Способ дренирования арахноидальных ликворных кист

 

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии. Накладывают фрезевое отверстие по нижнему краю проекции кисты. Затем ниже этого отверстия, радиально с ним и вне проекции кисты выполняют другое отверстие меньшего диаметра. Устанавливают в этих отверстиях незамкнутую U-oбpaзную скобку, имеющую форму желоба, выполненную из металла с памятью форм, с охватом участка кости между отверстиями, чтобы желобоватая часть была обращена кнаружи, сообщая полость кисты с субарахноидальным и подапоневротическим пространством. Скобку фиксируют во втором отверстии. Способ позволяет повысить эффективность лечения за счет создания возможности постоянного оттока ликвора из кисты, а также уменьшить травматичность хирургического доступа. 5 ил.

Исходя из большого количества публикаций, можно считать, что черепно-мозговая травма (ЧМТ) во многих странах рассматривается как важнейшая медицинская и социальная проблема общества. По данным различных исследований, повреждения центральной нервной системы в общей структуре травматизма составляют 30-40%.

По данным нейротравматологического комитета Европейской ассоциации нейрохирургических обществ за 80-90-е годы, число пострадавших в Европе, требующих специализированного нейрохирургического лечения, увеличилось на 30%.

В результате современных достижений анестезиологии, реаниматологии, нейрохирургии значительно снижена смертность после ЧМТ. Среди хронических больных неврологического, нейрохирургического, психиатрического, а отчасти и соматического профиля контингент больных, получивших ЧМТ, является одной из ведущих, что подчеркивает медицинскую, социальную и экономическую значимость проблемы.

По данным ЦНИИ экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов, после ЧМТ отмечается в 47% - частичное ограничение трудоспособности, 19% - полная утрата трудоспособности.

Они развиваются и проявляются в промежуточном и отдаленном периодах травматической болезни головного мозга. В основе лежат атрофические, рубцовые, спаечные, дегенеративные, ликвороциркуляторные, иммунные, нейродинамические, воспалительные и др. процессы. С учетом методических рекомендаций Минздрава РФ "Диспансеризация и реабилитация больных с последствиями тяжелой и среднетяжелой степени тяжести черепно-мозговой травмы" выделяют следующие синдромы 1. Астенический синдром.

2. Гипоталамический синдром.

3. Вестибулярный синдром.

4. Церебрально-очаговый синдром.

По степени выраженности клинических проявлений, приводящих пострадавших к стойкой утрате трудоспособности, на первом месте выделяют церебрально-очаговый синдром, степень выраженности клинических проявлений которого находится в прямой зависимости от степени выраженности морфофункциональных необратимых проявлений пораженного участка головного мозга. По данным ряда авторов в 40 - 60% случаев в этой зоне происходит формирование посттравматических арахноидальных кист головного мозга, которые в свою очередь приводят к нарушению ликвороциркуляции, а в случае увеличения в размерах кист создают дополнительное сдавление и нарушение кровоснабжения окружающих участков головного мозга, что в свою очередь приводит к нарушению и прогрессированию утраченных функций.

Известен способ лечения кист, при котором операции производят на желудочковой системе: - вентрикулоцистерностомия по Торкильдсену (заключается в установке дренажа из заднего рога бокового желудочка в базальную цистерну головного мозга), - вентрикулоатриостомия (заключается в установке дренажа из заднего рога бокового желудочка в правое предсердие).

Операции, производимые на желудочковой системе, оказываются абсолютно неэффективными по отношению к кисте, не уменьшают выраженности очаговой и стволовой симптоматики. Лишь некоторое улучшение может наступить за счет уменьшения выраженности гипертензионнго синдрома.

Х. Мухаметжанов, Н.И. Ивакина. Врожденные внутричерепные арахноидальные кисты у детей. Алматы, 1995 г., с. 91-97.

Известен способ лечения кист, при котором проводят сочетание операций, производимых на кисте и желудочковой системе: - иссечение стенок кисты + вентрикулоатриостомия, - вентрикулоатриостомия + перфорация стенок кисты вентрикулоскопом, - кистоатриостомия + вентрикулоатриостомия.

