Способ пересадки почки

 

Изобретение относится к медицине, а именно к трансплантологии, и предназначено для восстановления нервных влияний в почечных трансплантатах. Цель способа - сохранение и восстановление иннервации почечного трансплантата в процессе гетеротопической пересадки и в посттрансплантационном периоде. Цель достигается преднамеренным включением в трансплантируемый почечный органокомплекс двух основных параорганных нейроганглиев на сохранных постганглионарных связях почки, "контактной" реэфферентацией пересаженных с почкой нервных узлов реципиентными паравазальными сплетениями, а также активной имплантационной реиннервацией самой почки этими сплетениями и концевыми пучками реципиентных подчревных нервов. Способ позволяет сохранить жизнеспособность более половины собственного нервного аппарата нефротрансплантата и достичь за счет активной реиннервации его реципиентными источниками иннервационного индекса 0,85 - 0,9 и эффективного восстановления внутрипочечной адренэргической нейромедиации. 1 з. п. ф-лы, 1 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно в трансплантологии, и может быть использовано для сохранения и восстановления нервных влияний в почечных трансплантатах.

Известен способ пересадки почки путем изъятия ее из донорского забрюшинного пространства с отрезками сосудов, мочеточника и постганглионарных ренальных нервов в составе сосудистой ножки, анастомозирования почечных сосудов трансплантата с подвздошными сосудами в тазу реципиента, формирования мочеточниково-мочепузырного соустья и восстановления нервных связей пересаженной почки путем бесшовного соединения центрального отрезка реципиентного подчревного нерва с отрезками постганглионарных нервов трансплантата посредством рассасывающейся коллагеновой муфты (прототип).

Недостатками прототипа являются: невозможность при использовании такой методики забора нефротрансплантата хотя бы частично сохранить жизнеспособность его интраорганного нервного аппарата и, следовательно, внутрипочечные нервные влияния на последующих этапах гетеротопической пересадки и в посттрансплантационном периоде из-за отрыва экстраорганно расположенных ганглиозных нейронов почки от ее собственных ренальных аксонов; низкая эффективность методики хирургической реиннервации пересаженной почки реципиентными нервными источниками, не позволяющая в короткие сроки в достаточном объеме восстановить в трансплантате нервно-трофические влияния.

Цель изобретения сохранение и восстановление иннервации почечного трансплантата в процессе его гетеротопической пересадки и в посттрансплантационном периоде.

Цель достигается преднамеренным включением в трансплантируемый почечный органокомплекс двух основных параорганных нейроганглиев на сохранных постганглионарных нервных связях почки, "контактной" реэфферентацией пересаженных нервных узлов реципиентными паравазальными сплетениями, а также активной имплантационной реиннервацией самой почки этими сплетениями и концевыми пучками реципиентных подчревных нервов.

На чертеже проиллюстрирован предлагаемый способ.

Способ осуществляют следующим образом.

Изымают из донорского забрюшинного пространства почку 1 с почечными сосудами 2, 3, отрезком мочеточника 4 и двумя основными околоорганными нервными ганглиями 5, 6 на постганглионарных нервных пучках 7, 8. Сохраняют в оптимальных для нервного аппарата условиях весь нефротрансплантат до момента формирования его донорско-реципиентных анатомических связей, отслаивают в тазу реципиента от стенок подвздошных артерий 9 и вены 10 по лентовидному адвентициальному лоскуту 11, 12, мобилизуют на стороне предстоящей трансплантации дистальные пучки подчревного сплетения 13, формируют сосудистые соустья 14, 15 и мочеточниково-пузырный анастомоз 16, помещают один из вегетативных узлов 5 почечно-нервного комплекса в промежутках между стенкой подвздошной артерии 3 и проксимальной частью выкроенного с ее поверхности лоскута 11 выше уровня артериального анастомоза 14, укладывают аналогично второй нейроганглий 5 трансплантата в угол между началом паравенозного лоскута 12 и стенкой подвздошной вены 10, окутывают и фиксируют оба узла на поверхностях реципиентных сосудов проксимальными частями лоскутов и внедряют в почечную пазуху 17 свободные дистальные концы отмобилизованных подчревных нервов 13 и подготовленных паравазальных лоскутов 11, 12.

