Способ органной трансплантации

 

Изобретение относится к медицине, в частности к трансплантологии, и предназначено для повышения структурно-функциональной полноценности органных трансплантатов, а также результативности клинических пересадок паренхиматозных органов за счет эффективного восстановления их иннервации. В основу изобретения поставлена задача усовершенствования традиционной технологии клинической трансплантации паренхиматозных органов на сосудисто-протоковой ножке, в котором преднамеренным включением в изымаемый из организма донора органокомплекс - будущий трансплантат основных его собственных околоорганных вегетативных узлов на постганглионарных связях и питающих их сосудах хирургической реэфферентацией нейроганглиев трансплантата реципиентными периваскулярными вегетативными сплетениями и имплантационной реиннервацией самого пересаженного органа терминалами нервов реципиента после формирования традиционных анастомозов в зоне пересадки обеспечивается частичное сохранение собственного нервного аппарата трансплантата и эффективное восстановление его иннервации, утраченной в результате забора из донорского организма, и за счет этого значительно повышается структурно-функциональная полноценность пересаженного органа, предупреждается его острое отторжение в условиях использования существенно сниженных дозировок иммуносупрессивных препаратов, удлиняются сроки полноценного бескризового функционирования трансплантата, что снижает количество посттрансплантационных осложнений и улучшает качество жизни реципиентов. 2 з.п.ф-лы.

Изобретение относится к медицине, в частности к трансплантологии, и предназначено для повышения структурно-функциональной полноценности органных трансплантатов, а также результативности клинических пересадок паренхиматозных органов за счет эффективного восстановления их иннервации.

Традиционная технология пересадки паренхиматозного органа: почки, печени, поджелудочной железы, сердца и др. предполагает изъятие его из донорского организма с сосудистой или сосудистопротоковой "ножкой", которую после периода хранения трансплантата в режиме консервации, хирургическим путем соединяют с сосудами и протоками организма реципиента в типичной или атипичной для органа позиции.

В настоящее время клиническая трансплантация ни одного из указанных органов не предусматривает восстановления кроме сосудистых и протоковых, никаких других важнейших анатомо-физиологических связей трансплантата с организмом реципиента, например нервных, лимфатических, являющихся, как известно, незаменимыми и некомпенсируемыми при их отсутствии.

Вместе с тем, в экспериментальной практике на сегодня известны способы пересадки паренхиматозных органов с созданием дополнительных анатомических связей между нервами донорского органа и нервами реципиента после формирования традиционных сосудистых анастомозов и включения трансплантата в реципиентный кровоток.

К таковым относятся методика сшивания фасциально-клетчаточных лоскутов, содержащих отрезки вегетативных нервных сплетений после пересадки любого органа в любую позицию (И.Д.Кирпатовский, Э.Н.Смирнова Основы микрохирургической техники. М. Медицина,1978.96 с.), а также метод бесшовного соединения отрезка собственного нерва органного трансплантата с центральным отрезком одного из нервов реципиентной зоны (А.с. N 1124943, МКИ А 61 В 17/00, 1984 ) прототип.

При реализации методики прототипа преднамеренно изымают донорский орган на сосудисто-протоковой ножке с отрезком собственного нерва, формируют в организме реципиента традиционные межсосудистые и межпротоковые донорско-реципиентные связи трансплантата, после чего соединяют отрезок нерва пересаженного органа с центральным отрезком одного из предварительно пересеченных нервов реципиентной зоны с помощью рассасывающейся гильзы.

Недостаток прототипа состоит в том, что экстраорганное соединение отрезков донорского и реципиентного нервов не обеспечивает ни частичного сохранения собственной иннервации трансплантата, нисколь-либо достаточно ее последующего восстановления за счет реципиентных нервных источников. В силу заведомо низкой эффективности способ-прототип за 12 лет своего существования так и не вышел за рамки экспериментальной модели.

В основу предлагаемого нами изобретения поставлена задача усовершенствования традиционной технологии клинической трансплантации паренхиматозных органов из сосудисто-протоковой "ножке", в котоpом преднамеренным включением в изымаемый из организма донора органо-комплекс - будущий трансплантат основных его собственных околоорганных вегетативных узлов на постганглионарных связях и питающих их сосудах, хирургической реэфферентацией нейроганглиев трансплантата периваскулярными реципиентными вегетативными сплетениями и имплантационной реиннервацией самого пересаженного органа нервными терминалями вегетативных нервов реципиента после формирования анастомозов в зоне пересадки обеспечивается частичное сохранение собственного нервного аппарата трансплантата и эффективное восстановление его иннервации, утраченной в результате забора из донорского организма, и за счет этого значительно повышается структурно-функциональная полноценность пересаженного органа, предупреждается его острое отторжение в условиях использования существенно сниженных дозировок иммуносупрессивных препаратов, удлиняются сроки полноценного бескризового функционирования трансплантата, что снижает количество посттрансплантационных осложнений и улучшает качество жизни реципиентов.