Сочетание операций на кисте и желудочковой системе оказываются более эффективными, но не выдерживают сравнения с операциями на кисте. Объясняется это по-видимому тем, что манипуляции на кисте при сочетанных операциях сводились преимущественно к вентрикулоскопической перфорации их стенок, что является явно недостаточным для обеспечения оттока ликвора из кисты, последнее возможно связано с формированием повторного спаечного процесса в области перфорации стенки кисты, либо возникновения препятствия для оттока ликвора по типу клапана.

К вышеперечисленным недостаткам также следует отнести травматичность операционного доступа как непосредственно на кисте, так и дополнительные доступы для постановки дренажной системы, что непосредственно увеличивало время оперативного вмешательства и возможные осложнения во время операции.

Х. Мухаметжанов, Н.И. Ивакина. Врожденные внутричерепные арахноидальные кисты у детей. Алматы, 1995 г., с. 91-97.

Известен способ хирургического лечения арахноидальных кист, выбранный в качестве прототипа, заключающихся в том, что в области локализации кисты производят подковообразный разрез, производят трепанацию черепа над кистой: ревизию кисты, иссечение стенок кисты и вентрикулосскопическую перфорацию стенки кисты с целью создания сообщения кисты с субарахноидальными пространствами.

Х. Мухаметжанов, Н.И. Ивакина. Врожденные внутричерепные арахноидальные кисты у детей. Алматы, 1995 г., с. 97.

Недостатки прототипа: - Травматичность операционного доступа с возможным формированием грубого послеоперационного оболочечно-мозгового рубца.

- Резидивы кисты.

- Возможное формирование послеоперационного оболочечно-мозгового рубца.

- Нарушение экстра- и интракраниальных анастомозов, участвующих в кровоснабжении пораженного участка головного мозга.

- Нарушение оттока ликвора из кисты вследствие рубцовой обтурации подоболочечных пространств.

Задача настоящего изобретения состоит в уменьшении травматизации хирургического доступа, повышении его эффективности путем создания возможности постоянного оттока ликвора из кисты.

Поставленная задача достигается тем, что в способе дренирования арахноидальных ликворных кист, включающем частичное иссечение стенок кисты и вентрикулоскопическую перфорацию стенки кисты, наложение фрезевого отверстия производят по нижнему краю проекции кисты, затем ниже этого отверстия радиально с ним и вне проекции кисты выполняют другое отверстие меньшего диаметра с последующей установкой в этих отверстиях с возможностью охвата участка кости между упомянутыми отверстиями незамкнутой U-образной скобки, имеющей форму желоба из металла с памятью формы, при этом желобоватая часть скобки обращена кнаружи.

Новизна способа и достижение поставленной цели подтверждается следующим:
1. Разрез мягких тканей над областью кисты производят линейно.

2. Фрезевое отверстие накладывают по нижнему краю проекции кисты, что обеспечивает возможность проведения вентрикулоскопии и вентрикулоскопической перфорации стенки кисты с целью создания сообщения кисты по направлению к основанию черепа и головного мозга.

3. Наложение второго отверстия с помощью сверла создает возможность для фиксации дренирующей скобки U-образной формы из металла с памятью формы.

4. Установка незамкнутой U-образной скобки в виде желоба, охватывающей участок кости между отверстиями, дает возможность сообщения кисты со здоровыми субарахноидальными пространствами головного мозга, а также с подапоневротическим пространством. Этому способствует так же установка желобоватой части кнаружи.

5. Применение металла из сплава никелида-титана имеет значительные преимущества в вопросах жесткости фиксации и интактности к окружающим тканям.

Изобретение поясняется чертежами, где на:
Фиг. 1-2 показано место расположения кисты и операционный доступ.

Фиг. 3 - схема проведения операции.

Фиг. 4-5 - скоба для дренирования кисты размеры и форма U-образной скобы в виде желоба.

Сущность способа заключается в следующем: после проведения обследования больного с последствиями перенесенной черепно-мозговой травмы и установления наличия и места расположения кисты (1) в операционной в стерильных условиях над местом расположения кисты производят линейный разрез (2), края раны разводят ранорасширителем, проводится гемостаз, проекционно по нижнему краю границы кисты накладывают трефинационное отверстие (3) стандартной фрезой, вскрывают твердую мозговую оболочку (8), арахноидальную оболочку (9), вскрывают и опорожняют кисту.

С помощью вентрикулоскопа проводят осмотр полости кисты и по нижнему краю стенки кисты проводят перфорацию стенки последней с целью создания сообщения со здоровыми субарахноидальными пространствами (10) головного мозга.

