Способ лечения застарелых повреждений общего малоберцового нерва и иннервируемых им мышц

 

Применение: в ортопедии и восстановительной хирургии. Цель: улучшение походки при сохранении активного сгибания II-V пальцев стопы. Сущность: отсекают сухожилие задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя пальцев стопы, выводят их на переднюю поверхность голени через тоннель в межкостной мембране и через подкожный тоннель по передней поверхности голени и стопы, фиксируют сухожилие задней большеберцовой мышцы к основанию одной из плюсневых костей, сухожилие длинного сгибателя пальцев к сухожилиям длинного разгибателя I пальца и длинных разгибателей II-V пальцев, отсекают у пяточного бугра наружную часть ахиллова сухожилия, ее выделяют с включением наружной головки икроножной мышцы, перемешают и фиксируют к сухожилиям малоберцовых мышц в положении максимального отведения и пронации стопы, соединяют периферический конец сухожилия длинного сгибателя II-V пальцев с сухожилием длинного сгибателя I пальца. Положительный эффект: восстанавливается возможность активного отведения и пронации стопы.

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, травматологии и ортопедии, и может быть использовано для коррекции функции стопы при непоправимых повреждениях общего малоберцового нерва или мышц, которые обеспечиваются этим нервом.

Известен способ лечения застарелых повреждений общего малоберцового нерва и иннервируемых им мышц путем отсечения сухожилия задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя пальцев стопы, выведения их на переднюю поверхность голени через тоннель в межкостной мембране и через подкожный тоннель по передней поверхности голени и стопы, фиксации сухожилия задней большеберцовой мышцы к основанию одной из плюсневых костей, а сухожилия длинного сгибателя пальцев к сухожилиям длинного разгибателя I пальца и длинных разгибателей II-V пальцев.

Известный способ имеет следующие недостатки: не восстанавливает активное отведение стопы кнаружи и поднимание ее наружного края при повреждении общего малоберцового нерва; не предупреждает подворачивание стопы кнутри и отвисание ее наружного края, так как пересаженные мышцы действуют лишь как разгибатели стопы и пальцев, но не замещают парализованные малоберцовые мышцы; сохраняется только активное сгибание I пальца, а сгибание II-V пальцев исчезает.

Цель изобретения - улучшение походки при сохранении активного сгибания II-V пальцев стопы.

Поставленная цель достигается тем, что в известном способе лечения застарелых повреждений общего малоберцового нерва и иннервируемых им мышц путем отсечения сухожилия задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателей пальцев стопы, выведения их на переднюю поверхность голени через тоннель в межкостной мембране и через подкожный тоннель по передней поверхности голени и стопы, фиксации сухожилия задней большеберцовой мышцы к основанию одной из плюсневых костей, а сухожилия длинного сгибателя пальцев к сухожилиям длинного разгибателя I пальца и длинных разгибателей II-V пальцев, дополнительно отсекают у пяточного бугра наружную часть ахиллова сухожилия, ее выделяют, перемещают и фиксируют к сухожилиям малоберцовых мышц в положении максимального отведения и пронации стопы, соединяют периферические концы сухожилий длинных сгибателей II-V пальцев с сухожилием длинного сгибателя I пальца у внутренней лодыжки.

Способ осуществляется следующим образом.

Под общим обезболиванием производят разрез длиной 25-30 см по наружному краю ахиллова сухожилия от наружной лодыжной головки икроножной мышцы. Наружную головку икроножной мышцы отделяют от внутренней головки и от камбаловидной мышцы. Затем отщепляют на всем протяжении длины наружную часть ахиллова сухожилия, соответственно наружной головке икроножной мышцы, и отсекают ее у пяточного бугра.

После этого выделяют за наружной лодыжкой сухожилия обеих малоберцовых мышц, к которым фиксируют отщепленную часть ахиллова сухожилия в положении максимального отведения стопы кнаружи и поднимания ее у наружного края. Рану зашивают.

Производят разрез длиной 2-3 см по медиальному краю стопы в месте прикрепления сухожилия задней большеберцовой мышцы, выделяют его и отсекают от места прикрепления. Рану зашивают. Третий разрез длиной 7-8 см выполняют за внутренней лодыжкой, где находят сухожилие задней большеберцовой мышцы и выводят его в рану. Здесь же находят сухожилие длинного сгибателя II-V пальцев и пересекают в нижнем углу раны, после чего периферический конец сухожилия подшивают к расположенному рядом сухожилию длинного сгибателя I пальца.

