Способ прогнозирования тяжести течения хронического пиелонефрита

 

Изобретение относится к медицине, в частности к клинической урологии и нефрологии. Цель изобретения - создание способа одномоментной оценки поражения реабсорбции кальция в почечных канальцах за счет активности пиелонефрита и прогнозирование в период активности воспаления реабсорбции кальция в фазе клинической ремиссии у больных хроническим пиелонефритом. Поставленная цель достигается выявлением зависимости между индивидуальными приростами экскретируемой части кальция, связанной с воспалением, и снижением под действием плазмы крови больных при латентном и активном хроническом пиелонефрите Са - АТ Фазной активности микросомной фракции коркового вещества интактных почек крыс с дальнейшим использованием выявленной зависимости для прогнозирования тяжести течения латентного пиелонефрита и поражения реабсорбции кальция в почках больных в фазе клинической ремиссии. Прирост экскретируемой части кальция при латентной фазе воспаления свыше 0,365% свидетельствует о тяжести и осложненности течения заболевания, а при прогнозировании реабсорбции кальция в фазе клинической ремиссии снижение этого показателя ниже 96,8% говорит о поражении канальцев у больных хроническим пиелонефритом, не связанном с воспалением. Практическое применение заявленного способа в клинической практике поможет оценить степень поражения реабсорбции кальция, связанной с воспалением, и тяжесть течения пиелонефрита, а также тяжесть поражения канальцев у больных в фазе клинической ремиссии при измерениях в период активности заболевания, что поможет поиску правильного и наиболее эффективного лечения, улучшит результаты лечения у больных хроническим пиелонефритом. Предлагаемый способ принесет определенный экономический эффект за счет сокращения времени для повторных обследований больных. 1 ил., 6 табл.

Изобретение относится к медицине, в частности к клинической урологии и нефрологии, и может быть использовано в клинических стационарах и при амбулаторных обследованиях.

В настоящее время имеются работы связанные с диагностикой и прогнозированием тяжести течения пиелонефрита. В работе Бухарина О.В. Зыкова А.С. и соавт. прогнозируются осложнения пиелонефрита на основании учета результатов степени инактивации интерфероном возбудителя при высевании возбудителя на питательную среду. Работа Э.А.Юрьевой связана с диагностикой одной из форм хронического пиелонефрита "кальцифицирующего мембранолиза", характеризующегося нарушениями оксалатно-кальциевого обмена. В качестве прототипа взята работа И.И.Дзержинской и Е.Г.Хамагановой "Способ прогнозирования обострения воспалительного хронического процесса при урологических заболеваниях", в которой используется реакция резеткообразования с популяцией ранних двоичных нейтрофилов для прогнозирования обострения воспалительного процесса.

Однако, приведенная работа прогнозируя обострение воспалительного процесса не дает возможность оценить поражения реабсорбции в почечных канальцах развивающиеся в процессе этого воспаления и не дает возможность прогнозировать состояние реабсорбции в канальцах почек в фазе клинической ремиссии. Известно, что у больных хроническим пиелонефритом не редко отмечаются нарушения экскреции и реабсорбции кальция. В то же время, оценка степени снижения реабсорбции кальция у больных хроническим пиелонефритом в зависимости от активности воспалительного процесса затруднена из-за различной выраженности предществующего поражения канальцев.

Однако, одномоментная оценка в фазах активности пиелонефрита роли воспалительного процесса в поражении канальцевой реабсорбции и прогнозирование состояния реабсорбции кальция в фазе клинической ремиссии являются чрезвычайно важными показателями для понимания природы поражений канальцев и выработке дальнейшей тактики лечения.

Целью изобретения явилось создание способа одномоментной оценки поражения реабсорбции кальция в почечных канальцах за счет активности пиелонефрита и прогнозирование в период активности воспаления реабсорбции кальция у этих больных в фазе клинической ремиссии, что позволит более точно диагносцировать характер поражения реабсорбции кальция в почках и поможет в выработке правильной тактики лечения больных.