Радиально, отступя 2 см от фрезевого отверстия, накладывается второе отверстие (4) диаметром 04 см с помощью сверла и ограничителя применяемого для краниопластики.

U-образная скобка (11), имеющая форму желоба, в охлажденном с помощью хлорэтила состоянии разгибается по краям с помощью зажимов, заводится в фрезевое отверстие (3), которая под действием температуры тела принимает свою первоначальную форму незамкнутой скобки и своими выступами (12) жестко фиксируется во втором отверстии (4), что создает охватывание участка кости 7 между двумя отверстиями. Скобка устанавливается таким образом, что желобоватая часть обращена к наружи.

Это создает возможность оттоку ликвора из полости кисты как по направлению арахноидальных пространств 10 головного мозга, так и непосредственно в подапоневротическое пространство 6, где в обоих случаях происходит всасывание ликвора. Послеоперационная рана ушывается наглухо.

Пример. Больной Н. 38 лет поступил в НХО ГНКЦ ОЗШ
30.07.97 г. с жалобами на головные боли лобно-височной локализации преимущественно слева, усиливающиеся после физических и психо-эмоциональных нагрузок, трудно-купируемые за последнее время приемом анальгетиков, нарастание спастики в правой руке и ноге, ухудшение речи. Из анамнеза известно, что три года назад в автокатастрофе перенес закрытую черепно-мозговую травму, ушиб головного мозга тяжелой степени тяжести с преимущественным поражением левого полушария головного мозга, массивное субарахноидальное кровоизлияние, лечился консервативными методами лечения в нейрохирургическом отделении г. К.

Выписан с улучшением под амбулаторное наблюдение и долечивание у невропатолога по месту жительства, проводились курсы восстановительного лечения, включающие ноотропы: сосудистые препараты: витаминотерапию, рассасывающее лечение, ЛФК, массаж конечностей, физиолечение.

Ухудшение самочувствия в виде нарастания вышеуказанных симптомов отмечает последние 10 месяцев, что возможно связывает с прекращением лечения.

Больному в условиях нейрохирургического отделения проведено комплексное обследование:
R-графия черепа-костно-травматических повреждений не выявлено, начальные признаки внутричерепной гипертензии.

Нейроофтальмолог-гипертензивная ангиопатия ретины.

УЗДГ экстракраниальных сосудов-ангиодистонические проявления в каротидном и вертебробазилярном бассейнах слева, косвенные признаки внутричерепной гипертензии.

ЭХО-ЭС-смещения срединных структур головного мозга не выявлено, дополнительные ЭХО-сигналы в теменной области слева ИМП в пользу гипертензионно-гидроцефального синдрома.

ЭЭГ Очаг эпи-подобной активности на стыке темя-затылок слева, в очаге преобладают процессы выпадения, общемозговые проявления выраженные, компенсированные по нейродинамике с заинтересованностью срединно-стволовых структур головного мозга.

Дуплексное сканирование сосудов головного мозга - снижение мозгового кровотока в интракраниальных ветвях средней мозговой артерии слева, со снижением перфузии.

Компьютерная томография головного мозга по стандартной методике - Арахноидальная посттравматическая киста теменно-затылочной области размером 6 на 4 см, сглаженность борозд коры головного мозга на участках, подлежащих кисте, смещения срединных структур головного мозга не выявлено, но имеются начальные признаки гидроцефальной трансформации желудочковой системы головного мозга.

Люмбальная пункция - Люмбальное давление повышено до 200 мм вд. ст., ликвородинамические пробы по сообщающемуся типу, макроскопия ликвора показало отсутствие воспалительного процесса в ликворе и отсутствие белково-клеточной диссоциации.

Контрастная цистернография с омнипаком путем введения контраста после люмбальной пункции выявило отсутствие проходимости контрастного вещества в полость кисты с признаками нарушения ликвороциркуляции в прилегающих к кисте участках головного мозга слева.

Желудочковая система контрастирована, блока ликворопроводящих путей не выявлено, проведение отсроченной томографии выявило снижение резорбции контраста в левой гемисфере.

В неврологическом статусе наряду с вышеуказанными жалобами отмечена пирамидная недостаточность в виде правостороннего спастического гемипареза средней степени выраженности с элементами моторной афазии спастика в правой руке и ноге, гемипаретическая походка, сглаженность правой носогубной складки, спонтанный горизонтальный и вертикальный нистагм I степени.

