Способ лечения недержания мочи при напряжении у женщин и устройство для проведения лигатуры

 

Использование: в хирургии, а именно в урогинекологии. Сущность изобретения: брюшно-влагалищным доступом из влагалища слева и справа от шейки мочевого пузыря в сторону апоневроза прямых мышц живота проводят по две лигатуры с каждой стороны, прошивают апоневроз и обратным движением устройства лигатуры проводят обратно в рану влагалища, где их одним концом прошивают "восьмеркой" к парауретральным тканям и пузырно-влагалищной фасции, а затем попарно завязывают, при этом для проведения лигатур используют устройство, которое представляет собой полый стержень, один конец которого имеет канюлю для соединения со шприцом и упор для пальца, другой конец загнут под углом 15 - 20°, заточен, при этом длина стержня 17 - 18 см, плоскость заточки параллельна оси устройства, внутри загиба имеется Т-образное отверстие, которое центральным концом открыто наружу, в это отверстие вводится лигатура. Положительный эффект позволяет уменьшить травматичность и снизить число рецидивов. 2 с., 1 з.п. ф-лы, 1 ил.

Способ и устройство относятся к гинекологии, а именно к оперативной гинекологической урологии.

Известен способ лечения недержания мочи у женщин по Перейра. Эта операция относится к способам лечения, коррегирующим пузырно-уретральную анатомию с фиксацией мышечно-связочного аппарата. Операция проводится комбинированным влагалищно-брюшностеночным доступом.

Целью изобретения является снижение травматичности операции и числа рецидивов. Поставленная цель достигается тем, что одновременно с проведением лигатур через парауретральное и предпузырное пространство вводят смесь 40-50 мл раствора новокаина 0,25% и 0,5 мл адреналина 0,5% в 3-4 приема, причем с каждой стороны одновременно проводят две лигатуры и каждую фиксируют в ране влагалища, одним концом прошивая парауретральные ткани вместе с пузырно-влагалищной фасцией швом "восьмерка", затем концы лигатур завязывают попарно между собой.

Кроме того, поставленная цель достигается использованием устройства, представляющего собой полый стержень длиной 17-18 см, который загнут в верхней трети под углом 15-20^о к оси, отверстие расположено внутри изгиба, открыто и имеет Т-образную форму, при этом плоскость заточки заостренного конца параллельна оси устройства. На расстоянии двух сантиметров от канюлей устройство имеет упор для пальца.

На чертеже изображено устройство, разрез.

Устройство содержит: 1 - канюлю для соединения со шприцем, 2 - полый металлический стержень диаметром 2-3 мм и длиной 17-18 см, стержень на расстоянии 14 см от места его соединения с канюлей загнут под углом 15-20^о. Плоскость заточки стержня 4 параллельна большой оси устройства; Т-образное отверстие 3 открыто основанием наружу и расположено внутри, в месте загиба. При работе устройства в Т-образное отверстие вкладывают лигатуру и при продвижении устройства в противоположные стороны она удерживается попеременно в нижней и в верхней выемке отверстия.

Обычно используют нити лавсановые или капроновые N 3 и N 2. Таким образом, размер основания отверстия и боковых его выемок должен свободно включать сдвоенную лигатуру. Устройство также имеет упор для пальца 5, расположенный на расстоянии 2 см от канюли на той же поверхности устройства, что и Т-образное отверстие. При работе устройства лигатура, закрепленная в левой (по рисунку) части Т-образного отверстия, по мере продвижения устройства в ткани и изменения направления его движения (см. ход операции в примере), лигатура перемещается в правую (по рисунку) часть отверстия.

Этим достигается надежная фиксация лигатуры и исключается ее выпадание через основание Т-образного отверстия.

П р и м е р 1. Больная Л., 50 лет. Анамнез: гипертоническая болезнь II б степени, родов - 2 со множественными разрывами стенок влагалища. Менопауза последние 6 лет. Опущение стенок влагалища в течение 18 лет, недержание мочи - 16 лет. Усиление недержания мочи в последние 5 лет.

Объективно: Артериальное давление 150/80. Сердце, легкие, клинические анализы - в пределах нормы. ЭКГ - без особенностей.

