Способ лечения гнойных холангитов и холангиогенных абсцессов печени

 

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при лечении гнойно-воспалительных заболеваний желчевыводящей системы. Проводят дозированную декомпрессию и проточный диализ желчных протоков. Перфузируют билиарное дерево в динамическом режиме. Изменяют внутрипротоковое давление на 30-50 мм водного столба через каждые 10-15 мин. Способ позволяет уменьшить гнойную интоксикацию и печеночную недостаточность. 2 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии желчных путей, и может быть использовано при лечении гнойно- воспалительных заболеваний желчевыводящей системы.

Известны способы лечения гнойных холангитов и холангиогенных абцессов печени путем дозированной декомпрессии и прологированной перфузией желчных путей.

Однако причиной прогрессирования печеночной недостаточности после инструментальной или хирургической декомпрессии желчного дерева является не только углубление нарушения микроциркуляции в печени, но и дальнейшее прогрессирование гнойной интоксикации за счет холангиогенного абсцедирования. К так называемому синдрому "замыкания" холангиогенных абсцессов приводит недозированная пассивная декомпрессия, при которой септальные желчные протоки, дренирующие мелкие гнойные полости, спадаются. Это нарушает опорожнение гнойников, ведет к их автономному развитию и прогрессированию гнойной интоксикации.

Наиболее близким к заявленному техническому решению является способ лечения гнойных холангитов и холангиогенных абцессов печени с помощью перфузионной системы (Н. И. Глушков с соавторами, заявка на изобретение N 93057899, приоритетная справка от 28.12.93 г.). Способ заключается в проведении проточного диализа желчных путей при заданном внутрипротоковом давлении.

Однако недостатками этого способа является невозможность обеспечить адекватную санацию желчных протоков при гнойных холангитах и холангиогенных абцессах печени. Так как при данном способе в перфузионной системе через определенный момент времени возникает своеобразное "гидравлическое напряжение" или стабильность. Проточный диализ будет осуществляться лишь в зоне, расположенной непосредственно около катетеров, подающих и отводящих перфузат. Перемещения жидкости в проксимальных желчных протоках, гнойных полостях, особенно расположенных в нижне-задних сегментах печени, на гнойное содержимое которых дополнительно воздействует физическая сила тяжести, не будет.

Таким образом, добиться полного дренирования и санации всего желчного дерева в статической перфузионной системе невозможно.

Также техническое исполнение этого способа лечения гнойных холангитов и холангиогенных абцессов печени требует заведения зонда Фогарти в ретродуоденальную часть холедоха для предотвращения сброса желчи и рабочей жидкости в двенадцатиперстную кишку. Это усложняет применение способа на практике.

Цель изобретения - улучшение санации желчных путей при гнойных холангитах и холангиогенных абцессах печени, уменьшение гнойной интоксикации и печеночной недостаточности после инструментальной или хирургической декомпрессии билиарного дерева, упрощение способа для практического применения.

Поставленная цель достигается тем, что проточный диализ желчных протоков при лечении гнойных холангитов и холангиогенных абцессов печени проводится в динамическом режиме. Т.е. в режиме, при котором происходит изменение внутрипротокового давления на 30-50 мм вод. ст. в единицу времени - 10-15 мин. Изменение давления обеспечивается ручным или механическим приемом.

Подобная динамичность в работе перфузионной системы способствует активному механическому "размыванию", "вымыванию" гноя и фибрина из всех участков желчного дерева. Смена состояния "напряжение-расслабление" во всей системе способствует дренажному тонусу билиарного тракта. Эффект от работы перфузионной системы объясняется химиотерапевтическим и механическим воздействием на желчные пути и полости абсцессов. Перфузионное устройство при этом способе лечения гнойных холангитов и холангиогенных абцессов печени упрощено за счет исключения окклюзии ретродуоденальной части холедоха дополнительным приспособлением типа зонда Фогарти, так как сброс желчи естественным путем можно компенсировать увеличением скорости подачи рабочей жидкости. А это облегчает практическое использование данного способа лечения гнойных холангитов и холангиогенных абцессов печени.

Устройство для проведения дозированной декомпрессии и проточного диализа желчных путей в динамическом режиме при этом способе лечения гнойных холангитов и холангиогенных абцессов печени имеет две принципиальные схемы в зависимости от способа декомпрессии: чрескожного чреспеченочного дренирования желчных протоков (ЧЧДЖП) или через Т-образный дренаж холедоха (фиг. 1, 2).

В случае ЧЧДЖП при оперативной декомпрессии и дренировании холедоха с помощью Т-образного дренажа применяем коаксиальную систему катетеров, когда через основной дренаж проводим более тонкий в желчные протоки. Через тонкий катетер осуществляем подачу жидкости со скоростью 8-10 капель в минуту. Поддерживаем внутрипротоковое давление подъемом наружного дренажа выше нулевой точки на нужную высоту. Нулевое значение определяем по средней подмышечной линии, что приблизительно соответствует горизонтальному расположению холедоха. По закону сообщающихся сосудов высота от нулевой точки восходящего колена, определенная в миллиметрах, и является тем внутрипротоковым давлением в данный момент времени. Рабочее давление подбираем индивидуально в зависимости от исходного уровня внутрипротоковой гипертензии и формы данного холангита, т.е. с наличием или без абсцедирования. При этом средне-остаточное рабочее давление при холангиогенных абсцессах печени расчитываем следующим образом: Р = Р_исх - 50 мм вод. ст. А при гнойных холангитах без абсцедирования Р = Р_исх (обычно в этом случае Р_исх составляет 150-200 мм вод. ст.).

