Способ пластики сухожилий сгибателей пальцев кисти

 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии - ортопедии, хирургии кисти и микрохирургии. Используют сухожилия поверхностных сгибателей 4 и 5 пальцев, которые отсекают от места их дистального прикрепления и в зоне сухожильно-мышечного перехода. Одно или оба сухожилия мобилизуют на всем протяжении между этими точками вместе с эпитеноном, а в области от нижней трети предплечья до середины карпального канала вместе с локтевым сосудистым пучком, сохраняя имеющиеся связи между сухожилием и сосудами. После смещения локтевого сосудистого пучка кнаружи сухожильный трансплантат используют для замещения дефекта утраченного сухожилия, что восстанавливает активную сгибательную функцию при необратимым разрушениях сухожильного влагалища.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, травматологии-ортопедии, хирургии кисти, сосудистой хирургии, микрохирургии.

Восстановление функции пальцев после повреждения сухожилий сгибателей в отдаленные сроки после травмы или в остром периоде в случаях сильного разрушении фиброзно-апоневротических каналов и самого сухожилия требует выполнения пластики сухожилия (А. М. Волкова. Хирургия кисти. 1991. - T.1 - С. 147-148).

Общепринятым способом является иссечение поврежденного сухожилия глубокого сгибателя в пределах синовиального влагалища и замещение дефекта за счет сухожильного аутотрансплантата из поверхностного сгибателя этого же пальца, сухожилия длинной ладонной или подошвенной мышц, сухожилий длинных разгибателей пальцев стопы (Ю.Ю. Колонтай с соав. Открытые повреждения кисти. Киев, 1983, - С. 115-117).

Другим способом восстановления сухожилий сгибателей при застарелых их повреждениях или в свежих случаях, когда, в силу каких-то причин выполнение сухожильного шва или одноэтапной пластики невозможно является двухэтапная пластика сухожилия, когда концы поврежденного сухожилия иссекаются на протяжении пальца или всей кисти и в образовавшийся дефект укладывается сухожильный протез. Вокруг протеза формируется соединительнотканная капсула с гладкими стенками, в которую через 3-4 месяца, в результате повторного оперативного вмешательства вводится сухожильный аутотрансплантат соответствующего размера и накладываются два шва (L.H. Schneider, J.M. Hunter. Flexor Tendon - Late Reconstruction, // D.P. Green (ed) "Operative Hand Surgery", 1993. - V. 2 - P. 1886-1893).

Основным недостатком обоих описанных способов сухожильной пластики являются отсутствие кровоснабжения у сухожильного трансплантата и, как следствие этого, его реваскуляризация идет с неизбежным некрозом части трансплантата, формированием необходимых для его жизнедеятельности рубцовых сращений на всем его протяжении и соответственно ограничением его скольжения.

Преимущество использования кровоснабжаемых сухожилий перед некровоснабжаемыми, для пластики сухожилий, доказано экспериментальными исследованиями на кроликах (M. Moriyfma. Vascularized tendon grafting in rabbit // J. of Reconst. Microsurg. , V. 8. - N. 2. - 1992. - P. 83-91) и на приматах (D.I. Singer et al. Comparative study of vascularized and nonvascularized tendon grafts for reconstruction of flexor tendon in zone 2: An experimental study in primates. // J. Hand Surg. 1989; 14A, P. 55-63).

В качестве прототипа нами использован способ, предложенный J.C. Guimberteau et al. (Mesovascularised island flexor tendon: new concepts and technigues for flexor tendon salvage surgery // Plast. and Reconstr. Surg., Vol. 89, N. 6, P. 1135 - 1147), состоящий в использовании для пластики сухожилий кровоснабжаемых сухожильных лоскутов на ножке. В качестве донорского материала используются сухожилия поверхностных сгибателей 4 и 5 пальцев кисти, которые мобилизуются на уровне карпального канала вместе с эпитеноном и локтевым сосудистым пучком, отсекается проксимально на уровне мышечно-сухожильного перехода и на уровне прикрепления дистально. Затем локтевой пучок лигируется проксимальнее отхождения сосудов к сухожилию. После вскрытия Guyon's канала, мобилизации дистальной культи локтевого сосудистого пучка, лоскут поворачивается на 180^o и сухожилие используется для замещения утраченного другого сухожилия.