Способ, его воспроизводимость и эффективность иллюстрируются следующими примерами.

Пример 1. В эксперименте на беспородной собаке проводили премедикацию атропиром, реланиумом и морфином за 20 мин до оперативного вмешательства. Ингаляционный наркоз осуществляли аппаратом "Полинаркон" с помощью азеотропной смеси и кратных введений фентанила и дроперидола по схеме нейролептанальгезии. Через микрокатетер, проведенный по игле в пространство позвоночного канала над твердой мозговой оболочкой, дробно вводили лидокаин и промедол для пролонгированной перидуральной анестезии. На III Б стадии наркоза выполняли полную срединную лапаротомию и правостороннюю нефрэктомию, взяв удаленную почку для контрольных исследований интраорганной иннервации и внутритканевой нейромедиации. В правой подвздошной области над общими подвздошными сосудами рассекали париетальную брюшину между артерией и веной до уровня ниже места их деления на наружные и внутренние. Выпрепаровывали и мобилизовали дистальные и концевые пучки нижнего подчревного сплетения. С поверхностей подвздошных сосудов микроинструментами выкраивали два паравазальных фасциально-адвентициальных лоскута лентовидной формы, содержащие элементы вегетативного сплетения и микрососуды. Лоскуты аккуратно отслаивали от стенок артерии и вены до уровня, несколько ниже бифуркации подвздошных сосудов, где отсекали их дистальные концы. Оба отмобилизованных лоскута смещали в стороны на проксимальных "ножках". Затем между клеммами Блелока производили в сосудах артерио- и венотомическое отверстия выше уровня отсечения дистальных концов лоскутов для предстоящего анастомозирования с почечными сосудами трансплантата. Оставшуюся левую почку будущий трансплантат выделяли из задней париетальной брюшины и забрюшинной клетчатки по направлению от выпуклой части и полюсов к почечной ножке. После полной мобилизации органа аккуратно выпрепаровывали почечные сосуды и верхнюю половину мочеточника, стараясь не повреждать элементы околопочечного вегетативного сплетения. Пучок нервов, идущий по верхней стенке артерии, выделяли до места отхождения последней от аорты, где в верхнем углу осторожно выпрепаровывали его булавовидное утолщение верхний аортально-почечный нейроганглий. Аналогичным образом по нижней стенке артерии в проксимальном направлении выделяли пучок нервов, связанный с нижним артально-почечным ганглием. Подготовив таким образом почечно-нервный комплекс для изъятия, поочередно накладывали зажимы на начало почечной артерии, конец почечной вены и на мочеточник, которые пересекали в той же последовательности. Преганглионарные связи подготовленных к изъятию вегетативных узлов отсекали острым лезвием и после "отмывания" почки от крови через ее артерию консервирующим раствором Коллинза, переносили изолированный почечно-нервный комплекс в подготовленную подвздошную область таза. В реципиентной зоне почечные сосуды нефротрансплантата анастомозировали ручным атравматичным швом Морозовой с ранее выполненными ангиостомическими отверстиями в подвздошных сосудах по типу "конец в бок". Культю мочеточника соединяли с мочевым пузырем методом субмукозного тоннелирования. Верхний аортально-почечный нейроганглий трансплантата помещали в промежуток между стенкой подвздошной артерии и проксимальной частью выкроенного с ее поверхности лоскута выше уровня артериального соустья. Аналогично укладывали второй нейроганглий трансплантата в угол между началом паравенозного лоскута и стенкой подвздошной вены, после чего окутывали и фиксировали оба узла на поверхностях реципиентных сосудов проксимальными частями лоскутов с помощью одиночных микрошвов. В завершение процедуры реиннервации почечного комплекса с помощью специального устройства нейроимплантатора внедряли в почечную пазуху свободные дистальные концы отмобилизованных подчревных нервов и обоих паравазальных лоскутов, не повреждая при этом элементов почечной ножки трансплантата. Пересаженную почку фиксировали в реципиентной зоне чрескапсулярными кетгутовыми швами за полюса во избежание натяжений и смещений источников реиннервации. Операционную рану после санации брюшной полости ушивали послойно наглухо. В интересующие сроки производили пункционные биопсии трансплантата через брюшную стенку, а после эвтаназии весь пересаженный почечно-нервный комплекс с реципиентными источниками реиннервации изымали и подвергали детальному нейрогистологическому и нейромедиаторному исследованию в сравнении с нормальной почкой и нефротрансплантатами, реиннервированными по способу-прототипу.