Поставленная задача решается тем, что в заявляемом способе органной трансплантации, включающем забор донорского органо-сосудисто-протокового комплекса с собственными нервами, перфузию и хранение изолированного органа в консерванте, предоперационную хирургическую обработку трансплантата и формирование межсосудистых, межпротоковых и нервных донорско-реципиентных анатомических связей, согласно нашему изобретению, в ходе процедуры забора трансплантата преднамеренно включают в изымаемый донорский органокомплекс 1-2 основных околооpганных собственных вегетативных нейроганглия на сохранных постганглионарных связях с органом и питающих из сосудах в составе окружающей клетчатки, выделяют ганглии из периневральной клетчатки непосредственно перед процедурой трансплантации и в дополнение к формированию традиционных сосудистых и протоковых донорско-реципиентных анастомозов предварительно отслаивают от стенки реципиентной артерии лентовидный адвентициально-фасциально-клетчаточных муфтообразно-лентовидный лоскут со свободным периферическим концом; между началом лоскута и стенкой сосуда внедряют, окутывают со всех сторон и фиксиpуют вегетативные узлы, дополнительно мобилизуют в реципиентной зоне вблизи и терминалей, которые после включения трансплантата в кровоток имплантируют вместе с дистальным концом ранее выкроенного адвентициально-фасциального лоскута в донорский орган через его сосудистые ворота по ходу артерии трансплантата.

Способ подтверждается контурными примерами экспериментальных, имитационных и клинических трансплантаций почки и поджелудочной железы, подтверждающими его воспроизводимость и эффективность.

Пример 1. В эксперименте на беспородной собаке проводили премедикацию атропином, реланиумом и промедолом за 20 мин до оперативного вмешательства. Ингаляционный наркоз осуществляли аппаратом "Полинаркон" с помощью азеотропной смеси и кратных введений фентанила с дроперидолом по схеме нейролептанальгезии. Через микрокатетер, проведенный по игле в пространство позвоночного канала над твердой мозговой оболочкой, дробно вводили лидокаин и промедол для пролонгированной перидеральной анестезии. На III Б стадии наркоз выполняли полную срединную лапаротомию и правостороннюю нефрэктомию, взяв удаленную почку для контрольных исследований интраорганной иннервации и внутритканевой нейромедиации. В правой подвздошной области над общими подвздошными сосудами рассекали париетальную брюшину между артерией и веной до уровня ниже места их деления на наружные и внутренние. Выпрепаровывали и мобилизовали дистальные и концевые пучки вентральных ветвей нижнего подчревного сплетения. С поверхности общей подвздошной артерии отделяли адвентициально-фасциально-клетчаточный лоскут в виде "чулка" со свободным периферическим концом, содержащий элементы паравазального вегетативного сплетения и микрососуды. Выкроенный лоскут перед процедурой пересадки смещали в сторону на его проксимальной "ножке". Затем между клеммами Блелока производилии в сосудах артерио- и вентомические отверстия выше уровня отсечения периферического конца выкроенного паравазального лоскута для предстоящего анастомозирования с почечными сосудами трансплантата. Оставшуюся левую почку будущий трансплантат выделяли из задней париетальной брюшины и забрюшинной клетчатки по направлению от выпуклой части и полюсов к почечной ножке. После полной мобилизации органа аккуратно выпрепаровывали почечные сосуды и верхнюю половину мочеточника, стараясь не повреждать элементы околопочечного вегетативного сплетения. Пучок нервов, идущий по верхней стенке артерии, выделяли до места отхождения последней от аорты, где в верхнем углу осторожно выпрепаровывали его булавовидное утолщение верхний аортальнопочечный нейроганглий. Аналогичным образом по нижней стенке артерии в проксимальном направлении выделяли пучок нервов, связанный с нижним аортальнопочечным ганглием. Подготовив таким образом почечно-нервный комплекс для изъятия, поочередно накладывали зажимы на начало почечной артерии, конец почечной вены и на средний отдел мочеточника, которые пересекали в той же последовательности. Преганглионарные связи подготовленных к изъятию вегетативных узлов отсекали острым лезвием и после отмывания" почки от крови через ее артерию консервирующим раствором Евроколлинз, переносили изолированный почечно-ганглионарный комплекс в подготовленную подвздошную область таза. В реципиентной зоне почечные сосуды нефротрансплантата анастомозировали ручным атравматичным швом Морозовой с ранее выполненными ангиостомическими отверстиями в подвздошных сосудах по типу "конец в бок". Культю мочеточника соединяли с мочевым пузырем методом субмукозного тоннелирования. Аортально-почечные ганглии поочередно помещали в промежуток между стенкой подвздошной артерии и проксимальной частью выкроенного с ее поверхности лоскута, окутывали последним ганглии и фиксировали их к стенке реципиентной артерии с помощью одиночных микрошвов за окружающие сосуд ткани. В завершение процедуры реиннервации почечно-ганглионарного комплекса с помощью специального устройства внедряли в почечную пазуху свободный периферический конец паравазального реципиентного лоскута и отмобилизованные концы вентральных ветвей нижний подчревных нервов, не повреждая при этом элементов почечной ножки трансплантата. Пересаженную почку фиксировали кетгутовыми швами за полюса во избежание натяжений и смещений источников реиннервации. Операционную рану после санации брюшной полости ушивали послойно наглухо. В интересующие сроки производили пункционные биопсии трансплантата через брюшную стенку, а после эвтаназии весь пересаженный почечно-ганглионарный комплекс с реципиентными источниками реиннервации изымали и подвергали детальному нейрогистологическому и нейромедиаторному исследованию в сравнении с нормальной почкой и нефротрансплантатами, реиннервированными по способу-прототипу.