Поставленная цель достигается выявлением зависимости между индивидуальными приростами экстретируемой части кальция, связанной с воспалением и снижением под действием плазмы крови больных при латентном и активном хроническом пиелонефрите Са-АТФазной активности микросомной фракции коркового вещества интактных почек крыс, с дальнейшим использованием выявленной зависимости для прогнозирования тяжести течения латентного пиелонефрита и поражения реабсорбции кальция в почках больных в фазе клинической ремиссии. Для исключения индивидуальных колебаний экскретируемой части кальция (ЕF_Ca) у отдельных больных, был проведен анализ изменений ЕF_Cа у одних и тех же пациентов в фазах активности и в фазе клинической ремиссии с рассчетом Δ ЕF_Са, представляющую разность между ЕF_Са в фазах активности и ЕF_Са в фазе клинической ремиссии.

Предложенный способ удовлетворяет критерию "существенные отличия", так как использован новый принципиальный подход к изучению нарушений реабсорбции кальция в почках, связанный с активностью хронического пиелонефрита, и с прогнозированием нарушений реабсорбции у больных в фазе клинической ремиссии. Способ удовлетворяет критерию "новизна", т.к. при изучении патентной и другой научно-технической информации в области медицины, отличительные признаки заявляемого образца не выявлены. Способ осуществляется следующим образом.

У 42 больных хроническим пиелонефритом исследовали кальций-выделительную способность почек у каждого в фазе латентного или активного течения пиелонефрита и после проведенного лечения в период клинической ремиссии. Исследовали концентрацию кальция в сыворотке крови, экскрецию кальция с мочой (методом трилонометрического титрования), определяли уровень гломерулярной фильтрации по клиренсу креатинина, рассчитывали экскретируемую и реабсорбируемую части кальция, вычисляли разницу между экскретируемой частью кальция в период активности заболевания и экскретируемой частью кальция у этого же больного в период клинической ремиссии Δ EF_Са. Т.о. Δ ЕF_Са равняется ЕF_Са в фазах активности минус ЕF_Са в ремиссии, отражая изменения экскретируемой части кальция, которая связана с активностью и тяжестью течения пиелонефрита.

Одновременно с изучением кальций-выделительной способности почек у всех пациентов определяли в фазах активности заболевания ингибирующее влияние плазмы крови на истинную Са-АТФазную активность микросомной фракции коркового вещества почек крыс. Выделение микросомной фракции из коркового вещества 20 почек крыс, определение истинной (в присутствии каналоформерного антибиотика аламетицина Са-АТФазной активности микросом без и после 3-х минутной преинкубации с плазмой крови больных, рассчет снижения ферментативной активности микросом в присутствии плазмы проводили по описанной ранее методике. Истинная Са-АТФазная активность микросомной фракции коркового вещества интактных почек крыс составляла 1,83±0,02 мк.моль Ф_н/мг. белка в минуту.

Выявление зависимости между повышением экскретируемой части кальция, связанной с воспалением и активностью пиелонефрита, предлагаемым способом.

Результаты исследований показателей Са-выделительной способности почек у больных хроническим пиелонефритом по отношению к аналогичным значениям в контрольной группе практически здоровых людей и в зависимости от фазы активности заболевания представлены в табл.1 и 2. Как видно из табл.2 средние значения экскретируемой части кальция в группах больных хроническим пиелонефритом достоверно выше, в реабсорбированной части кальция ниже чем в контрольной группе. Однако, индивидуальные значения этих показателей существенно разнятся у отдельных больных от значений не отличающихся от значений в контрольной группе до значений, превышающие контрольные в 1,5 2 раза (табл. 1).