Основными недостатками данного способа являются: 1. Необходимость перевязки одного из двух магистральных источников кровоснабжения кисти.

2. Кровоснабжение лоскута происходит ретроградным кровотоком, т.е. в противоположную естественному сторону. Особенно, это может затруднять венозный отток из лоскута.

3. При повороте происходит неизбежный перегиб или перекрут сосудистой ножки на 180^o, что может нарушать кровоток в ней, особенно в ее венозной части.

4. Участок мезотенона с кровоснабжающими сухожилие сосудами при повороте лоскута оказывается примерно в области пясно-фаланговых суставов и создает здесь избыток мягких тканей, который при ушивании кожной раны приходится плотно "утрамбовывать", тем самым затрудняя кровоток в проходящих в нем сосудах.

5. При повороте лоскута участок сухожилия, покрытый синовиальной оболочкой, (как известно, на трехфаланговых пальцах, кроме мизинца, синовиальная оболочка покрывает оба сухожилия от уровня шейки пястной кости и дистальнее) оказывается проксимальной частью сухожильного лоскута, а не покрытый синовиальной оболочкой проксимальный участок попадает в зону, где должно быть синовиальное влагалище. Это способствует образованию спаек на пальце между участком сухожилия, находившимся только что на месте перехода мышцы в сухожилие, а теперь выполняющим непривычные для себя функции "скользящих взаимоотношений" с фиброзным влагалищем, костями и суставами.

Техническим результатом изобретения является восстановление активной сгибательной функции пальцев при необратимых разрушениях сухожильного влагалища и самого сухожилия во второй зоне, в результате ли травмы, заболевания, или хирургических вмешательств, продолжает оставаться сложной проблемой хирургии кисти. Зачастую утрата скользящего аппарата пальца и многократные попытки его реконструкции традиционными методами приводят к формированию контрактур в неповрежденных суставах пальца, полной потере надежды на возвращение утраченной функции пациентом и разочарованию хирурга в хирургии кисти вообще, и реконструктивной хирургии сухожилий сгибателей, в частности.

Цель: добиться посредством нового способа пластики сухожилий сгибателей пальцев снижения количества осложнений.

Способ пластики сухожилий сгибателей позволяет добиться поставленной цели, используя следующие технические приемы: мобилизуется в нижней трети предплечья локтевой сосудистый пучок вместе с сухожилием поверхностного сгибателя 4 пальца, если для реконструкции необходимо два донорских сухожилия, то и сухожилие поверхностного сгибателя 5 пальца, мягкие ткани, располагающиеся между сухожилиями и локтевым пучком, сохраняются. Основная часть сосудов, кровоснабжающих сухожилия поверхностных сгибателей в нижней трети предплечья, отходит от локтевого сосудистого пучка на протяжении 3-4 см, в области входа сухожилий в карпальный канал (J.C.Guimberteau et al. Mesovascularised island flexor tendon: new concepts and technigues for flexor tendon salvage surgery // Plast. and Reconstr. Surg., Vol. 89, N. 6, P. 1135-1147). После смещения локтевого пучка латерально примерно на 1 см, без его перевязки, пересечения сухожилия на уровне сухожильно-мышечного перехода и отсечения дистального прикрепления поверхностного сгибателя, сухожилие свободно смещается дистально, что позволяет его использовать для замещения дефекта любого сухожилия глубокого сгибателя. Дистальная часть донорского сухожилия оказывается покрытой синовиальной оболочкой. В случаях, когда необходимо восстанавливать сгибатели 4 или 5 пальцев, то возможно использовать в качестве донорского материала поверхностные сгибатели этих же пальцев.

Клинический пример N 1: пациент Б-ин С.В., 1972 года рождения, в мае 1993 года получил ранение обоих сгибателей 2 пальца пр. кисти на уровне проксимальной трети проксимальной фаланги. В экстренном порядке выполнялся шов сухожилие глубокого сгибателя, поверхностный сгибатель иссечен. Восстановления скольжения сгибателя не произошло, дважды: в ноябре 1994 и сентябре 1995 выполнялся тенолиз глубокого сгибателя, в последнем случае мобилизация сухожилия сопровождалась пластикой фиброзной части влагалища. В течение 6 недель после последнего тенолиза активные движения восстанавливались нормально, но затем в результате нагрузки произошел разрыв сухожилия. 13.12.1995 г. выполнена операция: пластика сухожилия глубокого сгибателя IIп. кровоснабжаемым лоскутом сухожилия поверхностного сгибателя IVп. на локтевом сосудистом пучке.