Пример 2. У беспородной собаки-донора произвели забор поджелудочной железы на сосудистой ножке с дуоденальным сосочком в стенке двенадцатиперстной кишки и пучком нервных волокон, идущих к чревному сплетению, включая его крупный полулунный ганглий. После пеpфузии охлажденным раствором Гамбро с добавлением контрикала, поджелудочную железу консервировали в гипотермических условиях в течение 3 часов. В это время готовили подвздошную область собаки-реципиента, выкраивая с поверхности артерии адвентициально-фасциальный лоскут и мобилизуя вентральные ветви нижнего подчревного сплетения. После анастомозирования донорского чревного ствола с общей подвздошной артерией, формирования вено-венозного анастомоза и вшивания конца вирсунгианоза протока в стенку мочевого пузыря, чревный ганглий трансплантата помещали под адвентицию реципиентной артерии, окутывая его со всех сторон, фиксируя к сосуду и затем имплантировали в сосудистые ворота по ходу артерии в толщу трансплантата периферический конец реципиентного лоскута и концы пучка подчревного сплетения. Трансплантат фиксировали на месте и вводили внутривенно реципиенту аминокапроновую кислоту для профилактики аутокаталитического протеолиза в трансплантате. Иммуносупрессию осуществляли половинными дозировками сандиммуна и метипреда по схеме двухкомпонентной терапии. Трансплантат изымали в срок интереса, подвергая его комплексному нейроморфологическому и нейробиохимическому исследованию.