При данном способе лечения внутрипротоковое давление изменяем следующим образом. Первые 10-15 минут внутрипротоковое давление устанавливаем равным рабочему давлению Р, в следующие 10-15 минут внутрипротоковое давление поднимаем на 50 мм вод. ст., затем на 10- 15 минут внутрипротоковое давление возвращаем к рабочему и т.д.

Объем перфузии составляет 4-5 литров в сутки, проводим дробно - 3 раза в день.

Такой режим работы поддерживаем в первые 2-3 суток.

По мере проведения лекарственной перфузии и дозированной декомпрессии желчных путей происходит снижение внутрипротокового давления. Соответственно вносим изменение в рабочее давление.

Продолжительность перфузии составляет 7-10 суток. Основными критериями прекращения перфузии желчных протоков при холангиогенном абсцедировании являются положительная рентгенологическая динамика, исчезновение полостей, нормализация архитектоники желчных протоков, отрицательные бактериологические посевы желчи.

В качестве перфузионного раствора используем кристаллоидные препараты и антисептические растворы с широким спектром действия, активные в отношении анаэробной неклостридиальной микрофлоры.

Эффективность данного способа лечения приводится следующим клиническим наблюдением: В качестве перфузионного раствора используем кристаллоидные препараты и антисептические растворы с широким спектром действия, активные в отношении анаэробной неклостридиальной микрофлоры.

Эффективность данного способа лечения приводится следующим клиническим наблюдением: Больной О. , 39 лет, поступил в клинику с жалобами на слабость, кожный зуд, периодически возникающую желтуху с ознобами и лихорадкой. 6 месяцев назад в другом лечебном учреждении был оперирован по поводу острого флегмонозного холецистита. Около 1,5 месяцев назад появились указанные жалобы. Последний приступ озноба с лихорадкой, усиление болей в правом подреберье возник 10 дней назад. Развилась желтуха. При поступлении состояние больного тяжелое. Желтуха, на коже - следы расчесов, температура тела - до 39^oC, периодические ознобы с проливным потом. Живот при пальпации болезненный в правом подреберье. Анализ крови: Hb - 96 г/л, Л - 18,6·10⁹/л, п - 18%, СОЭ - 34 мм/час. Общее содержание билирубина - 160 мкмоль/л (прямая фракция - 80 мкмоль/л), АлАТ - 2,3 ммоль/ч·л, АсАТ - 1,5 ммоль/ч·л. Поставлен диагноз: Рубцовая стриктура гепатикохоледоха. Механическая желтуха II. Абсцедирующий холангит. Острая печеночная недостаточность II степени.

На УЗИ выявлено резкое расширение внутрипеченочных желчных протоков. На следующий день после поступления произведена ЧЧХГ. На холангиограммах отмечена рубцовая стриктура общего печеночного протока. Желчные ходы резко расширены, местами с мелкими колбообразными расширениями и полостями холангиогенных абсцессов. Произведено ЧЧНДЖП. Начальное внутрипротоковое давление составило 350 мм вод. ст. Сразу же после дренирования налажена перфузия желчных протоков в динамическом режиме: первые 10-15 минут - при давлении 350 мм вод. ст., затем 10-15 минут - при давлении 300 мм вод. ст. и т.д. в течение 2-х суток. Суточный объем перфузата составил 5 литров.

Ознобы прекратились, температура снизилась до субфебрильных цифр. С третьих суток отмечено снижение исходного внутрипротокового давления, в соответствии с этим изменялся режим перфузии. Состояние больного постепенно стабилизировалось. Через 10 суток на контрольной фистулохолангиограмме полостей абсцессов не определяется, расширение протоков уменьшилось. Билирубин снизился, но высокой уровень трансаминаз сохранился. На 11 сутки контрольные бактериологические посевы желчи были отрицательными. Через 20 дней от начала дренирования, после нормализации биохимических показателей крови произведена радикальная операция - формирование гепатикоеюноанастомоза на сменном транпеченочном дренаже. Послеоперационное течение гладкое, заживление первичное. При контрольной фистулохолангиографии контраст заполняет нерасширенные внутрипеченочные пути, поступая в кишку. Выписан в удовлетворительном состоянии. Амбулаторно произведена смена СТД. Жалоб не предъявляет. Планируется удаление дренажа через некоторое время.

Таким образом, применение предлагаемого способа лечения гнойных холангитов и холангиогенных абсцессов печени выявляет следующие преимущества: 1) упрощение техники использования за счет исключения окклюзии в ретродуоденальной части холедоха; 2) улучшение дренирования и санации всего желчного тракта, что предупреждает холангиогенное абсцедирование, гнойную интоксикацию; 3) проведение более эффективной эндобилиарной лекарственной терапии; 4) уменьшение риска прогрессирования печеночной недостаточности при инструментальной или хирургической желчной декомпрессии.

Формула изобретения

Способ лечения гнойных холангитов и холангиогенных абсцессов печени путем дозированной декомпрессии и проточного диализа желчных протоков, отличающийся тем, что перфузию билиарного дерева проводят в динамическом режиме, изменяя внутрипротоковое давление на 30 - 50 мм вод.ст. через каждые 10 - 15 мин.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2