Способ лечения разлитого гнойного перитонита

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении разлитого гнойного перитонита. Цель - повышение эффективности лечения за счет полноценного оттока из брюшной полости. Дренируют верхний и нижний этажи брюшной полости и дополнительно устанавливают дренажи в брыжеечные синусы, дистальные концы которых выводят через поясничные треугольники Пти. Способ позволяет обеспечить отток жидкости сверху вниз. 3 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может быть использовано при лечении перитонитов.

Известен способ лечения гнойного перитонита, заключающийся в дренировании верхнего и нижнего этажей брюшной полости, выведенными через контрпертуры в передней брюшной стенке.

Недостатком данного способа является вертикальное расположение относительно оси тела лежащего больного дренажа, установленного в брыжеечных синусах. При таком дренировании гной и диализат, скапливающиеся в брюшной полости, должны подниматься по вертикально расположенному дренажу. С учетом того, что удаление гноя и диализата по вертикально расположенному дренажу происходит самотеком без какого-либо внешнего вмешательства, то этот процесс малоэффективен, так как из брыжеечных синусов гной и экссудат отводятся не полностью. Недостатком известного способа является и то, что дренажная трубка, располагаясь между петлями тонкой и толстой кишок, может способствовать возникновению пролежней в стенке кишки, образованию спаек, а выведение трубки через операционную рану инфицирует ее, что способствует развитию осложнений в ране.

Цель - повышение эффективности лечения за счет полноценного оттока из брюшной полости.

Указанная цель достигается тем, что одновременно с дренированием верхнего и нижнего этажей брюшной полости через отдельные контрапертуры в передней брюшной полости устанавливают дренажи через поясничные треугольники Пти путем поперечного разреза кожи, подкожной клетчатки, поверхностной и собственной фасций над гребнем подвздошной кости в месте пересечения, ее с задней аксиллярной линией, с дальнейшим раздвижением внутренней косой мышцы живота по ходу ее волокон и установкой концов дренажей на париетальной брюшине задней стенки брюшной полости в брыжеечных синусах под корнем брыжейки поперечно-ободочной кишки.

На фиг. 1 - разрез в проекции поясничного треугольника Пти; на фиг.2 - дренаж в правом брыжеечном синусе; на фиг.3 - дренаж в левом брыжеечном синусе.

Под эндотрахеальным наркозом проводят лапаротомию, устраняют источник перитонита. Брюшную полость промывают антисептиком. Накладывают отдельные контрапертуры в передней брюшной стенке, через которые проводят дренажи в поддиафрагмальные области и полость малого таза. Затем поворачивают больного на левый бок. В месте пересечения задней аксиллярной линии 1 и гребня подвздошной кости 2 делают поперечный разрез 3 кожи, подкожной клетчатки, поверхностной и собственной фасций. Выявляют межмышечный треугольник Пти 4. После этого отводят восходящую часть ободочной кишки латерально, а петли тонкой кишки медиально, освобождая правый брыжеечный синус. Корнцангом перфорируют косую мышцу живота, забрюшинную клетчатку и брюшину через поясничный треугольник Пти снаружи во внутрь и сзади наперед. При этом конец корнцанга, проходящий через ткани боковой стенки живота, контролируется рукой хирурга. Раскрывая корнцанг, расширяют канал контрапертуры путем раздвижения мышцы по ходу волокон. Корнцангом захватывают дренаж и проводят через контрапертуру, фиксируя затем дренаж к коже лигатурой. В брюшной полости дренаж размещают на париетальной брюшине по корню восходящей части ободочной кишки до корня брыжейки печеночного ее изгиба. После этого больного поворачивают на правый бок и аналогично дренируют левый брыжеечный синус. Лапаротомную рану послойно ушивают. В послеоперационном периоде проводят через дренажи фракционный или проточный лаваж брюшной полости. Дренажи удаляют на 5-7 дни.

П р и м е р. Больной Д., 28 лет, поступил 29.04.86 г с жалобами на боли в животе, отрыжку, рвоту, задержку газов, повышение температуры тела до 38^о. Заболел постепенно 4 дня тому, когда появились тошнота, рвота, боли в эпигастрии. Затем боль переместилась в правую нижнюю половину живота. Состояние свое расценил как пищевое отравление. 2 дня находился в пути (возвращался с вахты, работает на буровой). На 3-й день заболевания обратился в ЦПБ, откуда был переведен в областную больницу. Состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледно-розовые, пульс 100 в мин, ритмичен. АД 110-70 мм рт.ст. Температура 39,4^оС. Тоны сердца приглушены. В легких жесткое дыхание, ослабленное в нижних отделах. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, в акте дыхание не участвует, при пальпации болезненный больше в нижних отделах. Здесь же отмечается напряжение мышц. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Кишечная перистальтика вялая. Индагация: сфинктер прямой кишки в тонусе, передняя стенка ампулы резко болезненная. Выставлен диагноз: "Острый деструктивный аппендицит? Гнойный перитонит".