Пример 3. Забор почечно-англионарного комплекса с двумя аортально-почечными вегетативными узлами осуществляли у собаки-донора с моделированной мозговой смертью. Тотчас после выключения комплекса из кровотока почечные сосуды трансплантата катетеризировали силиконовыми трубками, соединенными противоположными своими концами с бедренными сосудами животного. Затем децентрализовали от нервной системы донорского организма оба нейроганглия и повторно включили уже изолированный почечно-нервный комплекс в "бедренный"кровоток донора, поместив при этом сам трансплантат в контейнер с раствором Евроколлинз. К ганглиям аутоперфузируемого изолированного почечного комплекса подсоединили микроантенну датчика от дистанционного стимулятора, расположенного за пределами контейнера и генерирующего каскады импульсов длительностью 0,1 мс амплитудой 30 мВ и частотой 40-60 Гц. В течение 6 ч изоляции перфузируемого почечно-ганглионарного комплекса в ходе симультанной подготовки реципиента осуществляли периодическую стимуляцию его нейроганглиев в режиме модулируемой биоэлектрической активности преганглионарных почечных нервов. В консервирующий раствор добавили ингибитор моноаминооксидазы ниаламид. На завершающем этапе консервации у собаки-реципиента производили двустороннюю нефрэктомию и подготовку реципиентной зоны: выкраивали паравазальные лоскуты и мобилизовали концевые части подчревных нервов. Затем осуществляли типичную гетеротопическую трансплантацию донорской почки в таз реципиенту, временно отсоединив антенну датчиков от гангнлиев. В дополнение к традиционным сосудистым соустьям и мочеточниково-мочепузырному анастомозу согласно разработанной методике помещали один из узлов почечно-нервного комплекса в промежуток между стенкой подвздошной артерии и проксимальной частью выкроенного с ее поверхности лоскута выше уровня артериального анастомоза, укладывали аналогично второй нейроганглий трансплантата в угол между началом паравенозного лоскута и стенкой подвздошной вены, окутывая и фиксируя оба узла на поверхностях реципиентных сосудов проксимальными частями лоскутов и внедряли в почечную пазуху с помощью нейроимплантатора свободные дистальные концы отмобилизованных подчревных нервов и обоих паравазальных лоскутов. Почку фиксировали на месте чрескапсулярными микрошвами за полюса. Затем в реципиентную зону к пересаженным с почкой ганглиям повторно имплантировали антенну датчика и продолжали импульсное воздействие на ганглии дистанционным стимулятором в течение 9 суток посттрансплантационного периода. Полное отключение генератора импульсов производили после исчезновения денервационного феномена Кэннона-Розенблюта. В посттрансплантационном периоде в организм реципиента вводили ингибитор моноаминооксидазы миаламид и проводили двухкомпонентную иммуносупрессивную терапию половинными дозировками фармпрепаратов. Проявленный нефропатии отторжения не наблюдали. В интересующие сроки осуществляли пункционные биопсии и окончательное изъятие трансплантата для нейрогистологических и нейромедиаторных исследований.

Пример 4. Имитационный эксперимент симультанной пересадки почки и поджелудочной железы в комплексе с вегетативными ганглиями на подвздошные сосуды осуществляли в морге судебно-медицинской экспертизы на трупах лиц, умерших скоропостижной смертью, соблюдая все технические приемы заявляемого способа. Почки изымали в виде двупочечного органокомплекса с отрезком аорты и полой вены, а поджелудочную железу с артериями, вплоть до чревного ствола и венами до воротной вены, сохраняя устье выводного протока в фрагменте стенки двенадцатиперстной кишки и пучок нервов, идущих к чревным ганглиям вместе с последними. Почку выделяли из окружающей клетчатки, выпрепаровывая верхний и нижний аортально-почечные нейроганглии. В обеих подвздошных областях отслаивали заднюю париетальную брюшину, выкраивали с общих подвздошных артерий адвентициально-фасциальные лоскуты и мобилизовали вентральные ветви нижних подчревных сплетений вплоть до их терминалей. Справа осуществляли типичную гетеротопическую трансплантацию человеческой почки на подвздошные сосуды реципиента, производя дополнительно вазоганглиопекцию под адвентициально-фасциальный лоскут и имплантацию подчревных нервов в пазуху трансплантата. Слева чревный ствол панкреатического трансплантата анастомозировали с подвздошной артерией, а вену трансплантата с подвздошной веной; головку поджелудочной железы с устьем вирсунгианова протока вшивали в стенку мочевого пузыря погружным способом. Чревный ганглий трансплантата имплантировали под начало адвентициального лоскута, а конец последнего вместе с отмобилизованными подчрезмерными нервами имплантировали в ворота трансплантата по ходу артерий.

Существенных технических препятствий для реализации разработанного способа в клинике не отметили.