06.08.97 г. под ЭТН проведена операция-наложение трефинационного отверстия в теменно-затылочной области слева, вскрытие и опорожнение кисты, нейроскопия, перфорация стенки кисты, наложение дополнительного отверстия по периметру кисты, с установкой U-образной дренирующей скобы из сплава никелида-титана.

Протокол операции:
Под эндо-трахеальным наркозом над местом кисты (1) произведен линейный разрез (2) кожи, подкожной клетчатки, апоневроза, обнажают кость (7). По краю расположения кисты наложено трефинационное отверстие (3), вскрыта твердая мозговая оболочка (8), арахноидальная оболочка (9), опорожнена полость кисты (1). Проведена нейроскопия полости кисты, перфорация стенки кисты. С помощью сверла (диаметр 4 мм) и ограничителя для краниопластики наложено дополнительное отверстие (4), отступя 2 см от отверстия (3) радиально с ним и вне кисты. U-образная скобка, наружная часть которой в виде желоба охлаждена, хлорэтилом с помощью зажимов края разведены, скобка введена в отверстие (3) и своими выступами (12) жестко фиксирована в отверстии (4). При этом отток ликвора из кисты осуществляется в направлении субарахноидальных пространств головного мозга и в подапоневротическое пространство, где так же осуществляется всасывание ликвора. Наложены швы на кожу.

Послеоперационный период протекал благоприятно, швы сняты на 10-е сутки, заживление первичным натяжением.

В неврологическом статусе отмечен регресс общемозговой симптоматики в виде купирования головных болей, а также уменьшилась спастика в правой руке и ноге, больной начал ходить самостоятельно без посторонней помощи с опорой на трость, улучшилась речь.

Обследован в условиях амбулаторного приема нейрохирурга, через 6 мес отмечено:
- Нейроофтальмолог-ангиодистония сосудов сетчатки.

- ЭЭГ - общемозговые проявления дифузные преимущественно слева, компенсированные по нейродинамике, очага патологической активности не выявлено.

- УЗДГ экстракраниальных сосудов - улучшились показатели кровотока в интракраниальных ветвях внутренней сонной артерии слева.

- Компьютерная томография головного мозга уменьшение в размерах кисты - 4 на 2 см.

Больной госпитализирован повторно в НХО через 8 месяцев после операции, где наряду с проведенным курсом комплексного восстановительного лечения (ЛФК, массаж сосудистые препараты, ноотропы, общеукрепляющее лечение, витминотерапия)
Проведено дополнительное обследование:
Люмбальное давление снизилось до 160 мм вд. ст. контрастное вещество (омнипак) введенное эндолюмбально с последующей компьютерной контрастной цистернографией выявило наличие сообщения ликворных пространств головного мозга слева с полостью кисты, которая уменьшилась в размерах за счет сообщения полости кисты с арахноидальными пространствами головного мозга через установленную U-образную скобу в виде желоба из никелида-титана.

Таким образом, предложенный способ дренирования арахноидальных ликворных кист является малотравматичным и высокоэффективным методом оперативного лечения кист головного мозга. Он сочетает в себе простоту, надежность и высокую эффективность, а также позволяет достичь хорошего клинического эффекта в послеоперационном периоде у данной группы больных.

На настоящее время в НХО ГНКЦ ОЗШ г. Ленинска-Кузнецкого прооперирова но 8 больных с кистами головного мозга с применением нового способа дренирования кист U-образной скобой в виде желоба из никелида-титана. У всех больных получены хорошие результаты лечения по предложенной методике.

Формула изобретения

Способ дренирования арахноидальных ликворных кист, включающий вентрикулоскопическую перфорацию стенки кисты и сообщение ее с субарахноидальным пространством, отличающийся тем, что накладывают фрезевое отверстие по нижнему краю проекции кисты, вскрывают твердую мозговую и арахноидальную оболочки, перфорируют стенку кисты, затем ниже этого отверстия радиально с ним и вне проекции кисты выполняют второе отверстие меньшего диаметра, U-образную скобку, имеющую форму желоба, выполненную из металла с памятью формы, устанавливают в этих отверстиях с охватом участка кости между отверстиями, чтобы желобоватая часть была обращена кнаружи, сообщая полость кисты с субарахноидальным и подапоневротическим пространством и фиксируют скобку во втором отверстии.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5