Ход операции: доступ по Bruner на 2 п. с переходом разреза на ладонь, вскрытием карпального канала по тенарной складке, переходом разреза на дистальную складку запястья и затем продольно оси предплечья по линии соответствующей сухожилию локтевого сгибателя кисти. На протяжении костно-фиброзного канала на 2 п. иссечено разорванное сухожилие глубокого сгибателя. После последовательного разделения мягких тканей выделен в дистальной трети предплечья, и мобилизован с внутренней стороны локтевой сосудистый пучок, затем с наружной стороны мобилизовано сухожилие поверхностного сгибателя 4 п. Не нарушая мягкотканные связи между ними, сухожилие и сосудистый пучок мобилизованы единым блоком со всех сторон. Из доступа по Bruner на 4 п. обнажено сухожильное влагалище, вскрыто поперечным разрезом на уровне проксимального края связки A4, и после сгибания средней фаланги пальца, из разреза влагалища пересечены обе ножки поверхностного сгибателя. Выполнена поперечная тенотомия сухожилия поверхностного сгибателя 4 п. на уровне сухожильно-мышечного перехода. Таким образом, сухожильный лоскут остался связан с окружающими тканями только за счет брыжейки на уровне входа в карпальный канал. Дистальный конец сухожильного лоскута подшит блокирующим швом Bunnell к дистальной фаланге 2 п., а проксимальный конец швом Pulvertaft к сухожилию глубокого сгибателя 2 п. в дистальной трети предплечья. Выполнена пластика отсутствующей связки A2 по Lister, трансплантатом из retinaculum extensorum. Гемостаз. Ушивание кожной раны.

Восстановление активных движений происходит, на данный момент быстрее, чем при традиционных методах сухожильной пластики.

Клинический пример N 2: Больная Б-лина С.Т. 1945 г.р. поступила в отделение хирургии кисти 12.01.96 с диагнозом: Застарелое повреждение сухожилий обоих сгибателей 4 п. правой кисти на уровне проксимального межфалангового сустава. Травма произошла 16.08.95. Ранее больная не лечилась. Пассивные движения в межфаланговых суставах пальца сохранены в полном объеме, активные движения в этих суставах отсутствуют. 18.01.96 выполнена операция. Дефект между концами сухожилия глубокого сгибателя составил 4 см, решено было выполнить сухожильную пластику кровоснабжаемым сухожильным трансплантатом сухожилия поверхностного сгибателя с поврежденного пальца. Сухожилие поверхностного сгибателя в нижней трети предплечья выделено с сохранением его связей с локтевым сосудистым пучком и мобилизацией самого пучка. Затем сухожилие пересечено на уровне сухожильно-мышечного перехода и мобилизовано на ладони без нарушения целостности эпитенона. После прошивания дистального конца трансплантата он проведен под сохранившимися связками фиброзного влагалища и, без натяжения мезотенона, в толще которого в нижней трети предплечья проходят сосуды к сухожилию, фиксирован швом Bunnell к месту прикрепления сухожилия глубокого сгибателя, дистальной фаланге. На предплечье проксимальный конец трансплантата и сухожилие глубокого сгибателя сшиты швом Pulvertaft, а мышца поверхностного сгибателя подшита проксимальнее этого шва. В послеоперационном периоде проводилось динамическое шинирование на сгибание по Kleinert. Восстановление активных движений в суставах пальца идет с опережением обычного графика.

Формула изобретения

Способ пластики сухожилий сгибателей пальцев кисти, включающий использование сухожильных аутотрансплантатов поверхностных сгибателей 4-5 пальцев на сосудистой ножке локтевого сосудистого пучка, отличающийся тем, что не нарушая целостности локтевого сосудистого пучка, мобилизуют его вместе с сухожилием поверхностного сгибателя и мягкими тканями между ними, смещают сухожилие дистально и используют для замещения дефекта.