Пример 5. В отделении нейрореанимации у донора с некупируемым отеком мозга через крестообразную лапаротомию изъяли двупочечный органокомплекс с отрезками аорты, нижней полой вены, мочеточников и забрюшинной клетчаткой. Обе почки отмыли консервантом в устья обеих артерий через задний аортотомический доступ и поместили в контейнер с консервирующим раствором при 5^oС. Перед трансплантацией обе почки отпрепарировали от окружающей клетчатки, сохранив связь органа с верхним и нижним аортально-почечными нейроганглиями. Один из почечно-ганглионарных комплексов пересадили на подвздошные сосуды донору К. 44 лет с диагнозом: хронический гломерулонефрит, терминальная почечная недостаточность, пролонгированная гемодиализом; у которого перед формированием традиционных анастомозов предварительно отмобилизовали вентральные ветви нижнего подчревного сплетения и подготовили подвздошный параартериальный адвентициально-фасциальный лоскут. После включения почки в кровоток ганглии трансплантата зафиксировали под адвентицией реципиентной артерии в месте начала лоскута, а конец последнего вместе с терминалями подчревных нервов внедрили в пазуху трансплантата, не повреждая почечные сосуды. Критерием кровоснабжаемости ганглиев служила их легкая кровоточивость после включения трансплантата в кровоток, а о сохранности нервного аппарата трансплантата свидетельствовало появление перистальтических волн мочеточника и интраоперационное включени6е диуреза. Послеоперационное течение было гладким с быстрой компенсацией азотемии и нормализацией экскреторной функции трансплантата, в частности гломерулярной фильтрации и реабсорбции натрия. Проявлений нефропатии отторжения не отмечали в течение 1 года в условиях использования существенно сниженных дозировок иммуносупрессивных препаратов трехкомпонентной терапии (сандиммун, дексон, циклофосфан).

Представленные примеры, а также результаты проведенных нами нейроморфологических и биохимических исследований свидетельствуют о принципиальной новизне, воспроизводимости и эффективности заявляемого способа. Способ разработан и реализован в процессе экспериментальных трансплантаций почек, поджелудочной железы, легкого и печени на 86 собаках. Возможность технической реализации на человеческом организме проверена и продемонстирована в процессе имитационных трансплантаций почки и поджелудочной железа на 29 нефиксированных трупах людей обоих полов, умерших скоропостижной смертью. Клиническая апробация способа осуществлена на 11 реципиентах с терминальной почечной недостаточностью. Последняя показала, что использование изобретения позволяет повысить структурно-функциональную полноценность нефротрансплантата, надежно предупредить отторжение при использовании половинных дозировок иммуносупрессивных препаратов трехкомпонентной терапии, исключив тем самым посттрансплантационные осложнения и улучшив качество жизни всех реципиентов по сравнению с контрольной группой таковых, которым нефротрансплантации производили традиционным способом.

Способ универсален, т. к. применим для любого органа, подвергаемого трансплантации в настоящее время. Способ имеет совокупность ноу-хау, реально воспроизводим и эффективен при пересадке любого перенхиматозного органа.

Изобретение целесообразно использовать в трансплантационных центрах для восстановления нервных влияний в пересаженных органах и повышения эффективности органных трансплантаций.

Формула изобретения

1. Способ органной трансплантации, включающий забор органососудисто-протокового комплекса с собственными нервами, перфузию и хранение изолированного органа в консерванте, предоперационную хирургическую обработку трансплантата и формирование межсосудистых, межпротоковых и нервных донорско-реципиентных анатомических связей, отличающийся тем, что в ходе процедуры забора трансплантата преднамеренно включают в изымаемой донорский органокомплекс 1 2 основных околоорганных собственных вегетативных нейроганглия на сохранных постганглионарных связях с органом и питающих их сосудах в составе окружающей клетчатки, выделяют ганглии из периневральных тканей непосредственно перед процедурой трансплантации и в дополнение к формированию традиционных сосудистых и протоковых донорско-реципиентных анастомозов предварительно отслаивают от стенки реципиентной артерии лентовидный адвентициально-фасциально-клетчаточный муфтообразно-лентовидный лоскут со свободным дистальным концом, внедряют, окутывают со всех сторон и фиксируют вегетативные узлы между началом лоскута и стенкой сосуда, дополнительно мобилизуют в реципиентной зоне вблизи ложа трансплантата 1 2 вегетативных нерва или пучка с сохранением их терминалей, которые после включения трансплантата в кровоток имплантируют вместе с дистальным концом ранее выкроенного адвентициально-фасциального лоскута в донорский орган через его сосудистые ворота по ходу артерии трансплантата.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что на этапе хранения изолированного органоганглионарного комплекса и в посттрансплантационном периоде дополнительно стимулируют вегетативные нервные узлы трансплантата импульсами в режиме нормального фонового диапазона биоэлектрической активности преганглионарных нервов органа, который подвергнут пересадке.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что в консервирующий раствор изолированного органоганглионарного комплекса и в организм реципиента в посттрансплантационном периоде дополнительно вводят ингибитор моноаминооксидазы и/или антихолинэстеразный фармпрепарат.