Пример 2. У беспородной собаки-донора произвели забор почки в комплексе с двумя основными околоорганными нейроганглиями, заканюлировали силиконовыми трубками артерию и вену, которые подсоединили к заполненному кровью перфузионному блоку АИК. Хранение трансплантата осуществляли в контейнере с раствором Гамбро, не прекращая гемоперфузии в течение 6 ч. На протяжении всего периода хранения почечно-нервного комплекса с помощью стационарного электростимулятора ЛС-1 и контактных микроэлектродов изъятые с почкой нейроганглии подвергали периодической электростимуляции импульсами длительностью 0,2 мс амплитудой 30 мВ частотой 60 Гц по 3 с через каждые 30 с стимуляции. Собаке-реципиенту после бинефрэктомии произвели пересадку изолированного донорского почечно-нервного комплекса на подвздошные сосуды, предварительно выкроив с их поверхностей лентовидные адвентициальные лоскуты, отмобилизовав в тазу концевые пучки подчревного нервного сплетения и отсоединив от нейроганглиев электроды стимулятора. После формирования сосудистых соустий и уретероцистоанастомоза помещали один из узлов почечно-нервного комплекса в промежуток между стенкой подвздошной артерии и проксимальной частью выкроенного с ее поверхности лоскута выше уровня артериального анастомоза, укладывали аналогично второй нейроганглий трансплантата в угол между началом паравенозного лоскута и стенкой подвздошной вены, окутывали и фиксировали оба узла на поверхностях реципиентных сосудов проксимальными частями лоскутов и внедряли в почечную пазуху свободные дистальные концы отмобилизованных подчревных нервов и обоих паравазальных лоскутов. Почку фиксировали чрескапсулярными микрошвами. Затем в реципиентную зону к пересаженным с почкой ганглиям дополнительно имплантировали автономный стимулятор с микроэлектродами, генерирующий вышеуказанные каскады импульсов, соответствующие режиму биоэлектрической активности преганглионарных почечных нервов. Нервные узлы трансплантата стимулировали в течение 15 суток посттрансплантационного периода и отключали стимулятор после исчезновения проявлений денервационного феномена Кэннона-Розенблюта. Трансплантат изымали и подвергали комплексному нейрогистологическому и нейромедиаторному исследованию.