Полученные данные по измерении реабсорбции в группе здоровых людей совпадают с данными литературы при перерассчете на основе сывороточной общей концентрации кальция. Исходя из полученных результатов значения реабсорбции кальция ниже 98,8% являются сниженными и при ведении больного требуется выяснение причины подобных нарушений. Если у больных хроническим пиелонефритом поражения кальций-выделительной системы не связаны с воспалением, то необходимо своевременно выявить причины этих нарушений с проведением метафилактики. Однако, нарушения реабсорбции могут быть связаны с активностью воспалительного процесса в почках требующих антибактериального лечения, выявление которых затруднено из-за значительных индивидуальных колебаний реабсорбции у этих больных, связанных с различной степенью предсуществующих поражений канальцев.

Для того, чтобы исключить индивидуальные колебания экскретируемой части кальция у различных больных был проведен анализ изменений АF_са у одних и тех же больных при измерении в фазах латентного или активного пиелонефрита и после лечения в фазе клинической ремиссии. Результаты такого исследования показывают, что ЕF_Са у отдельно взятого больного в фазе латентного и активного воспаления выше, чем в фазе клинической ремиссии. Разность между экскретируемыми частями кальция у больных в фазе латентного воспаления и фазой ремиссии составляла 0,12-0,37% а в фазе активного воспаления и фазой ремиссии от 0,49 до 0,71% т.е. повышение экскретируемой части кальция у больных было тем выше, чем активнее воспалительный процесс (см. табл.3).

В то же время, изучение ингибирующей способности плазмы крови больных на истинную Са-АТФазную активность микросомной фракции интактных почек крыс показало, что чем активней воспалительный процесс в почках, тем больше ингибирование ферментативной активности (см. табл.3). Снижение под действием плазмы крови больных пиелонефритом в фазе латентного воспаления Са-АТФазной активности микросомной фракции почек крыс составляло от 13,2 до 24,9% а под действием плазмы крови больных в фазе активного воспаления от 30,1 до 40% (см. табл. 3). Проведение корреляционного анализа между повышением экскретируемой части Са ( Δ EF_Са) и ингибированием у этих же больных под действием плазмы крови Са-АТФазной активности микросомной фракции почек крыс показало наличие сильной корреляционной зависимости (r +0,97, Р 0<,01) в фазе латентного пиелонефрита и в фазе активного пиелонефрита (r + 0,98, Р < 0,01).

Изучение зависимости прироста экскретируемой части кальция за счет воспаления (Δ ЕF_Cа) и ингибирующей способности плазмы крови больных на Са-АТФазную активность микросом почек крыс в фазах активности в системе координат выявило прямую зависимость между этими двумя показателями (см.чертеж).

Прямая пересекает ось ординат на цифре 0,8, а сtg угла наклона этой прямой составляет 0,022. Таким образом полученная прямая будет определяться формулой ΔЕF_Са 0,022 (% ингибирования плазмой Са-АТФазной активности микросом 8,0).

Предлагаемый способ позволяет: 1. Определить повышение экскретируемой части кальция за счет активности пиелонефрита (Δ ЕF_Ca), используя исследова- ния игибирующей способности плазмы крови больного на Са-АТФазную активность микросомной фракции почек крыс по формуле Δ ЕF_Ca 0,022 х (% инг. Са-АТФазы 8,0)% или по предлагаемому графику.

2. Прогнозировать величину экскретируемой части кальция реабсорбированной части кальция у больного в период клинической ремиссии при измерениях в фазах активности пиелонефрита по формуле ЕF_Са в фазе ремисси ≠=EFС_Са в фазе активности Δ ЕF_Са, где Δ ЕF_Са величина, полученная по пункту 1, а ЕF_Са в период активности величина, получаемая при лабораторных измерениях.

Непосредственное использование способа.

Не более чем за 48 ч до момента исследования выделяется микросомная фракция из коркового вещества почек здоровых крыс, которая сохраняется в 1-1,5 мл среды выделения при 4^оС.