После кратковременной интенсивной предоперационной подготовки больному произведена операция - лапаротомия, аппендэктомия, санитование и дренирование брюшной полости. На операции в брюшной полости около 1 л зловонного гнойного содержимого. Петли кишечника гиперемированы, умеренно раздуты, покрыты фибринозным налетом. После удаления экссудата обнаружен медиально расположенный гангренозно воспаленный червеобразный отросток с перфорацией в области верхушки. В правой подвздошной ямке обнаружено 2 каловых камня диаметром 0,3-0,5 см. Произведена типичная аппендэктомия. Культя аппендикса перевязана кетгутом, погружен в стенку слепой кишки кисетным и зетообразным швами. Интраоперационный лаваж брюшной полости раствором фуралицина 1:5000 с добавлением пенициллина 2-3 млн.ед/л. Брюшная полость дренирована через контрапертуры в подреберных и подвздошных областях перчаточно-трубчатыми дренажами и ирригаторами для подведения антибиотиков. Через дополнительные разрезы в области поясничных треугольников Пти, мезентериальные синусы дренированы двухпросветными трубками (2 штуки). Послойное ушивание операционной раны до подкожной клетчатки. Наводящие швы на кожу с дренированием подкожной клетчатки турундами, смоченными 5%-ным раствором натрия хлорида. Диагноз после операции: "Острый гангренозно-перфоративный аппендицит. Разлитой гнойный перитонит, токсическая фаза". Послеоперационный период протекал тяжело. Наряду с комплексным лечением проводилось фракционное ведение антибиотиков в брюшную полость. Дренажи из брюшной полости удалены на 5-9 сут. Операционная рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 9-е сут.

Результат бактериологического исследования экссудата из брюшной полости - высеяна кишечная палочка.

Анализ крови от 29.04.86 г. - эр. 4,71˙ 10¹²/л, гем. 120 г/л, ц.п. 0,77, лейк. 15,4˙10⁹/л. Э.З, п.23, С.56%, лимф. 10, мон.8, отмечается токсическая зернистость нейтрофилов, СОЭ 42 мм/ч.

Анализ крови от 25.05.86 г. - эр. 3,1˙ 10¹²/л, гем. 102 г/л, ц.п. 0,98, лейк. 7,2˙10⁹, Э.1, П.5, С.61, Лимф. 26, мон.7%, СОЭ 22 мм/ч.

Общий белок крови от 29.04.86 г. - 74.25 г/л, А 44, Г.56%, К. 0,78.

Общий белок крови от 20.05.86 г. - 52,3 г/л, А.41, Г.59%, К. 0,69.

Постепенно состояние больного улучшилось и 27.05.87 г он выписан домой.

Таким образом, больной находился на лечении в областной больнице 28 дней. Средний срок лечения больных исследуемой группы составил 30±1,7 дн.

Из вышеизложенного следует, что применение предложенного способа позволяет сократить средний срок лечения больного в стационаре на 5 ±1,6 дн.

С целью профилактики послеоперационных воспалительных осложнений у 16 больных применялось дренирование через поясничный треугольник Пти. Больные перенесли следующие операции: реконструктивная резекция желудка - 4, удаление гигантской кисты забрюшинного пространства - 1, внутреннее дренирование кисты поджелудочной железы - 3, радикальные операции по поводу рака толстой кишки - 2, реконструктивная операция по поводу незавершенного поворота кишечника - 1.

В двух случаях (радикальная операция по поводу рака левой половины толстой кишки и реконструктивная операция по поводу незавершенного поворота кишечника) на 7-9 сут у больных послеоперационный период осложнился частичной несостоятельностью толстокишечного анастомоза. В течение 4-5 дней через контрапертуру в области поясничного треугольника Пти из брюшной полости выделялось толстокишечное содержимое (кал). В последующем контрапертуры зажили вторичным натяжением. Больные осмотрены через 7 и 13 месяцев. Патологических изменений и грыж в области бывших контрапертур, расположенных в проекции поясничных треугольников Пти, не обнаружено.

Таким образом, проведя клиническое испытание предложенного способа лечения разлитого гнойного перитонита, установили, что надежность и эффективность его обеспечивается созданием адекватного оттока экссудата сверху вниз путем выведения дистальных концов мезентериальных дренажей посредством дополнительных разрезов через поясничные треугольники Пти. Способ может быть рекомендован для клинического применения.

Формула изобретения

СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РАЗЛИТОГО ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА, включающий установку дренажей в верхнем и нижнем этажах брюшной полости, выведение через контрапертуру их дистальных отделов наружу, отличающийся тем, что, с целью повышения эффективности лечения за счет полноценного оттока из брюшной полости, дренажи, установленные в брыжеечных синусах, выводят наружу через заднюю брюшную стенку в области треугольников Пти.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3