Пример 3. Забор почечно-нервного комплекса с двумя аортальнопочечными вегетативными узлами осуществляли у собаки-донора с моделированной мозговой смертью. Тотчас после выключения комплекса из кровотока почечные сосуды трансплантата катетеризировали силиконовыми трубками, соединенными противоположными своими концами с бедренными сосудами животного. Затем децентрализовали от нервной системы донорского организма оба нейроганглия и повторно включали уже изолированный почечно-нервный комплекс в "бедренный" кровоток донора, поместив при этом аллотрансплантат в контейнер с раствором Евроколлинз. К нейроганглиям аутоперфузируемого изолированного почечно-нервного комплекса подсоединили микроантенну датчика от дистанционного стимулятора, расположенного за пределами контейнера и генерирующего каскады импульсов длительностью 061 0,3 мс амплитудой 30 мВ и частотой 40 60 Гц. В течение 3 ч изоляции перфузируемого почечно-нервного комплекса в ходе симультанной подготовки реципиента осуществляли периодическую стимуляцию его нейроганглиев в режиме модулируемой биоэлектрической активности преганглионарных почечных нервов. Тем временем у собаки-реципиента производили двустороннюю нефрэктомию и подготовку реципиентной зоны: выкраивали паравазальные лоскуты и мобилизовали концевые части подчревных нервов. Затем осуществляли типичную гетеротопическую трансплантацию донорской почки в таз реципиенту, временно отсоединив антенну датчика от ганглиев. В дополнение к традиционным сосудистым соустьям и мочеточниково-мочепузырному анастомозу согласно разработанной методике помещали один из узлов почечно-нервного комплекса в промежуток между стенкой подвздошной артерии и проксимальной частью выкроенного с ее поверхности лоскута выше уровня артериального анастомоза, укладывали аналогично второй нейроганглий трансплантата в угол между началом паравенозного лоскута и стенкой подвздошной вены, окутывали и фиксировали оба узла на поверхностях реципиентных сосудов проксимальными частями лоскутов и внедряли в почечную пазуху с помощью нейроимплантатора свободные дистальные концы отмобилизованных подчревных нервов и обоих паравазальных лоскутов. Почку фиксировали на месте чрескапсулярными микрошвами за полюса. Затем в реципиентную зону к пересаженным с почкой ганглиям повторно имплантировали антенну датчика и продолжали импульсное воздействие на ганглии дистанционным стимулятором в течение 9 суток посттрансплантационного периода. Полное отключение генератора импульсов производили после исчезновения денервационных феноменов со стороны функциональной деятельности трансплантата. В интересующие сроки осуществляли пункционные биопсии и окончательное изъятие трансплантата для нейрогистологических и нейромедиаторных исследований.

Пример 4. Имитационный эксперимент гетеротопической пересадки почечно-нервного комплекса человека производили в анатомическом зале на фиксированном учебном женском и мужском трупах с соблюдением всех технических приемов способа. Выпрепаровывали и иссекали "донорскую" почку с отрезками почечной артерии, вены, мочеточника и двумя верхним и нижним аортально-почечными вегетативными ганглиями на постганглионарных нервных связях органа. В правой подвздошной области отслаивали париетальную тазовую брюшину, мобилизовали подвздошные сосуды книзу от бифуркации аорты и концевые пучки нижнего подчревного сплетения в виде двух пластин. С поверхностей общих и внутренних подвздошных артерий и вены отслаивали по лентовидному фасциально-адвентициальному лоскуту с паравазальными сплетениями в их составе, дистальные концы которых отсекали от стенок сосудов. Затем ручным способом имитировали производили типичную "клиническую" трансплантацию трупной почки в таз: сшивали почечные и внутренние подвздошные сосуды по типу "концы в бок", а мочеточник с мочевым пузырем методом субмукозного тоннелирования в заднюю стенку. Нейроганглии трансплантата уложили и зафиксировали под лоскутами, а концы последних и оба пучка подчревного сплетения внедрили с помощью нейроимплантатора в клетчатку почечной пазухи под переднюю и заднюю губы предлоханочных сегментов.

Существенных технических препятствий для реализации способа в клинике не отметили.

Пример 5. У донора Я. 20 лет после несовместимой с жизнью черепно-мозговой травмы единым блоком изъяли почки с отрезками аорты, нижней полой вены, мочеточников, околопочечными лимфоузлами и вегетативным нервным околоорганным сплетением. Отмывочную перфузию комплекса осуществили раствором "Гамбро" с 5 -ным альбумином и аккуратно выпрепаровали в параорганной клетчатке медиальнее ворот почки элементы вегетативного сплетения с верхним и нижним аортально-почечными ганглиями. Почечно-нервный комплекс пересадили в таз реципиенту З. 36 лет с диагнозом: хронический мезангиопролиферативный гломерулонефрит, ХПН III a, у которого предварительно в подвздошной области таза отмобилизовали нижние подчревные нервы и подготовили подвздошные паравазальные лоскуты. После включения почки в кровоток ганглии трансплантата зафиксировали под проксимальными частями адвентициальных лент, а концы подчревных нервов и обоих лоскутов поочередно внедрили нейроимплантатором в почечный синус, не повреждая элементов ножки трансплантата. Последний зафиксировали в подвздошной ямке во избежание нарушения новообразованных нервных связей почки. Появление диуреза отметили в первые сутки посттрансплантационного периода. Послеоперационное течение гладкое, проявлений нефропатии отторжения не отмечено.