Больной хроническим пиелонефритом в фазе активности воспалительного процесса в почках собирает мочу за сутки и у него натощак берут кровь из локтевой вены в 2-е пробирки без и с добавкой оксалата К. Проводят определения: концентрации кальция в сыворотке крови, экскреции кальция за сутки, клиренса креатинина, экскретируемой части кальция, ингибирующей способности плазмы крови на Са-АТФазную активность микросом почек крыс (%снижения активности). Полученные данные являются основой для получения дополнительной информации по предлагаемому способу. Определение коэффициента зависимости между приростом экскретируемой части кальция за счет воспаления снижением под действием плазмы крови больных Са-АТФазной активности микросомной фракции коркового вещества интактных почек крыс по данным табл.3 к графику фиг.1.

Поскольку график зависимости между приростом экскретируемой части кальция ( Δ ЕF_Са) и снижением под действием плазмы крови Са-АТФазной активности (Сн. Са-АТФазы) пересекает ось ординат на цифре 8,0, то полученная прямая будет характеризоваться отношением: ≠= К, а для выявления К необходимо проанализировать данные из табл.3, согласно полученной закономерности.

NN Актив- ΔЕFCa Cн. Ca-ATФазы Сн.Са-АТФазы-8,0 К б-ных ность (табл.3) (табл.3) табл.3 1 Лат. 0,2 17,1 9,1 0,022 2 Лат. 0,12 13,2 5,2 0,023 3 Лат. 0,22 18,1 10,1 0,022 4 Лат. 0,2 17,2 9,2 0,022 5 Лат. 0,21 18,1 10,1 0,021 1 Акт. 0,71 40,0 32,0 0,022 2 Акт. 0,58 34,2 26,2 0,022 3 Акт. 0,60 36,0 28,0 0,0314 4 Акт. 0,58 34,5 26,5 0,022 5 Акт. 0,51 31,2 23,2 0,022 Пример расчета К у больного 1 0,022 Результаты проведенного анализа показывают, что полученная прямая характеризуется формулой:
0,022
a Δ ЕF_Cа 0,022 (Сн.Са-АТФазы 8,0).

П р и м е р 1. Больная Г-ль поступила в клинику с диагнозом хронический пиелонефрит, стриктура н/3 правого мочеточника. При клиническом обследовании выявлена латентная фаза активности пиелонефрита.

Общий клинический анализ крови без патологии.

Общий клинический анализ мочи лейкоциты сплошь п/зр,
эритроциты 20-30 в п/зр
Клиренс креатинина 122 мл/мин.

Концентрация кальция в сыворотке крови 2,3 ммоль/л.

Экскреция кальция с мочой за сутки 4,6 ммоль/сут.

Экскретируемая часть кальция 1,138%
Реабсорбируемая часть кальция 100% 1,138% 98,86%
Проведено исследование ингибирующего действия плазмы крови больной на Са-АТФазную активность микросомной фракции почек крыс, ингибирование составило 12,2% от истинной ферментативной активности микросом.

Применение предлагаемого способа для определения экскретируемой части кальция, связанного с активностью пиелонефрита ( Δ ЕF_Са) и экскретируемой (ЕF_Са) и реабсорбируемой (RF_Са) частей кальция, которые должны быть у больной в фазе клинической ремиссии
Δ EF_Са 0,022 (% ингиб. Са-АТФазной активности 8,0)%
Δ ЕF_Са 0,022 (12,2 8)% 0,022 4,2 0,0924%
Т.о. Прирост экскретируемой части Са за счет активности составил 0,0924%
EF_Са в ремиссии ЕF_Са при активности- Δ ЕF_Са 1,138% 0,0924% 1,04% а реабсорбция кальция у этой больной в фазе клинической ремиссии составит 100% 1,04% 98,96% т.е. канальцевая реабсорбция у этой больной не нарушена.

Результаты определения реабсорбции кальция в фазе клинической ремиссии по предлагаемому методу соответствуют данным полученным лабораторным путем после исследования реабсорбции у больной после проведенного лечения уросептиками в фазе клинической ремиссии.

Данные лабораторных исследований:
Клиренс креатинина 122 мл/мин.

Концентрация кальция в сыворотке крови 2,35 ммоль/л.

Экскреция кальция с мочой за сутки 4,2 ммоль/сут.