Пересечение сухожилия длинного сгибателя II-V пальцев за внутренней лодыжкой позволяет взять сухожилие такой длины, которая достаточна для соединения с сухожилиями-разгибателями I-V пальцев и исключает возможность травматизации мышечного брюшка сухожилия II-V пальцев. Если пересечь сухожилия выше, то будет затруднительно соединить его с разгибателями пальцев, так как швы придется накладывать на уровне мышечного брюшка в глубине раны, на уровне межкостной перегородки. Если же сухожилия длинного сгибателя II-V пальцев пересечь ниже лодыжки, то потребуется расширение раны книзу, что увеличивает травматичность операции, поскольку для проведения сухожилий через межкостную перегородку необходимо расширение кверху.

Четвертый разрез длиной 7-9 см выполняют по передне-боковой поверхности голени в ее нижней трети, отводят медиально переднюю большеберцовую мышцу, а латерально-разгибатели I-V пальцев обнаруживают на передней поверхности межкостной перегородки сосудисто-нервный пучок, который отводят в сторону, после чего продольно рассекают межкостную перегородку на протяжении 3-5 см, иссекают ее края через образовавшееся окно, без затруднений провести с помощью корнцанга сухожилия обеих мышц задней большеберцовой и длинного сгибателя II-V пальцев. После выведения этих сухожилий на переднюю поверхность, рану за внутренней лодыжкой зашивают.

Пятый разрез длиной 4-5 см выполняют на тыле стопы ниже крестовидной связки, обнаруживают сухожилия-разгибатели I-V пальцев, к которым после проведения корнцангом под крестовидной связкой в положении разгибания стопы и пальцев под острым углом подшивают сухожилие длинного сгибателя I-V пальцев при натяжении. Сухожилие задней большеберцовой мышцы после проведения его под крестовидными связками подшивают в положении разгибания стопы под острым углом к сухожилию передней большеберцовой мышцы, если оно хорошо сформировано, или к связкам стопы, или II-III плюсневым костям. Рану зашивают, накладывают гипсовый лонгет в положении разгибания стопы кнаружу и поднимания ее наружного края.

Полученные при опробировании предлагаемого способа результаты подтвердили полезность способа, у всех больных в результате применения предлагаемого способа удалось восстановить активное разгибание стопы и пальцев, а также активное отведение стопы кнаружи и поднимание ее наружного края, с сохранением сгибания I-V пальцев стопы, что улучшило походку больных.

П р и м е р. Больной Ч. 28 лет. Поступил с жалобами на отсутствие активного разгибания правой стопы, подворачивание ее кнутри при ходьбе. Из анамнеза: (19.11.83 г. ) получил закрытое тракционное повреждение общего малоберцового нерва в результате подвывиха правого коленного сустава (3.01.85 г. ), больному был произведен эпиневральный шов общего малоберцового нерва в правой подколенной области при диастазе между концами нерва 9 см. При обследовании в институте (11.01.89 г.) обнаружено отсутствие признаков регенерации после шва общего малоберцового нерва, утрата электровозбудимости малоберцовых мышц и мышц разгибателей стопы и пальцев.

В связи с непоправимым повреждением общего малоберцового нерва (01.89 г. ) больному сделана операция - транспозиция сухожилий на правой голени и стопе.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Осмотрен через 4 мес. (20.05.89 г. ). Отмечено восстановление стопы кнаружи с подниманием ее наружного края. При ходьбе стопа не поворачивается кнутри. Больной почти перестал хромать, так как стало возможным активное разгибание стопы и ликвидировано отвисание пальцев. Кроме того сохранено активное сгибание I-V пальцев стопы.

Формула изобретения

СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЗАСТАРЕЛЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОБЩЕГО МАЛОБЕРЦОВОГО НЕРВА И ИННЕРВИРУЕМЫХ ИМ МЫШЦ путем отсечения сухожилия задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя пальцев стопы, выведения их на переднюю поверхность голени через тоннель в межкостной мембране и через подкожный тоннель по передней поверхности голени и стопы, фиксации сухожилия задней большеберцовой мышцы к основанию одной из плюсневых костей, а сухожилия длинного сгибателя пальцев - к сухожилиям длинного разгибателя I пальца и длинных разгибателей II - V пальцев, отличающийся тем, что, с целью улучшения походки при сохранении активного сгибания I - V пальцев стопы, дополнительно отсекают у пяточного бугра наружную часть ахиллова сухожилия, ее выделяют с включением наружной головки икроножной мышцы, перемещают и фиксируют к сухожилиям малоберцовых мышц в положении максимального отведения и промации стопы, соединяют периферический конец сухожилия длинного сгибателя II - V пальцев с сухожилием длинного сгибателя I пальца у внутренней лодыжки.