Предлагаемый способ разработан в эксперименте на 19 собаках. Положительный эффект его подтвержден комплексными нейроморфологическими и внутритканевыми медиаторными исследованиями опытных нефротрансплантатов в сравнении с таковыми способа-прототипа (контрольная серия) на 7, 15, 30, 60-е сутки посттрансплантационного периода. Так, к концу второго месяца внутриорганный нервный аппарат контрольных трансплантатов полностью дегенерировал по валлеровскому типу, а новообразованные нервные регенераты врастали через почечные ворота лишь до уровня внутреннего мозгового вещества, не проявляя при этом достаточной медиаторной активности, т. к. внутритканевое содержание норадреналина в кортикомедуллярной зоне к этому времени не превышало 410 пг/мг влажной ткани при структурном иннервационном индексе в центральном блоке почки 0,26 (норма соответственно 1260 и 1,0). Вместе с тем, при использовании предлагаемого способа удается сохранять жизнеспособным более 55 собственного нервного аппарата нефротрансплантата, а к 60-м суткам добиться его "дополнительной" реневротизации примерно на 30 35 что позволяет достичь величин иннервационного индекса до 0,85 0,9, а нейромедиации до 990±170 пг норадреналина на 1 мг влажной ткани.

Представленные примеры и выборочные результаты проведенного исследования свидетельствуют о принципиальной новизне и эффективности способа, соответствующих поставленной цели сохранению и эффективному восстановлению иннервации почечного трансплантата. Технология способа проверена на воспроизводимость на 11 трупах взрослых людей обоего поля на кафедре оперативной хирургии с топографической анатомией Донецкого мединститута, а затем успешно апробирована в Донецком областном центре пересадки в ходе 6 клинических нефротрансплантаций.

Способ целесообразно использовать в отделениях и центрах пересадки почки для восстановления нервных влияний в почечных трансплантатах при оперативном лечении больных хронической почечной недостаточностью.

Формула изобретения

1. Способ пересадки почки, включающий забор почечного органокомплекса с отрезками сосудов, мочеточника и элементами параорганного вегетативного сплетения, хранение изолированного трансплантата с последующим анастомозированием его артерии и вены с реципиентными подвздошными сосудами, мочеточника с мочевым пузырем и соединение пересаженного почечно-нервного комплекса с реципиентным подчревным нервом, отличающийся тем, что преднамеренно включают в донорский органокомплекс два основных околоорганных почечных вегетативных нейроганглия на сохранных постганглионарных связях, отслаивают от стенок реципиентных подвздошных артерии и вены по лентовидному адвентициальному лоскуту, мобилизуют в тазу на стороне пересадки дистальные пучки подчревного сплетения, помещают один из вегетативных узлов почечнонервного комплекса в промежуток между стенкой подвздошной артерии и проксимальной частью выкроенного с ее поверхности лоскута выше уровня артериального анастомоза, укладывают аналогично второй нейроганглий трансплантата в угол между началом паравенозного лоскута и стенкой подвздошной вены, окутывают и фиксируют оба узла на поверхностях реципиентных сосудов проксимальными частями лоскутов и внедряют в почечную пазуху свободные дистальные концы отмобилизованных подчревных нервов и обоих паравазальных лоскутов.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что на этапе хранения изолированного нефротрансплантата и в течение 7 15 сут посттрансплантационного периода стимулируют изъятые в составе почечного органокомплекса вегетативные нейроганглии импульсами в режиме фонового диапазона биоэлектрической активности преганглионарных почечных нервов.

РИСУНКИ

Рисунок 1