Экскретируемая часть кальция 1,02%
Реабсорбируемая часть кальция 98,98%
Данный пример показывает, что предлагаемый способ четко прогнозирует реабсорбцию кальция в фазе клинической ремиссии при исследованиях, проведенных в латентной фазе активности пиелонефрита. В то же время прирост экскретируемой части кальция соответствует не осложненному течению заболевания. Больная легко поддалась антибактериальной терапии и была выписана из клиники в фазе клинической ремиссии.

П р и м е р 2. Больной Л-ри поступила с диагнозом хронический пиелонефрит, 2-х сторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс, нейрогенный мочевой пузырь. При обследовании уретерогидронефроз слева, нарушение проходимости пузырно-мочеточникового соустья слева, латентная активность. Проведено лечение: уретероцис- тоанастомоз слева, пункционная нефростомия, антибактериальная терапия.

Общий клинический анализ крови без патологии.

Общий клинический анализ мочи лейкоциты и эритроциты покрывают все поля зрения.

Клиренс креатинина 95 мл/мин.

Концентрация кальция в сыворотке крови 2,3 ммоль/л.

Экскреция кальция с мочой за сутки 6,6 ммоль/сут.

Экскретируемая часть кальция 2,1%
Реабсорбируемая часть кальция 97,9%
Применение предлагаемого способа
Определение прироста экскретируемой части кальция за счет воспаления
Δ ЕF_Са 0,022 (% ингиб. Са-АТФазной активности 8,0) 0,022 (26,42-8) 0,405% Значение ингибирующей активности плазмы крови на Са-АТФазную активность микросом почек крыс составил 26,4% что говорит об осложненном течении пиелонефрита, а прирост экскретируемой части кальция также составляет 0,405%
Прогнозирование экскретируемой и реабсорбируемой части кальция в фазе ремиссии по предлагаемому способу Δ ЕF_Cа в ремиссии ЕF_Са при активности Δ ЕF_Са2,1% 0,405% 1,7% Реабсорбция кальция 100% 1,7% 98,3% т.е. снижена по отношению к контрольным значениям.

В результате проведенного лечения состояние больной улучшилось, однако она была выписана с нефростомическим дренажом для продолжительного антибактериального лечения по назначенной схеме в латентной фазе активности пиелонефрита. Поскольку больная была выписана в латентной фазе активности, то сравнить полученные данные по прогнозированию реабсорбции в фазе клинической ремиссии предлагаемым способом не представлялось возможным. В то же время высокие значения прироста экскретируемой части кальция, связанного с воспалением, предполагали осложненное течение пиелонефрита.

Данный пример демонстрирует также тот факт, что при не возможности вывести больного в фазу клинической ремиссии, единственным способом для определения состояния реабсорбции в канальцах без наличия активности это предложенный способ.

П р и м е р 3. Больная Х-ва поступила с диагнозом левосторонний ПМР, активная фаза пиелонефрита.

Общий клинический анализ крови: лейкоциты-5,1, СОЭ-39.

Общий клинический анализ мочи: лейкоциты и эритроциты все п/зр.

Ингибирующая способность плазмы на Са-АТФазную активность микросом почек крыс-29,2%
Клиренс креатинина 121 мл/мин.

Концентрация кальция в сыворотке крови 2,4 ммоль/л.

Экскреция кальция с мочой за сутки 6,46 ммоль/cутки.

Экскретируемая часть кальция 1,55%
Реабсорбируемая часть кальция 98,45%
Использование предлагаемого метода
Прирост экскретируемой части кальция (ΔЕF_Са) Δ ЕF_Са 0,022 (% ингиб Са-АТФазной активности 8,0) 0,022 (29,2-8) 0,466.

ЕF_Са в фазе ремиссии ЕF_Са при активности -Δ ЕF_Ca 1,55% 0,466% 1,08%
Реабсорбция Са 100% 1,08%98,92% т.е. не изменена.

