней иглы свидетельствует о точной пункции полости.

Предложенный способ поясняется следующим клиническим примером. N истории болезни 2795. Смиркин Николай Андреевич, 52 года, находился на лечении в нейрохирургическом отделении ГКБ N 3 с 7/ХII-90 г. по 20/ХII-90 г. с диагнозом: мальформация Арнольда-Хиари, тип I, сирингомиелия шейно-грудная форма. ИБС: постинфарктный кардиосклероз (1989 г.). Стенокардия напряжения II функциональный класс, Н_о.

При поступлении предъявляет жалобы на периодические боли в правой половине головы, правой руке, опоясывающие боли в грудной клетке, сопровождающиеся чувством бегания мурашек, покалыванием, снижение болевой и температурной чувствительности на правой половине головы, правой руке, правой половине туловища до уровня паховой складки, слабость в руках, больше справа. Несистемное головокружение при движении в шейном отделе позвоночника.

Диагноз "сирингомиелии" установлен впервые в 1965 году. Началось заболевание с болей и расстройств чувствительности, а также появление безболезненных ожогов в руках, больше правой. Ежегодно лечился в неврологических стационарах. Получил 2 курса рентгенотерапии. Около 3 лет назад боли усилились, увеличились границы расстройств чувствительности. В 1989 г. перенес инфаркт миокарда.

Данные осмотра: больной низкого роста (160 см), имеет короткую шею, обращает на себя внимание кифосколиоз в шейно-грудном отделе позвоночника и приросшие мочки ушных раковин. В неврологическом статусе: синдром Горнера справа, горизонтальный нистагм с ротаторным компонентом вправо. Справа сухожильные рефлексы с рук угнетены, слева вызывается только карпорадиальный рефлекс. Брюшные рефлексы отсутствуют, коленные и ахиловы живые, без четкой разницы. Справа симптом Бабинского. Атрофия мышц плечевого пояса, преимущественно справа: кивательной мышцы, мелких мышц кисти, мышц тенара и гипотенара. Нарушения болевой и температурной чувствительности по типу куртки на уровне СI-ДХII сегментов спинного мозга. Умеренные тазовые расстройства.

Диагноз подтвержден компьютерной томографией цервикомедуллярного перехода и шейного отдела спинного мозга (11.ХII-90 г.). С диагностической (исследование кистозной жидкости) и лечебной (уменьшение компрессии спинного мозга путем аспирации кистозного содержимого) целью 13.ХII-90 г. произведена чрескожная пункция кисты на уровне С5-С6 передним доступом.

При компьютерной томографии определили размеры спинного мозга и кисты, расстояние от передней поверхности спинного мозга до передней стенки позвоночного канала на уровне сегмента С5-С6, соматотопически, с учетом расстройств болевой и температурной чувствительности, определили расчетную точку спиноталямического тракта. В положении больного на спине, под местной анестезией, в асептических условиях, справа, согласно преимущественной локализации кисты относительно поперечника спинного мозга, между сосудисто-нервным пучком латерально и трахеей и пищеводом медиально, произведен вкол иглы в межпозвонковый диск С5-С6. Контрольная рентгенография шейного отдела позвоночника в 2 проекциях, с одинакового фокусного расстояния. На рентгенограммах, в соответствии с данными компьютерной томографии, определена расчетная точка спиноталямического тракта. На прямой рентгенограмме расчетная точка находится на расстоянии 9 мм от внутреннего края дужки С6. На боковой рентгенограмме на расстоянии 8 мм от передней стенки позвоночного канала на уровне сегмента С5-С6. Произведено измерение расстояния от кончика направляющей иглы до расчетной точки на прямой (АВ) и боковой рентгенограмме (ВС). Строится прямоугольный треугольник АВС, где (АВ) = 6 мм, а (ВС) = 30 мм, а угол АВС = 90^о. После чего измерен угол АСВ, который оказался равен 13^о. Игла проведена через межпозвонковый диск под углом 13^о к сагиттальной плоскости. Проведен повторный рентгенологический контроль угла введения направляющей иглы в субарахноидальное пространство, в результате чего после удаления мандрена из направляющей иглы получен чистый, прозрачный ликвор. Затем игла медленно продвигалась вперед до прекращения истечения ликвора, что указало на расположение кончика направляющей иглы напротив поверхности спинного мозга в проекции расчетной точки спиноталямического тракта. Затем в иглу вводился электрод и производился прокол пиальной оболочки и стенки кисты с последующей электрокоагуляцией в течение 2 с током 50 мА. Контроль неврологических функций не выявил развития дополнительного неврологического дефицита. После удаления электрода в направляющую вводилась игла меньшего диаметра (0,5 мм), которой произведена пункция кисты в предварительно электрокоагулированном участке стенки кисты. После удаления мандрена из внутренней иглы стала поступать чистая, прозрачная кистозная жидкость. Удалено 5 мл. Внутренняя игла удалена. Направляющая игла удалена. Асептическая наклейка.

В послеоперационном периоде каких-либо осложнений, дополнительного неврологического дефицита не наблюдалось. Кроме того, несмотря на наличие отягощенного анамнеза (инфаркт миокарда в 1989 году. ИБС: постинфарктный каридосклероз. Стенокардия напряжения II функциональный класс, Н_о), атрофию мышц плечевого пояса и шеи, больной легко и комфортно перенес данную процедуру на спине. После аспирации содержимого кисты уменьшились боли в грудной клетке и руках. Ликвор из субарахноидального пространства на уровне С5-С6: бесцветный, прозрачный, белок - 0,066 г/л, реакция Панди +, цитоз - 10/3. Ликвор из кисты: бесцветный, прозрачный, реакция Панди +, белок - 0,33 г/л, цитоз 27/3.

Таким образом, предлагаемый способ чрескожной пункции кисты спинного мозга при сирингомиелии обеспечивает высокую точность пунктирования. Кровотечения в полость или паренхиму спинного мозга, а также развития дополнительного неврологического дефицита не наблюдалось, что указывает на безопасность и минимальное травмирование спинного мозга. Предложенный способ позволяет удерживать неподвижно шейный отдел позвоночника без затраты дополнительных усилий, технически прост и доступен широкому кругу нейрохирургов.

Формула изобретения

СПОСОБ ПУНКЦИИ КИСТЫ СПИННОГО МОЗГА ПРИ СИРИНГОМИЕЛИИ путем предварительного определения ее местоположения и введения иглы, отличающийся тем, что дополнительно в области местоположения кисты определяют прохождение волокон спиноталамического тракта, направляющую иглы вводят в межпозвонковый диск, подводят к поверхности спинного мозга в месте прохождения спинноталамического тракта, останавливают направляющую иглы, вводят электрод, производят прокол пиальной оболочки, спиноталамического тракта и стенки кисты, осуществляют электрокоагуляцию, электрод удаляют и выполняют пункцию кисты иглой, диаметр которой равен внутреннему просвету направляющей иглы.