При осмотре: Ножки мышц-леваторов отстоят далеко друг от друга. Половая щель зияет, в нее пролабирует элонгированная матка. При напряжении из интроитуса пролабирует матка и 2/3 стенок влагалища.

При уродинамическом обследовании выявляют умеренную гиперрефлексию детрузора на фоне снижения максимального давления уретры, укорочение ее функциональной длины, отсутствие функционального запаса.

Больной проводят типичную влагалищную экстирпацию по Мейо. Известным образом выполняют заднюю кольпоперенеолеваторопластику в сочетании с позадилонной лигатурной фиксацией шейки мочевого пузыря. При этом из передней стенки влагалища выкраивают лоскут треугольной формы. Выделяют уретру на протяжении. Для идентификации шейки мочевого пузыря вводят катетер Фолея, раздувают его баллон. Отпрепаровывают пузырно-влагалищную фасцию, слизистую влагалища отсепаровывают тупым путем.

В устройство (иглу-проводник лигатуры), в Т-образное отверстие вводят 2 лавсановые лигатуры N 3, сдвигают в паз отверстия, ближний к канюле.

Вкалывают устройство с лигатурами справа от мочевого пузыря и уретры, в области угла между баллоном и стержнем катетера Фолея (введенного в уретру и шейку мочевого пузыря). Устройство соединяют со шприцем, в котором содержится 40 мл новокаина 0,25% и 0,5 мл адреналина 0,5%. Часть раствора, примерно 10 мл вводят сразу после вкола устройства в область шейки мочевого пузыря. После введения части раствора устройство дальше вкалывают в парауретральные ткани до тех пор, пока его заточенный конец не достигнет внутренней поверхности лонной кости. Далее устройство проводят так, что плоскость заточки скользит по задней поверхности лонной кости. При этом дважды по ее длине вводят оставшийся в шприце раствор. Выкол лигатур осуществляют дальнейшим продвижением устройства в сторону апоневроза прямых мышц живота. Выкалывают лигатуры на расстоянии 4 см от средней линии живота в надлобковую рану. Таким образом, один конец парной (удвоенной) лигатуры оставлен в ране влагалища, а второй - выведен над апоневрозом прямых мышц живота. Этот конец освобождают из устройства (обе лигатуры), устройство обратным движением погружают под апоневроз, конец его смещают на 2 см от места первого выкола лигатур, производят второй выкол устройства через апоневроз. Вводят сдвоенную лигатуру в прилежащую к острию выемку Т-образного отверстия устройства и проводят лигатуру в рану влагалища обратным движением устройства, т. е. "вынимают" его. Один конец каждой из лигатур в ране влагалища вдевают в обычную хирургическую иглу и прошивают им парауретральные ткани вместе с пузырно-влагалищной фасцией швом "восьмерка". Концы лигатур попарно завязывают - каждый со своим. При завязывании лигатур создается некоторое натяжение, достаточное для фиксации шейки мочевого пузыря в физиологичном положении.

Точно также проводят лигатуры слева от средней линии живота. Удаляют катетер Фолея, ушивают рану влагалища и надлобковую - обычным образом.

Послеоперационное течение - гладкое, мочеиспускание восстановилось на 3 сутки после извлечения постоянного катетера, т.е. на 6 сутки после операции. Выписана на 13 сутки. В течение 3 месяцев жалоб нет, мочеиспускание нормальное.

П р и м е р 2. Больная Г., 67 лет. Анамнез: ожирение II степени, сахарный диабет, гипертония II а степени, 5 родов с разрывами влагалища и промежности.

Варикозное расширение вен нижних конечностей. Клинические анализы - в пределах нормы.

Опущение и выпадение влагалища в течение 7 лет.

Недержание мочи 5 лет.

В надлобковой области производят симметричные разрезы длиной 4 см на расстоянии 5 см от средней линии живота. Обнажают апоневрозы прямых мышц живота.

Влагалищный доступ осуществляют как описано в примере 1. Вводят катетер Фолея, как описано выше. Проведение и фиксацию лигатур осуществляют так же, как в примере 1. По пути проведения лигатур вводят по 50 мл раствора в 4 приема с каждой стороны. Ушивают раны известным образом.

Послеоперационный период протекает гладко, самостоятельное мочеиспускание - на 3 сутки по извлечении катетера, т.е. на 6 сутки после операции. Жалоб нет, рецидивов нет.