После проведения лечения больная была выписана в фазе клинической ремиссии. Данные полученные у больной при выписке из стационара:
Клиренс креатинина 124 мл/мин. Концентрация кальция в сыворотке крови 2,6 ммоль/л. Экскреция кальция с мочой за сутки 4,96 ммоль/сутки. Экскретируемая часть кальция 1,07% Реабсорбируемая часть кальция 98,93%
Данный пример показывает, что вне зависимости от фазы активности хронического пиелонефрита, предлагаемый способ может быть использован для прогнозирования реабсорбции в фазе клинической ремиссии.

Результаты использования предлагаемого способа по прогнозированию прироста экскретируемой части кальция за счет активности и тяжести поражения канальцевой реабсорбции в фазе клинической ремиссии у больных хроническим пиелонефритом при исследованиях, проведенных в фазах латентного или активного воспаления, представляет таблица 4. В левой части таблицы 4 представлены результаты лабораторных исследований в фазах латентного (12 больных) и активного (10 больных) воспаления, по результатам которых получены данные предлагаемого способа (правая часть табл.4). Оценка результатов использования предложенного способа у больных из табл. 4 и к моменту выписки из стационара после проведенного лечения находящихся в фазе клинической ремиссии проведена при лабораторном контрольном измерении реабсорбции кальция за 1-2 дня до выписки (табл. 5). Сопоставление прогнозируемой реабсорбции кальция в фазе ремиссии по предлагаемому способу и реабсорбции кальция полученной при лабораторном обследовании больных в фазе ремиссии полностью совпадают, что говорит о высокой информативности предлагаемого способа.

Проведенные нами ранее исследования по действию плазмы крови больных с пиелонефритом на снижение Са-АТФазной активности микросомной фракции коркового вещества почек крыс показали, что снижение под действием плазмы крови больных пиелонефритом в фазе латентного воспаления Са-АТФазной активности микросомной фракции более чем на 24% свидетельствует об осложненном течении пиелонефрита. Анализ изменений прироста экскретируемой части кальция за счет воспаления с осложненностью течения латентного пиелонефрита показал, что при приросте Δ ЕF_Ca свыше 0,365% возможно ожидать осложненного течения (табл.6). Прирост экскретируемой части кальция от 0,092% до 0,332% при ингибирующей активности плазмы Са-АТФазной активности менее чем на 24% осложненного течения латентного пиелонефрита не отмечено.

Из приведенного материала видно, что предлагаемый способ позволяет прогнозировать состояние реабсорбции кальция у больных в фазе клинической ремиссии при измерениях проводимых в фазах активности пиелонефрита и доли прироста экскретируемой части кальция связанного с воспалением; может оценить возможность осложненного течения латентного пиелонефрита и тяжесть поражения канальцев в фазе клинической ремиссии.

Практическое применение заявленного способа в клинической практике поможет оценить степень поражения реабсорбции Са, связанного с воспалением, и тяжесть течения пиелонефрита, а также тяжесть поражения канальцев у больного в фазе клинической ремиссии при измерениях в период активности заболевания, что поможет поиску правильного и наиболее эффективного лечения, улучшит результаты лечения у больных хроническим пиелонефритом.

Кроме того, применяемый способ принесет определенный экономический эффект за счет сокращения времени на повторные обследования больных.

Формула изобретения

СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА, включающий исследования крови и мочи больного при активных фазах заболевания, отличающийся тем, что у больного в стадии активности исследуют действие плазмы крови на Са-АТФазную активность микросомной фракции коркового вещества контактных почек крыс, клиренс креатинина, определяют концентрацию кальция в сыворотке крови и экскрецию кальция с мочой за сутки, затем рассчитывают процент повышения экскретируемой части кальция за счет активности пиелонефрита и реабсорбцию кальция в фазе клинической ремиссии и при повышении первого показателя при латентном пиелонефрите свыше 0,365% судят о тяжести течения заболевания, а по снижению второго показателя ниже 98,8% - о поражении канальцев в фазе клинической ремиссии.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7, Рисунок 8, Рисунок 9