Способ и устройство реализуют единый творческий замысел, поскольку их объединяет не только общее назначение, т.е. они служат решению одной задачи, но также и то, что существенные признаки способа и устройства тонко переплетаются и дополняют друг друга. Так, проведение двойной лигатуры по способу возможно только при наличии в устройстве открытого отверстия. Введение новокаина и адреналина по способу невозможно без наличия канала в проводнике лигатур.

Устройство может быть применено самостоятельно, при сохранении большей совокупности существенных признаков. Так - форма и место отверстия для крепления лигатуры, полость внутри цилиндра, наличие загиба на устройстве, наличие соотношения угла загиба и плоскости заточки. Форма, длина, изгиб, угол заточки могут быть изменены для работы при фиксации других органов или для проведения лигатур с другой целью. Положение упора для пальца в таком случае будет также изменяться.

Доказательства достижении цели и существенности отличий вытекают из рассмотрения эффекта введения новокаина и адреналина перед вколом устройства в парауретральные ткани. Известно, что парауретральные ткани имеют выраженное венозное сплетение, при указанной патологии мочевой пузырь предлежит к задней поверхности лонной кости. Введение указанных фармакологических препаратов вызывает сужение сосудов, что повышает плотность сосудистой стенки, затрудняет ее перфорацию. Кроме того, при высоком тонусе сосудов они при постепенном нажатии раствором как бы "уходят" из раздвигаемого (прокалываемого) участка ткани. Кроме того, при предлежании мочевого пузыря к лонной кости производится его гидравлическая препаровка.

Устройство имеет контуры - размер, уровень и угол загиба и заточки, соответствующие наименьшей травматизации тканей, т.к. именно эти параметры устройства позволяют вслепую бестравматично проводить лигатуру, т.к. скольжением плоскости заточки по лонной кости создается ситуация, когда устройство проходит в наиболее "выгодном" - анатомически участке тканей.

Использование сдвоенных лигатур при одновременном их проведении, т.е. без дополнительной травматизации тканей, а также способ их фиксации во влагалищной ране, с очевидностью повышают эффект операции.

Медико-социальный эффект от использования способа и устройства будет складываться из снижения числа рецидивов, улучшения качества лечения за счет снижения травматичности оперативного вмешательства.

Число рецидивов снижается за счет дублирования лигатур и более надежной их фиксации. Способ и устройство облегчат операции повторных больных, оперированных ранее известными способами. У этих больных в области парауретpальных тканей образуются рубцы, повторные операции затруднены и угрожают травмами мочевого пузыря, крупных сосудов и других органов.

Поскольку заболевание для женщин, страдающих им, эмоционально чрезвычайно неприятно, то повышение эффекта лечения будет иметь значительный социальный эффект.

Формула изобретения

СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ ПРИ НАПРЯЖЕНИИ У ЖЕНЩИН И УСТРОЙСТВО ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЛИГАТУРЫ.

1. Способ лечения недержания мочи при напряжении у женщин, включающий влагалищно-брюшно-стеночный доступ, фиксацию парауретральных тканей двумя симметричными лигатурами в области шейки мочевого пузыря к апоневрозу прямых мышц живота и соединение лигатур в ране влагалища, отличающийся тем, что, с целью снижения травматичности и числа рецидивов, при проведении лигатур через парауретральное и предпузырное пространства вводят 0,25%-ный раствор новокаина 40 - 50 мл и 0,5%-ный раствор адреналина 0,5 мл в 3 - 4 приема.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что с каждой стороны проводят две лигатуры, при этом каждую фиксируют в ране влагалища, одним концом прошивая парауретральные ткани вместе с пузырно-влагалищной фасцией швом "восьмерка", после чего концы каждой связывают между собой.

3. Устройство для проведения лигатуры, выполненное в виде изогнутого стержня, имеющего заостренный конец с отверстием, отличающееся тем, что, с целью снижения травматизации при проведении лигатуры, стержень выполнен полым и загнутым в верхней трети под углом 15 - 20^o к его оси, отверстие расположено внутри изгиба стержня и имеет Т-образную форму, при этом плоскость заточки заостренного конца параллельна оси устройства.

РИСУНКИ

Рисунок 1